Dabigatran es, posiblemente, el medicamento que más expectativas ha creado en los últimos años. En PubMed aparecen 606 referencias, casi la mitad de las cuales (258) son del último año. Además de su producción científica, ha sido presentado por todos los medios de comunicación, creando una fuerte expectativa entre los pacientes. Su interés potencial radica en que podría sustituir a la incómoda warfarina en la prevención de tromboembolismos en pacientes con fibrilación auricular no valvular. El ensayo clínico RE-LY, que incluyó 18.113 pacientes, demostró que dabigatran a la dosis de 150 mg dos veces al día reducía en un tercio la tasa ictus y embolismos sistémicos, con un riesgo similar de sangrado; mientras que la dosis de 110 mg dos veces al día daba la misma protección frente al ictus o los embolismos sistémicos pero reduciendo los sangrados en una quinta parte.
En los últimos meses han aparecido algunas noticias relacionadas con su riesgo de sangrado, relacionado con la función renal, de las que nos hemos hecho eco en este blog:
Dabigatran (Pradaxa®) y riesgo de sangrado. Alerta en Japón tras el fallecimiento de 5 pacientes
Dabigatrán (Pradaxa®) y riesgo de hemorragia. Informe mensual de la AEMPS
Ahora un nuevo estudio, un meta-análisis publicado en Archives of Internal Medicine advierte del riesgo de eventos coronarios agudos. Este mayor riesgo ya aparecía en el RE-LY y, como en él, ha de valorarse (ver los intervalos de confianza). En cualquier caso, un tema para seguir por su trascendencia.
Antecedentes. El original del ensayo RE-LY (evaluación aleatoria del tratamiento anticoagulante a largo plazo) mostró un pequeño aumento del riesgo de infarto de miocardio (MI) con el uso de dabigatrán vs warfarina en pacientes con fibrilación auricular. Hemos evaluado sistemáticamente el riesgo de infarto de miocardio o síndrome coronario agudo (SCA) con el uso de dabigatrán.
Métodos. Se realizaron búsquedas en PubMed, Scopus y Web of Science de los ensayos controlados aleatorios de dabigatrán que informaron sobre el infarto de miocardio o SAC como resultados secundarios. Se utilizó el test de Mantel-Haenszel(MH) para evaluar el efecto de dabigatrán en el infarto de miocardio o SCA. Hemos expresado las asociaciones como odds ratios (OR) y sus IC del 95%.
Resultados. Fueron seleccionados siete ensayos (N = 30 514), incluyendo dos estudios de profilaxis con ictus en fibrilación auricular, uno en tromboembolismo venoso agudo, una en SCA, y 3 de profilaxis a corto plazo de la trombosis venosa profunda. Los controles incluyen tratamiento con warfarina, enoxaparina,o placebo. El dabigatrán se asoció significativamente con un mayor riesgo de infarto de miocardio o SAC que el observado en el grupo control (dabigatrán, 237 de 20 000 [1.19%] versus control, 83 de 10514 [0,79%], ORM-H, 1,33 IC del 95%, 1.03-1.71, p = 0,03). El riesgo de infarto de miocardio o SAC fue similar cuando se utilizaron los resultados del RE-LY revisado (ORM-H, 1,27, IC 95%, 1.00-1.61, p = 0,05) o después de la exclusión de los ensayos a corto plazo (ORM-H, 1,33 IC del 95%,1.03-1.72, p = 0,03). Los riesgos fueron no heterogéneos en todos los análisis (I2 = 0%, p 0,30) y fueron consistentes con los diferentes métodos y medidas de asociación.
Conclusiones. El dabigatrán se asocia con un mayor riesgo de infarto de miocardio o SAC en un amplio espectro de pacientes cuando se prueba frente a diferentes controles. Los médicos deben considerar la posibilidad de que se produzcan estos graves efectos nocivos cardiovasculares con el uso de dabigatrán.
Los comentarios editoriales al respecto ponen de manifiesto la necesidad de una monitorización continua y crítica de los nuevos medicamentos después de los ensayos en fase 3 y advierten de lo difícil quepuede resultar un adecuado control –a pesar de las mejoras normativas en cuanto a farmacovigilancia- ya que “a largo plazo la gestión de múltiples enfermedades crónicas concomitantes, en pacientes de edad cada vez más avanzada, se convierte en el reto de la medicina moderna. Desenredar los efectos adversos de los medicamentos será cada vez más difícil por la creciente epidemia de polifarmacia.”
Dabigatran es un fármaco a priori muy atractivo para profesionales y pacientes, que puede provocar cambios importantes en la organización de la asistencia y en la calidad de vida de los pacientes, pero ha de demostrar al menos los mismos efectos clínicos y la misma seguridad que warfarina.
Publicado por Fernando Palacio
6 comentarios:
Que Dabigatran ha demostrado los mismos efectos clínicos y la misma seguridad que Wf??.. pero tienes los resultados del estudio RE-LY??..revisalos!!... este meta-analisis que comentas se esta revisando ya que los datos mencionados estaban sesgados(en dicho meta-analisis)..no hay una tasa significativa de IM con Dabigatran...
En primer lugar te agradecemos tu comentario. Una buena manera de evitar sesgos es la libertad para hacer interpretaciones diferentes, que además obligan a repasar el tema. Así que, repito, gracias.
Y una vez dicho esto y como me pides que me revise los resultados del RE_LY revisado, lo he hecho (la tabla con los resultados principales y el abstract está accesible en http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1007378)
. A la dosis de 110 mg dos veces al día:
No hay diferencias estadísticas significativas (DES) con warfarina en cuanto a la ocurrencia de ictus o embolismo sistémico ni en el trabajo original ni en el revisado
Los sangrados ocurridos con dabigatran disminuyen en una quinta parte con relación a warfarina aproximadamente, con DES, tanto en el original y en el revisado A esa dosis dabigatran es más seguro que warfarina.
En cuanto a la ocurrencia de infartos no hay DES con respecto a warfarina. Las p son 0.07 en el original y 0.09 en el revisado.
. A la dosis de 150 mg dos veces al día:
Con dabigatran la ocurrencia de ictus disminuía aproximadamente en uno de cada 3, con DES evidentes tanto en el original como en el revisado
La tasa de sangrados era similar entre ambos fármacos, sin DES claro está.
En el estudio original la ocurrencia de infartos con dabigatran fue mayor, con DES mínima (p de 0.048) y esta diferencia desaparece en el revisado.
Yo de esto concluyo, en cuanto al RELY original y al revisado, que a dosis de 150 dabigatran es más eficaz pero no más seguro en cuanto a sangrados y necesito más datos para que se estabilice esa diferencia estadística en la ocurrencia de infartos que una vez es significativa y otra no.
En cuanto al meta-análisis, incluso incluyendo los datos del RE-LY revisado en el que riesgo de infartos fue menor, deja claro un riesgo mayor para dabigatran, con una p de 0.03.
En cualquier caso, y si como dices se está revisando el meta-análisis, es un tema a seguir y que queremos seguir. Si ves que no lo hacemos danos un aviso por favor.
No quiero acabar sin decir que, sean los que sean los resultados, y si hay ventajas e inconvenientes, en mi criterio eso no debe anular ninguna opción. Una buena información al paciente, completa, con pros y contras de cada opción, debe permitirle escoger entre ambas alternativas.
En enero se publico en el "Circulation" el siguiente artículo sobre Dabigatran:
Titulo:Infarto del miocardio en pacientes con fibrilación auricular tratados con dabigatrán o warfarina en el estudio RE-LY
Esta publicación destaca los efectos beneficiosos de dabigatrán con respecto a los resultados cardiovasculares relevantes clínicos. El artículo tiene la siguiente conclusión:
"Un número mayor no estadísticamente significativo de infarto del miocardio se observó con dabigatrán en comparación con la warfarina en el estudio RE-LY, pero no hubo un exceso de otros eventos de isquemia miocárdica. La variable compuesta de infarto de miocardio, ictus, otros eventos trombóticos y hemorragias graves, fueron menos frecuentes con cada dosis de dabigatrán al compararlo con warfarina, y para la dosis de dabigatrán de 150mg bid fue estadísticamente significativa".
El artículo de Circulation es un encargo de de Boehringer, el fabricante de dabigatran-Pradaxa, como puede verse en el apartado de fuentes de financiacion. Los autores cobran de Boehringer, como puede comprobarse en el apartado de conflictos de intereses.
Boehringer también tiene a empleados rastreando la red para detectar sitios en los que se habla de los efectos adversos de su medicamento y publicar comentarios anónimos favorables.
Como todos los que escriben esos comentarios siguen los dictados de los especialistas en imagen americanos contratado por el laboratorio, escriben en un español rarito, como lo de "resultados cardiovasculares relevantes clínicos" que pone en el comentario anterior.
Gracias "Se le ve el plumero..."
La verdad es que, después de poner la tabla de resultados principales pensé en no contestar a más comentarios, ya que cualquiera podía verlos e interpretarlos.
Pero veo que no, que habrá que estar atento.
Fernando Palacio
Apreciados compañeros,
Sólo un comentario-pregunta: Una vez estudié el tema de los ensayos clínicos de no-inferioridad (creo que el RE-LY es de éstos). Me explicaron que aunque existan diferencias estadísticamente significativas a favor del tratamiento que se quería demostrar no inferioridad, no podía colegirse que fuera superior, pues el diseño del estudio no era el adecuado. Lo digo porqué aunque parezca que Dabigatrán 150 cada 12 es mejor, según lo que aprendí en aquel curso, no es así. ¿Podríamos tener más orientación al respecto?.
Gracias.
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