Los trastornos del sueño han aumentado, junto al estrés, la ansiedad y otros problemas de salud mental, durante la pandemia, por lo que el consumo de medicamentos para la ansiedad, la depresión y el insomnio se ha disparado, sobre todo durante el primer confinamiento, llegando a aumentar un 14% respecto a 2019.
- Sedación excesiva: incremento de caídas, fracturas, accidentes de tráfico, accidentes laborales
- Riesgo de deterioro cognitivo: efectos negativos sobe el nivel de atención y la memoria relacionados con el consumo de HZ
- Dependencia física/psíquica y síndrome de abstinencia: sobre todo con BZD de vida media corta, elevada potencia, dosis elevadas y tratamientos prolongados (más de 3 meses)
- El consumo de BZD e HZ durante el primer trimestre del embarazo se asocia a fisura oral y otras malformaciones neurológicas y urogenitales. Si se consumen al final del embarazo pueden causar síntomas de abstinencia graves y prolongados en el recién nacido
- El uso crónico de BZD puede causar o agravar una depresión e incrementar el riesgo de suicidio
Existe, además, una alta prevalencia de uso inadecuado o problemático:
- Indicaciones en las que su eficacia es mínima: insomnio y ansiedad leves, depresión. Las indicaciones terapéuticas autorizadas de las BZD son el insomnio, la ansiedad generalizada y los trastornos de angustia, en grado severo e incapacitante. Los HZ están indicados cuando el insomnio es grave e incapacitante.
- Utilización a largo plazo. La duración del tratamiento farmacológico del insomnio no debe superar las 4 semanas, incluyendo la retirada gradual.
- Utilización a altas dosis, especialmente inadecuadas en personas mayores, pacientes frágiles, mujeres embarazadas, pacientes con insuficiencia hepática o renal. En estos pacientes las dosis deben reducirse a la mitad y no deben prescribirse simultáneamente más de una BZD o HZ, excepto en el periodo de retirada del medicamento.
El consumo prolongado de hipnóticos y ansiolíticos puede incluso acortar la vida del que los toma. Este estudio de cohorte longitudinal realizado en atención primaria encontró una asociación, que aumenta con la dosis, entre la prescripción de hipnóticos/ansiolíticos y la mortalidad, en pacientes con y sin multimorbilidad.
Aunque inicialmente pueda parecer que tomar un medicamento para inducir el sueño es la manera más fácil y rápida de tratar el insomnio, en muchos casos esta "solución" se convierte en un nuevo problema. Para ayudar a explicar a los pacientes los riesgos y beneficios, de una manera sencilla y visual, hemos traducido al español esta infografía publicada en el British Medical Journal, sobre los efectos del tratamiento con somníferos durante más de una semana en personas de 60 o más años:
- la probabilidad de provocar un evento adverso es más del doble que la de obtener una mejora en la calidad del sueño
- la magnitud del efecto positivo en la mejora del sueño es muy pequeña
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El diagnóstico del insomnio es clínico y requiere una anamnesis detallada para investigar e identificar motivos relacionados con estilos de vida, preocupaciones o problemas cotidianos sin resolver y otras causas subyacentes:
- Enfermedades: ansiedad, depresión, apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas,...
- Consumo de sustancias estimulantes, incluyendo cafeína y alcohol
- Medicamentos: supresores del apetito, uso crónico de BDZ, antidepresivos ISRS, hormonas tiroideas, pseudoefedrina, corticoesteroides, diuréticos (nicturia), betabloqueantes (pesadillas)
Como indica este artículo publicado en JAMA Internal Medicine sobre el manejo clínico del insomnio, el tratamiento de primera elección es la terapia cognitivo conductual. Los fármacos, si se usan, sólo para corto plazo. En las consultas de medicina de familia podemos enseñar a los pacientes técnicas sencillas pero muy potentes de terapia cognitivo conductual para el automanejo del insomnio, como la relajación mediante técnicas como la respiración profunda y lenta, la distracción o el ejercicio físico adecuado durante la vigilia.
Las medidas no farmacológicas son las prioritarias por su eficacia, seguridad y porque sus efectos se mantienen y mejoran con el tiempo al ir adquiriendo el paciente cada vez una mayor pericia en su manejo. Las medidas farmacológicas podrían utilizarse como tratamiento coadyuvante en casos puntuales, cuando las medidas generales no sean suficientes y el trastorno del sueño se prolongue o se agrave interfiriendo en la calidad de vida y la salud del paciente, sin dejar de lado las opciones no farmacológicas, teniendo especial cuidado con las dosis y la duración del tratamiento y realizando un seguimiento estrecho. Siempre informando al paciente de los supuestos en los que debe solicitar consulta, y acordando con él revisiones programadas.
En las consultas de control se evaluará la eficacia, efectos adversos, tolerancia y dependencia del tratamiento. Se comprobará si el paciente está tomando otros medicamentos que puedan interaccionar con los somníferos. Finalmente se revisará con los nuevos datos si la relación beneficio/daño ha devenido en desfavorable para el paciente, y si es el caso se procederá a la deprescripción de acuerdo con el paciente. Este proceso ha de ser especialmente cuidadoso en personas mayores y más vulnerables.
Aunque el insomnio es un motivo de consulta muy frecuente en atención primaria, con una prevalencia que oscila, según fuentes, entre un 20 y un 48% de la población adulta, se estima que menos del 10% de los casos obedecen a un trastorno crónico o grave.
Hay una serie de cautelas que es recomendable tomar por los médicos que atienden a un paciente con insomnio para evitar que este sufra, además de la falta de sueño, los efectos adversos de los somníferos:
- Considerar las causas subyacentes del insomnio y abordarlas antes de medicar
- Valorar las expectativas del paciente respecto a las horas de sueño nocturno
- Exponer claramente al paciente los riesgos potenciales y los escasos beneficios de los somníferos antes de recetarlos
- Incorporar unas normas básicas de prescripción segura, con especial cuidado en personas de edad avanzada y embarazadas que tienen mayor riesgo de efectos adversos, así como en pacientes que toman medicamentos con los que los hipnóticos pueden interactuar
- Explicar que todos los medicamentos para dormir tienen riesgo de dependencia y tolerancia, por lo que el paciente precisa aumentar la dosis y demanda cada vez más potentes hipnóticos, con efectos adversos también más potentes y eficacia menguante y efímera
- Evaluar periódicamente el uso adecuado por parte del paciente y si es pertinente continuar con la prescripción
- Proponer al paciente la deprescripción cuando proceda. Consensuar con el paciente el plan de mejora del sueño con medidas no farmacológicas personalizadas, paralelamente al inicio de una pauta decreciente de la medicación somnífera
Para ayudar a los pacientes a mejorar la calidad del sueño, crucial para la calidad de vida, hemos elaborado esta hoja de recomendaciones, que incluye consejos sencillos sobre las medidas prioritarias en el abordaje del insomnio, las no farmacológicas. La compartimos en formato imprimible pdf y en formato imagen.
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Dormir las horas precisas es mejor para la mente que andar falto o sobrado de horas de sueño. Se ha observado deterioro cognitivo tanto en personas que duermen poco (4 horas o menos) como en las que duermen mucho (10 horas o más). El insomnio, particularmente si se cronifica, no es un problema banal. Pero hay que evitar que a este problema y a sus efectos nocivos se añadan los de los somníferos, priorizando el tratamiento más efectivo y seguro, el no farmacológico, prescribiendo con prudencia y deprescribiendo lo más tempranamente posible.
¿Es posible la deprescripción de ansiolíticos e hipnóticos en la situación actual de sobrecarga de los centros de salud en España? La falta de tiempo la dificulta, pero, como mostró el estudio BenzoRed, incluso una breve intervención educativa de los médicos de familia consigue reducir el consumo de benzodiacepinas. En el caso de la intervención multicentro realizada en España en el marco de BenzoRed, se logró una reducción de un 45%, con descenso entre el 10 y el 25% de la dosis inicial cada dos semanas, según pacientes y evolución.
Los médicos de familia y las enfermeras podemos ayudar mucho a los pacientes que nos comentan problemas de insomnio, con frecuencia asociado a la ansiedad y las preocupaciones, y aún podríamos ayudarles más si dispusiéramos de más tiempo para hacerlo.
+ Info:
Sedative hipnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and beneficts. BMJ. 2005:331(7526),1169-75. doi:10.1136/bmj.38623.768588.47
Buysse DJ, Rush AJ, Reynolds CF. Clinical Management of Insomnia Disorder. JAMA. 2017;318(20):1973–1974. doi:10.1001/jama.2017.15683
Hypnotics - Safe prescribing - Sleep on it. SafeRx No: 0182-01-082, Issued June 2016, Review June 2019. Available on http://www.saferx.co.nz/assets/Documents/full/6de0e14ea4/Hypnotics.pdf
Brandt J, Leong C. Benzodiazepines and Z-Drugs: An Updated Review of Major Adverse Outcomes Reported on in Epidemiologic Research. Drugs R D. 2017;17(4):493-507. https://doi.org/10.1007/s40268-017-0207-7
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