Dediagnosticar: otro aspecto esencial para la seguridad del paciente

Desimplementación, desinversión, deprescripción y, ahora también, dediagnóstico, son términos que nos instan a revertir o contener los excesos de la medicina. Indiscutiblemente los avances científicos y tecnológicos han conseguido aumentar la esperanza de vida, gracias a la mayor efectividad de las intervenciones en el ámbito sanitario. Pero, al mismo tiempo que se ha incrementado la capacidad de detectar y tratar enfermedades, cada vez más se diagnostican como patologías situaciones o condiciones que realmente no lo son. De los problemas relacionados con el sobrediagnóstico, y de los diagnósticos que pueden causar más daño que beneficio, trata ampliamente este artículo publicado en 2022 en la Revista Europea de Medicina Interna. 

Las autoras proponen el "dediagnóstico" como marco novedoso para evitar los diagnósticos que no contribuyen a reducir el sufrimiento de las personas o cuya relación beneficio/riesgo es desfavorable, con el objetivo de frenar la expansión injustificada de las enfermedades. 

En la siguiente figura, traducida al español, se muestran las 7 dimensiones de la expansión múltiple de las enfermedades

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Aunque la expansión de los diagnósticos innecesarios es un problema multicausal, se ha prestado más atención a unos factores que a otros. Así, son dos los factores que han cobrado mayor protagonismo: la medicalización de los problemas de la vida (convertir aspectos no médicos de la vida en enfermedades o problemas a resolver en el ámbito sanitario) y el sobrediagnóstico (diagnosticar una condición biomédica que, en ausencia de la prueba diagnóstica, no causaría síntomas ni enfermedad a lo largo de la vida del paciente).

Sin embargo, las autoras destacan que "no se ha prestado suficiente atención al modo en que está organizado el sistema sanitario como motor del sobrediagnóstico", siendo esta otra razón de peso a la que es necesario atender. Entre los factores relacionados con la capacidad del propio sistema sanitario para "hacer a las personas más enfermas" cabe señalar los siguientes: 

• El número de encuentros profesional-paciente aumenta el número de diagnósticos, sobre todo cuando el paciente recibe atención por diferentes profesionales.
• El aumento de la especialización eleva el número de diagnósticos. Acudir a un especialista hospitalario aumenta la probabilidad de recibir diagnósticos específicos en comparación con la asistencia prestada en atención primaria.
• Una mayor atención a la salud hace que la gente sea más consciente de los problemas de salud, lo que aumenta el número de consultas y de diagnósticos. 
• Una mayor asistencia sanitaria no siempre se traduce en mejores resultados o en una mayor satisfacción con la atención. 
• Los diagnósticos conllevan una carga emocional (preocupaciones, miedo, incertidumbre) y de trabajo (acciones relacionadas con el control de la enfermedad y el seguimiento de las recomendaciones proporcionadas por los profesionales: más pruebas, tratamientos, citas, etc.) que afectan a la vida cotidiana de los pacientes y de las personas cuidadoras. 

Tanto el estado del paciente como los criterios y pruebas diagnósticas cambian con el tiempo. Sin embargo, los diagnósticos de las historias clínicas rara vez se cuestionan. Las autoras nos proponen un procedimiento de dos pasos para revisar y adecuar los diagnósticos.

El primer paso consiste en verificar los diagnósticos, en base a la información que el propio paciente puede aportar y la información contenida en su historia clínica. Especialmente relevante es consultar la información sobre las pruebas en las que se basó el diagnóstico. Si se verifica que el diagnóstico es correcto, se debe reevaluar si sigue siendo relevante y válido en base a estos dos aspectos:

• La situación clínica actual del paciente: ¿sigue presentando el paciente los síntomas y/o cambios clínicos que justifican el diagnóstico en la actualidad?
• El mejor conocimiento disponible sobre los criterios diagnósticos actuales: ¿los resultados de las pruebas y las directrices actuales siguen clasificando a la persona para tener el diagnóstico?

El segundo paso para dediagnosticar incluye evaluar los siguientes factores:

• Las preferencias del paciente.
• Las acciones que cada diagnóstico requiere o desencadena.
• Cuándo y cómo beneficiará y perjudicará el diagnóstico al paciente individual. En esta evaluación ha de incluirse, siempre que sea posible, información pronóstica.

Dediagnosticar se suma así a una lista de acciones clave para la seguridad del paciente, igual que deprescribir medicamentos inapropiados o desimplementar prácticas de bajo valor. Se trata de adecuar las intervenciones a las necesidades clínicas de los pacientes y contrarrestar los excesos médicos, en cualquiera de sus modalidades. En esto el papel de Atención Primaria es fundamental. Tal y como señalábamos en esta reseña a propósito de las dificultades para la desimplementación de las prácticas de bajo valor, "el papel de los médicos de familia es especialmente relevante en la prevención, detección y reversión de las prácticas de bajo valor, por su carácter coordinador de la asistencia que reciben los pacientes y porque resuelven la mayor parte de las demandas de atención que estos efectúan al sistema de salud. Un papel que comparten con otros profesionales de atención primaria, al tratarse del nivel asistencial más próximo y accesible, donde los pacientes son atendidos por cualquier motivo, en cualquier momento y a lo largo de toda la vida".

Mantener actualizada la información en la historia clínica es esencial para adecuar las intervenciones a las características del paciente. Eliminar los diagnósticos inapropiados contribuye a la seguridad del paciente del mismo modo que revisar y adecuar periódicamente los tratamientos farmacológicos. La historia clínica electrónica permite incluir toda la información de salud de un paciente en un único soporte, con independencia de dónde y cuándo se genera. Una trazabilidad de la información que antes, con el soporte en papel, era impensable. En contrapartida, si la información no se revisa, ordena y actualiza, los historiales clínicos acaban convirtiéndose en un laberinto de datos inconexos que dificultan la toma de decisiones y aumentan el riesgo de intervenciones inapropiadas. 

Como señalan las autoras, "los médicos dedican gran parte de su tiempo a diagnosticar, sin embargo no parece que se dedique mucho tiempo, ni atención, a reevaluar y eliminar diagnósticos obsoletos", por lo que los diagnósticos rara vez se modifican o eliminan.  

Evitar diagnósticos innecesarios, y eliminar los diagnósticos equivocados o caducos, no solo contribuye a "que las personas estén menos enfermas", sino también a mejorar la seguridad de la asistencia (menos errores de interpretación de los antecedentes y condicionantes del paciente, menos intervenciones inapropiadas, menos cascadas diagnósticas y terapéuticas) y la eficiencia del sistema sanitario.

Por lo tanto, dediagnosticar debe entenderse como un aspecto esencial para la seguridad del paciente, ya que puede evitar a las personas estigmas, intervenciones sanitarias innecesarias y sus efectos adversos asociados.

+ info: Lea M., Hofmann BM. Dediagnosing–a novel framework for making people less ill. European Journal of Internal Medicine, 2022;95:17-23.

En este blog: 

Maderuelo Fernández JA. Prevenir el sobrediagnóstico: cómo dejar de hacer daño a las personas sanas. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [10 ago 2012; consultado 26 oct 2023]. 

Añel Rodríguez RM, Astier Peña MP. Prácticas de bajo valor: dificultades para su desimplementación. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [4 oct 2022; consultado 26 oct 2023]. 

Aibar Remón C. No hacer para poder hacer: una llamada a la sensatez y la prudencia en las políticas, la gestión y la práctica clínica. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [13 jun 2023; consultado 26 oct 2023]. 

Publicado por Rosa María Añel Rodríguez y Jesús Palacio Lapuente

Como citar esta entrada:

Añel Rodríguez RM, Palacio Lapuente J. Dediagnosticar: otro aspecto esencial para la seguridad del paciente. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [1 de noviembre de 2023; consultado 1 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2023/11/dediagnosticar-otro-aspecto-esencial.html