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26 febrero, 2023 0 comentarios  

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19 febrero, 2023 0 comentarios  

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12 febrero, 2023 0 comentarios  

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Zombis con bata blanca. Guardias prolongadas, salud laboral y seguridad del paciente


Soy residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria. Los días con guardia entro al centro de salud a las 8 y hago mi jornada habitual. Llego al hospital extenuado tras haber atendido unos 40 pacientes. Como en media hora y empiezo a trabajar en el servicio de urgencias.

Hasta las 8 de la tarde, más o menos, se mantiene la lucidez. A esa hora, comienzan los primeros errores. Por suerte, suelen ser de tipo administrativo. No firmar una prescripción, no aportar los papeles de las pruebas... Solucionable todo sin que lleguen a producirse mayores daños a los pacientes.

Después de cenar la cosa empeora. Esos errores empiezan a tener alguna trascendencia, pero aún no son graves. Confundir el lado derecho con el izquierdo en el informe, olvidarse de alguna pregunta o de alguna maniobra exploratoria de menor importancia...

Y luego llega la tercera fase. Esa en la que uno duda de todo. Las cifras que se saben de memoria empiezan a bailar. Las mismas preguntas y exploraciones se repiten porque no se tiene seguridad o porque ya no se recuerda lo que se había hecho a ese paciente en concreto. Las dosis de los fármacos se entremezclan y el criterio desaparece.

Llegados a ese punto dudar no es malo, es mejor dudar que errar. Porque a esas horas en las que la noche parece no tener fin, es cuando se hacen informes con dosis de fármacos equivocadas o no se ven fracturas que aparecen en las radiografías, como le ha pasado a compañeros que las hubieran visto claramente con menos fatiga en los ojos y en la mente. Cuando cada paciente es un muro. Cuando se olvida todo el amor que se siente por la medicina. Cuando no se puede humanizar porque uno mismo está deshumanizado.

Así hasta las 8 de la mañana, cuando sales del hospital 24 horas después de haber entrado en el Centro de Salud.

Tenemos que parar esto. Porque la atención, tras muchas horas de trabajo y muchos pacientes atendidos, conforme pasa la noche acaba quedando a cargo de zombis con bata blanca. Zombis que pueden tirar de adrenalina si se enfrentan a un paciente en parada cardiorrespiratoria o con un politraumatismo, pero que también pueden dar el inhalador que no corresponde a un asmático o dar el alta a un paciente con una fractura de peroné diciendo que es un esguince.

Zombis que tienen que jugar con su vida y con la de los demás al acabar la jornada y tener que volver a casa en coche. Zombis que llegan a casa y siguen dándole vueltas a los errores graves que podrían haber cometido. Zombis que cuando cometen esos errores tienen la misma responsabilidad a nivel judicial o deontológico a las 10 de la mañana que a las 3 de la madrugada. Zombis que existen porque los responsables de la asistencia sanitaria consideran una buena idea ahorrar costes de personal al precio de crear unas condiciones de trabajo que impiden una atención con la calidad y la seguridad exigibles. Mientras tanto, esos responsables estarán tranquilos en su casa durmiendo y saben que no les pasará nada. Porque si alguien falla durante la larga noche nadie irá a por ellos. Irán a por ese zombi que demasiado hacía manteniendo los ojos abiertos.

Los médicos, como los conductores de vehículos de pasajeros y mercancías o los pilotos aéreos, cuando trabajamos muchas horas seguidas perdemos facultades y cometemos errores, que pueden ser fatales para otras personas y para nosotros mismos. Conductores y pilotos tienen limitado el máximo número de horas que pueden trabajar de manera continuada y son sancionados si lo superan por las autoridades. A los médicos españoles, en cambio, les ordenan trabajar más horas seguidas que las permitidas a conductores y pilotos. Recientemente, en la Comunidad de Madrid incluso se incentiva que los médicos de familia, que ya andan sobrecargados de trabajo con su consulta habitual, hagan además urgencias extrahospitalarias, carguen con la consulta de los compañeros ausentes y amplíen su jornada para atender al exceso de pacientes de los compañeros que tengan más de 35 citados en su agenda diaria.

Los turnos de 24 horas están presentes en la mayoría de nuestros Hospitales y Servicios de Urgencias Extrahospitalarios, ya sean de Atención Primaria o de Urgencias. Además, como muestra el reciente informe del Consejo General de Médicos (CGCOM), losmédicos residentes en España superan de media las 48 horas de trabajo semanales, las horas máximas establecidas por la normativa europea. Un número significativo de residentes incluso no realiza el descanso diario obligatorio y no se marchan del hospital tras 24 horas de trabajo continuado tal y como establece la ley. Un número aún mayor de residentes tampoco realiza el descanso semanal obligatorio.


 
 Resultados y propuestas del Estudio sobre jornadas laborales y descansos de los MIR en España (selección)

No hay evidencia científica que demuestre que los trabajadores clínicos sean más capaces de soportar la fatiga que los de otros sectores. Los médicos no somos inmunes a las malas condiciones laborales. Nos cansamos como el resto de trabajadores, pero no tenemos tacógrafos para limitar las horas trabajadas.

El cansancio por exceso de horas trabajadas, insuficientes pausas y sobrecarga de trabajo tiene efectos sobre la salud de los profesionales, pero también compromete la de los pacientes a los que atienden. Un sonado estudio publicado en el New England Journal of Medicine, encontró que los errores graves aumentaban un 22% y los errores diagnósticos se multiplicaban por 5 en los médicos residentes de medicina intensiva que trabajaban 24 horas, en comparación con los compañeros que tenían turnos más cortos.

Variables como la velocidad de procesamiento o la memoria de trabajo sufren descensos entre la hora 14 y la hora 24 de una guardia de Urgencias. Incluso se ha comparado la vigilia prolongada que provoca la atención continua por la noche con la pérdida de habilidades provocada por el alcohol.

La limitación a 16 horas de las guardias de los residentes de primer año, en EEUU,  redujo el 32% los informes de errores médicos significativos, el 34% los eventos adversos prevenibles notificados y el 63% de los errores médicos con muerte del paciente notificados.

La falta de sueño incrementa 15 veces la tasa de errores clínicos de los médicos de urgencias.

También hay evidencia en lo que se refiere a la fatiga de decisión, en aspectos como la prescripción de antibioterapia, en la que se encuentran diferencias en su adecuación incluso en las cuatro primeras horas de trabajo respecto a las posteriores.

Aunque no todas las guardias son iguales y la carga de trabajo varía según la especialidad y el tipo de centro, en los servicios de urgencias ha ido aumentando la carga de trabajo en los últimos tiempos, y con la pandemia se disparó exponencialmente. En la mayoría de los servicios de urgencias, estar de guardia ya no es estar en expectativa de trabajo, si se presenta, sino trabajar de manera continuada durante 24 horas o lo que dure el turno.

La Joint Commission, que marca los estándares de calidad y seguridad en la atención sanitaria estadounidense, referencia para los de todo el mundo, dedicó una de sus publicaciones sobre Eventos Centinela (los más graves) a los efectos de la fatiga en la seguridad del paciente. Alertaba este influyente organismo de que la fatiga por una inadecuada duración o calidad del sueño tiene impactos en las enfermeras como:

  • Lapsos de atención e incapacidad para mantenerse concentrado.
  • Reducción de la motivación.
  • Disminución de la capacidad para la resolución de problemas.
  • Confusión.
  • Irritabilidad.
  • Lapsos de memoria.
  • Deterioro de la comunicación.
  • Proceso lento o defectuoso de la información.
  • Tiempo de reacción disminuido.
  • Indiferencia y pérdida de empatía.

Un artículo publicado en noviembre en el Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety concluye que la evidencia sugiere claramente que los turnos de trabajo de duración prolongada aumentan significativamente la fatiga y perjudican el rendimiento y la seguridad. El artículo informa de que los residentes que trabajan en horarios tradicionales con turnos recurrentes de 24 horas:

  • Cometen un 36 por ciento más de eventos adversos graves evitables que las personas que no trabajan más de 16 horas consecutivas.
  • Cometen cinco veces más errores graves de diagnóstico
  • Tienen el doble de fallos de atención en el trabajo durante la noche
  • Sufren un 61% más de pinchazos con agujas y otros objetos punzantes después de la vigésima hora consecutiva de trabajo.
  • Experimentan un deterioro del rendimiento de entre 1,5 y 2 desviaciones estándar en relación con el rendimiento de referencia en reposo, tanto en tareas clínicas como no clínicas.
  • Informan de un 300% más de acontecimientos adversos evitables relacionados con la fatiga que provocaron la muerte de un paciente

La Joint Commission sugiere a las organizaciones de atención sanitaria actuaciones basadas en la evidencia y en la cultura de seguridad del paciente como:

  • Evaluar la organización en busca de riesgos relacionados con la fatiga. Esto incluye una evaluación de las horas fuera del turno y el trabajo en turnos consecutivos, y una revisión de la dotación de personal y otras políticas relevantes para garantizar el abordaje de los turnos y horarios de trabajo prolongados.
  • Dado que el traspaso de pacientes (en el relevo o las transiciones asistenciales) es un momento de alto riesgo -especialmente para el personal fatigado-, evalúar los procesos y procedimientos de traspaso de la organización para asegurarse de que protegen adecuadamente a los pacientes.
  • Invitar al personal a participar en el diseño de los horarios de trabajo para minimizar el potencial de fatiga.
  • Crear y aplicar un plan de gestión de la fatiga que incluya estrategias basadas en la evidencia científica para combatirla. Estas estrategias, además de la adecuación de la duración de las guardias, pueden incluir: participar en conversaciones con otras personas; hacer algo que implique acción física (aunque sólo sea estirarse); consumo estratégico de cafeína (no consumir cafeína cuando ya se está alerta y evitar la cafeína cerca de la hora de acostarse); hacer siestas cortas (menos de 45 minutos). Estas estrategias se derivan de estudios realizados por la NASA, aunque estos estudios subrayan que la única forma de contrarrestar las graves consecuencias de la somnolencia es dormir.
  • Formar al personal sobre la higiene del sueño y los efectos de la fatiga en la seguridad del paciente. La higiene del sueño incluye dormir lo suficiente y hacer siestas, practicar buenos hábitos de sueño (por ejemplo, realizar una rutina relajante antes de dormir, como yoga o lectura) y evitar alimentos, alcohol o estimulantes (como la cafeína) que puedan afectar al sueño.
  • Ofrecer oportunidades para que el personal exprese sus preocupaciones por la fatiga, darles apoyo cuando las planteen y tomar medidas para abordarlas.
  • Fomentar el trabajo en equipo como estrategia para apoyar al personal que trabaja en turnos u horarios prolongados y para proteger a los pacientes de posibles daños. Por ejemplo, utilizar un sistema de segundos controles independientes para tareas críticas o pacientes complejos.
  • Considerar la fatiga como un factor potencialmente contribuyente al revisar todos los acontecimientos adversos.

A medidas de este tipo, en España, habría que añadir el cumplimiento y la revisión de la normativa que regula los horarios de trabajo de los profesionales de la salud en general y los residentes.

El artículo 40.2 de la Constitución es claro al respecto: son los poderes públicos los que deben garantizar la seguridad en el trabajo, la limitación de la jornada laboral y el descanso de los trabajadores.

Pero los gestores de la Sanidad Pública, en vez de velar por la salud de los profesionales y los pacientes, solo se fijan en los costes salariales. Obvian el impacto, también económico, de los eventos adversos evitables causados por la fatiga. En España, la hora de guardia de los médicos es más barata que la hora ordinaria y no tiene cómputo a la hora de la jubilación.

Por otro lado, la mayoría del artículo 34 del Estatuto de los Trabajadores no se aplica a los médicos. Hablar de un máximo de 40 horas semanales o de 8 horas de trabajo efectivo (considerándose como tal la simple presencia del médico en su puesto de trabajo) es una verdadera utopía. Las excepciones de la profesión médica en la legislación laboral se recogen en el Estatuto Marco, en el que las guardias de 24 horas entran dentro de la “jornada complementaria”. Este concepto aumenta notablemente las horas de trabajo, ya que provoca que las horas se midan en cómputos semanales a lo largo de 6 meses. Pese a ser un texto de 2003 todavía vemos centros sanitarios en los que no se cumplen los descansos y las horas fijadas por el Estatuto y en el Real Decreto que regula la Formación Sanitaria Especializada.

La Directiva europea al respecto no garantiza, por si sola, el cumplimiento de sus límites en España, ya que admite salvedades en casos excepcionales y con el consentimiento del trabajador. En realidad, ambos supuestos no se cumplen en España. El exceso de 48 horas semanales, al sumar las guardias, en España no es la excepción sino la norma, y son obligatorias en la práctica. De hecho los hospitales tienen dimensionada la plantilla sobre la base de que los médicos hacen más de 48 horas semanales. Para cumplir la normativa tendrían que ampliar la plantilla.

Por otra parte, los ingresos de los médicos en España, que ya de por sí son inferiores a los de otros países europeos, dependen en una parte sustancial de la realización de guardias. La posibilidad de tener turnos que permitan a los médicos la conciliación familiar y social también influye: los especialistas de atención 24 horas que se organizan en turnos de 8 o 12 horas acaban trabajando las mismas horas que lo que hacen guardias de 24 h, pero repartidas en muchos más días y con menos fines de semana de descanso. Para poder decir que los profesionales consienten en trabajar 24 o más horas seguidas, y más de 48 semanales, habría que dar la opción de turnos que cumplan la normativa europea sin detrimento del poder adquisitivo y permitiendo la conciliación.

La carga asistencial de cada puesto de trabajo también ha de considerarse a la hora de tomar medidas para evitar daños a los pacientes causados por la fatiga de los profesionales. El impacto de trabajar muchas horas a un ritmo frenético y en condiciones de incertidumbre relativamente alta, como sucede a menudo en los servicios de urgencias de hospitales terciarios, no es el mismo que el que sufren los médicos de familia que hacen guardias en centros de rurales que atienden a un número menor de pacientes, a muchos de los cuales conocen y con patología habitualmente menos crítica.  

En cualquier caso es responsabilidad de las autoridades estatales, que elaboran la legislación marco de la asistencia sanitaria y la formación de residentes, así como de las autoridades autonómicas, que tienen las competencias de los servicios públicos de atención sanitaria, garantizar que los profesionales tengan los descansos necesarios para poder hacer su trabajo de una manera adecuada. Porque de eso depende que a los pacientes los atiendan profesionales y no zombis con bata blanca.­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­


+ Info:

Barger LK, Ayas NT, Cade BE, Cronin JW, Rosner B, Speizer FE, Czeisler CA. Impact of extended-duration shifts on medical errors, adverse events, and attentional failures. PLoS Med. 2006 Dec;3(12):e487. doi: 10.1371/journal.pmed.0030487.

Health care worker fatigue and patient safety. Sentinel Event Alert. 2011 Dec 14;(48):1-4.

Weaver MD, Landrigan CP, Sullivan JP, O'Brien CS, Qadri S, Viyaran N, Czeisler CA, Barger LK. National improvements in resident physician-reported patient safety after limiting first-year resident physicians' extended duration work shifts: a pooled analysis of prospective cohort studies. BMJ Qual Saf. 2023 Feb;32(2):81-89. doi: 10.1136/bmjqs-2021-014375.

Recomendaciones para la mejora de las condiciones de los Médicos Internos Residentes (MIR) en España. Resultados del Estudio sobre jornadas laborales y descansos de los MIR en España. Sección Nacional de Médicos Jóvenes y Promoción del Empleo. Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Enero de 2023.


Publicado por Rubén Blanco Herrera


Cómo citar esta entrada:

Blanco Herrera R. Zombis con bata blanca. Guardias prolongadas, salud laboral y seguridad del paciente. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [10 de febrero de 2023; consultado 10 de febrero de 2023]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2023/02/zombis-con-bata-blanca-guardias.html


09 febrero, 2023 4 comentarios  

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