Más sobre los sistemas de notificación y registro de eventos adversos

El último número de Quality and Safety in Health Care dedica el editorial y dos de sus artículos sobre gestión de riesgos a los sistemas de notificación y registro de eventos adversos.

Así, el editorial de James B Battles y David P Stevens resume la historia de estos sistemas tanto a nivel local, regional y nacional, lo que han supuesto, suponen y supondrán para conseguir una atención sanitaria más segura y la tendencia esperanzadora que describe el artículo de Hutchinson de este mismo número.

Este último, analiza las tendencias en cuanto a notificación se refiere de todos los hospitales agudos de Inglaterra a su sistema nacional y explora la relación de estas tasas de notificación con otras variables relativas a calidad y seguridad. Las tasas de notificación se elevan con el paso del tiempo desde la conexión del centro sanitario con el sistema de notificación y las tasas más altas se asocian con una mayor cultura de seguridad.

En el otro artículo, Benn et al ofrecen una extensa revisión de los procesos empleados para la retroalimentación de distintos sistemas de notificación, tanto hospitalarios como extrahospitalarios, ante la vulnerabilidad encontrada en este sentido. Para ello, emplean un método mixto de revisión, la búsqueda sistemática de la literatura publicada internacionalmente (finalmente identificaron 29 artículos sobre 23 sistemas de notificación) y entrevistas semiestructuradas con expertos de diferentes ámbitos no sanitarios. Todo ello conduce finalmente a una estructura que combina los modos de retroalimentación localizados con el proceso de gestión de riesgos de una organización.
Además, la información cualitativa obtenida es sintetizada en 15 requisitos prácticos para conseguir el desarrollo de una retroalimentación efectiva en los cuidados de salud. Los requisitos están relacionados con: el papel de los líderes, la credibilidad y el contenido de la información, canales de difusión efectivos, la capacidad de actuación rápida y la necesidad de retroalimentación a todos los niveles de la organización entre otros.

Pero sobre todo, los autores inciden en que el ciclo debe completarse asegurando que la notificación, el análisis y la investigación acaban en acciones correctoras oportunas que aborden la vulnerabilidad de los sistemas actuales.

Editado por Marisa Torijano