Notificación de errores de prescripción realizada por enfermeras y personal administrativo de A.P.

Using nurses and office staff to report prescribing errors in primary care

KENNEDY AG, LITTENBERG B, SENDERS JW.

Int J Qual Health Care 20: 238–245

Objetivo. Implantar un sistema de notificación de errores de prescripción en los centros de atención primaria y analizar los informes.

Diseño. Análisis descriptivo de un sistema voluntario de notificación de errores de prescripción.

Emplazamiento. Siete centros de atención primaria en Vermont, E.E.U.U.

Participantes. Ciento tres facultativos, gestores, enfermeras y administrativos.

Intervención. Se pidió a las enfermeras y personal administrativo que reportaran todas las comunicaciones que tuvieran con farmacéuticos comunitarios sobre problemas relacionados con problemas de prescripción.

Medidas principales de resultado. Todas las notificaciones fueron clasificadas por categorías en función de la severidad, emplazamiento, tipo de error, dominio de la prescripción y condiciones relacionadas con la generación del error.

Resultados. Todas los centros notificaron casos, aunque las mismas disminuyeron en 3,6 informes cada mes (IC95%, 22,7 a 24.4, P ¼ 0.001, por análisis de la regresión lineal). Se recogieron doscientos dieciséis informes. Casi el 90% (142/165) de los errores eran de categoría B (errores que no alcanzaron al paciente) según la clasificación del Consejo Nacional de Coordinación para la Notificación y Prevención de Errores Relacionados con la Medicación. Diecinueve errores alcanzaron al paciente sin causar daño (categoría C); y 4 errores provocaron daño temporal que requirió intervención (categoría E). Se encontraron errores de dosificación en el 30% de informes, incluyendo 23 prescripciones escritas para las que no existía dicha dosificación disponible en el mercado. Los antidepresivos, narcóticos y antihipertensivos fueron las clases de medicamentos notificados con más frecuencia. Los participantes contestaron una encuesta de salida con una tasa de respuesta de 84.5% (87/103). Casi el 90% (77/87) de los encuestados estaban dispuestos a continuar notificando después de terminar el estudio, aunque ninguno lo está haciendo actualmente.

Conclusiones. Las enfermeras y el personal administrativo son un recurso valioso para notificar errores de prescripción. Sin embargo, sin la existencia de una estrategia de recordatorio; el sistema de notificación no es sostenible.

Lola Martín.