"En busca del incidente perdido: profesionales revisando historias clínicas con la herramienta TriggerPrim®", mejor comunicación oral larga presentada en la XVI Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria. Entrevista a D. Gerardo Garzón González, médico de familia

Gerardo Garzón González es médico de familia y trabaja como técnico de calidad en la Gerencia Asistencial de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud. El pasado martes 11 de junio participó en la XVI Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, donde obtuvo el premio Fernando Palacio a la mejor comunicación oral larga, con el trabajo titulado "En busca del incidente perdido: profesionales revisando historias clínicas con la herramienta TriggerPrim®". 

Hemos querido entrevistarle para que nos explique con detalle los aspectos más relevantes de su intervención, y hacer llegar esta información a nuestros lectores.

Sano y salvo: ¿Cuál es su opinión sobre la temática planteada este año para la jornada de seguridad del paciente en atención primaria, "El papel activo del paciente. Juntos por una atención segura”?

Gerardo Garzón: Creo que se han dado muchos pasos en este sentido, pero que, así y todo, sigue siendo una asignatura pendiente ayudar al paciente a implicarse en su seguridad y, sobre todo, ser receptivos a que el paciente ejerza de última barrera a una cadena de errores y nos señale la posibilidad de un fallo en la atención. Si un paciente activo nos pregunta antes de tocarle si hemos realizado la higiene de manos…¿nuestra primera reacción es agradecerle que trate de participar como barrera y corregir nuestra actitud o no?

S. y s.: ¿Podría comentarnos cuál ha sido el núcleo de su exposición?

G. G.: Se trata de una experiencia consistente en que médicos de familia y enfermeras de atención primaria revisan, de forma habitual, las historias clínicas con la ayuda de la herramienta TriggerPrim®, buscando incidentes de seguridad con daño y aprendiendo de ellos para evitar que se repitan. La experiencia que se inició hace año y medio (se ha realizado durante cuatro trimestres) está siendo muy positiva y se está extendiendo progresivamente en mancha de aceite “acelerada”.

S. y s.: ¿Qué mensajes clave le gustaría transmitir a los profesionales de atención primaria, en relación con su trabajo, para lograr un impacto real en la seguridad del paciente, en relación con el trabajo en equipo en el día a día, en nuestras consultas y en la relación con los pacientes?

G. G.: Para evitar que se repitan los mismos fallos tenemos que cambiar nuestra forma de actuar: si siempre hacemos lo que siempre hicimos, siempre obtendremos lo que siempre obtuvimos. Revisando historias en busca de incidentes de seguridad, “sorprende lo que ves”. Los revisores se sensibilizan de forma muy potente. Se trata de una vivencia que produce cambios de actuación de forma inmediata, en su práctica diaria.

La revisión de historias es un método complementario a los sistemas de notificación voluntaria de incidentes, para identificarlos, aprender de ellos y mejorar. Con herramientas que lo faciliten, como es en nuestro caso, con un conjunto reducido de "gatillos o indicios" de alto rendimiento (que conforman la herramienta TriggerPrim®), la revisión de historias clínicas para identificar eventos adversos es factible y útil. Esta aplicación de la metodología "trigger tool" consiste precisamente en esto: se basa en la identificación electrónica, en historias clínicas tomadas al azar, de ciertas pistas que nos indican que es muy probable que haya ocurrido un evento adverso, y buscarlo, revisando solo las historias que tienen estas pistas.

"En busca del incidente perdido. Profesionales revisando historias clínicas con la herramienta TriggerPrim®"

Premio Fernando Palacio a la mejor comunicación oral larga. XVI Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria. Madrid, 11 de junio de 2024

S. y s.: ¿Dónde podemos encontrar más información sobre el área de conocimiento tratada en vuestra comunicación? 

G. G.: Sobre la metodología para revisar historias clínicas con trigger tool en atención primaria, quizá la Guía Práctica del National Health Service (NHS) es el gold standard: The Primary Care Trigger Tool: Practical Guidance.

Experiencias extensas de uso habitual, solo conocemos la experiencia de Escocia: Implementation of the trigger review method in Scottish general practices: patient safety outcomes and potential for quality improvement.

Y para consultar la información detallada sobre el conjunto reducido y validado de trigger que nosotros hemos utilizado: Validation of a Reduced Set of High-Performance Triggers for Identifying Patient Safety Incidents with Harm in Primary Care: TriggerPrim Project.

+ info: 

Primary care trigger tool: practical guidance for GP teams. 2010. Scotland: NHS Education for Scotland (NES).

Publicado por Sano y salvo

Como citar esta entrada:

"En busca del incidente perdido: profesionales revisando historias clínicas con la herramienta TriggerPrim®", mejor comunicación oral larga presentada en la XVI Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria. Entrevista a D. Gerardo Garzón González, médico de familia. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [28 de junio de 2024; consultado 28 de junio de 2024]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2024/06/en-busca-del-incidente-perdido.html

"¿Podemos mejorar el manejo de la mastitis lactacional en Atención Primaria?", mejor comunicación oral corta presentada en la XVI Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria. Entrevista a Dña. Henar Martínez Sanz, farmacéutica de Atención Primaria

Henar Martínez Sanz es farmacéutica de Atención Primaria en la Dirección Asistencial Sureste del Servicio Madrileño de Salud. El pasado martes 11 de junio participó en la XVI Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, donde obtuvo el premio Fernando Palacio a la mejor comunicación oral corta, con el trabajo titulado "¿Podemos mejorar el manejo de la mastitis lactacional en Atención Primaria?". 

Hemos querido entrevistarle para que nos explique los aspectos más relevantes de su intervención, y así hacer llegar esta información a nuestros lectores.

Sano y salvo: ¿Cuál es su opinión sobre la temática planteada este año para la jornada de seguridad del paciente en atención primaria, "El papel activo del paciente. Juntos por una atención segura”?

Henar Martínez: La seguridad del paciente no se entiende sin contar con el paciente. Es fundamental que el paciente juegue un papel activo y se implique en su propia seguridad, pues es siempre la última barrera (y a menudo la más efectiva) para que los incidentes de seguridad y errores de medicación que hayan podido producirse no le alcancen, evitando así posibles daños. Para que esto sea una realidad los profesionales sanitarios debemos formar e informar bien al paciente que, conocedor de sus patologías y tratamiento (lo que llamamos paciente empoderado), será capaz de detectar y prevenir posibles errores.

S. y s.: ¿Podría comentarnos cuál ha sido el núcleo de su comunicación?

H. M.: La comunicación describe un caso de mastitis lactacional con mala evolución debido a un manejo inadecuado, empezando por una prescripción de antibióticos no recomendados para esta infección hasta un retraso en la atención y derivación hospitalaria. La mujer desarrolló un absceso mamario que requirió drenaje en quirófano, que posteriormente se complicó con una fístula y un galactocele que tardó meses en cerrar. A pesar de todas estas dificultades la paciente continuó con la lactancia, con el apoyo y seguimiento por parte de su matrona.

"¿Podemos mejorar el manejo de la mastitis lactacional en Atención Primaria?". Premio a la mejor comunicación oral corta. XVI Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, Madrid, 11 de junio de 2024

S. y s.: ¿Qué mensajes clave les gustaría transmitir a los profesionales de atención primaria, en relación con su trabajo, para lograr un impacto real en la seguridad del paciente, en relación con el trabajo en equipo en el día a día, en nuestras consultas y en la relación con los pacientes?

H. M.: Se trata sin duda de un “caso que enseña” del que podemos aprender que todos los profesionales sanitarios deberían estar formados en el manejo de la mastitis, tanto médicos de familia, pediatras, enfermeras y matronas. Por otro lado, el acceso a las guías de antimicrobianos tiene que ser más ágil para su consulta rápida desde la historia clínica. Deberían existir recursos humanos suficientes para garantizar el acceso a la valoración temprana de la mujer por una matrona u otro profesional formado en manejo de la mastitis, con tiempos de consulta adaptados a la carga de actividad. Y por último, es fundamental que toda mujer reciba información antes del parto sobre las medidas para prevenir y tratar precozmente la mastitis durante la lactancia.

S. y s.: ¿Dónde podemos encontrar más información sobre el área de conocimiento tratada en su comunicación? 

H. M.: Existen muchas y muy buenas fuentes de información al respecto, entre las que se encuentran las siguientes:

• Preevid: Antibiótico recomendado para el tratamiento de la mastitis durante la lactancia materna. 
• Preevid: Uso de probioticos para el tratamiento (y prevención) de las mastitis. 
• Guía PRIOAM: Mastitis y absceso mamario lactacional.
• Guía terapéutica antimicrobiana del SNS (salud humana) del Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN). 
• Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
• e-lactancia. APILAM, Asociación para la Promoción científica y cultural de la Lactancia. 
• LactApp: Tratamiento de la mastitis con antibióticos. 

S. y s.: Añada cualquier cuestión relacionada con el tema de la jornada o con el tema de su comunicación que le gustaría destacar.

H. M.: En el caso que presentamos, una vez más podemos decir que la mujer, de haber sido adecuadamente informada, podría haber tenido un papel crítico en su propia seguridad, si no evitando el error de medicación producido, sí minimizando el daño acudiendo al hospital ante el primer fracaso del tratamiento antibiótico.

Publicado por Sano y salvo

Como citar esta entrada:

"¿Podemos mejorar el manejo de la mastitis lactacional en Atención Primaria?", mejor comunicación oral corta presentada en la XVI Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria. Entrevista a Dña. Henar Martínez Sanz, farmacéutica de Atención Primaria. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [27 de junio de 2024; consultado 27 de junio de 2024]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2024/06/podemos-mejorar-el-manejo-de-la.html

Si son iguales, que parezcan iguales. Si son diferentes, que parezcan diferentes. Prevención de errores causados por la apariencia de los medicamentos

  

Medicamentos distintos con la misma apariencia y
medicamentos iguales con distinta apariencia.
Fuente: @Amonterodel

Los errores de medicación son una de las principales causas de eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria, tanto en atención primaria como en los hospitales y en el domicilio de los pacientes. Entre las causas más frecuentes de equivocación en la toma de medicamentos se encuentran las confusiones debidas a apariencias equívocas de los medicamentos, ya sea por la similitud del aspecto de fármacos que son diferentes o por la apariencia diferente de medicamentos que son iguales. 

Para las empresas farmacéuticas, el diseño de los envases y su contenido es una cuestión de distinción e influencia, es decir, de mercadotecnia. Los laboratorios buscan diferenciarse de la competencia, quieren que los consumidores les identifiquen fácilmente, y priorizan la imagen de marca frente al uso seguro de la medicación por parte de los pacientes. 

Para los pacientes y las personas que los cuidan, la apariencia externa es un aspecto crucial en la identificación de los medicamentos. Sirva como ejemplo el caso de una mujer de 77 años que durante cinco días tomó el doble de dosis de lorazepam y no tomó la loratadina, por confundir las casi idénticas presentaciones de ambos fármacos. No es un caso infrecuente, dado el riesgo patente: en este caso la similitud se da entre los dos envases, tanto de las cajas como de los blísteres, así como de la forma, tamaño y color de los comprimidos. Su hijo divulgó el caso en X con estas fotografías de las cajas (tras advertir el problema y para paliarlo la paciente apuntó "ALERGIA" en la de loratadina) y de los blísteres.

Fuente de las imágenes: @SrLlovet

Al hacerse viral el tuit, el laboratorio fabricante respondió que se disponía a cambiar el color del envase de lorazepam a verde, lo que podría conducir a esto: 

Fuente: @Amonterodel

Un cambio que puede ayudar a diferenciar mejor las presentaciones de Loratadina y Lorazepam de Cinfa, pero que genera confusión entre Lorazepam y otro medicamento del mismo laboratorio, la Fluoxetina, ya que tras el cambio ambas cajas tendrían el mismo color (ver imágenes al pie). El problema se ha traslado de unos medicamentos a otros, con la agravante de que la combinación de lorazepam con fluoxetina es más frecuente que con loratadina.

Fuente: @Amonterodel

Fuente: Vademecum.com vía @Amonterodel

Este caso es un ejemplo de lo que pasa cuando la seguridad ligada a la apariencia de los medicamentos no se regula, tras estudio y consenso con las organizaciones profesionales y de pacientes/consumidores, sino que se deja a la voluntad de los laboratorios y al capricho de sus diseñadores, más pendientes de la imagen corporativa que de la seguridad.

Es preciso estandarizar, mediante acuerdos internacionales, el uso prudente de colores, formas y símbolos. Iniciativas unilaterales, al impulso de lo que vaya saliendo en redes sociales y medios, dispersas e incluso contradictorias, no van a solucionar el problema y pueden complicarlo aún más.

El problema de sufrir una sobredosis con lorazepam, como con otros fármacos, no se da solo por confusión entre medicamentos diferentes con el mismo aspecto, sino también por el problema inverso: que al paciente le dispensen en la farmacia diferentes marcas del mismo principio activo, cada una con una apariencia totalmente distinta, se le junten varias en casa y tome un comprimido de cada una, pensando que son diferentes fármacos. Es el caso de una paciente que acudió a consulta por somnolencia y torpeza, con el descubrimiento por parte del profesional, al revisar la medicación, de que tomaba 1 comprimido de cada una de las tres diferentes presentaciones de lorazepam que le habían ido dispensando.

Fuente: @Ramipril_

La prestigiosa revista Prescrire, en un editorial de su edición internacional, destacaba que un medicamento es más que un principio activo y unos excipientes: un medicamento es también un producto físico que forma parte de la vida diaria del paciente. Los envases mal diseñados exponen a daños evitables a los pacientes, y dificultan la labor de las personas cuidadoras y de los profesionales sanitarios.

En este blog hemos tratado de forma reiterada el importante problema de seguridad que supone que medicamentos diferentes parezcan iguales, así como lo contrario: que medicamentos iguales parezcan diferentes.

Como señalamos en agosto de 2011, la prescripción por principio activo sin el requisito de su identificación inequívoca conlleva un elevado riesgo para la seguridad de los pacientes, ya que con una misma prescripción el paciente puede recibir un envase distinto cada vez que pase por la farmacia. En esta entrada lanzamos el lema "Si son iguales, que parezcan iguales".

La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP) y la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) asumieron el lema y solicitaron al gobierno una regulación del aspecto de los medicamentos para evitar este tipo de errores. 

La propuesta de las sociedades científicas —apoyada por organizaciones profesionales y de consumidores— llegó hasta el Congreso en España en 2018, donde la Comisión de Sanidad instó al Gobierno a normalizar la apariencia de los medicamentos de manera que sea fácilmente identificable cuáles son iguales y cuáles son diferentes. Pero el Gobierno no tomó en consideración la proposición de la mayoría de los grupos parlamentarios, desaprovechando así la oportunidad que ofrecía la introducción de la nueva normativa europea para dificultar las falsificaciones, que obligó a reimprimir las cajas de todos los medicamentos.

En la línea de lo recomendado por la National Patient Safety Agency británica, en la Proposición No de Ley de la Comisión de Sanidad del Congreso se planteaba la normalización de 3 de las caras de las cajas, la principal y dos laterales, como se muestra en la figura bajo estas líneas.

La propuesta de estandarización del diseño de las cajas fue ampliada en la Comisión de Sanidad a la isoapariencia integral: no sólo de las cajas, sino también de su contenido, como blísteres y formas farmacéuticas (pastillas, cápsulas...).

Retomar por parte del Gobierno actual esta proposición y llevarla a la práctica, tras consensuarla con entidades profesionales y de pacientes/consumidores, supondría un cambio histórico en la seguridad de la medicación, que sería un ejemplo a nivel internacional.

Evitar los daños a los pacientes causados por confusiones relacionadas con el aspecto de los medicamentos era, y es, un asunto de voluntad política.

Si son iguales que parezcan iguales, y si son diferentes que parezcan diferentes. 

+ info: 

Palacio Lapuente F, Hernández Rodríguez MA. Isoapariencia: Una necesidad imperiosa en la prescripción por denominación oficial española. Aten Primaria. 2011;43(12):625-6.

Palacio Lapuente J, Villafaina Barroso A, Gavilán Moral E. Isoapariencia: si son iguales, que parezcan iguales. AMF 2016;12(8):445-451.

Palacio J, Astier P, Rodríguez MA. Medicamentos: cuando las apariencias engañan. Aten Primaria. 2017;49(7):375-377.

"Practicalities". Prescrire International 2023;32(251):199.

Ver en este blog: 

Si son iguales, que parezcan iguales. Prescripción por principio activo y seguridad del paciente

Si son iguales que parezcan iguales. Manifiesto de SEMFYC, FAECAP y SECA por la isoapariencia de los medicamentos con el mismo principio activo

Errores de medicación inducidos por la apariencia de los medicamentos: propuestas, avances y perspectivas

Publicado por Jesús Palacio, Rosa Añel y María Fernández

Como citar esta entrada: 

Palacio Lapuente J, Añel Rodríguez RM, Fernández García M. Si son iguales que parezcan iguales. Si son diferentes, que parezcan diferentes. Prevención de errores causados por la apariencia de los medicamentos. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [4 de junio de 2024; consultado 4 de junio de 2024]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2024/06/si-son-iguales-que-parezcan-iguales-si.html