Hemos publicado en la revista Actualización en Medicina de Familia (AMF), de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), un artículo titulado Atención urgente y en el día: cómo abordar los problemas causados por la sobrecarga de la Atención Primaria. Es de acceso libre para socios de semFYC, además de para suscriptores de AMF.
El asunto está tratado desde el punto de vista de la seguridad de los pacientes y de los profesionales, dos caras de la misma moneda: profesionales estresados y agotados, que no disponen del tiempo preciso, no pueden prestar una atención segura ni de calidad.
La accesibilidad en el día al médico de familia, que durante muchos años fue la norma, ya antes de la pandemia era la excepción en la mayoría de los centros de salud, particularmente en los urbanos. La pandemia ha empeorado la situación hasta niveles que comprometen, en la práctica y para gran parte de la población de España, el acceso a la atención en un plazo seguro en la sanidad pública.
El valor que proporciona el hecho de que sea el profesional que conoce al paciente de siempre quien le atienda, resuelva sus motivos de consulta o le derive con el nivel adecuado de prioridad a donde esté más indicado, se pierde cuando el paciente ha de esperar más de dos semanas para que el médico de familia le llame por teléfono para preguntarle qué le sucede, como llegó a ocurrir en muchos centros de salud durante el primer año de la pandemia. Actualmente los pacientes pueden citarse para visita presencial directamente, pero los médicos de familia siguen sobrecargados de trabajo, por lo que las demoras de más de dos semanas de las citas continúan dándose en muchos lugares.
Una demora de tal magnitud en el acceso al médico de familia obliga a los pacientes a tener que decidir por su cuenta si solicitan visita urgente en su centro de salud, acuden a los servicios de urgencias hospitalarios o retrasan su atención. Todas estas opciones tienen sus riesgos, difíciles de valorar para los pacientes (e incluso para los profesionales, a veces).
Desde que apareció la demora en atención primaria se han puesto en marcha distintos tipos de medidas, desde la reducción del tiempo por paciente en la agenda de los médicos de familia hasta la creación de citas "indemorables" para pacientes que desean ser visitados en el día, aunque sea por un médico de familia diferente al suyo. En otros países, como el Reino Unido, incluso se han potenciado desde la administración las consultas mediante aplicaciones para móviles, atendidas por médicos que cambian en cada llamada o por sistemas informáticos que dan consejos automatizados basados en algoritmos.
El problema es que algunas de las medidas que se plantean no sólo no han demostrado mejorar los resultados en el paciente y en el sistema sanitario, sino que van contra atributos de la atención primaria que sí han demostrado mejorar tales resultados.
En este estudio, por ejemplo, con datos de los centros de salud de Cataluña, se encontró que las medidas organizativas que favorecen la inmediatez de la atención van en detrimento de la longitudinalidad. Ese es uno de los aspectos que hay que tener muy en cuenta a la hora de evaluar fórmulas que proponen una atención sistemática por otro médico cuando el propio tiene la agenda llena, sin más criterio que favorecer la inmediatez y a decisión del propio paciente.
Como muestra la infografía de Txema Coll, incluida en el artículo, con los resultados de un reciente estudio sobre los beneficios de la longitudinalidad, mantener el mismo médico de familia disminuye las visitas a urgencias, los ingresos hospitalarios y la mortalidad. El estudio añade más evidencia a anteriores que mostraban estos efectos favorables en la esperanza de vida y en el uso de los servicios sanitarios, entro otros efectos beneficiosos para los pacientes, los profesionales y el sistema de salud. Es por eso de una importancia vital —nunca mejor dicho— que las medidas para salir de la actual situación de sobrecarga del sistema sanitario refuercen, en vez de deteriorar, la longitudinalidad.
La sobrecarga de trabajo y el déficit de médicos de familia es de sentido común que se solucionan contratando médicos, evitando que hayan de emigrar por no poder vivir de su profesión en España y adecuando las tareas a la plantilla. Pero no sólo el sentido común, también la evidencia nos dice que el déficit de médicos de familia disminuye la esperanza de vida, por lo que aumentar su número es, literalmente, un cuestión de vida o muerte.
En el artículo, en vez de hacer una descripción pormenorizada de los diferentes modelos —disponible en la bibliografía incluida— hemos optado por analizar los aspectos que hay que tener en cuenta para el diseño y evaluación de medidas de mejora de la accesibilidad. Más que tomar partido por una fórmula determinada, damos orientaciones para valorar los riesgos y beneficios de las diferentes propuestas, así como para establecer prioridades y poner en marcha conjuntos de medidas coherentes para mejorar la situación, que habrá que ir adaptando a cada lugar y momento.
Los contenidos del artículo se desarrollan en estos apartados:
- Demora y prioridad en el acceso a la atención sanitaria
- Medidas que no resuelven los problemas de acceso a la Atención Primaria y que pueden empeorar su ya crítica situación
- Medidas que aumentan el número de citas en la agenda y disminuyen su duración
- Medidas que afectan a la longitudinalidad
- ¿Una solución ideal?
Hablamos sobre las citas forzadas cuando la agenda está llena y de las "indemorables", la insostenibilidad de trabajar continuamente en modo emergencia, la llamada "atención continuada", la atención mediante aplicaciones para móvil, la formación y contratación de profesionales, la autonomía en la gestión de los equipos y el aprovechamiento de su capacidad resolutiva mediante la cooperación, la figura del administrativo de referencia, la gestión de tiempos y agendas, la autonomía de los profesionales para una gestión de su agenda que permita su adaptación según situaciones, la atención telemática, la racionalización de las tareas, la eliminación de la burocracia, así como de la gestión de la demanda y el triaje.
Como marco para los contenidos de este artículo nos referimos al publicado recientemente en el número especial de la revista Atención Primaria sobre seguridad del paciente, titulado Organización de la Atención Primaria en tiempos de pandemia.
En lo relativo a la longitudinalidad, aspecto clave a asegurar en cualquier medida organizativa que afecte al primer nivel de atención, este artículo actualiza el anteriormente publicado en AMF sobre el tema, al que remitimos para profundizar en el tema.
El deterioro de la accesibilidad a la atención primaria en España no se debe a una sola causa ni tiene una única solución: influyen muchos factores y sobre todos ellos hay que trabajar con medidas planificadas y coherentes. No es un problema que haya aparecido de repente, es más que crónico, se ha ido agravando durante años y ha llegado a comprometer el acceso a la atención sanitaria. No se va a solucionar en un día ni con medidas puntuales, como si fuera un problema agudo, episódico: hay que hacer planes e inversiones a largo plazo. Tampoco se trata —una vez más— de usar la elaboración de planes como excusa para demorar las actuaciones en la práctica: hay que empezar a tomar medidas ya porque la situación es insostenible. Pero esas medidas no pueden limitarse a parches eventuales, que han demostrado ser ineficaces en las pasadas décadas, como señala la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE): «solo los aumentos permanentes y sostenidos de la provisión pueden conducir a reducciones permanentes en los tiempos de espera».
Hay que empezar a tomar medidas urgentes, pero insertas en planes estratégicos con objetivos y acciones a corto, medio y largo plazo. Medidas seleccionadas en base a lo aportado por las experiencias habidas, la evidencia sobre sus resultados, el contexto epidemiológico y social, la situación del sistema sanitario y la realidad de los centros de salud. Medidas fundamentadas pero concretas, aplicables, operativas, eficaces y sostenibles, porque la crítica situación actual no se va a mejorar con buenos propósitos o alegatos generales.
Las prioridades deben cambian según la situación, rápidamente cambiante desde el inicio de la pandemia. Por ejemplo, ser paciente de COVID con alto riesgo de fallecimiento por la edad y la comorbilidad era criterio para no ser priorizado para el ingreso en UCI, frente a otros con mayores posibilidades de supervivencia, cuando estas unidades estaban desbordadas. En el momento en el que se escribe esta entrada, tras el desarrollo de vacunas eficaces para disminuir los fallecimientos, con una alta cobertura vacunal y con una variante de menor gravedad, se deben reorientar las prioridades, de manera que la atención a pacientes sin factores de riesgo con síntomas leves no dificulte la de aquellos con mayor riesgo de evolución a formas graves o fatales. Un nivel elevado de riesgo de evolución desfavorable pasa a ser, según las circunstancias, criterio de acceso a tratamientos más intensivos o de descarte para ese tipo de tratamientos.
Dado lo crítico de la situación de sobrecarga y de la demora en atención primaria, los gestores no pueden dilapidar los escasos recursos disponibles apostando por fórmulas de eficacia no demostrada, probada ineficacia o impacto negativo en los resultados que más importan, los finales en los pacientes y el sistema de salud.
No se pueden dar por supuestos los resultados de nuevas inversiones o cambios organizativos, por muy plausibles que parezcan. Antes de introducir cambios generalizados hay que plantearse qué resultados se han obtenido en experiencias similares previas o estudiar su impacto en condiciones controladas. Se necesitan pruebas de la existencia de resultados finales superiores a los de los modelos prexistentes, especialmente cuando los cambios afectan a las características esenciales de la atención primaria, que sí han demostrado proporcionar importantes resultados de una manera eficiente.
Citamos en el artículo estudios que han encontrado resultados de algunas medidas que desdicen los invocados para su implantación, como, por ejemplo, el realizado en España que mostró que la creación de los Puntos de Atención Continuada no se asoció a un disminución de la demanda en los servicios de urgencias.
Otros estudios muestran que la atención telemática no ha producido el invocado efecto de disminuir la demanda de atención presencial, ni antes ni durante la pandemia, ni fuera ni dentro de España: al poco tiempo los médicos atienden las mismas visitas en consulta más las telemáticas. La atención telemática puede ser un recurso valioso para los profesionales y los pacientes, pero para su despliegue es necesario dotar a los equipos de la plantilla y los medios precisos, porque de lo contrario se aumenta, aún más, la sobrecarga de trabajo de los profesionales.
En el Reino Unido, al incrementarse la atención telemática, se alertó de que para muchos pacientes la facilidad de su acceso puede provocar una disminución del umbral de relevancia de las consultas que efectúan a los médicos de familia. Una mejora del acceso como esta, al sobrecargar a los profesionales con consultas menos relevantes, puede producir el efecto paradójico de que empeore el acceso a los que tienen problemas más relevantes, si no se acompaña de un reajuste de cargas y plantilla para poder atender con solvencia la nueva demanda generada.
Hace unos días, en la sección Life del British Journal of General Practice, el médico de familia y directivo S. Shekhawat publicaba un artículo titulado Leading in a pandemic: Flogging dead horses. Esta expresión inglesa, que literalmente significa fustigar caballos muertos, se usa aquí en el sentido de empeñarse en quemar recursos inútilmente en objetivos inalcanzables. Shekhawat plantea que, con la abrumadora carga que ha caído sobre los profesionales de atención primaria, no puede esperarse que esta actitud por parte de los directivos mejore los resultados. Los directivos deben centrase en cuidar a los equipos y plantearles objetivos realistas.
Para mejorar la maltrecha accesibilidad a la atención primaria, y por ende a la atención sanitaria pública, hay que readecuar las plantillas y las cargas de trabajo, así como la distribución de estas dentro del equipo. La atención primaria es muy eficiente y resolutiva, pero milagros no hace: no se puede mantener la carga anterior a la pandemia, que ya era excesiva, más la generada por la COVID-19 y mantener la accesibilidad, la calidad y la seguridad de la asistencia.
Hay evidencia de que una atención primaria accesible, primer punto de contacto, coordinadora, integral y longitudinal proporciona un uso más racional y seguro de los medicamentos, disminuye las visitas a urgencias y las hospitalizaciones, incrementa la satisfacción de los pacientes y de los profesionales, aumenta la esperanza de vida y mejora la equidad, la calidad, la seguridad y la eficiencia del conjunto del sistema de salud. Las medidas a tomar para gestionar la prioridad en el acceso a la asistencia han de reforzar estas características esenciales de la atención primaria o demostrar, antes de comprometer sus vitales resultados, que los mejoran.
+ info:
Añel Rodríguez RM, Palacio Lapuente J. Atención urgente y en el día: cómo abordar los problemas causados por la sobrecarga de la Atención Primaria. AMF 2022; 18(2); 94-102. Disponible en https://amf-semfyc.com/web/article/3081
Palacio J. Las ventajas de una relación estable: longitudinalidad, calidad, eficiencia y seguridad del paciente. AMF. 2019;15(8):452-459. Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2506
Coll T, Palacio J, Añel R, Gens M, Jurado JJ, Perelló A. Organización de la Atención Primaria en tiempos de pandemia. Aten Primaria. [Internet.] 2021;55(Supl. 1):102209. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102209
Cómo citar esta entrada:
Palacio Lapuente J, Añel Rodríguez RM. Atención urgente y en el día: cómo abordar los problemas causados por la sobrecarga de la Atención Primaria. Artículo publicado en AMF. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [14 de marzo de 2022; consultado 14 de marzo de 2022]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2022/03/atencion-urgente-y-en-el-dia-como.html
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