Para los pacientes no es lo mismo que les visite "su" médico y que les visite "un" médico. Para los médicos de familia no es lo mismo visitar a uno de tus pacientes que visitar a un paciente de otro médico: aumenta la incertidumbre y, por ello, el riesgo de que el paciente sufra un evento adverso. Eso nos hace ser más precavidos, a veces demasiado, cayendo en excesos en las pruebas, tratamientos y derivaciones a otros niveles asistenciales. La falta de confianza y conocimiento mutuos induce un medicina más defensiva, es decir, menos eficiente, más cara, con peores resultados y menos segura.
Sobre este asunto trata el editorial de la Revista Clínica de Medicina de Familia (RCMF) titulado Longitudinalidad en Atención Primaria: un factor protector de la salud. Son sus autoras Rosa Añel y Pilar Astier, ambas del Grupo de Trabajo en Seguridad del Paciente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), que coordina la segunda.
El artículo es claro y contundente, como la evidencia que soporta los beneficios de la longitudinalidad para todos: para los pacientes, para los profesionales, para el conjunto del sistema sanitario y para la sociedad, tanto a nivel de satisfacción como de calidad, seguridad y uso eficiente de los recursos.
Este editorial se suma a otros artículos sobre el tema publicados por las revistas de semFYC, como Las ventajas de una relación estable: longitudinalidad, calidad, eficiencia y seguridad del paciente (AMF 2019). Se resalta también la necesidad de preservar la longitudinalidad en artículos como Organización de la Atención Primaria en tiempos de pandemia, incluido en el número especial de diciembre de 2021 de la Revista Atención Primaria. También se hace hincapié en la importancia de garantizar la continuidad de la relación de los pacientes con su médico de familia en Atención urgente y en el día: cómo abordar los problemas causados por la sobrecarga de la Atención Primaria (AMF 2022).
En todos estos artículos los autores hemos ido revisando y actualizando la evidencia científica disponible y hemos comprobado una y otra vez que se refuerza imparablemente con la publicación de nuevos estudios en diferentes países, con muestras y poblaciones cada vez mayores y con la detección de más y mayores beneficios de la longitudinalidad. Beneficios tan importantes que llegan a algo que muy pocos tratamientos consiguen demostrar: un sustancial aumento de la esperanza de vida entre las personas que mantienen el mismo médico de familia. No es de extrañar pues que no sólo las sociedades científicas de medicina familia, sino también destacados profesionales de la salud y un número creciente de no sanitarios defiendan la longitudinalidad: es, literalmente, una cuestión de vida o muerte.
La organización mundial de médicos de familia (WONCA) destaca la continuidad de la relación con el paciente como uno de los valores y principios fundamentales de la medicina de familia. Considera que hay que promoverla como un principio central de la organización de los centros, independientemente de del tamaño, composición y naturaleza de los equipos de atención primaria.
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El editorial de RCMF que comentamos, por un lado es un llamamiento a los responsables de las políticas y de la gestión a pasar a la acción en la práctica, tomando medidas con dotación presupuestaria para reforzar la AP y su vital longitudinalidad, frente a las palabras vanas o las medidas que van en dirección contraria. Por otro lado es un texto bien documentado que invita a la reflexión sobre qué perdemos al perder la longitudinalidad.
Esta reseña no pretende resumir un editorial que ya es de por sí breve, sino recoger esa invitación para reflexionar sobre los muchos impactos de este atributo esencial de la atención primaria y las actuaciones que lo afectan en la práctica y en la actualidad.
La aparición del artículo no puede ser más oportuna, en un momento en el que la desastrosa gestión de la atención primaria, su asfixia presupuestaria y el maltrato a sus profesionales, que viene de lejos, ha llegado a tal punto en muchos lugares de España que no está garantizado el acceso a la atención sanitaria en el plazo y con la calidad adecuados.
La deriva de las autoridades sanitarias del máximo nivel en comunidades autónomas como Madrid y el País Vasco hacia posiciones que asumen explícitamente no ya que haya pacientes que no tengan un médico de familia estable, sino que haya centros de salud sin médicos de familia, algo inadmisible tanto desde el punto de vista ético y legal como del de la salud pública.
Un centro de salud sin médicos de familia no es un centro de salud. La ausencia total de médicos en un centro de atención primaria es un incidente crítico de seguridad del paciente, solo contemplable cuando se da repentina e inesperadamente —que no es el caso— y que debe resolverse con urgencia. Como cualquier otro incidente crítico no puede ni debe normalizarse: las autoridades no pueden eludir su responsabilidad de garantizar en sus mínimos niveles exigibles la seguridad de los pacientes.
Que la atención primaria falle no afecta solo a los servicios que esta presta a los ciudadanos —que no es poco ya, que cuando funciona normalmente resuelve más del 90% de las demandas de atención del sistema sanitario—, sino que afecta a todos los niveles de la provisión de atención a la salud.
La sobrecarga de la atención primaria se está transmitiendo a los servicios de urgencias hospitalarios, y desde allí a los demás servicios. La demora para ser atendido por el médico de familia —que llega actualmente a 3 semanas en algunos centros de salud de Madrid—, no sólo induce retrasos en el diagnóstico y tratamiento en el primer nivel asistencia: al sobrecargarse las urgencias y las plantas de los hospitales se retrasan también las consultas y los tratamientos hospitalarios.
La sobrecarga de la atención primaria exige, obviamente, una adecuación de su carga de trabajo a sus recursos humanos. Pero asegurar la longitudinalidad supone reforzar un potente mecanismo de mejora de la eficiencia, tanto de la atención primaria como de la hospitalaria, como la evidencia ha demostrado palmariamente. Como bien dice el artículo de RCMF : "La longitudinalidad facilita la atención preventiva y el reconocimiento precoz de los problemas de salud; evita el sobrediagnóstico, la medicalización y los eventos adversos derivados de la sobreexposición a pruebas y tratamientos innecesarios; disminuye las derivaciones a los especialistas del segundo nivel, reduce las visitas a los servicios de urgencias, los ingresos hospitalarios y la mortalidad, y mejora la esperanza y la calidad de vida, particularmente en las personas mayores."
Como planteaba el editorial del BMJ relacionado con uno de los estudios que han mostrado la asociación entre la longitudinalidad en atención primaria y la reducción de la demanda en urgencias y los ingresos hospitalarios, dada la creciente evidencia sobre estos y otros beneficios de la longitudinalidad, son necesarias más iniciativas políticas para promoverla y más apoyo a los centros en los que trabajan lo médicos de familia para ayudarles a mejorarla. No sólo en beneficio de los pacientes y de los médicos de familia, sino también para reducir la presión sobre los hospitales.
Además de este estudio publicado en BMJ, las autoras del editorial de RCMF recogen otros que documentan también que la quiebra de la relación longitudinal con un médico de familia se asocia en los pacientes afectados con un mayor número de visitas a los servicios de urgencias e ingresos en los hospitales, además de otros resultados desfavorables que llegan incluso a un acortamiento de la duración de sus vidas. Estamos hablando de visitas a urgencias, hospitalizaciones y muertes evitables con políticas y medidas que refuercen la longitudinalidad en vez de erosionarla.
La evidencia muestra también, como era de esperar por todo lo anteriormente expuesto, que la longitudinalidad es costoefectiva, es decir, que ahorra más de lo que cuesta. No se pueden pues defender desde ningún punto de vista, tampoco el económico, las medidas que han ido transformando la atención en el día con tu médico de familia que antes era lo normal en la situación actual de demora y precariedad.
Las medidas que han deteriorado la accesibilidad y la longitudinalidad en la atención primaria han tenido un efecto dominó desastroso sobre el conjunto del sistema sanitario público, mientras paralelamente se producía incremento histórico dela contratación de seguros privados de salud. Cuando se toman medidas como las que comprometen el acceso a un médico de familia estable se produce un incremento del gasto público combinado con peores resultados, un deterioro de la eficiencia que también induce un aumento del gasto de las personas en salud. No sólo se produce un consumo de recursos públicos evitable: también de los recursos de los ciudadanos. Dada la desigual capacidad de gasto de las personas, se resiente por ello otro de los resultados bien conocidos de una atención primaria con todos sus atributos preservados: la equidad.
La estabilidad de la relación con el paciente implica estabilidad en el empleo de los profesionales, condición para que existan equipos estables, integración en la comunidad, trabajo en equipo a medio y largo plazo, y no solo iniciativas puntuales sin continuidad cuando cambian los profesionales.
No da igual que te atienda un médico que otro, como no da igual que te atiendan en tu centro de salud o en otro. Es propio de la atención primaria que se ubique en un centro cercano, accesible, integrado en la comunidad, con cuyos profesionales se establece una relación de confianza, estrecha hasta el punto de formar parte de la vida de las personas: "mi médico, mi enfermera, mi centro de salud..."
La medidas contrarias a la atención primaria que se están tomando en España, que llegan al paroxismo en algunas comunidades autónomas, son contrarias también a la eficiencia, calidad y seguridad del conjunto del sistema sanitario público, según toda evidencia científica y de manera cada vez más evidente para cualquiera. Detrás de esas medidas hay una concepción de la atención sanitaria pública como un sistema de beneficencia para los pobres, una narrativa in péctore del tipo "si no hay un médico que te vea otro, y ya puedes estar agradecido porque te vea un médico sin pagar".
Pero la atención primaria en España, según la ley y la realidad presupuestaria, es parte de un sistema sanitario público, no es un sistema de beneficencia. Ni debe serlo, si queremos tener un sistema de salud eficiente, sostenible, resolutivo, satisfactorio para los pacientes y los profesionales, de calidad y seguro.
La atención sanitaria no es un lujo sino un derecho, no es un gasto sino una inversión, como bien señala la OMS. Para el ejercicio de ese derecho y la eficiencia del gasto público en sanidad, como demuestra la incontrovertible evidencia al respecto, es crucial disponer de una atención primaria orientada a la persona en vez de a la enfermedad, prestada por profesionales que mantienen una relación estable con el paciente, con los compañeros de equipo y con la comunidad de la que forman parte.
+ Info:
Añel Rodríguez R M, Astier Peña P. Longitudinalidad en Atención Primaria: un factor protector de la salud. Editorial de Revista Clínica de Medicina de Familia. RevClinMedFam. 2022; 15 (2): 75-76. DOI: doi.org/10.55783/150202
En este blog:
Añel Rodríguez RM. Organización de la Atención Primaria en tiempos de pandemia. Artículo especial publicado en la revista Atención Primaria. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [6 de enero de 2022; consultado 6 de enero de 2022]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2022/01/organizacion-de-la-atencion-primaria-en.html
Palacio Lapuente J, Añel Rodríguez RM. Atención urgente y en el día: cómo abordar los problemas causados por la sobrecarga de la Atención Primaria. Artículo publicado en AMF. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [14 de marzo de 2022; consultado 14 de marzo de 2022]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2022/03/atencion-urgente-y-en-el-dia-como.html
Cómo citar esta entrada:
Palacio Lapuente J. Longitudinalidad en Atención Primaria: un factor protector de la salud. Editorial de la Revista Clínica de Medicina de Familia que mueve a la reflexión y a la acción. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [30 de junio 2022; consultado 30 de junio 2022]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2022/06/longitudinalidad-en-atencion-primaria.html
