Manejo de la incertidumbre diagnóstica en atención primaria: recomendaciones para mejorar la comunicación y lograr una red de seguridad efectiva

La mayoría de las consultas de atención primaria finalizan sin un diagnóstico definitivo. A pesar de los avances científicos y tecnológicos logrados en los últimos años, la incertidumbre sigue siendo una característica inherente a la medicina.

La incertidumbre afecta más al primer nivel asistencial porque los profesionales de atención primaria atienden una amplia variedad de problemas de salud, en cualquier momento o fase de su evolución, y lo hacen con unos recursos muy limitados. A menudo los pacientes consultan por síntomas y signos inespecíficos que pueden responder a estadios tempranos de diferentes enfermedades. Otras veces, las alteraciones que motivan la consulta constituyen simplemente variaciones de la normalidad que no requieren más intervención que la puramente informativa. 

La revista BMJ Quality & Safety ha publicado una revisión sobre la mejora de la comunicación de la "red de seguridad" en situaciones de incertidumbre diagnóstica en atención primaria. Cuando no es posible determinar a qué corresponden las manifestaciones clínicas por las que consulta el paciente se utiliza la "prueba del tiempo". Esperar un tiempo prudencial permite que los síntomas se desarrollen, haciéndose más evidente la naturaleza del cuadro clínico y mejorando la idoneidad del tratamiento, o que disminuyan e incluso desaparezcan, evitando el intervencionismo. Aplicar la prueba del tiempo aumenta el riesgo de dañar al paciente si no se usa junto con una red de seguridad. La red de seguridad consiste en informar al paciente de las probabilidades de evolución del cuadro clínico, indicándole en qué debe fijarse, cómo manejar los síntomas y en qué casos ha de volver a consultar. 

La red de seguridad está considerada como la mejor práctica en situaciones de incertidumbre diagnóstica en atención primaria. Sin embargo, la variabilidad en su uso y la falta de orientación —basada en la evidencia— sobre su adecuada comunicación podrían estar perjudicando su eficacia y poniendo en riesgo la seguridad del paciente. El objetivo de este estudio ha sido obtener conocimiento, utilizando el método de revisión realista, para mejorar el asesoramiento y apoyo proporcionados a los pacientes por el médico de familia cuando el diagnóstico o el pronóstico son inciertos. 

La red de seguridad es una intervención compleja con una alta variabilidad en todas las etapas, desde la provisión de información por parte del médico hasta la comprensión y seguimiento por parte del paciente, que hace que su efectividad no dependa tanto de la intervención en sí misma como de la forma que se implementa y el contexto en el que se realiza. Para evaluar la efectividad de intervenciones sanitarias de alta complejidad está indicado utilizar el método de revisión realista, un tipo de revisión sistemática que proporciona un análisis explicativo dirigido a discernir por qué, cómo, cuándo, para quién y en qué aspectos funcionan las intervenciones complejas. Un beneficio adicional de la revisión realista es su capacidad para producir una teoría programática transferible entre contextos.

Los resultados del estudio indican que es más probable que los pacientes sigan los consejos si entienden qué son las redes de seguridad, por qué se usan, cuáles son las acciones a desarrollar y quién tiene la responsabilidad de las acciones. Los consejos efectivos deben adaptarse al paciente y proporcionar información práctica para el autocuidado y la necesidad de una nueva consulta. Es preciso asegurar la comprensión y el acuerdo con los consejos por parte del paciente, así como considerar otros factores como las experiencias previas con la atención médica, las circunstancias personales del paciente y el entorno en el que se desarrolla la consulta. Los consejos de la red de seguridad deben documentarse con suficiente detalle para facilitar la continuidad de la atención.

La reducción de la longitudinalidad de la atención, el aumento de la multimorbilidad y las consultas a distancia suponen riesgos para la comunicación de redes de seguridad, algo también descrito en otros estudios recientemente publicados. En el titulado Implicaciones de seguridad de las evaluaciones a distancia para casos sospechosos de COVID-19: estudio cualitativo en atención primaria de Reino Unido se señalan las principales amenazas para la seguridad del paciente relacionadas con la atención no presencial: dificultades de los profesionales para evaluar a los pacientes, así como dificultades de los pacientes para seguir los consejos y llevar a cabo las indicaciones de monitorización y autocuidado que conforman la red de seguridad. 

Que la atención no presencial tiene sus ventajas, pero también sus riesgos, es un asunto que ya hemos señalado en otras entradas de este blog. La comunicación no verbal aporta mas del 60% de la información. Una información, la que se transmite a través de la observación, que no se puede obtener mediante las consultas telefónicas. Desde la expresión facial, los gestos, la mirada,... hasta la forma de moverse y de estar en la consulta, todo lo que el profesional percibe en el paciente —aún sin que éste diga nada— aporta una información valiosa que ayuda a reducir la incertidumbre y a optimizar el abordaje diagnóstico. En otras modalidades de consulta no presencial, como las consultas escritas online, la pérdida de información es aún mayor: no se pueden percibir ni la expresión corporal ni otros componentes de la comunicación verbal tales como el tono y timbre de voz, el volumen, el ritmo y los silencios. 

Volviendo al uso de las redes de seguridad, los autores presentan 15 recomendaciones para ayudar a los profesionales sanitarios a optimizar la comunicación efectiva de los consejos a los pacientes. Las recomendaciones están redactadas según la convención de redacción NICE, donde 'ofrecer' significa alta credibilidad explicativa de la recomendación y 'considerar' significa credibilidad explicativa moderada. Las conclusiones en las que la credibilidad explicativa se calificó como baja no se incluyen. Estas recomendaciones, en traducción no literal, son las siguientes:

1. Considere brindar asesoramiento sobre redes de seguridad a todos los pacientes en los que exista incertidumbre en el diagnóstico o la posibilidad de que el diagnóstico evolucione.
2. Ofrezca consejos de redes de seguridad en términos simples y adáptelos a las características del paciente. No omita información técnica que pueda mejorar la comprensión.
3. Ofrezca a los pacientes la oportunidad de discutir sus expectativas e inquietudes y asegúrese de que se aborden en los consejos de redes de seguridad.
4. Ofrezca un diagnóstico inicial y describa la historia natural esperada, con instrucciones prácticas para el autocuidado y situaciones específicas que deben ser motivo de preocupación en los consejos de seguridad.
5. Ofrezca recursos que permitan al paciente revisar la información de la red de seguridad en su propio tiempo.
6. Considere el uso de técnicas como la fragmentación en unidades de información coherentes, para facilitar su recuerdo.
7. Ofrezca un plan de redes de seguridad que aborde y sea sensible a los factores que pueden hacer que el paciente sea menos receptivo a los consejos de redes de seguridad.
8. Ofrezca al paciente la oportunidad de discutir y compartir la toma de decisiones sobre el plan de acción.
9. Ofrezca una explicación del plan específico de redes de seguridad y del plan de seguimiento, e incluya una discusión sobre cualquier incertidumbre en el diagnóstico inicial.
10. Considere verificar activamente que el paciente comprende el plan de red de seguridad.
11. Considere reconocer explícitamente el mayor conocimiento y capacidad del paciente para emitir juicios sobre su propia salud.
12. Ofrezca al paciente la oportunidad de aceptar explícitamente el plan de seguimiento.
13. Ofrezca al paciente una invitación explícita para que regrese en busca de más consejos médicos, incluso si es por los mismos síntomas.
14. Considere incorporar elementos de redes de seguridad a lo largo de la consulta para evitar tener que apresurarse al final de la consulta. 
15. Ofrezca suficientes detalles sobre los consejos de redes de seguridad en la historia clínica del paciente para que otros médicos puedan comprender qué atención se brindó y continuarla de manera adecuada.

+ info:

Friedemann C, Lunn H, Wong G, Nicholson B. Optimising GPs’ communication of advice to facilitate patients’ self-care and prompt follow-up when the diagnosis is uncertain: a realist review of ‘safety-netting’ in primary care. BMJ Qual Saf  2022;0:1–14. doi:10.1136/bmjqs-2021-014529 

Wieringa S, Neves A, Rushforth A, et al.  Safety implications of remote assessments for suspected COVID-19: qualitative study in UK primary care. BMJ Qual Saf 2022;0:1–10. doi:10.1136/bmjqs-2021-013305 

Ver en este blog: 

A vueltas con la consulta telefónica

Infografía y recomendaciones para realizar consultas online seguras y efectivas en atención primaria

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Publicado por Rosa María Añel Rodríguez

Cómo citar esta entrada: 

Añel Rodríguez RM. Manejo de la incertidumbre diagnóstica en atención primaria: recomendaciones para mejorar la comunicación y lograr una red de seguridad efectiva.[Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [11 may 2022; consultado 11 may 2022]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2022/05/manejo-de-la-incertidumbre-diagnostica.html