Presentamos la revisión sistemática y metanálisis que recientemente ha publicado el BMJ con los objetivos de determinar la prevalencia, la gravedad y la naturaleza del daño prevenible al paciente en una variedad de ámbitos asistenciales a nivel mundial.
El daño evitable al paciente es un desafío internacional de gran magnitud que causa un sufrimiento innecesario al paciente y puede provocar muertes evitables. Los eventos adversos también son una carga económica para los sistemas sanitarios, estimándose que las secuelas directas del daño al paciente relacionado con la asistencia sanitaria suponen el 10-15% del gasto sanitario. Una mejor comprensión de la naturaleza de este problema y de sus características asociadas facilitará la implementación de las estrategias de mejora de la seguridad y las hará más eficientes.
El estudio se centra en el daño evitable al paciente, asumiendo que el objetivo de daño cero no es factible en la práctica clínica debido a que no es posible evitar totalmente algunos daños. Los autores consideran daño evitable si ocurre como resultado de una causa que se pueda modificar y su recurrencia futura puede evitarse mediante la adaptación razonable a un proceso o el seguimiento de guías de práctica clínica.
La revisión incluyó estudios de cohorte (prospectivos o retrospectivos) y transversales de cualquier área geográfica y de cualquier ámbito asistencial (atención primaria, secundaria y terciaria) publicados desde enero de 2000 hasta enero de 2019. La variable resultado principal fue la prevalencia de daños evitables al paciente. Los resultados secundarios fueron la gravedad (leve, moderada y grave) y los tipos de daños evitables al paciente (relacionados con medicamentos, diagnósticos, procedimientos médicos e infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria).
De los 7313 registros identificados en las búsquedas bibliográficas (Medline, Cinahl, Embase, Pubmed y PsycINFO, más 3 fuentes de literatura gris) se incluyeron en el metanálisis 70 estudios con un total de 337025 pacientes.
Casi la mitad de los estudios, 33 (47%), se realizaron en los EEUU, 27 (39%) en Europa y 10 (14%) en otros lugares. La obtención de los datos fue a través de la revisión de historias clínicas en 53 estudios (76%) y en 17 (24%) se realizó un seguimiento de los pacientes o se basó en informes autorreportados (p. ej. entrevistas con pacientes). Respecto al ámbito, la mayoría de los estudios se realizaron en hospitales generales (45 estudios; 64%), 12 estudios (17%) en especialidades con procedimientos más complejos (cuidados intensivos 6 y cirugía 6), 6 (8%) en urgencias, 4 en obstetricia (6%) y 3 en atención primaria (4%). Según las características de los pacientes, 59 estudios (84%) se basaron en adultos, 6 (9%), en niños y adolescentes y 5 (7%) en adultos mayores.
Todos los estudios incluidos evaluaron la prevención del daño al paciente mediante el uso de procedimientos de consenso entre dos o más revisores capacitados (médicos o equipos de médicos y enfermeras). El trabajo contó con la participación de pacientes en la elección de la pregunta de investigación, determinación de las variables resultado, interpretación de los hallazgos y difusión de los mismos.
La prevalencia combinada de daño prevenible al paciente fue del 6% (IC95%, 5% - 7%) con una mediana del 5% (RIC, 3%-9%). Respecto al daño general (prevenible y no prevenible) la prevalencia combinada fue del 12% (9% - 14%) y la mediana del 10% (7% - 15%). Es decir, la mitad del daño que se ocasiona al paciente es prevenible. Las cifras más altas de prevalencia se observaron en cuidados intensivos (18%) y cirugía (10%) y la más baja en obstetricia (2%). El daño evitable producido fue leve en la mitad (49%) de los incidentes, moderado en 36% de los casos y grave en el 12%, produciendo discapacidad prolongada, permanente o muerte.
La mitad de los incidentes con daño prevenible al paciente estuvieron relacionados con el tratamiento, bien con los medicamentos de forma específica (25%) o con otras actuaciones terapéuticas (24%). Le siguieron los relacionados con procedimientos quirúrgicos (23%), las infecciones (16%) y el diagnóstico (16%).
En el análisis univariable de la metarregresión, las variables que se asociaron con la prevalencia del daño prevenible al paciente fueron el ámbito, el tamaño de la muestra y el grupo de población, encontrando que la prevalencia fue mayor en los estudios basados en unidades quirúrgicas y de cuidados intensivos, en aquellos con tamaños de muestra relativamente pequeña y en los que los participantes fueron niños o adultos mayores. El resto de las variables consideradas (diseño de la investigación, método de evaluación de los daños, evaluación de la prevención, riesgo de sesgo y región de la OMS) no se relacionaron con la prevalencia de daños prevenibles en los pacientes. En el modelo multivariable solo el ámbito de atención médica se mantuvo como factor predictivo de la prevalencia del daño prevenible del paciente, lo que sugiere que la prevalencia del daño prevenible es mayor en las especialidades médicas con procedimientos más complejos o invasivos (cirugía y cuidados intensivos).
La revisión destaca la escasez de trabajos realizados en atención primaria, ámbito dónde se proporcionan más del 80% de los servicios sanitarios. Esta falta de estudios favorece que en atención primaria los daños evitables puedan pasar desapercibidos y no ser detectados. Los incidentes relacionados con el diagnóstico son un tipo frecuente de daño evitable que ocurren en la atención primaria o en las transiciones desde la atención primaria hasta la atención hospitalaria.
Entre las limitaciones de la revisión destaca la considerable variabilidad en la prevalencia entre los estudios, explicada sólo en parte en los análisis de metarregresión. Otros factores que podrían explicar estas diferencias son las variaciones en el marco temporal, las diferentes fuentes y calidad de la documentación utilizada, la posible implementación de programas de mejora de la calidad y la calidad de la documentación utilizada para detectar daños evitables al paciente. También debe considerarse que, aunque las revisiones de registros de casos son el método más utilizado hasta la fecha para evaluar el daño al paciente, posiblemente no recogen toda la gama de daños que experimentan los pacientes en su contacto con la atención sanitaria. Por otro lado, los sistemas de informes de daños autorreportados se basan en el recuerdo y tienen sus propias limitaciones. Finalmente, la mayoría de los estudios se centraron en el daño general al paciente y solo un tercio de los estudios proporcionó un análisis de la gravedad y de los tipos de daño prevenible.
Los autores concluyen que el daño evitable al paciente es un problema grave en los diferentes ámbitos de atención sanitaria afectando a uno de cada 20 pacientes. En el 12% de estos eventos se produce incapacidad permanente o la muerte del paciente. Los incidentes relacionados con medicamentos y procedimientos clínicos invasivos son las principales fuentes de daños evitables al paciente. Finalmente, se destaca la necesidad de construir evidencia en especialidades como atención primaria y psiquiatría, grupos de pacientes vulnerables y países en desarrollo.
El daño evitable al paciente es un desafío internacional de gran magnitud que causa un sufrimiento innecesario al paciente y puede provocar muertes evitables. Los eventos adversos también son una carga económica para los sistemas sanitarios, estimándose que las secuelas directas del daño al paciente relacionado con la asistencia sanitaria suponen el 10-15% del gasto sanitario. Una mejor comprensión de la naturaleza de este problema y de sus características asociadas facilitará la implementación de las estrategias de mejora de la seguridad y las hará más eficientes.
El estudio se centra en el daño evitable al paciente, asumiendo que el objetivo de daño cero no es factible en la práctica clínica debido a que no es posible evitar totalmente algunos daños. Los autores consideran daño evitable si ocurre como resultado de una causa que se pueda modificar y su recurrencia futura puede evitarse mediante la adaptación razonable a un proceso o el seguimiento de guías de práctica clínica.
La revisión incluyó estudios de cohorte (prospectivos o retrospectivos) y transversales de cualquier área geográfica y de cualquier ámbito asistencial (atención primaria, secundaria y terciaria) publicados desde enero de 2000 hasta enero de 2019. La variable resultado principal fue la prevalencia de daños evitables al paciente. Los resultados secundarios fueron la gravedad (leve, moderada y grave) y los tipos de daños evitables al paciente (relacionados con medicamentos, diagnósticos, procedimientos médicos e infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria).
De los 7313 registros identificados en las búsquedas bibliográficas (Medline, Cinahl, Embase, Pubmed y PsycINFO, más 3 fuentes de literatura gris) se incluyeron en el metanálisis 70 estudios con un total de 337025 pacientes.
Casi la mitad de los estudios, 33 (47%), se realizaron en los EEUU, 27 (39%) en Europa y 10 (14%) en otros lugares. La obtención de los datos fue a través de la revisión de historias clínicas en 53 estudios (76%) y en 17 (24%) se realizó un seguimiento de los pacientes o se basó en informes autorreportados (p. ej. entrevistas con pacientes). Respecto al ámbito, la mayoría de los estudios se realizaron en hospitales generales (45 estudios; 64%), 12 estudios (17%) en especialidades con procedimientos más complejos (cuidados intensivos 6 y cirugía 6), 6 (8%) en urgencias, 4 en obstetricia (6%) y 3 en atención primaria (4%). Según las características de los pacientes, 59 estudios (84%) se basaron en adultos, 6 (9%), en niños y adolescentes y 5 (7%) en adultos mayores.
Todos los estudios incluidos evaluaron la prevención del daño al paciente mediante el uso de procedimientos de consenso entre dos o más revisores capacitados (médicos o equipos de médicos y enfermeras). El trabajo contó con la participación de pacientes en la elección de la pregunta de investigación, determinación de las variables resultado, interpretación de los hallazgos y difusión de los mismos.
La prevalencia combinada de daño prevenible al paciente fue del 6% (IC95%, 5% - 7%) con una mediana del 5% (RIC, 3%-9%). Respecto al daño general (prevenible y no prevenible) la prevalencia combinada fue del 12% (9% - 14%) y la mediana del 10% (7% - 15%). Es decir, la mitad del daño que se ocasiona al paciente es prevenible. Las cifras más altas de prevalencia se observaron en cuidados intensivos (18%) y cirugía (10%) y la más baja en obstetricia (2%). El daño evitable producido fue leve en la mitad (49%) de los incidentes, moderado en 36% de los casos y grave en el 12%, produciendo discapacidad prolongada, permanente o muerte.
La mitad de los incidentes con daño prevenible al paciente estuvieron relacionados con el tratamiento, bien con los medicamentos de forma específica (25%) o con otras actuaciones terapéuticas (24%). Le siguieron los relacionados con procedimientos quirúrgicos (23%), las infecciones (16%) y el diagnóstico (16%).
En el análisis univariable de la metarregresión, las variables que se asociaron con la prevalencia del daño prevenible al paciente fueron el ámbito, el tamaño de la muestra y el grupo de población, encontrando que la prevalencia fue mayor en los estudios basados en unidades quirúrgicas y de cuidados intensivos, en aquellos con tamaños de muestra relativamente pequeña y en los que los participantes fueron niños o adultos mayores. El resto de las variables consideradas (diseño de la investigación, método de evaluación de los daños, evaluación de la prevención, riesgo de sesgo y región de la OMS) no se relacionaron con la prevalencia de daños prevenibles en los pacientes. En el modelo multivariable solo el ámbito de atención médica se mantuvo como factor predictivo de la prevalencia del daño prevenible del paciente, lo que sugiere que la prevalencia del daño prevenible es mayor en las especialidades médicas con procedimientos más complejos o invasivos (cirugía y cuidados intensivos).
La revisión destaca la escasez de trabajos realizados en atención primaria, ámbito dónde se proporcionan más del 80% de los servicios sanitarios. Esta falta de estudios favorece que en atención primaria los daños evitables puedan pasar desapercibidos y no ser detectados. Los incidentes relacionados con el diagnóstico son un tipo frecuente de daño evitable que ocurren en la atención primaria o en las transiciones desde la atención primaria hasta la atención hospitalaria.
Entre las limitaciones de la revisión destaca la considerable variabilidad en la prevalencia entre los estudios, explicada sólo en parte en los análisis de metarregresión. Otros factores que podrían explicar estas diferencias son las variaciones en el marco temporal, las diferentes fuentes y calidad de la documentación utilizada, la posible implementación de programas de mejora de la calidad y la calidad de la documentación utilizada para detectar daños evitables al paciente. También debe considerarse que, aunque las revisiones de registros de casos son el método más utilizado hasta la fecha para evaluar el daño al paciente, posiblemente no recogen toda la gama de daños que experimentan los pacientes en su contacto con la atención sanitaria. Por otro lado, los sistemas de informes de daños autorreportados se basan en el recuerdo y tienen sus propias limitaciones. Finalmente, la mayoría de los estudios se centraron en el daño general al paciente y solo un tercio de los estudios proporcionó un análisis de la gravedad y de los tipos de daño prevenible.
Los autores concluyen que el daño evitable al paciente es un problema grave en los diferentes ámbitos de atención sanitaria afectando a uno de cada 20 pacientes. En el 12% de estos eventos se produce incapacidad permanente o la muerte del paciente. Los incidentes relacionados con medicamentos y procedimientos clínicos invasivos son las principales fuentes de daños evitables al paciente. Finalmente, se destaca la necesidad de construir evidencia en especialidades como atención primaria y psiquiatría, grupos de pacientes vulnerables y países en desarrollo.
Panagioti M, Khan K, Keers RN, Abuzour A, Phipps D, Kontopantelis E et al. Prevalence, severity, and nature of preventable patient harm across medical care settings: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019 Jul 17;366:l4185.
De los 70 estudios incluidos en la revisión queremos destacar los 5 realizados es España:
- Aibar L, Rabanaque MJ, Aibar C, Aranaz JM, Mozas J. Patient safety and adverse events related with obstetric care. Arch Gynecol Obstet 2015;291:825-30.
- Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Vitaller-Murillo J, Ruiz-López P, Limón-Ramírez R, Terol-García E, ENEAS work group. Incidence of adverse events related to health care in Spain: results of the Spanish National Study of Adverse Events. J Epidemiol CommunityHealth 2008;62:1022-9.
- Aranaz-Andrés JM, Aibar C, Limón R, et al. A study of the prevalence of adverse events in primary healthcare in Spain. Eur J Public Health 2012;22:921-5.
- Merino P, Álvarez J, Cruz Martín M, Alonso Á, Gutiérrez I, SYREC Study Investigators. Adverse events in Spanish intensive care units: the SYREC study. Int J Qual Health Care 2012;24:105-13.
- Suarez C, Menendez MD, Alonso J, Castaño N, Alonso M, Vazquez F. Detection of adverse events in an acute geriatric hospital over a 6-year period using the Global Trigger Tool. J Am Geriatr Soc 2014;62:896-900.
Publicado por José Ángel Maderuelo y Víctor Quirós
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