Una demora de tal magnitud en el acceso al médico de familia obliga a los pacientes a tener que decidir por su cuenta si solicitan visita urgente en su centro de salud, acuden a los servicios de urgencias hospitalarios o retrasan su atención. Todas estas opciones tienen sus riesgos, difíciles de valorar para los pacientes (e incluso para los profesionales, a veces).
Desde que apareció la demora en atención primaria se han puesto en marcha distintos tipos de medidas, desde la reducción del tiempo por paciente en la agenda de los médicos de familia hasta la creación de citas "indemorables" para pacientes que desean ser visitados en el día, aunque sea por un médico de familia diferente al suyo. En otros países, como el Reino Unido, incluso se han potenciado desde la administración las consultas mediante aplicaciones para móviles, atendidas por médicos que cambian en cada llamada o por sistemas informáticos que dan consejos automatizados basados en algoritmos.
El problema es que algunas de las medidas que se plantean no sólo no han demostrado mejorar los resultados en el paciente y en el sistema sanitario, sino que van contra atributos de la atención primaria que sí han demostrado mejorar tales resultados.
En el artículo, en vez de hacer una descripción pormenorizada de los diferentes modelos —disponible en la bibliografía incluida— hemos optado por analizar los aspectos que hay que tener en cuenta para el diseño y evaluación de medidas de mejora de la accesibilidad. Más que tomar partido por una fórmula determinada, damos orientaciones para valorar los riesgos y beneficios de las diferentes propuestas, así como para establecer prioridades y poner en marcha conjuntos de medidas coherentes para mejorar la situación, que habrá que ir adaptando a cada lugar y momento.
- Demora y prioridad en el acceso a la atención sanitaria
- Medidas que no resuelven los problemas de acceso a la Atención Primaria y que pueden empeorar su ya crítica situación
- Medidas que aumentan el número de citas en la agenda y disminuyen su duración
- Medidas que afectan a la longitudinalidad
- ¿Una solución ideal?
Hablamos sobre las citas forzadas cuando la agenda está llena y de las "indemorables", la insostenibilidad de trabajar continuamente en modo emergencia, la llamada "atención continuada", la atención mediante aplicaciones para móvil, la formación y contratación de profesionales, la autonomía en la gestión de los equipos y el aprovechamiento de su capacidad resolutiva mediante la cooperación, la figura del administrativo de referencia, la gestión de tiempos y agendas, la autonomía de los profesionales para una gestión de su agenda que permita su adaptación según situaciones, la atención telemática, la racionalización de las tareas, la eliminación de la burocracia, así como de la gestión de la demanda y el triaje.
En lo relativo a la longitudinalidad, aspecto clave a asegurar en cualquier medida organizativa que afecte al primer nivel de atención, este artículo actualiza
el anteriormente publicado en AMF sobre el tema, al que remitimos para profundizar en el tema.
El deterioro de la accesibilidad a la atención primaria en España no se debe a una sola causa ni tiene una única solución: influyen muchos factores y sobre todos ellos hay que trabajar con medidas planificadas y coherentes. No es un problema que haya aparecido de repente, es más que crónico, se ha ido agravando durante años y ha llegado a comprometer el acceso a la atención sanitaria. No se va a solucionar en un día ni con medidas puntuales, como si fuera un problema agudo, episódico: hay que hacer planes e inversiones a largo plazo. Tampoco se trata —una vez más— de usar la elaboración de planes como excusa para demorar las actuaciones en la práctica: hay que empezar a tomar medidas ya porque la situación es insostenible. Pero esas medidas no pueden limitarse a parches eventuales, que han demostrado ser ineficaces en las pasadas décadas, como señala la
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE): «solo los aumentos permanentes y sostenidos de la provisión pueden conducir a reducciones permanentes en los tiempos de espera».Hay que empezar a tomar medidas urgentes, pero insertas en planes estratégicos con objetivos y acciones a corto, medio y largo plazo. Medidas seleccionadas en base a lo aportado por las experiencias habidas, la evidencia sobre sus resultados, el contexto epidemiológico y social, la situación del sistema sanitario y la realidad de los centros de salud. Medidas fundamentadas pero concretas, aplicables, operativas, eficaces y sostenibles, porque la crítica situación actual no se va a mejorar con buenos propósitos o alegatos generales.
Las prioridades deben cambian según la situación, rápidamente cambiante desde el inicio de la pandemia. Por ejemplo, ser paciente de COVID con alto riesgo de fallecimiento por la edad y la comorbilidad era criterio para no ser priorizado para el ingreso en UCI, frente a otros con mayores posibilidades de supervivencia, cuando estas unidades estaban desbordadas. En el momento en el que se escribe esta entrada, tras el desarrollo de vacunas eficaces para disminuir los fallecimientos, con una alta cobertura vacunal y con una variante de menor gravedad, se deben reorientar las prioridades, de manera que la atención a pacientes sin factores de riesgo con síntomas leves no dificulte la de aquellos con mayor riesgo de evolución a formas graves o fatales. Un nivel elevado de riesgo de evolución desfavorable pasa a ser, según las circunstancias, criterio de acceso a tratamientos más intensivos o de descarte para ese tipo de tratamientos.
Dado lo crítico de la situación de sobrecarga y de la demora en atención primaria, los gestores no pueden dilapidar los escasos recursos disponibles apostando por fórmulas de eficacia no demostrada, probada ineficacia o impacto negativo en los resultados que más importan, los finales en los pacientes y el sistema de salud.
Otros estudios muestran que la atención telemática no ha producido el invocado efecto de disminuir la demanda de atención presencial,
ni
antes ni
durante la pandemia, ni fuera ni dentro de España: al poco tiempo los médicos atienden las mismas visitas en consulta más las telemáticas. La atención telemática puede ser un recurso valioso para los profesionales y los pacientes, pero para su despliegue es necesario dotar a los equipos de la plantilla y los medios precisos, porque de lo contrario se aumenta, aún más, la sobrecarga de trabajo de los profesionales.
Hace unos días, en la sección Life del British Journal of General Practice, el médico de familia y directivo S. Shekhawat publicaba un artículo titulado
Leading in a pandemic: Flogging dead horses. Esta expresión inglesa, que literalmente significa fustigar caballos muertos, se usa aquí en el sentido de empeñarse en quemar recursos inútilmente en objetivos inalcanzables. Shekhawat plantea que, con la abrumadora carga que ha caído sobre los profesionales de atención primaria, no puede esperarse que esta actitud por parte de los directivos mejore los resultados. Los directivos deben centrase en cuidar a los equipos y plantearles objetivos realistas.
Para mejorar la maltrecha accesibilidad a la atención primaria, y por ende a la atención sanitaria pública, hay que readecuar las plantillas y las cargas de trabajo, así como la distribución de estas dentro del equipo. La atención primaria es muy eficiente y resolutiva, pero milagros no hace: no se puede mantener la carga anterior a la pandemia, que ya era excesiva, más la generada por la COVID-19 y mantener la accesibilidad, la calidad y la seguridad de la asistencia.
Hay evidencia de que una atención primaria accesible, primer punto de contacto, coordinadora, integral y longitudinal proporciona un uso más racional y seguro de los medicamentos, disminuye las visitas a urgencias y las hospitalizaciones, incrementa la satisfacción de los pacientes y de los profesionales, aumenta la esperanza de vida y mejora la equidad, la calidad, la seguridad y la eficiencia del conjunto del sistema de salud. Las medidas a tomar para gestionar la prioridad en el acceso a la asistencia han de reforzar estas características esenciales de la atención primaria o demostrar, antes de comprometer sus vitales resultados, que los mejoran.
