El fallecimiento de Ryan –tristemente famoso por ser su madre la primera víctima por gripe A en España- ha puesto en evidencia ante la sociedad y los medios de comunicación los problemas que existen con la seguridad de los pacientes.
Vaya por delante nuestro sentimiento de respeto y solidaridad con su padre y sus familiares. Desde este blog dedicado a la seguridad del paciente, donde conocemos suficientemente la epidemiología de incidentes y efectos adversos, expresamos nuestra condolencia por lo ocurrido, porque parece que se pudo evitar. Vaya también por delante la confianza en que la justicia atribuya a los implicados las responsabilidades que les correspondan. Es evidente que se ha cometido un error y cada uno tendrá que asumir las consecuencias del papel que haya desarrollado.
El dramatismo de la muerte de Ryan, por el particular contexto en el que ha ocurrido, lo ha llevado a las portadas de todos los medios, pero queremos recordar a la sociedad y a estos mismos medios que en 2005 según el estudio ENEAS (Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la Hospitalización) se dieron 1.8 efectos adversos graves -aquellos que ocasionan muerte o incapacidad residual permanente o requieren intervención quirúrgica- por cada 100 ingresos. En España ese mismo año hubo más de tres millones y medio de ingresos, por lo que es razonable suponer que hubo más de 63.000 efectos adversos graves, de los que más de 25.000 podían haberse evitado y de los que más de 15.000 tuvieron un desenlace fatal.
Los problemas de seguridad de la asistencia sanitaria son pues de una importancia extraordinaria, y no sólo en el contexto del hospital sino también en la atención primaria. En primaria los efectos adversos aparecen en 11 de cada 1000 visitas y son menos graves habitualmente, pero el gran número de visitas que se realizan hacen que, en números finales, su importancia sea similar a la de los que se dan en hospitales.
En Seguridad del Paciente sabemos que rara vez un efecto adverso tiene una única causa, en este caso el error de una enfermera. Con toda la cautela que se debe tener en casos tan delicados, y sin disponer del informe definitivo, sabemos que no era su puesto de trabajo habitual, aunque parece que estaba tutelada por parte de las compañeras; podemos suponer que las plantillas no estén bien dimensionadas y que otro niño que requirió atención inmediata mantuvo ocupadas a sus compañeras; pero parece que sobre todo destaca la utilización de una máquina que nunca debió hacer posible este error. Con los dispositivos que hacen imposible la infusión de la alimentación enteral al torrente sanguíneo, que los hay desde hace tiempo, ninguna enfermera, ni experta ni inexperta, supervisada o sin supervisar, hubiera podido cometer el error. Si es cierto lo que aparece en los medios, y parece que lo es, es lícito suponer que accidentes como éste ya han ocurrido otras veces, y es lícito pensar que con una adecuada cultura de seguridad se habrían declarado, y finalmente podemos pensar que si se hubieran declarado se hubieran puesto las barreras para que no volvieran a ocurrir.
Por eso hemos compuesto la imagen que ilustra esta entrada
(hacer clic aquí o sobre la imagen para ampliarla). Para que el sistema llegue a producir daño hace falta no sólo que una barrera falle. La última barrera siempre es el profesional, pero antes de llegar a ella han debido fallar otras, como la política de personal, el equipamiento y la estrategia de seguridad de la empresa.
Por ello, para que hechos como éste sea más difícil que ocurran, seguiremos trabajando para llegar a alcanzar una cultura de seguridad asumida por políticos y gestores, por los profesionales sanitarios, por los pacientes y la sociedad y por los poderes públicos. Una cultura en la que se asuma que el riesgo existe y en parte debe ser asumido, en la que la notificación confidencial sea la norma y en la que el error sea una oportunidad de mejorar.
Finalmente, porque que el fallo no fue sólo su responsabilidad y porque actuó con su mejor voluntad (la de ayudar a las compañeras en una tarea supuestamente menor), queremos mostrar nuestro apoyo a la compañera implicada en el suceso adverso. Todos los que sabemos que algo así nos puede ocurrir a nosotros en cualquier momento podemos suponer la angustia que está padeciendo.
Publicado por Fernando Palacio, como coordinador del grupo de Seguridad del Paciente de SEMFyC
Como habrán advertido nuestros avispados lectores, desde hace unos días aparece en el blog el sello de Calidad del Programa de Acreditación de WMA que nos ha concedido el Colegio de Médicos de Barcelona.
