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| Foto: Enrique Moratalla |
Seguimos con la publicación de las ponencias presentadas en el Seminario de Innovación de Atención Primaria, celebrado el pasado mes de febrero en la Escuela Andaluza de Salud
Pública de Granada, en su parte presencial.
Ofrecemos
los textos tal y como fueron entregados por los ponentes,
en el orden el que fueron presentados en el seminario.
La tercera ponencia presentada fue la de Salvador Casado Buendía, médico de familia, que reproducimos a continuación.
Errores y fantasías de errores en la práctica diaria
Salvador Casado, médico de familia, Madrid.
www.doctorcasado.es @doctorcasado
“No soy experto en nada, salvo en mis propios errores.”
CONTEXTO
Todas las culturas incorporan un modo de relacionarse con el error. La ética y la
moral son los instrumentos más usados. Hay sociedades como las africanas en las
que el error solo tiene consecuencias si es público, otras como la judeocristiana en
las que hay errores penalizados por la culpa aunque sean privados. En nuestra
cultura al error se le ha llamado mucho tiempo pecado y ha sido fuente de
sentimientos incómodos como malestar, vergüenza, miedo, culpa… Esta
circunstancia debe servirnos de punto de partida.
La reflexión principal frente al
error clínico comienza dilucidando cómo cada cual se relaciona con sus
errores y trata de enmendarlos. Cómo manejamos los pensamientos y
sentimientos que producen y, lo más importante, cómo tratamos de
aprender de ellos para no repetirlos.
En la fase de pregrado un estudiante de medicina se enfrenta a cientos de
exámenes en los que cometerá miles de errores. No hay otra manera de aprender,
necesitamos el error para dirigir nuestra nave hacia el acierto. De este modo
pronto aprendemos a odiar el error al equipararlo al fracaso (suspenso).
Asimilamos que los mejores estudiantes (y médicos) serán aquellos que se
equivoquen menos, obteniendo mejores calificaciones. No nos paramos a pensar
que quizá los mejores estudiantes sean los más capaces de superarse a sí mismos y
aprender de sus errores.
¿QUÉ HACER ANTE LA INEVITABILIDAD DEL ERROR CLÍNICO?
Tal vez lo primero sea repasar nuestra definición de salud y enfermedad. El
modelo que hemos aprendido también es dicotómico a la hora de establecer un
diagnóstico como de proponer un tratamiento. Esto choca de frente con la realidad
del paciente que siempre es compleja. Los sistemas complejos generan mucha
incertidumbre, los modos de aproximación simples no siempre consiguen despejar
adecuadamente las variables y obtener respuestas claras. Eso significa que todo
acto clínico tampoco puede ser dicotómico correcto/incorrecto sino establecer un
gradiente determinado por los siguientes actos. Nos acercamos a lo correcto o a lo
incorrecto. No nos será posible en muchos casos acertar o equivocarnos
plenamente mal que nos pese. Lo más habitual es que los fallos y omisiones sean
parciales como son los aciertos.
Una de las formas que se nos ha enseñado para tratar de evitar los errores es la
excelencia profesional que definiré sencillamente como tratar de hacer las cosas
lo mejor posible con los medios que se tengan. Esto implica:
1.
Estudio, formación continuada, práctica constante.
2.
Buena anamnesis. Potenciar el arte de una buena comunicación, la mejor
tecnología médica conocida.
3.
Exploración física digna, usando los medios y el tiempo que tengamos.
Incluso los motivos de consulta más elementales merecen una exploración
física correcta.
4.
Red de seguridad. El médico de familia trabaja en altura, en circunstancias
de gran incertidumbre, su red de seguridad es la longitudinalidad pero es
necesario verbalizarlo constantemente para que la red también cubra al
paciente: “si no mejora o si empeora no dude en volver a consultar…”.
5.
Trabajo en equipo. La complejidad que enfrenta un generalista es tal que
es imposible dar una respuesta digna en solitario. Necesitamos conectarnos
a fuentes de información y a colegas presenciales en nuestro lugar de
trabajo ó a distancia usando redes profesionales.
¿QUÉ HACER CUANDO NOS ENFRENTAMOS A UN ERROR CLÍNICO?
Los errores clínicos son continuos, habitualmente leves y confesables pero en
ocasiones graves, incluso inconfesables. Estos últimos son los que más nos
torturan como todo aquello que uno trata de mantener en sus armarios. Los
psicólogos y el sentido común nos avisan de la importancia de ventilar dichos
lugares para mantener una aceptable salud mental.
1.
Reconocer el error.
Es quizá lo más difícil, tomar conciencia nos suele costar debido a los
mecanismos de defensa que hemos usado durante años que tratan de
omitirnos el malestar de concienciar un error. La prisa y la presión
tampoco ayudan.
2.
Asumirlo.
El orgullo se lo pondrá difícil a más de uno. Hay personas a las que les
cuesta asumir los errores por más que en lo privado los reconozcan.
3.
Aceptar los sentimientos que produce.
Es la parte más dolorosa, los sentimientos desagradables son patatas
calientes que nadie desea y que muchas veces no procesamos bien. Solemos
negarlos, proyectarlos, esconderlos o escaparnos… no nos resulta sencillo
contemplarlos serenamente y aceptarlos. Como médicos y científicos hemos
hipertrofiado nuestra parte racional en detrimento de la emocional y es
aquí donde más sufrimiento encuentra el clínico en su práctica.
4.
Compartirlo, verbalizarlo con otros compañeros.
Como ocurre con todo error o todo sentimiento que queme, conseguir
verbalizarlo oralmente o por escrito, ante nosotros mismos o ante otros es
un curso de acción que producirá alivio.
5.
Poner remedio, realizar acciones correctoras, pedir disculpas.
Aceptar el error es parte del camino pero será preciso intentar poner
remedio o si no es posible tratar de realizar alguna acción correctora entre
las que se incluye la petición de disculpas al paciente.
6.
Aprender del error para mejorar y no repetirlo.
La cara desagradable del error clínico estriba en el daño que hacemos al
paciente y el malestar que esto genera en nosotros. La cara positiva implica
que todo error tiene un sentido: nos permite tomar conciencia para
aprender y tratar de evitarlo. La formación continuada en medicina debería
incluir y priorizar esta línea de aprendizaje y no únicamente la de
adquisición pasiva de contenidos.
El ERROR COMO OPORTUNIDAD DE MEJORA
No es sencillo para un médico con años de formación y práctica a sus espaldas
realizar cambios en una parte del andamio tan profunda. La propuesta que lanzo se
basa en el ensayo y error, valga la redundancia. En probar un
abordaje del error
clínico que aporte conciencia para detectarlo, reflexión para reconocerlo y
asumirlo, valor para aceptar los sentimientos que produce, compartirlo y
poner remedio y finalmente humildad para aprender de ellos.
1.
Conciencia.
Al trabajar con elevadas cargas asistenciales y en condiciones de presión
es normal desarrollar automatismos de proceso clínico para ir más
rápido y gastar menos energía mental. Al ir en “automático” cometemos
y detectamos menos errores. Entrenar y potenciar la máxima atención
frente al paciente es el primer movimiento para mejorar nuestra
actuación.
2.
Reflexión.
Desarrollar estilos de consulta reflexivos nos permite abordar mejor la
incertidumbre del paciente y mantener redes de seguridad así como el
reconocimiento y asunción de los errores que se produzcan.
3. Es necesario tener
valor para mirar de frente los sentimientos incómodos
que se produzcan resistiendo la tentación de pasarlos por alto o mirar a otro lado;
de alguna forma sabemos que eso no funciona y volverán de una u otra forma a
nuestra conciencia. También hace falta valor para compartir nuestros errores,
ponerles remedio y pedir disculpas.
3. La
humildad nos será imprescindible para aprender de los errores.
Afortunadamente mientras más ejerce uno la medicina más conciencia toma de lo
poco que sabe.
¿Y LOS PACIENTES?
Por una parte los pacientes también son responsables en la carga de error de sus
médicos. Nuestra cultura cada vez tiene menor tolerancia a la frustración y el
sufrimiento lo que genera incontables consultas y presión asistencial creciente. La
gestión del sistema también produce carga de error al permitir sobrecargas y
saturaciones, no compensar adecuadamente los picos de demanda y establecer
herramientas informáticas o procesos cuyo diseño induce o favorece dichos
errores.
Los pacientes merecen que como profesionales y como sistema de salud
generemos prácticas y cultura basada en la calidad y en la seguridad del paciente.
Esto solo será posible si el manejo del error clínico se asume como prioridad por
todos los agentes implicados. Dado que todo error clínico tiene un coste para
pacientes, profesionales y sistema aprender de ellos y manejarlos mejor implica
ventajas para todos. Dar pasos en los niveles de micro, meso y macro gestión
parece imprescindible así como implicar a los profesionales ayudados de leyes que
permitan que reconocer los errores no sea punible y procesos que resulten más
inteligentes.
PREGUNTAS:
1. ¿Te aportan algo estas
propuestas de prevención y manejo del error clínico?
¿Añadirías alguna más?
2. Cuándo un error clínico te genera
sentimientos complejos ¿cómo los
manejas?
3. Es cierto que pacientes, sociedad y sistema sanitario influyen en la carga de
error del médico pero después de leer este texto
¿qué propuestas de mejora ves
verosímiles en tu ejercicio profesional para manejar mejor tus errores?
Ponencia de Salvador Casado Buendía en el SIAP 2015 (doc)
Vídeos emitidos en directo del SIAP 2015: ponencias, presentación y debate (La ponencia de Salvador Casado comienza al inicio del vídeo de la 2ª parte)
+ info:
Errores
clínicos y fantasías de los errores clínicos. Seminario de Innovación
en Atención Primaria nº 29. Granada, 6 y 7 de febrero de 2015
¿Cómo pudo pasar? ¿Cómo sigue pasando? Errores sistemáticos en salud pública, gestión y clínica
Ver en este blog:
Hablemos sobre errores clínicos. Seminario de Innovación en Atención Primario (SIAP), Granada, 2015
Publicado por Sano y salvo
