Desviación positiva: aprender de los mejores y compartir las buenas prácticas. Un enfoque diferente para lograr una atención más segura para los pacientes

BMJ Quality & Safety ha publicado un artículo de Lawton R et al. en el que se cuestiona el abordaje actual que, en general, las organizaciones sanitarias están realizando en relación a la seguridad del paciente. Las autoras destacan los escasos avances y la ineficiencia de los enfoques actuales orientados a lo que denominan “find and fix” (encontrar y corregir), es decir a buscar lo que va mal y a prevenir el daño potencial (p.e. sistemas de notificación de incidentes, auditorías, análisis de causas, etc). En contraposición proponen un enfoque basado en la identificación de casos en los que las cosas, a pesar de las difíciles circunstancias y las limitaciones de tiempo y otros recursos, van bien.

Esta orientación que resalta los logros obtenido es la llamada “positive deviance” (desviación positiva). Se puede aplicar tanto a casos individuales, como a equipos y organizaciones, y se fundamenta en que las soluciones a los problemas corrientes están en los profesionales y equipos asistenciales, que tienen los conocimientos y pueden servir de ejemplo a otros, y no tanto en los gestores. La ventaja de esta estrategia es que al ser creada y propuesta por los profesionales puede ser más factible de realizar con los recursos existentes y aceptada por la comunidad asistencial, facilitando su implantación en otros lugares. Los pasos que propone la “desviación positiva” son:

Paso 1. Identificar los "desviados positivos", individuos, equipos u organizaciones que muestran sistemáticamente un rendimiento excepcionalmente alto en un área de interés.
Paso 2. Estudiar a los "desviados positivos" en profundidad, utilizando métodos cualitativos para generar hipótesis sobre las prácticas que permiten a las organizaciones lograr el máximo rendimiento.
Paso 3. Ensayar las hipótesis en amplias muestras representativas de las organizaciones.
Paso 4. Trabajar en colaboración con los principales grupos de interés para difundir la evidencia de las mejores prácticas, incluidos aquellos que las puedan adoptar.

El trabajo también muestra experiencias en diversas áreas, como la mejora de la atención al paciente diabético, la higiene de manos o el tiempo para el tratamiento del infarto agudo de miocardio, en las que el enfoque de desviación positiva ha logrado mejorar los resultados de las organizaciones, incrementar la cohesión de los equipos así como el orgullo y el prestigio de las personas que los integran.

No obstante, a pesar de las evidencias acumuladas sobre el potencial de la orientación de la desviación positiva, el aprendizaje de los equipos que presentan buenos resultados no se ha extendido suficientemente. Entre los motivos señalados por las autoras destacan la propia dificultad de identificar a los profesionales, equipos y organizaciones que han desarrollado programas o estrategias exitosas, y la falta de indicadores fiables para medir una atención segura y que posibiliten la comparación entre profesionales y organizaciones. Además las agencias para la mejora de la seguridad del paciente, en general, se centran fundamentalmente en los aspectos de notificación, análisis y reducción del daño y la mayoría de los recursos para la mejora de la seguridad se asignan a intervenciones basadas en enfoques de desviación negativa. Otros elementos que también puede limitar la difusión de los comportamientos ejemplares son las diferencias de poder entre grupos profesionales y organizaciones, la búsqueda del propio beneficio, si los profesionales consideran que están en competencia con otros grupos, o la inseguridad de contrastar su trabajo con unidades eficientes.

La apuesta por el enfoque de desviación positiva requiere un cambio en la mentalidad prevaleciente, definir un sistema para identificar a las personas, equipos, centros y organizaciones desviados positivamente y fomentar un entorno de transparencia que facilite la difusión y aprendizaje de las mejores prácticas, todo ello con el objetivo de prestar una atención más segura.

Las autoras concluyen señalando la necesidad de cambiar la estrategia que enfatiza la propensión de los profesionales sanitarios a cometer errores e incide en la reducción del daño y reconocer que las cosas van bien a pesar de la complejidad y dificultad de las situaciones en las que se presta la atención sanitaria. Los profesionales sanitarios necesitan un elogio sincero y constructivo y un mensaje positivo para equilibrar las críticas que reciben.

Aprender de los mejores y compartir las buenas prácticas no son estrategias nuevas, sin embargo es preciso concederles mayor protagonismo. Concentrar nuestro esfuerzo en el diseño de indicadores que facilite la comparación efectiva e identificar y reforzar a los equipos y organizaciones ejemplares puede conseguir una mayor implicación de los profesionales en la mejora de la seguridad del paciente.

Lawton R, Taylor N, Clay-Williams R, Braithwaite J. Positive deviance: a different approach to achieving patient safety. BMJ Qual Saf. 2014 Jul 21. pii: bmjqs-2014-003115. doi: 10.1136/bmjqs-2014-003115. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 25049424. 


Publicado por José Ángel Maderuelo



20 agosto, 2014 0 comentarios  

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17 agosto, 2014 0 comentarios  

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Lista MARC de medicamentos de alto riesgo de error para los pacientes con patologías crónicas

El Proyecto MARC (elaboración de una lista de Medicamentos de Alto Riesgo para los pacientes Crónicos) ha conseguido elaborar una lista de medicamentos de alto riesgo para los pacientes con patologías crónicas (lista MARC), en los que se ha priorizado la implantación de prácticas de prevención de errores efectivas.

Los medicamentos de alto riesgo son objetivo prioritario de las recomendaciones o estrategias de mejora de la seguridad del paciente. En nuestro país, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y las comunidades autónomas han promovido la implantación de prácticas seguras con los medicamentos de alto riesgo; de hecho, la disponibilidad de protocolos actualizados para estos medicamentos en los hospitales es un indicador de la estrategia de seguridad del paciente del SNS.

El paciente con patologías crónicas recibe múltiples medicamentos y es especialmente vulnerable a los errores de medicación, por lo que las estrategias de reorientación de los sistemas sanitarios hacia la cronicidad podrían beneficiarse de la disponibilidad de una lista de medicamentos de alto riesgo específica para pacientes crónicos.

Se utilizó la metodología RAND/UCLA,que combina la mejor evidencia disponible con el juicio de expertos. Se hizo una preselección de fármacos utilizados en el tratamiento de patologías crónicas con riesgo elevado de causar eventos adversos cuando se producen errores en su utilización. Para ello se realizó una revisión de la evidencia disponible en las siguientes fuentes:

  1. Publicaciones sobre eventos adversos prevenibles y errores de medicación con daño en el medio extrahospitalario, o que motivaron la visita a urgencias o el ingreso hospitalario
  2. Boletines y alertas de organismos de seguridad del paciente
  3. Incidentes graves recogidos en los sistemas de notificación del ISMP-España y SiNASP
  4. Listas generales de medicamentos de alto riesgo existentes. Se seleccionaron 18 expertos en seguridad del paciente/medicamentos y pacientes crónicos, siguiendo criterios previamente establecidos, para efectuar la evaluación a dos rondas: una primera ronda de evaluación on-line y una segunda ronda en una reunión presencial en la que se presentaron y discutieron los resultados de la primera.
Para determinar la adecuación de la inclusión del grupo de medicamentos o medicamentos en la lista MARC los expertos calificaron -desde 1 (totalmente inadecuado) a 9 (totalmente adecuado)- los siguientes criterios: solidez de la evidencia disponible, beneficio de la implantación de prácticas seguras con ese grupo o medicamento y factibilidad de la implantación de prácticas seguras en la práctica asistencial. Adicionalmente, los expertos valoraron la prioridad de inclusión en la lista MARC de cada grupo o medicamento mediante una escala de Likert del 1 al 5. Se analizaron las puntuaciones sobre cada escenario para establecer el grado de adecuación y la prioridad de inclusión en la lista MARC. Se consideró apropiado incluir un grupo de medicamentos o medicamentos en la lista MARC si los tres criterios evaluados para determinar la adecuación habían resultados ser “adecuados” y la puntuación mediana de la prioridad de inclusión era ≥ 4 y el percentil 25 era ≥ 3.

Se preseleccionaron 66 escenarios con grupos o medicamentos candidatos a ser considerados de alto riesgo para pacientes crónicos, que fueron estructurados en 8 secciones para facilitar la evaluación. Participaron en la primera ronda 18 expertos y 17 en la segunda. La lista final de medicamentos de alto riesgo incluyó un total de 14 grupos terapéuticos y de 4 medicamentos o pares.

Los grupos de alto riesgo fueron: antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes orales, antiepilépticos de estrecho margen, antiinflamatorios no esteroideos, antipsicóticos, benzodiacepinas y análogos, ß-bloqueantes adrenérgicos, citostáticos orales, corticosteroides a largo plazo (≥3 meses), diuréticos del asa, hipoglucemiantes orales, inmunosupresores, insulinas y opioides. Los medicamentos considerados de alto riesgo fueron: amiodarona /dronedarona, digoxina oral, espironolactona /eplerenona y metotrexato oral (uso no oncológico).



 Se ha establecido una lista inicial de medicamentos de alto riesgo adaptada a los pacientes crónicos. Esta lista podría facilitar el desarrollo de prácticas seguras efectivas dirigidas a evitar los errores más frecuentes con dichos medicamentos y permitiría identificar a los pacientes que pueden tener mayor riesgo de sufrir daños graves cuando se produce un error con su medicación, en los que convendría priorizar la implantación de dichas prácticas.

Este proyecto, en el que ha participado miembros del Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos, ha contado con la financiación de la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, a través de un contrato con la Universidad de Salamanca.
Proyecto MARC. Elaboración de una lista de medicamentos de alto riesgo para los pacientes crónicos. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2014.
Publicado por Pilar Astier


11 agosto, 2014 0 comentarios  

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10 agosto, 2014 0 comentarios  

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