Viñetas para un aprendizaje. V Jornada de Mejora de la Seguridad del Paciente en Atención Primaria, Toledo 2012. Comunicación oral

Autores:

Arroyo Aniés, Mª Pilar
Huarte Labiano, Irantzu 

Resumen:

• Objetivos

- Reflexionar sobre la presencia del error en nuestro trabajo asistencial
- Valorar el papel del Médico de Familia (MF) en la cultura de Seguridad del Paciente.
- Aprender de los errores.

• Metodología

Registro y análisis de varios casos clínicos de una consulta de Atención Primaria (CS semirural) con resultado de Efecto Adverso (EA) o incidente provocado en diferentes niveles asistenciales, valorando su repercusión posterior.
DIAGNOSTICO
Mujer (69 años), anticoagulada por ACxFA. Remitida a Urgencias por vómitos oscuros. Informe, ya en domicilio: Gastroenteritis no filiada. Hemoglobina de 9gr (previa 14,8gr). Remitida de nuevo. LINFOMA Malt de alto grado. (Efecto Adverso moderado por el retorno a Hospital y retraso diagnóstico de proceso grave)
TRATAMIENTO
Varón (85 años), anticoagulado por ACxFA; Cuadro brusco inflamatorio en mano y antebrazo izquierdos hasta el codo. Informe Sº Urgencias: (INR 4,19). Artropatía por cristales; KETOROLACO IV. Pauta: Indometacina 25mg/8h. La consulta temprana al MF modifica tratamiento. (Efecto Adverso leve, no daña al paciente pero obliga modificar tratamiento).
INFORME
Mujer (63 años). En silla de ruedas y yeso completo de pierna derecha por fractura. Informe de alta: “Fractura de Astrágalo”
Consultando ingreso: Fractura de meseta tibial con aplastamiento. (Incidente no efecto adverso).
LA PAUTA
Varón (84años) HTA, en consulta 200/100. Captopril 25mg Sublingual controla crisis. Nueva pauta: Captopril 25mg/ 8h. Revisión, tensión controlada; refiere mucha irritación bajo la lengua. (Efecto adverso leve por error en la vía de administración y comunicación con el paciente)

• Conclusiones:

- Se pueden detectar errores en todas las etapas de la atención sanitaria
- El análisis de casos clínicos con EA o incidentes enseña a estar alerta, aumentando la Seguridad del Paciente..
- Destacar la revisión de informes como método de detección EA.
- MF sensibilizado previene EA.


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Publicado por Sano y salvo