Descripción del problema:
El objetivo del contrato programa de 2009 en nuestra área en declaración de errores de medicación fue notificar al menos 109 errores, que suponen un 5% de los que se espera que ocurran en un área de nuestro tamaño.
La declaración total en 2009 ha sido 192 errores declarados. De ellos, el 26% estaban relacionados con la administración de vacunas.
Análisis de causas:
Se forma un grupo de trabajo con 12 profesionales implicados en vacunaciones y motivados en seguridad del paciente: un pediatra, enfermeras y responsables de vacunación. Coordinan el grupo miembros de la unidad de riesgos del área.
El grupo realiza un análisis de causas de los errores con vacunas notificados.
Profesionales: falta de formación, etiquetado confuso, mal registro en la historia del paciente, mala anamnesis, más de un profesional para vacunar al mismo paciente.
Organizativos: falta de información en la acogida de nuevos profesionales y suplentes, no etiquetado ni información clara en las neveras de vacunas, no registro de la fecha de apertura de los viales, no seguimiento de protocolos y consejos institucionales.
Agentes y recursos: errores en el vademécum de OMI, cambios frecuentes en laboratorio suministrador, vacunas multidosis, etiquetado similar en vacunas diferentes, fichas técnicas en otro idioma, letra pequeña en los envases.
Acciones de mejora:
Elaboración de folleto informativo y póster sobre los errores más frecuentes con vacunas.
El folleto se entregará a profesionales nuevos y suplentes que vayan a trabajar con vacunas en su acogida, y se nombrará un responsable de esta tarea en cada centro.
El póster se ubicará en todas las consultas del centro de salud.
Reordenación de las vacunas en las neveras por edad de administración.
Elaboración de recordatorios visibles en las neveras sobre la identificación y ubicación adecuada de vacunas.
Resultados:
Mejoramos la implicación de los profesionales en esta línea de seguridad.
Un grupo de profesionales elabora las propuestas de mejora, lo que facilitará su aceptación por parte del resto.
Valoraremos el impacto de estas medidas con la declaración de errores con vacunas a lo largo de 2010.
Fue presentado por Maria Dolores Martinez Patiño, de la UFGRS del Área 5 de Madrid.
+ Info: http://seguridadpaciente.com/Jornadas10/comunicaciones/Resumen%20030.pdf
Publicado por Fernando Palacio
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III Jornada. Errores de medicación con vacunas: Mejorando con los profesionales
III Jornada. Incidente de seguridad con gel para desfibrilador en centros de salud. Análisis causa-raiz
Descripción del problema:Los geles para el desfibrilador manual deben estar libres de alcohol; su uso produciría quemaduras en pacientes.
Análisis de las causas:
Profesionales: el desconocimiento; la no revisión de la composición del gel, del manual de instrucciones del desfibrilador y de la dotación del carro de parada; la coexistencia de un desfibrilador semiautomático que no necesita gel.
Organizativos: no existe responsable del carro; revisión rotatoria entre los profesionales; no se separan los geles para ultrasonidos (ecógrafo y electrofisioterapia) que si poseen alcohol.
Agentes y recursos: la casa comercial que suministra el gel presenta al concurso un envase identificado con pegatina “para ECG y desfibrilador”, pero sirve un gel con alcohol, y con una pegatina de “gel para transmisión de ultrasonidos”.
Condiciones de trabajo: en algunos casos, el ecógrafo y el carro de parada están en la misma sala, y se intercambian los geles.
Acciones de mejora:
Verificación de adquisición por concurso del gel correcto. Muestra: en el envase consta “ECG y desfibrilador”, sin alcohol. Producto servido: refleja “Gel para transmisión de ultrasonidos”, contiene alcohol.
Cita con casa comercial, para aclarar el suministro de un producto distinto al adjudicado.
Notificación del incidente por fax, correo interno y electrónico a todos los profesionales, publicación en página web del área; emisión del aviso de revisión del gel para desfibrilador disponible en los carros de parada.
Envío a los centros de un envase de gel correcto con carta informativa.
Edición del libro "Aseguramiento de la calidad en la utilización del material y aparataje sanitarios". Que incluye un apartado específico sobre uso y mantenimiento de desfibriladores.
Aunque no se ha producido daño, consideramos fundamental el despliegue de medidas adoptadas para evitarlo en el futuro.
La comunicación la presentó Mercedes Martínez
+ Info: http://seguridadpaciente.com/Jornadas10/comunicaciones/Resumen%20029.pdf
Publicado por Fernando Palacio
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III Jornada. Detección de Eventos Adversos, una forma de sensibilizar a los profesionales sobre Seguridad de Pacientes
El interés y promoción de organismos nacionales e internacionales de la Seguridad de los Pacientes (SP) en los servicios sanitarios, nos motivó para realizar el presente trabajo con los objetivos siguientes:• Valorar la sensibilización en SP mediante talleres formativos, medida a través de la declaración de eventos adversos (EA) en todas las Unidades Docentes de la Comunidad Autónoma de Galicia
• Estudiar la frecuencia, gravedad y características de los EA declarados
El método se desarrolló en dos fases; inicialmente se invitó a participar a todas las Unidades Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria de Galicia (MIR de cuarto año y sus respectivos tutores). En la primera fase se impartieron talleres formativos sobre conceptos de SP, tipos, análisis de errores y conocimiento del formulario APEAS1. En una segunda fase tuvo lugar el registro de EA por profesional, durante 15 días, en su actividad diaria y según metodología APEAS.
Durante el período de registro, 9.024 pacientes asistieron a 27 consultas de AP. La prevalencia de EA fue de 15,37 ‰: (5,97 ‰ incidentes y 9,40 ‰ efectos adversos), de los cuales 76,7% han sido leves, 17,5% moderados y 5,8% graves. El 72% de los EA se consideraron evitables.
En el 36.2% de los casos los factores causales del EA estaban relacionados con la medicación, en el 34.2% con la comunicación, en el 25.6% con la gestión, seguidos de otras causas.
Estudiando el origen del EA encontramos que el 65% de los EA ocurrió en un centro de salud de AP, el 20% en Atención Especializada, el 4% en Urgencias Extrahospitalarias, el 3% en oficinas de farmacia y el 8% restante en “otros” como herboristería o consultas privadas.
Con respecto a la atención que recibió el paciente a consecuencia del efecto adverso, en el 63% la atención sanitaria no se vio afectada, en un 26% se resolvió en AP; requirió una nueva consulta o derivación a atención especializada el 10% y en un 1% requirió hospitalización.
La mayoría de los profesionales han declarado al menos 1 EA y las características de estos son similares a las publicadas en otros trabajos.
La declaración de EA, previa formación, puede ser una herramienta útil para valorar la sensibilización en SP, y las Unidades Docentes un recurso en la formación de una cultura de seguridad de pacientes
Presentado por Clara González-Formoso; Mª Victoria Martín Miguel; Antonio Rial Boubeta; José Luis Delgado Martín; Mª José Fernández Domínguez; José Luis Ramil Hermida; Fernando Isidro Lago Deibe; Ana Clavería Fontán; Margarita Pérez García
+ Info: http://seguridadpaciente.com/Jornadas10/comunicaciones/Resumen%20048.pdf
Publicado por Fernando Palacio
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III Jornada. Implicando a los profesionales en la seguridad del paciente
Cristina Cedrun, del Área 5 de Atención Primaria de Madrid, presentó las intervenciones que llevaron a cabo para mejorar la notificación de incidentes.La información, y la implicación, volvieron a ser la clave.
Los autores han sido: Cedrún Lastra, C. Martínez Patiño, M.D. Martínez Piédrola, M.
En este blog se han publicado varias entradas sobre la notificación de eventos adversos, que pueden consultarse escribiendo en el buscador de la columna de la derecha la palabra notificación.
Publicado por Fernando Palacio
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III Jornada. Proyecto para sistematizar la comunicación en la administración de fármacos en situaciones de urgencia y/o emergencia
La Gerencia de Atención Primaria de Talavera de la Reina presentó varias comunicaciones an la Jornada. En ésta comenta un tema muy importante, el riesgo de error en la administración de fármacos en situaciones de emergencia.Planteado el problema, elaboraron un protocolo al respecto, que con al apoyo de un vídeo se presentó en todos los centros de salud.
La primera autora es Belen de La Hija.
+ Info: http://seguridadpaciente.com/Jornadas10/comunicaciones/Resumen%20014.pdf
Un breve resumen sobre Seguridad del Paciente, OMS/Europa 2010
Un breve resumen sobre Seguridad del Paciente, OMS/Europa 2010. A brief synopsis on patient safety, WHO/Europe 2010.
+ Info: documento disponible en pdf, en inglés
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Entrevista a Pilar Vicente García, miembro de la Asociación Española de Alérgicos al Látex y enfermera
La alergia al látex, aunque en la actualidad muy nombrada, aún es muy desconocida. Según algunos estudios, en España un 2% de la población general la ha desarrollado y en grupos de riesgo la cifra puede ascender hasta un 15%. Una vez que aparece, cualquier ámbito de la vida de una persona está implicado, porque ¿dónde no hay látex?
Entrevistamos a Pilar Vicente García, miembro de la Asociación Española de Alérgicos al Látex y enfermera.
S. y S.: ¿Crees que los profesionales sanitarios están sensibilizados o formados en este problema?
P.V.G.: Aunque ha mejorado la situación en los 2 ó 3 últimos años, aún queda mucho por hacer. Hay muchos profesionales sanitarios que a día de hoy no acaban de saber muy bien qué hacer cuando un alérgico al látex llega a sus consultas o servicios.
¿Qué aspectos habría que mejorar?
Pienso que dos fundamentales, el de la información y el de la formación. Es una patología que, aunque ya se va conociendo en términos generales, hay muchos aspectos de ella que para muchos profesionales sanitarios son desconocidos.
¿Podrías ponernos algún ejemplo?
Bueno, pues uno muy básico sería que cuando alguno de nosotros, acudimos a algún profesional y nos ven prendas de vestir interiores elásticas, comentan: “¡Anda, es alérgico al látex y lleva elásticos de látex!”. Para el paciente es un comentario que crea malestar; lo primero que piensas es que no se han creído que seas alérgico al látex. Afortunadamente los pacientes estamos cada vez más preparados y formados en seguridad del paciente y, de forma responsable y lo más calmadamente que puedes, explicas que ya hay prendas cuyos elásticos son de materiales sintéticos que no nos perjudican.
Otro ejemplo sería cuando te van a administrar algún medicamento que viene en un vial de vidrio y tiene el tapón de goma; tú instintivamente preguntas, “¿el tapón es de látex natural?”, las respuestas pueden ser muy variadas… “pero si yo no voy a tocar el tapón” o “pues quito el tapón y ya está” y ya cada vez es más frecuente otra respuesta, “voy a preguntarlo, me aseguraré”. En los dos primeros casos el paciente tiene que ponerse a explicar que el líquido puede estar con proteínas de látex y, aunque se quite el tapón o no se toque, puede dar una reacción. Entonces lo que se produce es un distanciamiento profesional/paciente que no beneficia a ninguna de las dos partes. En la tercera respuesta puede comenzar una empatía con el profesional, que se interesa más por el problema y se pone a investigar si el tapón es de látex natural o sintético. Esta situación sí es beneficiosa para las dos partes.
Otra situación que crea mucha sorpresa es cuando explicas que hay alimentos que, al tener proteínas semejantes a las del látex natural, pueden producir reacciones iguales que las que produce el propio látex. Es lo que se denomina “síndrome látex-fruta”, ya que son las frutas de origen tropical las más implicadas: kiwi, piña, plátano…pero también está el tomate, la naranja, el melón…
Entonces ¿ningún alérgico al látex puede comer estos alimentos?
No; según estudios realizados son aproximadamente el 50% de los alérgicos al látex los que desarrollan además el “síndrome látex-fruta”, y no a todas las frutas, pero la verdad es que cuando aparece reacción a alguno de estos alimentos, es frecuente que la lista vaya aumentando.
Además de formación e información como comentabas al principio, ¿qué cosas se podrían hacer para mejorar la situación?
A nuestro parecer estaría bien que los profesionales sanitarios, cuando hacen reuniones, seminarios, jornadas etc., invitaran a los pacientes y les dieran la oportunidad de explicar cuál es su día a día, los obstáculos que tienen que sortear por su alergia al látex, su sentir ante situaciones con profesionales sanitarios. No se trata de enfrentar, ni reprochar, se trata de comunicarnos y escucharnos mutuamente, de cambiar poco a poco la cultura actual.
Los pacientes sabemos que los profesionales sanitarios y nosotros tenemos un objetivo común, nuestra seguridad, la seguridad del paciente. Curiosamente caminamos hacia ese objetivo las dos partes, pero lo hacemos en paralelo, a cierta distancia y mirándonos de reojo, y así nunca nos encontraremos. Debemos aprender a caminar juntos, codo con codo.
¿Qué destacaríais de las acciones de vuestra organización, la Asociación Española de Alérgicos al Látex?
La difusión de la enfermedad ha sido muy importante; hemos llevado a cabo gran número de jornadas en diferentes autonomías y dirigidas precisamente a los profesionales sanitarios, muchas de ellas acreditadas y reconocidas de interés sanitario. Se ha dado información veraz y contrastada a todos los pacientes alérgicos al látex. Se han realizado estudios en cuya realización hemos contado siempre con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Política Social, y para cuya realización hemos contado con profesionales de diferentes disciplinas como químicos, ingenieros, bioquímicos, dermatólogos, alergólogos, etc. y de diferentes ámbitos cómo universidades, hospitales, escuelas de enfermería, centros de investigación en biotecnología, etc.
Todo esto se puede ver en la página Web de la Asociación, www.alergialatex.com. Los estudios mencionados se pueden descargar libremente de la Web.
Muchas gracias por pensar en nosotros y brindar la oportunidad de que los alérgicos al látex estemos presentes en este blog Sano y Salvo que me ha parecido muy interesante.
Muchas gracias por tu atención.
Entrevista realizada por Clara Formoso para Sano y Salvo
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III Jornada. Diseño e implantación de un protocolo de identificación inequívoca de usuarios en atención primaria
El tema de la identificación inequívoca de los pacientes también estuvo presente en la Jornada, a través de esta comunicación del Distrito Sanitario Guadalquivir, de Cordoba. Los autores son Hervás Vargas, A. y Gutiérrez Sequera, J.L., que resumen su trabajo así:Propuesta de mejora: La Estrategia para la Seguridad del Paciente de la Junta de Andalucía incluye entre sus objetivos la identificación inequívoca de la ciudadanía que entra en contacto con el Sistema Sanitario Público de Andalucía y explicita que todos los ciudadanos atendidos en Atención Primaria deben estar unívocamente identificados mediante, al menos, dos datos, siendo uno de ellos el Número Único de Historia de Salud de Andalucía (NUHSA). En esta línea, hemos elaborado un protocolo cuyo objetivo es instaurar una política de identificación segura de pacientes que permita identificar de forma fidedigna al paciente como la persona a la que va dirigido el tratamiento, los cuidados o el servicio; y a su vez relacionar el tratamiento, los cuidados o servicio con dicho paciente.
Estrategia: El alcance de nuestro trabajo abarca todos los servicios sanitarios que integran las ocho Unidades de Gestión Clínica de nuestro Distrito Sanitario: consultas de atención primaria, puntos de urgencias, atención domiciliaria, dispositivos de cuidados críticos y urgencias, cirugía menor etc.; así como a todos los profesionales sanitarios y no sanitarios que tienen contacto directo y asistencial en algún momento con el paciente.
Se utilizarán las siguientes herramientas de difusión:
1. Sesiones/Talleres dirigidos a los profesionales sanitarios y no sanitarios.
2. Folleto dirigido a los profesionales del Servicio de Atención al Ciudadano.
3. Publicación de monográfico sobre seguridad e identificación inequívoca de pacientes, dirigido a los ciudadanos, en revistas de ámbito local.
4. Publicación de monográfico sobre seguridad e identificación inequívoca de pacientes, dirigido a los profesionales, en boletines informativos.
+ Info: http://seguridadpaciente.com/Jornadas10/comunicaciones/Resumen%20020.pdf
Publicado por Fernando Palacio
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Es hora de escuchar: una revisión de los métodos que solicitan a los pacientes la notificación de eventos adversos
Dado que la participación de los pacientes es una aportación relativamente novedosa a los sistemas de notificación de eventos adversos, todavía no se conoce cuáles son las técnicas más exitosas y eficientes.
La revista Quality & Safety in Heath Care ha publicado esta revisión de estudios de investigación sobre los sistemas de notificación utilizados por pacientes: poblaciones, métodos de contacto, verificación, notificación, incentivos, tasas de incidentes y terminología utilizada.
Se utilizaron, además de listas de referencias, dos bases de datos: PubMed y MEDLINE (sólo publicaciones en inglés), obteniendo finalmente 17 publicaciones para su revisión. De todas ellas, cuatro se centraban específicamente en atención primaria (AP) y una incluía este ámbito, además del hospitalario.
En AP se ha utilizado una combinación de métodos para la obtención de las notificaciones: reclutamiento telefónico con entrevista personal de seguimiento, elección por parte del paciente del método de notificación (on line, escrito o telefónico) y encuesta telefónica. La terminología utilizada para preguntar al paciente sobre los eventos también ha sido variable.
Los eventos adversos notificados fueron corroborados sólo en 3 publicaciones, ninguna de ellas de AP. La incidencia de infección nosocomial, úlceras por presión y problemas relacionados con la medicación notificados por los pacientes es comparable con las tasas documentadas por los profesionales en hospitales, y con las tasas publicadas en la literatura.
La tasa de incidencia de eventos adversos varía considerablemente entre ámbitos y poblaciones, con un rango que va desde menos de 0,1 a 5,8 por paciente. Los resultados no son comparables. Lo mismo ocurre con la clasificación de las notificaciones.
Así, la variabilidad encontrada en las publicaciones revisadas es muy amplia en términos de ámbito, método de notificación, duración, terminología, criterios de valoración y tasa de respuesta, lo que hace inalcanzable el consenso o el establecimiento de unas conclusiones definitivas. Parece que las mayores tasas de respuesta se consiguen con preguntas abiertas y con las técnicas basadas en la obtención de experiencias personales mediante entrevista. Es precisa una mayor investigación para determinar qué uso del lenguaje, método, formato y herramienta son los mejores para la notificación. También se ha de estudiar más la utilidad de la incentivación.
En definitiva, la participación de los pacientes en la notificación de eventos adversos es un campo muy interesante, que presenta una valiosa y novedosa perspectiva para la mejora de su seguridad, pero es pronto para poder ofrecer conclusiones definitivas al respecto. Se requiere mayor investigación para el logro de su implementación y la obtención de sus potenciales beneficios.
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Entrevista a Miguel Ángel Mañez. ¿Podemos vender mejor la Cultura de Seguridad?
Supimos de Miguel Ángel Máñez por el Máster de Seguridad que han desarrollado el Ministerio de Sanidad y Política Social y la Universidad Miguel Hernández. Nos pareció que aportaba un punto de vista nuevo -y muy necesario- en el abordaje de la cultura de seguridad. Por eso le hemos pedido esta entrevista, a la que tan amablemente se ha prestado.- S. y S.: ¿Porqué, si todos estamos de acuerdo en el “primun non nocere”, en el principio ético de no maleficencia, hay dificultades para que los profesionales sanitarios asuman los problemas de seguridad del paciente?
- M. A. M.: La costumbre y la cultura de cada organización juegan un papel muy importante en la forma de comportarse de los profesionales. Generar un cambio de comportamiento es algo complejo en el ser humano, y por eso suelen utilizarse incentivos o premios para lograr que dicho cambio sea, además de rápido, duradero. Sin embargo, en el entorno sanitario, los incentivos asociados a la implantación de una nueva cultura basada en la seguridad del paciente son poco efectivos (en el caso de los económicos) y difíciles de aplicar (los no económicos).
Una comparación clara es el cambio de comportamiento en el entorno comercial, ya que conseguir que un consumidor adquiera un producto se basa en crear un impulso de compra que puede dar resultados positivos en apenas 3 minutos, pero cambiar un comportamiento es algo a muy largo plazo.
Finalmente, en el caso de la seguridad del paciente, los beneficios son invisibles para el profesional ,ya que afectan directamente a terceros, y eso dificulta el cambio.
Y contando con ello, desde su punto de vista ¿Cuáles serían las estrategias para conseguir introducir esa cultura? ¿Cómo podemos “venderla”?
En primer lugar, debemos demostrar que hay un beneficio directo para el profesional. Sin demostrar que el cambio genera valor para el profesional y para su actividad, no podremos avanzar. Las técnicas de marketing social buscan modificar el comportamiento en base a un intercambio, analizando la actitud de los miembros de la organización hacia el comportamiento propuesto, y dotando a cada profesional de las habilidades y de la motivación necesarias para que comprenda que puede realizar dicho cambio.
La "venta" de dicha cultura hay que alejarla del concepto monetario al que va asociado el término "venta". Los incentivos económicos sólo funcionan a corto plazo y, de hecho, cualquier cambio conseguido con un incentivo económico acaba desapareciendo en cuanto el incentivo desaparece. El diseño de incentivos debe realizarse de tal forma que consiga un cambio a largo plazo, apelando a los valores del profesional, a sus creencias y a sus habilidades para superar los obstáculos que pueda encontrar.
Por otra parte, una nueva cultura implica que debemos conocer perfectamente cómo son los profesionales de la organización, para poder detectar a los líderes, a los innovadores y a los “early adopters” (en la terminología de Rogers) que son los que van a servir de motor y de ejemplo. Además, la dirección debe actuar conforme a la nueva cultura, para evitar que el profesional vea que sus propios jefes intentan implantar una nueva forma de hacer las cosas que ellos mismos no siguen.
Finalmente, es necesaria una base formativa constante e innovadora: talleres en el puesto de trabajo, cursos, formación a los responsables de cada unidad, recordatorios, etc. Cualquier material de soporte es bienvenido, pero además la originalidad y la innovación siempre serán bienvenidas para lograr fijar la atención del profesional.
Finalmente, ¿Qué papel cree usted que jugarán los pacientes en este tema?
El paciente juega un papel central, ya que si las organizaciones sanitarias buscan generar un cambio cultural orientado a una mejora en la seguridad, es porque se ha comprobado que hay un margen de mejora en la atención al paciente: más calidad, más seguridad. Quizás hemos pasado por una época muy orientada a una cultura de bienestar y de seguridad para el propio profesional, olvidando en ocasiones, en el diseño de procesos, que el objetivo último de los servicios sanitarios es proporcionar una serie de cuidados al paciente.
Uno de los medios que últimamente se viene utilizando para conseguir esos cambios en la cultura que estamos comentando es utilizar al paciente como medio de transmitir al profesional la necesidad de hacer las cosas de otra forma. En el seno del National Health Service (NHS) se ha criticado mucho, ya que hay profesionales muy reacios a que sea el propio paciente quien les conmine a realizar una tarea de una u otra forma, pero suele ser un medio muy efectivo. De hecho, en nuestro centro estamos realizando un proyecto de marketing social y lavado de manos orientado a relacionar cada tipo de estrategia de marketing con una modificación u otra en la conducta del profesional.
Pues muchas gracias por habernos atendido. Ahora toca reflexionar sobre lo que nos ha expresado y trabajar, mejor orientados, para seguir intentando provocar esa cultura de seguridad.
Muchas gracias
+ Info: muy interesante este enlace, su clase en el Máster de Seguridad del Paciente del Ministerio de Sanidad y Política Social y la Universidad Miguel Hernández, donde Miguel Ángel Máñez desarrolla algunas de las ideas que aparecen en la entrevista.
Publicado por Sano y Salvo
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III Jornada. Prácticas seguras presentadas por la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos Sanitarios del Área 4 de Madrid
La Unidad Funcional de Gestión de Riesgos Sanitarios del Área 4 de Madrid presentó las prácticas seguras identificadas en los 4 últimos años.
Definen una práctica segura como “la acción realizada, conforme a las evidencias y conocimientos disponibles, para evitar o reducir los riesgos sanitarios o sus efectos adversos. Puede dar respuesta a una situación concreta de la asistencia sanitaria o puede ser útil y/o generalizable a otros centros por su impacto potencial en la seguridad del paciente, frecuencia o importancia.”
En su comunicación presentan la relación de prácticas seguras que han generalizado. Constituye un listado de gran interés para quienes quieran implantarlas en su área de influencia.
Los autores son Asunción Cañada Dorado, Inmaculada García Ferradal, Carmen García Cubero, Sergio Serrablo Requejo, Mª Antonia Sánchez Márquez y Mª José Montero Fernández.
+ Info: http://www.seguridadpaciente.com/Jornadas10/comunicaciones/Resumen%20059.pdf
V. en este blog: Entrevista a Asunción Cañada a propósito de las Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos Sanitarios
Publicado por Fernando Palacio
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Atención Primaria. Editorial: SEMFYC adapta las recomendaciones sobre higiene de las manos de la OMS para AP
La revista Atención Primaria publica en su último número un editorial con el siguiente título: La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria adapta las recomendaciones sobre higiene de las manos de la Organización Mundial de la Salud para atención primaria.
El editorial trata sobre el porqué y cómo el Grupo de Seguridad del Paciente de SEMFYC, que edita este blog, hizo las recomendaciones sobre ese tema, así como un resumen de su contenido.
El texto completo de las Recomendaciones sobre la higiene de las manos al personal sanitario de Atención Primaria y a los servicios de salud en España puede descargarse aquí (en html) y aquí (en pdf)
Palacio J, Aibar C, Mareca R. La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria adapta las recomendaciones sobre higiene de las manos de la Organización Mundial de la Salud para atención primaria. Aten Primaria. 2010;42:401-2.
Publicado por Sano y Salvo
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III Jornada. Evaluación del Sistema de registro de caídas en pacientes institucionalizados e identificación de estrategias de mejora.
Esta comunicación fue considerada la mejor de la mesa en que se presentó (en cada mesa se eligió una mejor comunicación).
Los resultados son de gran interés. Entre ellos, por ejemplo:Evaluación multifactorial del riesgo en la prevención de caídas y lesiones en atención primaria y urgencias destinadas a personas mayores.
Los programas de ejercicio son efectivos para la prevención de las caídas en ancianos
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