100 recomendaciones relevantes para una atención primaria de más calidad y más segura, dentro de la campaña "Choosing Wisely"

American Family Physician ha publicado un editorial con 100 recomendaciones relevantes para atención primaria, enmarcadas en la campaña "Choosing Wisely" que anima a seleccionar las actuaciones sanitarias para conseguir una atención con más calidad y menos daños para los pacientes.

El artículo se acompaña de una tabla que recopila recomendaciones y fuentes.

Por las diferencias entre la atención primaria española y la estadounidense, algunas de las actuaciones a evitar son, en España, claramente de especializada. Pero otras son a tener presentes por los médicos de familia de sistemas como el nuestro. De muchas de ellas ya hemos hablado en este blog. Entre ellas, por ejemplo, están las siguientes:

• No medicar para lograr un control estricto de la glucemia a los ancianos diabéticos: en estos pacientes es mejor generalmente un control moderado.
• Ajustar la dosis de supresión de la acidez gástrica en los pacientes con ERGE a la mínima dosis eficaz.
• No utilizar benzodiazepinas u otros hipnóticos en ancianos como primera elección para el insomnio, la agitación o el delirium.
• No utilizar los antipsicóticos como primera elección para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.
• No demorar los cuidados paliativos para pacientes con una enfermedad grave que tienen dificultades físicas, psicológicas, sociales o espirituales porque estén ya siguiendo un tratamiento orientado a la enfermedad.
• Los antibióticos no deben ser utilizados para las enfermedades respiratorias aparentemente virales (sinusitis, faringitis, bronquitis)
• No usar antibióticos para tratar la bacteriuria en ancianos a menos que presenten síntomas específicos del tracto urinario.
• Evitar los AINE en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica por todas las causas, incluyendo diabetes.
• No pedir pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones.
• No usar opioides (ni butalbital) para la migraña, excepto como último recurso.
• No tratar con antibióticos las conjuntivitis por adenovirus.
• No realizar pruebas de imagen para el lumbago durante las primeras seis semanas, salvo que haya signos de alarma. Las señales de alarma incluyen, entre otras, los déficits neurológicos graves o progresivos o la sospecha de enfermedades subyacentes graves como la osteomielitis.
• No prescribir antibióticos de forma rutinaria para la sinusitis aguda leve o moderada, a menos que los síntomas (que deben incluir secreción nasal purulenta y dolor maxilar o dolor facial o dental a la percusión) duren por lo menos siete días o los síntomas empeoren después de haber mejorado inicialmente.
• No solicitar rutinariamente radiografías a los pacientes que cumplen los criterios diagnósticos de rinosinusitis aguda no complicada.
• No prescribir antibióticos orales para la otitis externa simple.
• Los medicamentos para la tos o el resfriado no deben ser prescritos ni recomendados para las afecciones respiratorias en niños menores de cuatro años.
• No hacer cada año por rutina la citología de Papanicolaou a las mujeres de 30 a 65 años de edad (El PAPPS recomienda en España hacerla a las mujeres de 21 a 65 años de edad cada 3 años).
• No hacer cribado de cáncer de cérvix a las mujeres mayores de 65 años con controles previos normales y sin alto riesgo de padecerlo.
• No realizar pruebas de Papanicolaou a pacientes menores de 21 años o a mujeres histerectomizadas por enfermedad benigna.
• No hacer cribado de cáncer de ovarios en mujeres asintomáticas de riesgo medio.
• No repetir el cribado del cáncer colorrectal (por cualquier método) durante 10 años después de una colonoscopia negativa, en personas de riesgo medio.
• No realizar densitometrías DEXA para la detección de la osteoporosis a mujeres menores de 65 años o a hombres menores de 70 años sin factores de riesgo. Los factores de riesgo incluyen, entre otros, las fracturas después de los 50 años de edad, la exposición prolongada a los corticosteroides, la dieta deficiente en calcio o vitamina D, el tabaquismo, el alcoholismo y la constitución delgada.
• No repetir rutinariamente las densitometrías DEXA más de una vez cada dos años.
• No realizar cribado poblacional de déficit de vitamina D.
• No solicitar radiografías de tórax a niños con asma sin complicaciones o bronquiolitis.
• No utilizar rutinariamente broncodilatadores en niños con bronquiolitis.
• No utilizar corticoides sistémicos en niños menores de dos años con una infección respiratoria simple del tracto inferior.
• No diagnosticar o manejar el asma sin espirometría.
• No pedir pruebas de enfermedad de Lyme por síntomas musculoesqueléticos sin antecedentes de exposición ni hallazgos sugestivos en una exploración física apropiada.
• No solicitar ecografía a niños con criptorquidia. 
• No tratar un PSA elevado con antibióticos en pacientes sin otros síntomas.

Hay que indicar que el listado no presupone que de una indicación negativa se pueda deducir otra positiva. Por ejemplo, que se recomiende no realizar densitometrías para la detección de la osteoporosis a las mujeres menores de 65 años o a los hombres menores de 70 años, sin factores de riesgo, no presupone que haya que realizárselas a los mayores de las edades indicadas.

Como en todos los listados de recomendaciones, se pueden debatir tanto los contenidos como las ausencias, pero que las organizaciones científicas señalen claramente las actuaciones frecuentes que no aportan beneficios a los pacientes y pueden causarles problemas, es algo muy necesario. Un debate y una definición que son importantes tanto para el uso adecuado de los recursos como para la seguridad de los pacientes.


Siwek J, Lin KW. Choosing wisely: more good clinical recommendations to improve health care quality and reduce harm. Am Fam Physician. 2013 Aug 1;88(3):164-8. 


Publicado por Jesús Palacio