Como habrán advertido nuestros avispados lectores, desde hace unos días aparece en el blog el sello de Calidad del Programa de Acreditación de WMA que nos ha concedido el Colegio de Médicos de Barcelona.
Hemos solicitado y conseguido este reconocimiento para, de alguna forma, garantizar a nuestros visitantes la calidad de los contenidos de la página.
Esta acreditación es una de las más importantes en el campo de la salud en España y nos obliga a seguir trabajando con el mayor interés, para facilitar a los lectores una información contrastada y rigurosa y, en alguna ocasión, la opinión del grupo sobre algún tema concreto.
También queremos ir introduciendo cada vez más entradas del tipo buenas prácticas, que nos ayuden a mejorar directamente la seguridad en las consultas. Como veis seguimos trabajando, con la ayuda de todos los que nos visitan, en ir difundiendo la imprescindible cultura de seguridad en el sistema sanitario.
Gracias a todos
Publicado por Fernando Palacio
Hemos sido reconocidos como Web Médica Acreditada (WMA)
III JORNADA DE SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID
El pasado 16 de junio se celebró en el Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) la III Jornada de Seguridad de medicamentos.
Buenas prácticas en el uso seguro de la medicación han sido expuestas por profesionales que trabajan en distintos ámbitos (farmacéuticos comunitarios, profesionales de atención primaria y profesionales que trabajan en el hospital). Se ha hablado de conciliación de la medicación en el traspaso de pacientes, medidas para incrementar la notificación de errores de la medicación, identificación de fármacos de alto riesgo para el paciente, prescripción informatizada, implantación de hojas de tratamiento crónico para el paciente etc.. La mayoría de ellas, prácticas sencillas, con gran impacto y que pueden extenderse al resto de la organización.
A continuación proponemos dos buenas prácticas llevadas a cabo en el ámbito de atención primaria*.
NITROGLICERINA SUBLINGUAL
Autores: Herrero, Silvia; Alcaraz, Marta. Servicio de Farmacia Atención Primaria. Área 6.
Descripción de la Buena Práctica:
A propósito de un incidente recibido en la Unidad Funcional de Riesgos: se trata de un paciente con crisis anginosa que recibe hasta tres comprimidos de Solinitrina® por vía sublingual. Al cabo de 40 minutos el médico observa que el paciente todavía tiene los tres comprimidos debajo de la lengua sin absorción.
Es poco frecuente que un profesional recomiende al paciente masticar los comprimidos antes de ponerlos debajo de la lengua. Los profesionales deben conocer que si esto no se hace, los comprimidos sublinguales de nitroglicerina tardan más en absorberse, lo cual puede traer importantes consecuencias.
Con la finalidad de que los facultativos sean conscientes de ello se decide lo siguiente:
1.- Poner una pegatina llamativa a los envases de Solinitrina® que son enviados a los centros de salud y consultorios para los botiquines de urgencias. En dicha pegatina consta la siguiente leyenda: “Masticar para romper el comprimido antes de ponerlo debajo de la lengua”
2.- Esta misma pegatina se coloca en los cajetines donde se almacenan los blister de Solinitrina®
3.- Así mismo, se hace un informe que se envía a través de la intranet a todos los profesionales con la finalidad de que éstos conozcan dicha recomendación y puedan tener en cuenta la indicación y recomendarla a sus pacientes.
PREVENCIÓN DE RIESGOS RELACIONADOS CON INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS: UNA PROPUESTA DE INTERVENCIÓN.
Autores: Medina Bustillo, B; Mataix Sanjuán, A; Pardo López-Fando, S; Martín Carrillo, P; Del Cura González, I; Aréjula Torres, JL; Sanz Cuesta, T.
Gerencia de Atención Primaria, Área 9.
Descripción de la Buena Práctica:
Se trata de una estrategia proactiva de prevención de errores de medicación relacionados con las interacciones.
Se prioriza la interacción entre amiodarona y simvastatina (dosis > 20 mg) por ser una interacción que claramente incrementa el riesgo en el paciente de alteraciones musculares debidas a la estatinas.
La intervención se lleva a cabo en 3 fases:
Fase 1: se examinan a través del sistema de análisis y facturación de recetas (farm@drid) el número potencial de pacientes afectados por esta interacción durante tres meses. A partir de las recetas generadas se identifica al profesional y al usuario.
Fase 2: El servicio de farmacia elabora una hoja informativa para los profesionales que contiene una breve explicación de la interacción, sugerencias para el manejo de la misma y la identificación de sus pacientes. A esta hoja se adjunta un cuestionario para conocer las actuaciones terapéuticas emprendidas por el médico prescriptor.
Fase 3: Se analiza el impacto de la intervención evaluando la actuación del profesional (valoración riesgo/beneficio) y el funcionamiento del circuito (confirmación de interacción en la historia, vía de devolución de los resultados, contactos telefónicos y consultas relacionadas).
* Resumen realizado de ambas comunicaciones con permiso de los autores.
Publicado: Guadalupe Olivera
La muerte de Ryan evidencia ante la sociedad los problemas con la seguridad de los pacientes
Vaya por delante nuestro sentimiento de respeto y solidaridad con su padre y sus familiares. Desde este blog dedicado a la seguridad del paciente, donde conocemos suficientemente la epidemiología de incidentes y efectos adversos, expresamos nuestra condolencia por lo ocurrido, porque parece que se pudo evitar. Vaya también por delante la confianza en que la justicia atribuya a los implicados las responsabilidades que les correspondan. Es evidente que se ha cometido un error y cada uno tendrá que asumir las consecuencias del papel que haya desarrollado.
El dramatismo de la muerte de Ryan, por el particular contexto en el que ha ocurrido, lo ha llevado a las portadas de todos los medios, pero queremos recordar a la sociedad y a estos mismos medios que en 2005 según el estudio ENEAS (Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la Hospitalización) se dieron 1.8 efectos adversos graves -aquellos que ocasionan muerte o incapacidad residual permanente o requieren intervención quirúrgica- por cada 100 ingresos. En España ese mismo año hubo más de tres millones y medio de ingresos, por lo que es razonable suponer que hubo más de 63.000 efectos adversos graves, de los que más de 25.000 podían haberse evitado y de los que más de 15.000 tuvieron un desenlace fatal.
Los problemas de seguridad de la asistencia sanitaria son pues de una importancia extraordinaria, y no sólo en el contexto del hospital sino también en la atención primaria. En primaria los efectos adversos aparecen en 11 de cada 1000 visitas y son menos graves habitualmente, pero el gran número de visitas que se realizan hacen que, en números finales, su importancia sea similar a la de los que se dan en hospitales.
En Seguridad del Paciente sabemos que rara vez un efecto adverso tiene una única causa, en este caso el error de una enfermera. Con toda la cautela que se debe tener en casos tan delicados, y sin disponer del informe definitivo, sabemos que no era su puesto de trabajo habitual, aunque parece que estaba tutelada por parte de las compañeras; podemos suponer que las plantillas no estén bien dimensionadas y que otro niño que requirió atención inmediata mantuvo ocupadas a sus compañeras; pero parece que sobre todo destaca la utilización de una máquina que nunca debió hacer posible este error. Con los dispositivos que hacen imposible la infusión de la alimentación enteral al torrente sanguíneo, que los hay desde hace tiempo, ninguna enfermera, ni experta ni inexperta, supervisada o sin supervisar, hubiera podido cometer el error. Si es cierto lo que aparece en los medios, y parece que lo es, es lícito suponer que accidentes como éste ya han ocurrido otras veces, y es lícito pensar que con una adecuada cultura de seguridad se habrían declarado, y finalmente podemos pensar que si se hubieran declarado se hubieran puesto las barreras para que no volvieran a ocurrir.
Por eso hemos compuesto la imagen que ilustra esta entrada (hacer clic aquí o sobre la imagen para ampliarla). Para que el sistema llegue a producir daño hace falta no sólo que una barrera falle. La última barrera siempre es el profesional, pero antes de llegar a ella han debido fallar otras, como la política de personal, el equipamiento y la estrategia de seguridad de la empresa.
Por ello, para que hechos como éste sea más difícil que ocurran, seguiremos trabajando para llegar a alcanzar una cultura de seguridad asumida por políticos y gestores, por los profesionales sanitarios, por los pacientes y la sociedad y por los poderes públicos. Una cultura en la que se asuma que el riesgo existe y en parte debe ser asumido, en la que la notificación confidencial sea la norma y en la que el error sea una oportunidad de mejorar.
Finalmente, porque que el fallo no fue sólo su responsabilidad y porque actuó con su mejor voluntad (la de ayudar a las compañeras en una tarea supuestamente menor), queremos mostrar nuestro apoyo a la compañera implicada en el suceso adverso. Todos los que sabemos que algo así nos puede ocurrir a nosotros en cualquier momento podemos suponer la angustia que está padeciendo.
Publicado por Fernando Palacio, como coordinador del grupo de Seguridad del Paciente de SEMFyC
Investigación sobre seguridad del paciente: prioridades
El British Medical Journal (BMJ) ha publicado un artículo basado en el informe sobre prioridades globales de investigación sobre seguridad del paciente de la OMS.
En la introducción, se menciona un hecho conocido: la mayoría de la investigación sobre seguridad del paciente se ha hecho en países desarrollados y en hospitales. Los datos disponibles hacen esperar que las tasas de efectos adversos no sea menor en los países en desarrollo y en otros niveles de atención, como los centros de atención primaria, de larga estancia y de salud mental.
Los autores desglosan las prioridades en razón del grado de desarrollo de los países (desarrollados, en vías de desarrollo y en transición) para pasar después a hacer un análisis comparativo.
Los estudios de coste-efectividad de las estrategias de reducción de riesgo tienen una alta prioridad para todas las naciones, especialmente para las que están en vías de desarrollo, mientras que para lo países desarrollados puntúan más temas como la comunicación y la continuidad de cuidados o la cultura de seguridad.
Para los que quieran contribuir a mejorar el déficit de investigación sobre seguridad del paciente en atención primaria, uno de los documentos que podría serles de ayuda es éste, también de la OMS: Methods and measures used in primary care patient safety research
Publicado por Jesús Palacio
Publicado por Jesús Palacio
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