La OMS recomienda usar mascarillas a los pacientes con síntomas y a los que les cuidan, no a la población general, en base a las lagunas en la evidencia científica respecto a su eficacia en uso poblacional, a los riesgos que comporta su uso inadecuado y a su carestía a nivel mundial, que ha dejado insuficientemente protegidos a los que hay más evidencia de que las precisan, los trabajadores sanitarios.
La evidencia disponible ha llevado también a la organización de salud de la ONU a recomendar como medida prioritaria para evitar la transmisión del nuevo coronavirus SARS-CoV-2 la higiene de manos. En sus recomendaciones de 1 de abril la OMS aconseja a los Estados hacer obligatoria y accesible la higiene de manos al entrar y salir de cualquier edificio comercial público o privado e instalaciones de transporte público. Más adelante detallaremos estas recomendaciones.
El reparto de millones de mascarillas por parte de las autoridades españolas a la población general, en lugares como el transporte público y los accesos a polígonos industriales, iniciado con la vuelta al trabajo el 13 de abril, es un esfuerzo que contrasta con la ausencia de inversión y normativa para cumplir la recomendación del organismo de Naciones Unidas de asegurar la higiene de manos en el transporte y el comercio.
Por las mismas fechas, las autoridades del Japón, ante la escasez de mascarillas en las tiendas, comenzaron el envío de dos mascarillas reutilizables a 58 millones de hogares. Su déficit de calidad, e incluso dudosa utilidad por no cubrir completamente desde la nariz al mentón, han provocado críticas entre expertos y ciudadanos nipones que cuestionan la oportunidad de destinar a este fin los 400 millones de euros comprometidos por el gobierno.
Las mascarillas han sido el icono de la pandemia de COVID-19 en los medios de difusión, desde su inicio en Wuhan. Su uso en público ya era relativamente frecuente en países orientales antes de la aparición del SARS-CoV-2. Las autoridades de China decretaron el uso obligatorio de mascarillas para toda la población en lugares públicos; en Corea del Sur, las autoridades recomendaron usarlas incluso dentro del hogar.
Un artículo en Lancet Respiratory Medicine publicado el 20 de marzo señalaba las diferencias en las recomendaciones de las autoridades sanitarias de distintos países sobre quién, cómo y cuándo deben usarse las mascarillas.
Las autoridades de los países occidentales adoptaron inicialmente la postura de la OMS, hasta que el 3 de abril los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) estadounidenses aconsejaron el uso de mascarillas de tela o improvisadas con ropa a toda la población, cuando otras medidas de distanciamiento físico son difíciles de mantener. Por ejemplo en los supermercados y las farmacias. El propósito explícito de la recomendación es ayudar a evitar que los pacientes asintomáticos contagien a personas sanas. No se recomienda llevar las máscaras faciales de fabricación casera para no contagiarse sino para no contagiar.
Los CDC han sido pragmáticos a la hora de hacer recomendaciones para la reutilización, desinfección y uso de mascarillas médicas y no médicas. Los CDC y la FDA, la agencia reguladora de los medicamentos y productos sanitarios, han intentado que sus recomendaciones sean aplicables en el mundo real. Para ello han seleccionando, en base a los conocimientos disponibles, las prácticas que pueden proporcionar mejores resultados cuando en una situación de emergencia, como la provocada por esta pandemia, los estándares de calidad habituales no pueden asegurarse.
Las autoridades santiarias estadounidenses han hecho también un importante esfuerzo, a través de sus guías, infografías, tutoriales y apariciones en los medios, para formar a la población en el correcto uso de las mascarillas.
Recomendar el uso de mascarillas no médicas a la población general puede aliviar la presión de la demanda sobre las quirúrgicas y filtrantes, algo vital para mejorar su acceso a los trabajadores sanitarios que las precisan. Aunque la OMS mantiene sus recomendaciones, cuando se publicaron las mencionadas de los CDC el 3 de abril, el director del programa de emergencias de la OMS declaró que el organismo respaldará a los gobiernos que recomienden otras alternativas a las mascarillas médicas entre la población: “Hay circunstancias en las que el uso de las mascarillas, tanto caseras como hechas con ropa, podría ayudar como una medida más para responder a la enfermedad”.
El Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC) publicó el 8 de abril un informe técnico sobre el uso de mascarillas en la comunidad, para reducir la posible transmisión desde personas presintomáticas o asintomáticas con COVID-19.
En él señalan los siguientes aspectos a tener en cuenta:
La evidencia disponible ha llevado también a la organización de salud de la ONU a recomendar como medida prioritaria para evitar la transmisión del nuevo coronavirus SARS-CoV-2 la higiene de manos. En sus recomendaciones de 1 de abril la OMS aconseja a los Estados hacer obligatoria y accesible la higiene de manos al entrar y salir de cualquier edificio comercial público o privado e instalaciones de transporte público. Más adelante detallaremos estas recomendaciones.
El reparto de millones de mascarillas por parte de las autoridades españolas a la población general, en lugares como el transporte público y los accesos a polígonos industriales, iniciado con la vuelta al trabajo el 13 de abril, es un esfuerzo que contrasta con la ausencia de inversión y normativa para cumplir la recomendación del organismo de Naciones Unidas de asegurar la higiene de manos en el transporte y el comercio.
Por las mismas fechas, las autoridades del Japón, ante la escasez de mascarillas en las tiendas, comenzaron el envío de dos mascarillas reutilizables a 58 millones de hogares. Su déficit de calidad, e incluso dudosa utilidad por no cubrir completamente desde la nariz al mentón, han provocado críticas entre expertos y ciudadanos nipones que cuestionan la oportunidad de destinar a este fin los 400 millones de euros comprometidos por el gobierno.
Las mascarillas han sido el icono de la pandemia de COVID-19 en los medios de difusión, desde su inicio en Wuhan. Su uso en público ya era relativamente frecuente en países orientales antes de la aparición del SARS-CoV-2. Las autoridades de China decretaron el uso obligatorio de mascarillas para toda la población en lugares públicos; en Corea del Sur, las autoridades recomendaron usarlas incluso dentro del hogar.
Un artículo en Lancet Respiratory Medicine publicado el 20 de marzo señalaba las diferencias en las recomendaciones de las autoridades sanitarias de distintos países sobre quién, cómo y cuándo deben usarse las mascarillas.
Las autoridades de los países occidentales adoptaron inicialmente la postura de la OMS, hasta que el 3 de abril los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) estadounidenses aconsejaron el uso de mascarillas de tela o improvisadas con ropa a toda la población, cuando otras medidas de distanciamiento físico son difíciles de mantener. Por ejemplo en los supermercados y las farmacias. El propósito explícito de la recomendación es ayudar a evitar que los pacientes asintomáticos contagien a personas sanas. No se recomienda llevar las máscaras faciales de fabricación casera para no contagiarse sino para no contagiar.
Los CDC han sido pragmáticos a la hora de hacer recomendaciones para la reutilización, desinfección y uso de mascarillas médicas y no médicas. Los CDC y la FDA, la agencia reguladora de los medicamentos y productos sanitarios, han intentado que sus recomendaciones sean aplicables en el mundo real. Para ello han seleccionando, en base a los conocimientos disponibles, las prácticas que pueden proporcionar mejores resultados cuando en una situación de emergencia, como la provocada por esta pandemia, los estándares de calidad habituales no pueden asegurarse.
Las autoridades santiarias estadounidenses han hecho también un importante esfuerzo, a través de sus guías, infografías, tutoriales y apariciones en los medios, para formar a la población en el correcto uso de las mascarillas.
Recomendar el uso de mascarillas no médicas a la población general puede aliviar la presión de la demanda sobre las quirúrgicas y filtrantes, algo vital para mejorar su acceso a los trabajadores sanitarios que las precisan. Aunque la OMS mantiene sus recomendaciones, cuando se publicaron las mencionadas de los CDC el 3 de abril, el director del programa de emergencias de la OMS declaró que el organismo respaldará a los gobiernos que recomienden otras alternativas a las mascarillas médicas entre la población: “Hay circunstancias en las que el uso de las mascarillas, tanto caseras como hechas con ropa, podría ayudar como una medida más para responder a la enfermedad”.
El Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC) publicó el 8 de abril un informe técnico sobre el uso de mascarillas en la comunidad, para reducir la posible transmisión desde personas presintomáticas o asintomáticas con COVID-19.
En él señalan los siguientes aspectos a tener en cuenta:
1. El uso de mascarillas médicas por parte de los profesionales sanitarios debe tener prioridad sobre su uso en la comunidad.
2. El uso de máscaras faciales en público puede ayudar a reducir la propagación de la infección en la comunidad al minimizar la excreción de gotitas respiratorias de individuos infectados que aún no han desarrollado síntomas. Pero se desconoce cuánto puede contribuir el uso indiscriminado de mascarillas en la comunidad a la reducción de la transmisión, una vez establecidas las medidas de distanciamiento físico, higiene de manos y normas de higiene respiratoria.
3. El uso de mascarillas en la comunidad podría considerarse en determinadas situaciones de mayor riesgo de contagio, especialmente en espacios concurridos y cerrados, como supermercados, centros comerciales, cuando se utiliza el transporte público, etc.
4. El uso de máscaras faciales no médicas hechas de varios textiles podría considerarse en aquellas situaciones en las que, por problemas de suministro, se debe priorizar el uso de máscaras médicas por profesionales sanitarios como parte de su equipo de protección individual. Actualmente no hay datos sobre la eficacia de las mascarillas no médicas para prevenir la transmisión de COVID-19.
5. El uso de mascarillas en la comunidad debe considerarse solo como una medida complementaria y no como un reemplazo de las otras medidas preventivas establecidas: mantener el distanciamiento físico, mantener la etiqueta respiratoria (toser en el brazo, taparse la boca y la nariz con pañuelos desechables al toser o estornudar), seguir las recomendaciones de higiene de manos y evitar tocarse la cara, la nariz, los ojos y la boca.
6. El conocimiento del uso adecuado de las mascarillas es clave para su efectividad, y mejorable a través de campañas educativas.
En sintonía con la OMS, el ECDC concluye que las recomendaciones sobre el uso de mascarillas en la comunidad deben tener en cuenta cuidadosamente las brechas de evidencia, la situación del suministro y los posibles efectos secundarios negativos.
En cuanto a la evidencia, se desconoce cuánto puede contribuir el uso indiscriminado de mascarillas médicas a la reducción de la transmisión de la COVID-19, y respecto a las mascarillas no médicas se desconoce su eficacia para prevenir la transmisión del virus desde personas no enfermas o asintomáticas a otras personas. Es importante señalar que toda la evidencia relevante proviene de estudios sobre influenza y otros coronavirus, por lo que puede no ser extrapolable al COVID-19.
Atendiendo a la situación del suministro, dadas las limitaciones actuales para el abastecimiento a nivel mundial, tanto de éste como de otros materiales de protección personal y de prevención de la trasmisión de la infección, no parece prioritario recomendar el suministro masivo de mascarillas a la población. Menos aún sin tener cubierto el suministro a profesionales sanitarios, pacientes, familiares y personas cuidadoras, y a otros colectivos que trabajan en la prestación de servicios esenciales con un nivel de exposición al COVID-19 mayor que el de la población general.
Respecto a los posibles efectos negativos del uso indiscriminado de mascarillas médicas destacan los siguientes:
En cuanto a la evidencia, se desconoce cuánto puede contribuir el uso indiscriminado de mascarillas médicas a la reducción de la transmisión de la COVID-19, y respecto a las mascarillas no médicas se desconoce su eficacia para prevenir la transmisión del virus desde personas no enfermas o asintomáticas a otras personas. Es importante señalar que toda la evidencia relevante proviene de estudios sobre influenza y otros coronavirus, por lo que puede no ser extrapolable al COVID-19.
Atendiendo a la situación del suministro, dadas las limitaciones actuales para el abastecimiento a nivel mundial, tanto de éste como de otros materiales de protección personal y de prevención de la trasmisión de la infección, no parece prioritario recomendar el suministro masivo de mascarillas a la población. Menos aún sin tener cubierto el suministro a profesionales sanitarios, pacientes, familiares y personas cuidadoras, y a otros colectivos que trabajan en la prestación de servicios esenciales con un nivel de exposición al COVID-19 mayor que el de la población general.
Respecto a los posibles efectos negativos del uso indiscriminado de mascarillas médicas destacan los siguientes:
1. El uso de mascarillas produce una sensación de falsa seguridad que puede llevar a bajar la guardia en el seguimiento de otras medidas de prevención más efectivas como guardar la distancia física y seguir las recomendaciones y medidas de higiene.
2. Utilizar bien las mascarillas es más complicado de lo que parece: hay que conocer los detalles sobre cómo ponerla, llevarla, retirarla y desecharla.
3. El uso incorrecto o la manipulación inadecuada de la mascarilla no reduce el riesgo de transmisión e incluso puede aumentarlo. Una mascarilla contaminada se convierte en un vehículo trasmisor de la infección.
4. La utilización de mascarillas cuando no están recomendadas genera gastos innecesarios y supone una pérdida de oportunidad para invertir en otros materiales o recursos más eficaces para controlar la propagación de la infección.
El 20 de abril, el ministerio de sanidad español publicó sus recomendaciones para el uso de mascarillas de diferentes tipos. Se aconseja llevar mascarillas higiénicas —de fabricación propia o comercial, para las que se ha creado una norma UNE— a la población general sana cuando no es posible mantener la distancia de seguridad en el trabajo, en la compra, en espacios cerrados o en la calle, así como cuando se utiliza el transporte público.
El ministerio hace diferentes recomendaciones para el uso de las mascarillas quirúrgicas en la comunidad:
- Para evitar contagiar a otros las aconseja a los enfermos de COVID-19 (con síntomas o sin ellos si tienen diagnóstico por prueba positiva) y a sus contactos
- Para evitar ser contagiados las aconseja a los cuidadores de enfermos de COVID-19 y a la población vulnerable.
- Para evitar contagiar a otros las aconseja a los enfermos de COVID-19 (con síntomas o sin ellos si tienen diagnóstico por prueba positiva) y a sus contactos
- Para evitar ser contagiados las aconseja a los cuidadores de enfermos de COVID-19 y a la población vulnerable.
El texto de las recomendaciones del ministerio coincide ampliamente con el de las del ECDC. El mayor punto de discrepancia con la OMS y el ECDC reside en la recomendación del uso de mascarillas quirúrgicas a mayores y enfermos crónicos especialmente vulnerables, un nutrido grupo poblacional en España. El desescalamiento del confinamiento puede haber influido en esta decisión de las autoridades españolas, para minimizar el riesgo de contagio a estas personas más susceptibles de padecer formas graves de la COIVD-19. Pero por otra parte la realidad en los centros sanitarios y sociosanitarios es que, aunque se ha mejorado, no se está todavía en una situación de abastecimiento de mascarillas quirúrgicas suficiente para proteger adecuadamente a los trabajadores de la salud, ni para que éstos puedan proporcionarlas a los pacientes y cuidadores a los que prescriben su uso.
El texto del ministerio de sanidad español fija 5 niveles de implementación progresiva de la obligación o recomendación del uso de mascarillas, en función de la disponibilidad que haya.
Algunos países europeos han dado el paso de las recomendaciones al uso obligatorio: en Alemania se exigirá el uso de mascarilla en los comercios y en Francia será obligatorio en los transportes públicos a partir del 11 de mayo.
Aunque la normativa sobre este asunto precisa una adecuación a la realidad cambiante y a las peculiaridades de cada país, vemos que persiste la variabilidad de medidas y recomendaciones sobre el uso de mascarillas que señalaba el citado artículo de Lancet Respiratory Medicine.
La evidencia sobre el uso de mascarillas por la población general para prevenir la transmisión de la COVID-19, tal y como resume este artículo de Prescrire de 29 de abril, sigue siendo de un nivel débil. Algunos datos muestran que el uso de mascarillas quirúrgicas podría reducir la transmisión de coronavirus, sobre todo en situaciones de proximidad o contacto con personas infectadas o que podrían estarlo. Según una evaluación de bajo nivel de evidencia, las mascarillas de tela parecen tener poco o ningún efecto en la reducción de la transmisión de infecciones por coronavirus en la población general.
Algunos autores, como Trisha Greenhalgh y colegas en este artículo de análisis en BMJ, defienden el uso de mascarillas por toda la poblacion, incluso en ausencia de evidencia de calidad y dada la situación actual.
En lo que hay una amplia coincidencia es en que su uso debe ser complementario, no sustitutivo de otras medidas como la higiene de manos, la distancia física y el adecuado comportamiento al toser o estornudar. No deben usarse las mascarillas para justificar la vuelta al trabajo en condiciones inseguras o las aglomeraciones en el transporte público. Tampoco deben considerase las mascarillas ni los guantes como amuletos que protegen de todo mal, sino como unas herramientas más que ayudan a evitar contagios si se usan adecuadamente.
1. Ampliar la higiene de manos a lugares públicos de alto riesgo de contagio como instalaciones comerciales y de transporte público, dotándolos de los recursos necesarios y estableciendo que su uso sea obligatorio a la entrada y a la salida.
2. Mejorar los recursos disponibles en los centros sanitarios.
El documento señala que experiencias previas de emergencias sanitarias a nivel internacional, como la pandemia del Ébola, han demostrado que cuando la higiene de manos se proporciona de forma gratuita y es obligatoria por las autoridades de Salud Pública, mejoran la aceptabilidad y el cumplimiento.
A través de 8 recomendaciones específicas la OMS insta a los Estados a asegurar los medios necesarios para garantizar el cumplimiento de la higiene de manos y fortalecer el seguimiento de esta medida de prevención por parte del conjunto de la ciudadanía:
1. Colocar uno o varios puntos de higiene de manos (en adelante PdHM) en la entrada a las instalaciones, para que todas las personas se laven las manos al entrar y al salir.
2. Proporcionar los recursos necesarios en las principales estaciones de autobuses y trenes, aeropuertos y puertos marítimos.
3. Adaptar las características de los PdHM a las necesidades (niños pequeños, ancianos, personas con movilidad limitada) y al número de usuarios para fomentar el uso y reducir el tiempo de espera.
4. Es responsabilidad de las autoridades de Salud Pública la instalación, supervisión y recarga regular de los PdHM, pudiendo delegar en los gerentes de los edificios.
5. El uso de los PHM debe ser obligatorio antes de pasar el umbral de la entrada a cualquier edificio y a cualquier medio de transporte público durante la pandemia de COVID-19.
6. Todos los centros sanitarios deben establecer programas multimodales para mejorar la higiene de manos, incluyendo comunicaciones sobre la importancia de la higiene de manos en la prevención de la propagación del virus COVID-19, y garantizar la adquisición y suministro de cantidades adecuadas de productos de higiene de manos de calidad.
7. Las autoridades sanitarias locales deben garantizar la presencia continua de PdHM (ya sea con agua y jabón o mediante gel de base alcohólica) para todos los trabajadores de la salud en todos los puntos de atención, en áreas donde el equipo de protección personal se pone o se quita, y donde se manejan los residuos sanitarios. Además, los PdHM deben estar disponibles para todos los pacientes y acompañantes, dentro de los baños, en las entradas y salidas, en los comedores y en otras áreas públicas. Se recomendará la elaboración de formulaciones de gel para manos en farmacias nacionales, subnacionales u hospitalarias o por parte de compañías privadas, de acuerdo con la guía de la OMS, especialmente cuando las opciones comerciales sean limitadas o excesivamente costosas.
8. Los profesionales sanitarios deben realizar la higiene de las manos utilizando la técnica adecuada antes de ponerse el equipo de protección y después de quitarlo; al cambiarse de guantes; después del contacto con un paciente con sospecha o confirmación del virus COVID-19, con sus residuos o con su entorno; después del contacto con cualquier secreción respiratoria; antes de preparar los alimentos y de comer, y después de ir al baño.
No tenemos noticias de que ningún gobierno hasta la fecha haya seguido las recomendaciones para la situación actual de la OMS de hacer obligatoria y acesible la higiene de manos en lugares críticos para la transmisión de la COVID-19, como son los accesos a los medios de transporte y a las instalaciones comerciales. En España, algunas cadenas de supermercados, a iniciativa propia, ponen en sus entradas a disposición de los clientes geles y toallitas con base alcohólica.
Hay una sólida evidencia de la utilidad de la higiene de manos, tanto con jabón como con productos de base alcohólica, ambos fáciles de fabricar y baratos, en la prevención de infecciones, incluidas las causadas por virus respiratorios como el SARS-CoV-2. La población tiene experiencia en el lavado de manos, que se puede mejorar reforzando las campañas de educación ya existentes. Invertir esfuerzos en esta técnica básica de prevención, tanto de la COVID-19 como de otras muchas enfermedades, tal y como recomienda la OMS, parece una medida prudente. Se trata de utilizar los recursos, siempre limitados y ahora más que nunca, de la forma más eficiente posible.
Además, hay que
contar con la participación del conjunto de la ciudadanía. Esta pandemia ha
logrado en pocos días grandes avances en la conciencia de la población de la importancia de las medidas de prevención (lavarse
las manos, cubrirse la boca y la nariz al toser y estornudar, mantener la
distancia física, etc.). Hay que aprovechar esta sensibilización para, mediante actuaciones con la participación de agentes sociales y de la comunidad, fortalecer el grado de conocimiento y adherencia
a todas estas buenas prácticas: higiene de manos, uso correcto de guantes y mascarillas,
limpieza y desinfección de superficies y fómites tanto en el domicilio como en
el entorno laboral... para hacer de la necesidad virtud.
Ver en este blog:
Recomendaciones sobre la higiene de las manos para Atención Primaria de Salud. Actualización en el contexto de la declaración por parte de la OMS de una emergencia de salud pública internacional por el brote epidémico mundial causado por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2
Mascarillas: no todo vale
Publicado por Rosa Añel Rodríguez y Jesús Palacio Lapuente
Ver en este blog:
Recomendaciones sobre la higiene de las manos para Atención Primaria de Salud. Actualización en el contexto de la declaración por parte de la OMS de una emergencia de salud pública internacional por el brote epidémico mundial causado por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2
Mascarillas: no todo vale
Publicado por Rosa Añel Rodríguez y Jesús Palacio Lapuente
