Evidencias para dar suplementos de Calcio y vitamina D: no para todos

La revista Reumatología Clínica ha publicado recientemente una revisión sobre la evidencia disponible en cuanto a los distintos usos que pueden darse al calcio y la vitamina D.

En la misma se tienen en cuenta todas las revisiones sistemáticas en forma de metaánalisis que existen con respecto al uso de suplementos de calcio y vitamina D, tanto en población sana, para evitar la aparición de osteoporosis, como en población con osteoporosis establecida.

Además valora las revisiones sistemáticas existentes en relación con los acontecimientos adversos producidos por el uso de calcio y vitamina D.

Esta extensa revisión concluye que en población sana sin osteoporosis no existe evidencia suficiente para apoyar una intervención a gran escala que recomiende la toma de suplementos de calcio y vitamina D para evitar caídas y fracturas osteoporóticas.

En pacientes con osteoporosis establecida, tampoco se puede justificar el uso generalizado de suplementos de vitamina D o calcio aislados para prevenir fracturas, aunque la evidencia sí muestra cierto efecto protector si se utilizan de forma conjunta ( Calcio y vitamina D) en la prevención de fracturas de cadera y en las no vertebrales.

En relación con el uso con otros fármacos para la osteoporosis, como los bifosfonatos, el Consenso de la Sociedad Española de Reumatología (SER) de Osteoporosis 2011 dice que en pacientes que reciben tratamiento anticatabólico se recomienda un aporte de 1.000 mg de calcio y de 800-1.000 U de vitamina D al día. Además la ficha técnica de todos estos medicamentos recomienda que se aseguren unos niveles de calcio y vitamina D determinados y, por tanto, en caso de no ser posible conseguirlos con la ingesta habitual, deben ser alcanzados con suplementos.

El articulo revisa también la evidencia existente en cuanto a la aparición de eventos adversos, tales como la nefrolitiasis y los eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio/ accidentes cerebrovasculares agudos), para concluir que hasta la fecha no existe evidencia que claramente asocie el uso de suplementos de calcio con el mayor riesgo de padecer cualquiera de ellos.

Los suplementos de calcio y vitamina D, como muy bien se recuerda en una tabla en este artículo, tienen sus contraindicaciones (litiasis cálcica, insuficiencia renal grave, etc.), su efectos adversos (hipercalcemia, hipercalciuria, dolor abdominal, rash, urticaria, toxicidad de vitamina D a dosis elevadas, etc.) y sus advertencias y precauciones de uso (cálculo previo de la ingesta diaria, monitorización regular del calcio plasmático y urinario, monitorización de la función renal en ancianos, riesgo de hipercalcemia con diuréticos tiazídicos, etc.)

Loza Santamaría E. Suplementos de calcio y vitamina D ¿para todos?: Contras. Reumatol Clin. 2011 Sep;7 Suppl 2:S40-5.

Publicado por Guadalupe Olivera

Deprescripción. Entrevista al Dr. Enrique Gavilán, del Laboratorio de prácticas innovadoras en polimedicación y salud

Entrevistamos al Dr. Enrique Gavilán^* , del Laboratorio de prácticas innovadoras en polimedicación y salud, que gentilmente nos aporta su valiosa experiencia sobre el manejo del paciente polimedicado.

¿Porqué la polimedicación supone un riesgo para la seguridad del paciente y un problema de salud pública?

Tomar más fármacos de los necesarios se ha visto que guarda conexión con múltiples problemas. Aumenta el riesgo de efectos adversos, de pérdida de la funcionalidad física, de ingreso hospitalario, de hospitalizaciones más prolongadas y de reingreso. Todo ésto conlleva mayor morbilidad y peor calidad de vida. En diversos estudios, la polimedicación por sí sola, independientemente de otros factores, parece estar relacionada con una mayor mortalidad tanto a corto como a medio plazo. Las personas polimedicadas además se adhieren menos a sus tratamientos, y son más propensos a sufrir errores de la medicación e interacciones medicamentosas. Por si fuera poco, está detrás del 50% de las caídas (a veces con consecuencias funestas). El hecho de que el consumo de fármacos aumente con la edad y de que población envejecida esté aumentando hace que el fenómeno de la polimedicación no esté sino siendo cada vez más prevalente. Todos estos datos hacen que este tema se haya convertido en un serio asunto en el que haya que tomar cartas.

¿Qué es la deprescripción de medicamentos? ¿Qué la diferencia de otros modelos de abordaje del paciente polimedicado?

Lo habitual hasta ahora era intentar atajar la polimedicación reduciendo de forma sistemática el número de medicamentos, sobre todo los que teóricamente son inapropiados por ser potencialmente dañinos para su uso en personas mayores, sin tener en cuenta factores contextuales. Se han probado múltiples formas de intervención, casi todas ellas llevadas a cabo por farmacéuticos o médicos que no intervenían directamente en la asistencia sanitaria de los pacientes sobre los cuales emitían recomendaciones farmacoterapéuticas. De esta manera, se gana en objetividad, pero se tiende a un reduccionismo biomédico, centrado en el medicamento o en las necesidades médicas, sin atender a los aspectos no farmacológicos del medicamento y el entorno sociofamiliar de la persona atendida.

El concepto de deprescripción como tal es relativamente novedoso, pero en realidad se basa en la aplicación de dos principios: la visión holística de la persona e integral de la asistencia sanitaria, y la aplicación del sentido común. Por tanto, en realidad es la sistematización de una práctica habitual en muchos médicos de familia. Siguiendo estos dos pilares, se pueden resolver contradicciones como el tratamiento con fármacos con fin preventivo y con acción a largo plazo en una persona cuya expectativa de vida es corta. Desmontar la prescripción de medicamentos para identificar y corregir estos desajustes y ambigüedades tiene sólidos fundamentos éticos y científicos, y adquiere su mayor utilidad y sentido cuando el paciente alcanza edades muy avanzadas, cae en una situación de fragilidad sin camino de vuelta o sufre una enfermedad o proceso terminal.

¿Qué se está haciendo actualmente en España respecto a la atención al paciente polimedicado?

Desde que en el 2009 el consejo Interterritorial de Salud diera luz verde a su Programa de mejora en la atención a pacientes crónicos y polimedicados, todas las comunidades autónomas han venido implementando programas cuyo fin ha sido intentar mejorar la atención sanitaria a estos pacientes. En algunas, sin embargo, como Extremadura (Plasencia) y Comunidad de Madrid, la experiencia viene de algunos años antes. La implementación de estos programas ha contribuído a la puesta en marcha de sistemas de registro e información, así como de apoyo a la toma de decisiones, que han resultado de suma utilidad. Se han adquirido decenas de miles de pastilleros (sistemas de dispensación de medicamentos) que han contribuído a mejorar la adherencia terapéutica. Se ha invertido mucho en formación de los profesionales y en algunos lugares incluso hemos podido llevar a cabo proyectos de investigación.

Sin embargo, a pesar del gran desembolso realizado desde la administración central, desconocemos en la mayoría de los casos no sólo los resultados de dichas actividades, sino incluso qué es lo que se está haciendo en cada comunidad autónoma con esos fondos. La heterogeneidad de las intervenciones llevadas a cabo en cada comunidad además limita la posibilidad de comparar resultados entre áreas. En algunas ocasiones, se trata de intervenciones puntuales, implementadas de una manera vertical, con captaciones reducidas e irregulares, con pobre participación de los profesionales de la AP (no digamos ya de la atención secundaria u hospitalaria), dirigidas a factores concretos y sin profundizar en la complejidad del fenómeno de la polimedicación y olvidando el factor humano. Por último, hay mucha incertidumbre respecto a si dichos programas van a seguir realizándose en el futuro inmediato como efecto de la crisis económica. Por tanto, sería necesaria más transparencia y mayor transferencia de resultados, un planteamiento más multifactorial y multidisciplinar, considerando la integración del sector sociosanitario y una aproximación más centrada en el paciente.

¿Qué es el laboratorio de practicas innovadoras en polimedicación y salud?

El Labotario del Polimedicado nace de la experiencia atesorada por el Área de Salud de Plasencia en las diversas estrategias que hemos seguido en los últimos 5 años en la atención integral de este fenómeno. El momento de partida supuso la consecución de uno de los premios a las mejores iniciativas en calidad asistencial de la convocatoria que anualmente otorga la Agencia de Calidad del SNS. Nuestra apuesta va en cinco líneas transversales: clínico-asistencial (programas de salud), sociocomunitaria, investigación-innovación, gestión, formación-comunicación e información al ciudadano. Además, realizamos tarea de consultoría de programas y en sistemas de información.

Nuestra experiencia es aún corta, pero con proyección creciente. Además, el espíritu que nos une a todos los integrantes es compartir (todos los productos están protegidos con licencias de uso compartido) y generar redes colaborativas entre profesionales de diferentes ámbitos de trabajo y geográficos, así que estamos abiertos a colaborar y compartir experiencias con todo aquel que esté interesado en este complejo fenómeno de la polimedicación.

+ info: La web del polimedicado

Arte y ciencia en la deprescripción de medicamentos

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^* El Dr. Enrique Gavilán, según su propias palabras, es médico de familia con ejercicio profesional en el Área de Plasencia, Cáceres. Actualmente colabora como responsable de investigación e innovación en el Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimediación y Salud. Tiene dos hijos pequeños con los que le encanta jugar, disfruta de la lectura diversa, del buen vino con los amigos y perdiéndose en el campo cada día por un camino nuevo.


Publicado por Sano y salvo

Nueva alerta de la FDA sobre los fibratos: fenofibrato no ha demostrado reducir la morbimortalidad coronaria

En Diciembre de 2010 ya informábamos en este blog de la revisión del balance riesgo/beneficio de los fibratos. La agencia del medicamento estadounidense, la FDA, ha revisado los datos del ensayo ACCORD Lipid (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) en el que no se observó una diferencia significativa en el riesgo de padecer un evento cardíaco mayor en el grupo tratado con fenofibrato y simvastatina comparado con el grupo tratado solo con simvastatina.

La información de este ensayo se ha añadido al capítulo de limitaciones de uso, alertas y precauciones, así como a la guía de medicación para pacientes del fenofibrato. En España el fenofibrato es comercializado con diversas marcas (en la imagen, envase promocional de una de ellas). Trilipix®, la marca comercializada en USA, fue aprobado por la FDA en 2008 como tratamiento para reducir los triglicéridos y el colesterol LDL, así como para aumentar el colesterol HDL.

La FDA realiza una nueva recomendación basándose en dos ensayos controlados aleatorizados en pacientes con diabetes tipo 2, en los que fenofibrato no demostró reducir la morbimortalidad coronaria. Por todo ello la agencia recomienda prudencia a la hora de prescribirlo.

Si no existen beneficios pero sí puede tener efectos adversos, su balance es desfavorable para el paciente ¿No debería suspenderse su comercialización?

+ info: Trilipix (fenofibric acid): Drug Safety Communication - Label Change. FDA. [Posted 11/09/2011]

Ver en este blog: Los fibratos son medicamentos de segunda elección


Publicado por Gemma Almonacid

Hoy se celebra el Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos

Como ya hemos informado en este blog, hoy, 18 de noviembre, se celebra el Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos.

En la pagina del ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control o Centro Europeo para la Prevención y Control de las Enfermedades) dedicada a esta jornada se recogen diversas iniciativas para difundir los mensajes sobre los riesgos asociados al uso inadecuado de antibióticos e informar sobre el uso prudente de los mismos.

En esa página también pueden encontrarse folletos, vídeos, juegos y otros recursos para el público general y los médicos de atención primaria y especializada.

+ Info:

Ver en este blog 18 de noviembre, Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos

Página oficial del Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos (ECDC)

Clic en los enlaces de los recuadros al pie para acceder a los materiales informativos disponibles para el público en general y para los médicos de atención primaria.

Público general

Médicos de atención primaria

Ebug: un lugar para jugar y aprender acerca de los microbios

Entre los recursos ofrecidos por el Centro Europeo para la Prevención y Control de las Enfermedades, para el Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos, está un simpático juego de entrenamiento sobre los microbios, el e-Bug.

Tiene tres niveles, para estudiantes principiantes, para estudiantes de último año y para profesores. La imagen al pie es una captura del juego para principiantes (clic sobre ella para acceder a e-Bug).


Ver en este blog 18 de noviembre, Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos


Publicado por Jesús Palacio

Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) y no evidencia de riesgo de cáncer. Informe mensual de la AEMPS

Para concluir con la reseña de las notas informativas sobre seguridad que aparecen en el informe de octubre de la Agencia Española del Medicamento (AEMPS), extractamos a continuación la titulada "Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) y riesgo de cáncer"

"La AEMPS ha informado a los profesionales sanitarios que tras la revisión llevada a cabo sobre los datos disponibles en relación con las posible asociación entre el uso de ARA II y cáncer, se ha concluido que la evidencia disponible no apoya dicha asociación."

"El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), comité científico de la Agencia Europea de Medicamentos constituido por representantes de todas las agencias nacionales europeas, ha revisado la información disponible sobre este asunto, incluyendo los datos procedentes de meta-análisis de ensayos clínicos, estudios epidemiológicos y estudios experimentales.

Esta revisión ha concluido que actualmente no existe evidencia de que el uso de ARA II se asocie a la aparición de nuevos casos de cáncer en los pacientes tratados, manteniéndose el balance beneficio-riesgo favorable de estos medicamentos en sus indicaciones autorizadas."


Publicado por Sano y salvo

Dabigatrán (Pradaxa®) y riesgo de hemorragia. Informe mensual de la AEMPS

El informe de octubre  de la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) recoge también una nota informativa de seguridad sobre Dabigatrán (Pradaxa®) y riesgo de hemorragia. Citamos algunos de sus contenidos a continuación.

"La AEMPS ha informado a los profesionales sanitarios sobre las nuevas recomendaciones de vigilancia y control de la función renal antes de iniciar el tratamiento con dabigatrán (Pradaxa®) y a lo largo del mismo.

Las agencias de medicamentos europeas han revisado la información disponible sobre los casos de hemorragias notificados con dabigatrán.

La conclusión de esta revisión ha sido que, con objeto de minimizar el riesgo de hemorragia, es necesario insistir en que no deben tratarse con dabigatrán pacientes con insuficiencia renal grave, siendo necesario ajustar la dosis en aquellos con algún deterioro de la función renal. Para ello, ésta se debe valorar en los pacientes antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo. Esto es especialmente relevante en pacientes de edad avanzada, en aquellos que pudieran tener insuficiencia renal no diagnosticada o en situaciones clínicas que puedan conducir al deterioro de la función renal."

"Las nuevas recomendaciones de control de la función renal son las siguientes:

    * Antes de iniciar el tratamiento con dabigatrán debe evaluarse la función renal en todos los pacientes, calculando el aclaramiento de creatinina (ACr), con el fin de excluir a pacientes con insuficiencia renal grave (ACr<30 ml/min).
    * Durante el tratamiento, debe evaluarse la función renal en determinadas situaciones clínicas cuando se sospeche que la función renal podría disminuir o deteriorarse (hipovolemia, deshidratación, uso concomitante de determinados medicamentos).
    * En pacientes mayores de 75 años o en pacientes con insuficiencia renal moderada o leve, debe evaluarse la función renal al menos una vez al año."


Ver en este blog  Dabigatran (Pradaxa®) y riesgo de sangrado. Alerta en Japón tras el fallecimiento de 5 pacientes


Publicado por Sano y salvo

Citalopram y prolongación de intervalo QT. Informe mensual de la AEMPS

En el informe de octubre  de la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) también se reseña una nota informativa de seguridad sobre Citalopram y prolongación de intervalo QT, que extractamos a continuación.

"Citalopram puede provocar prolongación del intervalo QT, incrementándose el riesgo conforme aumenta la dosis administrada. Debido a ello la dosis máxima recomendada de citalopram se ha reducido a 40 mg al día. En pacientes mayores de 65 años o con disfunción hepática, la dosis máxima no deberá superar los 20 mg diarios."

"En base a los resultados de la evaluación realizada, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) informó a los profesionales sanitarios de lo siguiente:

    * Debido al riesgo de prolongación del intervalo QT del ECG a dosis altas, para adultos, la dosis máxima recomendada de citalopram pasa a ser de 40 mg al día.
    * De acuerdo con lo anterior, en ancianos y en pacientes con disfunción hepática, la dosis máxima no deberá superar los de 20mg diarios.
    * Se contraindica el uso de citalopram en pacientes:
          o Con antecedentes de intervalo QT alargado o síndrome congénito del segmento QT largo.
          o En tratamiento con algún medicamento con capacidad para prolongar el intervalo QT.
    * Se recomienda precaución en pacientes en los que coexistan otros factores de riesgo de desarrollar Torsade de Pointes, por ejemplo aquellos con insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio, bradiarritmias o predisposición a hipocaliemia o hipomagnesemia por enfermedad o medicación concomitante."


Publicado por Sano y salvo

Antiepilépticos y riesgo de alteraciones óseas. Informe mensual de la AEMPS

Siguiendo con el informe de octubre  de la Agencia Española del Medicamento (AEMPS), en él se reseña que "el uso prolongado de carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, lamotrigina, oxcarbazepina, primidona o valproato sódico se asocia con riesgo de disminución de la densidad mineral ósea que puede conducir a osteopenia y a fracturas osteoporóticas".

"Aunque existen otros factores de riesgo para osteoporosis, la asociación entre el uso de antiepilépticos y osteoporosis es de particular importancia en los pacientes de edad avanzada, los cuales tienen mayor riesgo de esta y están frecuentemente bajo tratamiento con antiepilépticos debido a la elevada prevalencia de la epilepsia en este grupo de población. Adicionalmente, los medicamentos antiepilépticos también se utilizan en otras situaciones como trastornos psiquiátricos y tratamiento del dolor."

"Teniendo en cuenta la información disponible, se ha concluido que se debe incluir en la ficha técnica y el prospecto de medicamentos con los principios activos antes mencionados, información relativa al riesgo de alteraciones óseas, incluyendo disminución de la densidad mineral ósea, osteopenia y fracturas osteoporóticas en pacientes tratados a largo plazo."


Publicado por Sano y salvo

Metoclopramida: restricciones de uso en niños y adolescentes. Informe mensual de la AEMPS

La Agencia Española del Medicamento (AEMPS) en su informe de octubre  alerta sobre las nuevas condiciones de autorización para este popular fármaco.

Se contraindica su uso en niños menores de 1 año y no se recomienda su uso en niños y adolescentes de 1 a 18 años. La razón son las ya conocidas reacciones extrapiramidales, que en estos grupos de edad son más frecuentes que en adultos. En todo caso se sigue investigando su seguridad para su utilización en pacientes de 1 a 18 años.

Los preparados que contienen este producto son dos formas genéricas y las distintas presentaciones del Primperan.

El pdf de la nota está accesible aquí.

Publicado por Fernando Palacio

Análisis causa-raíz de un caso centinela. XXIX Congreso SECA

Siguiendo con las comunicaciones al congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial, presentamos la comunicación "Análisis causa-raíz de un caso centinela con resultado de éxitus", presentado por el Área Básica de Salou, del Instituto Catalán de la Salud, en Tarragona, que describen así:

OBJETIVO: realizar el análisis de una atención identificada como “caso centinela”, que nos ayude a detectar las situaciones que pueden dificultar que proporcionemos una atención segura al paciente.

El caso que presentamos fue detectado a partir de un “problem report”, que es uno de los instrumentos que utilizamos en nuestro centro para la identificación de problemas u oportunidades de mejora. La comisión de calidad lo identificó como caso centinela y para su estudio se decidió utilizar la metodología del ACR (análisis causa-raíz).

A partir de aquí se constituyó un grupo de trabajo formado por la propia comisión de calidad, la dirección del centro y algunos de los profesionales implicados en la atención realizada. El grupo constituido realizó el análisis y evaluación del riesgo, siguiendo el protocolo de Londres modificado, que ayuda en la identificación y clasificación de las acciones inseguras cometidas.

La información sobre el paciente fue recogida de la historia clínica y de las referencias aportadas por su acompañante (esposa). Los profesionales implicados relataron la cadencia de los hechos ocurridos, qué fue lo que funcionó, qué acciones fallaron, qué dejó de hacerse.

Después de realizar el mapa de los hechos, se procede a la identificación de las acciones inseguras y factores contribuyentes, para posteriormente elaborar el plan de acción con las recomendaciones necesarias.

Análisis causa raiz de un caso centinela

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Publicado por Fernando Palacio

18 de noviembre, Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos

Por cuarto año consecutivo, el Centro Europeo para la Prevención y Control de las Enfermedades promueve el 18 de noviembre el Día Europeo para el Uso Prudente de Antibióticos.

La campaña actual, compendio de las anteriores, va dirigida a los profesionales de atención primaria y especializada, así como al público en general. Puede encontrarse toda la información en español pinchando aquí.

El uso prudente y responsable de los antibióticos se hace imprescindible y debe ser conocido y recordado a todos los niveles. Por eso, como puede verse al pie, hemos tratado en numerosas ocasiones el tema. Y lo seguiremos tratando, ya que es un problema de salud pública de primer orden, fuertemente relacionado con la seguridad del paciente. Tanto es así que la OMS dedicó a la lucha contra las resistencias a los antibióticos el pasado Día Mundial de la Salud, el 7 de abril de 2011.


Selección de noticias relacionadas en Sano y salvo:

Día Mundial de la Salud. Lucha contra la resistencia a antimicrobianos (2011)

Hoy es el Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos (2010)

Actividades para el Día Europeo del Uso Prudente de Antibióticos

Prescripción antibiótica en atención primaria y sus efectos sobre la resistencia antimicrobiana a nivel del paciente individual

Conocimiento de la población europea con respecto al uso de antibióticos. Eurobarómetro 2010

Entrevista con Dª Lucía Jamart sobre el uso prudente de antibióticos

Seguimos con la importancia de un uso prudente de antibióticos: presentación de Dª Lucía Jamart descargable)

Mejorando la calidad de la prescripción de antibióticos en atención primaria: una evaluación cualitativa de una intervención de aprendizaje combinado

¿Dejarán de ser efectivos los antibióticos entre la población si seguimos abusando de ellos?

Creencias y actitudes de los pacientes con respecto a las resistencias de los antibióticos


Publicado por Marisa Torijano