COVID-19 y atención primaria: las oleadas que vienen. Altas hospitalarias, pacientes críticos sin tratamiento hospitalario y atención demorada que pasa a ser indemorable o urgente

La atención primaria española, previamente recortada y actualmente con sus recursos humanos exhaustos, infectados, en cuarentena o trasladados a hospitales de campaña, va a enfrentarse en las próximas semanas a una carga de trabajo aún mayor que la que ya soporta.

En los centros de salud que no estén cerrados tendrán que gestionar una avalancha de altas hospitalarias, de atención demorada que pasará a ser indemorable y de pacientes críticos sin tratamiento hospitalario.

Esta sobrecarga puede llevar a la atención primaria al colapso. La primaria proporciona de siempre la mayor parte de la atención sanitaria que se presta a la población y actualmente es el dique que evita el desbordamiento de visitas en urgencias e ingresos hospitalarios. Si a ese dique, que ya está adelgazado y al límite, se le aumenta la presión y se desborda, todo el sistema sanitario se inundará con muchos más pacientes de los que se puede atender. Si la primaria colapsa, el sistema colapsa, y los daños en la salud de la población pueden ser de una magnitud sin precedentes en tiempos recientes.

Como advertía este artículo de JAMA, con los hospitales llenos de pacientes infectados por el SARS-CoV-2, la amplia mayoría de los cuales sobrevivirán a la enfermedad, hay que empezar a preparar su atención postaguda. Tras la oleada de ingresos vendrá la de altas. Son pacientes vulnerables, a atender en el contexto de una atención primaria desbordada, residencias en cuarentena y confinamiento en casa: hay que reforzar la atención primaria, sociosanitaria y comunitaria para poder darles la atención y los cuidados que necesitan. La OMS recomienda reforzar la atención primaria como medida clave para hacer frente a la pandemia. En la dirección opuesta van las medidas adoptadas en algunas comunidades autónomas de cerrar centros o mover a buena parte de sus profesionales a instalaciones improvisadas dependientes de los hospitales.

Antes de la pandemia, en la agenda de un médico de familia había 5 o 6 minutos por paciente. Cuando llegaba un paciente con un informe de alta se producía un retraso en la consulta, por exigir su atención bastante más tiempo: lectura del informe; dar explicaciones y resolver dudas hasta estar seguros de que el paciente o la persona que lo cuida comprende la situación y lo que tiene que hacer a continuación; conciliación de la medicación pautada al alta con la que toma el paciente, sus antecedentes de salud y su situación cognitiva, familiar y social; consensuar un plan de actuación que a menudo incluye visitas a domicilio del médico y la enfermera... Imaginemos tener que hacer todo eso —y hay que hacerlo porque las transiciones asistenciales son un momento bien conocido de máximo riesgo para la seguridad del paciente— en las condiciones actuales de trabajo en los centros de salud, cuando menudeen las altas como han menudeado los ingresos. El riesgo tras el alta de errores de medicación o de cuidados, de ruptura de la continuidad de la atención y de evolución desfavorable del paciente se multiplicará si no se mejoran tanto el acceso de los pacientes a su médico de familia y su enfermera como las posibilidades para que estos les atiendan con el mínimo de tiempo requerido.

Más que curados, los pacientes de COVID-19 que dan de alta en los hospitales están convalecientes. Son más vulnerable que antes y siguen con sus enfermedades crónicas, a menudo empeoradas por el proceso sufrido. No abandonan el sistema sanitario, pasan a la atención primaria.

Si en vez de reforzar la atención primaria se cierran centros de salud y se lleva a sus profesionales a hospitales de campaña, cuando salgan los pacientes con su informe de alta ¿dónde acudirán para la continuidad de sus asistencia? ¿Quién los visitará en su domicilio? ¿Los profesionales que quedan en los centros abiertos, ya sobrecargados por la pandemia y que además tienen que hacer el trabajo de sus compañeros desplazados o de baja?

Los médicos de familia, además, no sólo tienen que hacer el trabajo de sus compañeros ausentes. Los centros de especialidades han anulado las citas programadas y los pacientes, en proceso de diagnóstico o de seguimiento de enfermedades relevantes, solo tienen acceso a los médicos de familia para la consultas y la atención que no es urgente pero tampoco demorable. 

En los centros de salud, tras semanas de demorar la atención a lo que no sea COVID-19 o urgencias vitales, vendrá la oleada de lo que ya no puede seguir esperando más porque ha pasado a ser indemorable o urgente.

La tercera oleada que va a sacudir el ya menguado dique de la atención primaria no va a ser tan numerosa en efectivos como las anteriores, pero va a tener un impacto terrible tanto en los profesionales como en los pacientes y sus próximos. Es la de los enfermos en estado crítico no atendidos en los hospitales.

Como ya advertimos en este blog por lo sucedido en China o Italia, cuando hay más casos críticos, sea por COVID-19 o por otras patologías, que respiradores en las UCI, hay que hacer triaje como en guerras y catástrofes. A los pacientes con menos posibilidades de supervivencia, pero no terminales, que en condiciones normales serían tratados en intensivos y algunos de ellos sobrevivirían, se les descarta, para poder tratar a los que tienen más posibilidades de sobrevivir. De hecho, como médicos del norte de Italia comunicaban en sus desgarradores mensajes en medios y redes sociales, en los peores momentos a los pacientes de cierta edad o con determinadas patologías previas ni siquiera se les valoraba. Las ambulancias, también con más trabajo del que podían hacer, no acudían a recoger a este perfil de pacientes a sus casas o residencias, por dar prioridad a otros con más posibilidades de ser elegidos para tratamiento en intensivos.

Se han sugerido muchas vías improvisadas para fabricar respiradores, como las impresoras 3D, ante lo que los intensivistas han alertado que los sistemas de ventilación mecánica sin garantías de calidad y sin el personal cualificado para manejarlos puede dañar e incluso acabar con la vida de los pacientes a los que se trata con ellos. Estos pacientes necesitan atención continua, y no sólo del sistema de ventilación, por parte de equipos con experiencia. Por muchos respiradores que se pudieran improvisar, los recursos humanos cualificados son otro factor limitante de la capacidad de tratamiento en las UCI.

Recientemente, a los respiradores y los profesionales cualificados se ha añadido un tercer factor limitante: la medicación sedativa necesaria para la ventilación mecánica, de la que existen reservas limitadas y menguantes. Es un problema que no afecta solo a España, sino también a otros países como Francia o los Países Bajos. En este último país, el presidente de la Asociación Holandesa de Farmacéuticos Hospitalarios (NVZA) ha declarado que hay reservas para tratar a los pacientes que ahora están con ventilación mecánica durante algo más de 2 semanas. Si se duplica su número, para una semana. En algunos centros de Francia como el Hospital Louis-Mourier, las reservas disponibles no alcanzaban para más allá del inicio de esta semana. El abastecimiento de sedativos desde otros países está comprometido, al ser un problema generalizado por requerir esa medicación todos los pacientes con COVID-19 en estado crítico. En los Países Bajos, según la fuente antes citada, habían hechos pedidos a Letonia y España que ya estaban en curso, pero temían que el gobierno español detuviera el envío.

Cuando se supera la capacidad de los hospitales y las UCI, estos pacientes críticos que no son elegibles para ser tratados allí y a los que no se les traslada o se les devuelve a su domicilio, pasan a la responsabilidad de atención primaria. El impacto psicológico de verse en esta situación para los pacientes, sus familiares y amigos es enorme. También lo es para los médicos que, en el hospital o en atención primaria, han de dejar morir a personas a las que en condiciones normales se trataría en intensivos por tener posibilidades, reducidas pero reales, de sobrevivir.

Este es un caso claro de riesgo de que el profesional se convierta en segunda víctima, pero no el único. En la excepcional situación actual, y más aún si se debilita la atención primaria y ésta deja de aportar eficiencia y seguridad al sistema sanitario, habrá muchos pacientes que sufrirán daños o morirán como consecuencia de la dificultad de acceso a la atención de calidad habitual.

Habrá retrasos diagnósticos y de tratamiento que pueden tener consecuencias funestas para el paciente, descompensaciones por falta o retraso de controles, evoluciones desfavorables por la menor calidad de la atención recibida, contagios de SARS-CoV-2 nosocomiales...

Para los médicos de familia que conocen a los pacientes afectados por estos eventos adversos habitualmente evitables, obligados a dar una atención de calidad subestándar, serán tiempos duros. Habrá bajas no sólo por contagios del virus sino también por las condiciones de trabajo y su impacto psicológico. Las bajas unidas a la fatiga física, mental y emocional, mermarán aún más la capacidad de atención de los equipos de salud,

Para salir de estos círculos viciosos de deterioro, hay que dar a los sanitarios apoyo psicológico, material de protección y recursos para poder hacer frente a los difíciles retos que plantea la pandemia.

La atención primaria, que está sufriendo tensiones y las va a sufrir aún más en el futuro inmediato, necesita ser reforzada. Por su importancia estratégica, asegurar el funcionamiento de la primaria es  una prioridad para el conjunto del sistema sanitario, para evitar su colapso y las trágicas consecuencias que tendría para los pacientes y la salud pública.

Hay que reorganizar la atención para hacer frente a esta situación excepcional. Pero hay que hacerlo con conocimiento de las fortalezas y debilidades de nuestro sistema sanitario. No copiando fórmulas de países que no cuentan con el valioso recurso de una atención primaria como la de España. No desarticulando la primaria, activo fundamental para hacer frente a la pandemia. Hay que reforzar la atención primaria y desplegar todo su potencial para aportar eficiencia al conjunto del sistema sanitario y sociosanitario, para atender a los pacientes y a la comunidad.

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“Eso a mí no me va a pasar”: El error que te puede resultar fatal… incluso aunque no te infectes de COVID-19 por coronavirus. GdT de Seguridad del Paciente de semFYC.

La importancia de poseer un activo como la Atención Primaria para hacer frente a la pandemia por coronavirus: cómo desarrollar todo su potencial. Pilar Astier Peña, Coordinadora del GdT de Seguridad del Paciente de semFYC.

Comunicado: Posicionamiento en relación con el cierre de los Centros de Salud. Junta Permanente de semFYC.

Comunicado de la Junta Permanente de la semFYC: sobre la necesaria disponibilidad de material de protección.


Jesús Palacio Lapuente. Miembro del Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente de semFYC y del WONCA World Working Party on Quality and Safety on Family Medicine.


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