IV Jornada. Mejor poster residentes. Echar una mano, meter la pata

El premio "Equivocaciones que enseñan" quiere facilitar la entrada de los residentes de MFyC en la cultura de la Seguridad del Paciente.

Descripción:

Mujer, 46 años, sin antecedentes de interés. Acude a consulta de Oftalmología de Urgencias por dolor ocular desde hace 8 horas, con prurito, epífora y midriasis arreactiva en ojo derecho, con normalidad contralateral. Presión intraocular derecha: 35mmHg; izquierda: 12mmHg. Dudosa inyección ciliar, córnea clara, cristalino normal.

Recibe colirios hipotensores y se dilata ojo izquierdo para valorar retina, esperando la paciente fuera de la consulta. El facultativo debe marchar por otra urgencia y otro médico acude posteriormente. Encuentra a la paciente con ambas pupilas dilatadas, supone que ha recibido colirios midriáticos en ambos ojos para dilatar, tratándola como uveítis hipertensiva con alta domiciliaria, analgesia y más midriáticos.

Cuando regresa el primer asistente recibe la información del compañero e inmediatamente contacta telefónicamente con la paciente para suspender tratamiento y revisarla esa misma tarde, pautándole colirios mióticos e hipotensores, como corresponde al tratamiento del glaucoma de cámara estrecha.

Análisis:

“Se hizo mal”: Se diagnosticó y trató inicialmente basándose en suposiciones, sin conocer anamnesis ni exploración anteriores. La paciente no advirtió en ningún momento que únicamente se habían administrado colirios midriáticos en un solo ojo, el izquierdo. Mala comunicación entre médico-médico y médico-paciente.

“Se hizo bien”: El segundo médico informó al primero del tratamiento prescrito. El médico inicial avisó sin demora a la paciente para interrumpir tratamiento, revisarla inmediatamente y adecuar la medicación.

Propuestas de mejora:

Mayor información al paciente respecto a las actuaciones y planes previstos para él.
Evitar la rutina y la automatización de ciertos actos, sin dar por hecho datos no conocidos.

No asumir pacientes de otros compañeros sin haber recibido breve resumen del caso, sospechas clínicas y plan.

Actuar con rapidez cuando se detecten errores que implican un riesgo inmediato.

Resultado:

Dado que no se aplicó el primer tratamiento, habiendo empeorado el glaucoma, este evento podría calificarse como incidencia.

IV Jornada. Premio poster residentes. Echar una mano, meter la pata

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