Entrevistamos a D. Joan-Ramon Laporte, farmacólogo clínico, catedrático de Farmacología en la Universitat Autònoma de Barcelona, director de la Fundació Institut Català de Farmacologia (FICF) y responsable del Centro de Farmacovigilancia de Cataluña. El Dr. Laporte es una de las máximas autoridades en farmacovigilancia y en aspectos relacionados con la seguridad de los medicamentos.
La Academia de Ciencias Médicas y de la Salud de Cataluña y de Baleares ha celebrado recientemente su habitual Update –una jornada de actualización dirigida a profesionales sanitarios en la que colabora activamente la FICF– en la que se han abordado las novedades de mayor interés del último año en lo que respecta a innovación, eficacia, seguridad y regulación de los medicamentos (ver presentación utilizada más abajo). El Dr. Laporte ha accedido amablemente a comentar con nosotros los temas de actualidad recogidos en el Update de 2013.
Sano y Salvo: En primer lugar, una pregunta que muchos se hacen: ¿cómo es posible que los medicamentos puedan provocar problemas graves de seguridad cuando han sido autorizados por una agencia reguladora?, ¿no se comercializan con todas las garantías?
J.R. Laporte: Oficialmente, en los documentos de aprobación de nuevos medicamentos se habla de relación beneficio-riesgo, una expresión aséptica que parece racional y razonable porque da la impresión que distingue entre los riesgos que estaríamos dispuestos a aceptar, por ejemplo, en el tratamiento de un resfriado y los que aceptaríamos en el tratamiento de un cáncer. Con esta terminología ICH se obvia la (fea) estética del mercado y se presentan los nuevos medicamentos de manera aséptica. La Organización Mundial del Comercio premia un concepto de innovación basado en las moléculas, no en los avances terapéuticos. En segundo lugar, las agencias reguladoras aplican normas esencialmente acordadas en la Conferencia Internacional de Armonización (ICH), un organismo creado, gestionado e inspirado por la IFPMA; de hecho, su cometido es regular el mercado, algo que tiene poco que ver con la gestión del conocimiento en el sistema de salud, que es donde se usan los medicamentos, y mucho menos con los intereses de los ciudadanos (como contribuyentes con derecho a un buen uso de los recursos) y de los pacientes (como receptores de la atención sanitaria). Más de un 70% del presupuesto de la FDA y del de la EMA procede de las tasas pagadas por la industria farmacéutica para el registro de nuevos medicamentos; es difícil creer en la independencia de estos organismos. En el mundo actual los criterios de regulación “del mercado” no distinguen entre medicamentos y teléfonos móviles, no tienen en cuenta que el medicamento es una herramienta esencial del derecho a la atención a la salud. Por otra parte, dado que el mercado del medicamento es atípico (quién decide, quién consume, quién paga), y dado que en España la actividad de promoción comercial en el sistema de salud apenas está regulada –en visita médica, en formación continuada acreditada por el propio SNS, en influencia sobre redactores de guías de práctica clínica, sociedades profesionales, asociaciones de pacientes, medios de comunicación, etc.–, dado que no se atiende siquiera a los conflictos de intereses, se crean todas las condiciones para la penetración de la innovación comercial. En España más de un 32% del gasto en medicamentos corresponde a productos de menos de 5 años en el mercado, una proporción mucho más alta que la del Reino Unido o la de Alemania, ambas inferiores a 10%. Una parte importante de los nuevos medicamentos debe ser retirada del mercado en los 5 a 10 años posteriores a su comercialización. Todo ello tiene una importante repercusión sanitaria. Si se dice que la incidencia de infarto de miocardio con un determinado medicamento es de 1 caso por 1.000 pacientes tratados y año, como médicos también tendemos a creer que la probabilidad es baja y que la lotería no le va a tocar a alguno de nuestros pacientes. Pero si añadimos que hay, por ejemplo, 80.000 pacientes tratados con este fármaco en España, y que además su eficacia sobre variables clínicas es dudosa o quizá negativa, se plantea un grave problema de salud pública. Porque para evitar el exceso de morbilidad y de mortalidad causado por este fármaco inútil, basta con retirarlo del mercado. Pues bien, esto es más o menos lo que ocurrió con la rosiglitazona. Y para terminar con una opinión concreta sobre tu pregunta: los nuevos medicamentos pueden provocar efectos adversos graves porque son en gran parte desconocidos, porque los usamos en pacientes que no son como los de los ensayos clínicos publicados sobre los que supuestamente se basa su aprobación (el caso de las hemorragias con los nuevos anticoagulantes), y por otras razones, a veces por mala suerte. No olvidemos, no obstante, que un 80% de los efectos adversos que causan ingreso hospitalario son de tipo A, es decir, teóricamente previsibles y prevenibles con una mayor atención a la individualización del tratamiento, en resumen, evitables. No obstante, todo eso puede sonar a palabras vanas, cuando el médico se enfrenta a un paciente que toma más de 10 o más de 15 medicamentos.
S. y s.: ¿Por qué es tan peligrosa la polimedicación? Hay quien podría pensar que si un paciente toma muchos medicamentos es porque los necesita.
J.R.L.: No es que la polimedicación sea peligrosa en sí misma. Hay varios problemas: dado que la polimedicación es diferente para cada paciente, no hay una ciencia de la polimedicación, no hay tratados ni guías de práctica clínica que se titulen “Cómo polimedicar a sus pacientes”. Hay muchos casos de polimedicación injustificada, producto del paso sucesivo de varios prescriptores que añaden tratamientos a cada visita sin revisar con atención el conjunto de lo que está recibiendo el paciente. Hay también la polimedicación de la medicina basada en pruebas: pruebas obtenidas de manera aislada para cada producto, en ensayos clínicos con poblaciones no representativas, de resultados e interpretación a menudo trucados (VIGOR, CLASS, etc.)… pero sin pruebas de que todo lo que está tomando un paciente tiene pruebas de ser beneficioso, en conjunto. Si se revisa la hoja de medicación de un paciente polimedicado, es probable que cada medicamento que toma, considerado uno a uno, esté justificado. El problema, como dijo Victor Montori en el último congreso de la SemFYC y en el BMJ, no es cuántas “evidencias” hay de la eficacia de cada fármaco, sino hasta cuántos medicamentos va a soportar el paciente, para que el conjunto sea más un alivio que una carga. Generalmente las personas que toman muchos medicamentos suelen ser de edad avanzada y suelen tener digamos vulnerabilidades. Entre los medicamentos que toman, algunos son de margen terapéutico estrecho (anticoagulantes, antiagregantes, antiarrítmicos, hipoglucemiantes, antihipertensivos, antidepresivos, hipnosedantes). Otros, como los IBP, pueden ser innecesarios o injustificados y sin embargo dar lugar a efectos adversos graves con su uso crónico (en un Butlletí Groc de 2012 revisamos la fractura de cuello de fémur en relación con el uso de IBP). Otras personas toman sólo dos medicamentos, pero resulta que son un antidepresivo y un hipnótico, de modo que el riesgo de caída, accidente y fractura se multiplica, no sabemos exactamente por cuánto. Debemos promover la desprescripción tanto como la prescripción, pero ¿quién producirá las “evidencias” de la desprescripción? ¿Quién tendrá interés en financiar esta búsqueda? Desde luego la industria no. Y me pregunto con perplejidad si el sistema de salud no va a hacerlo tampoco.
S. y s.: En el Update de la FICF se ha comentado que el tratamiento con hipnóticos-sedantes e inhibidores de la bomba de protones está asociado un mayor riesgo de sufrir fracturas óseas, ¿podría hablarnos sobre este inesperado efecto adverso?
J.R.L.: Está a punto de salir un Butlletí Groc sobre esta cuestión.
S. y s.: ¿Cómo puede ser que los bisfosfonatos también provoquen fracturas cuando su indicación clínica es precisamente la prevención de las fracturas por osteoporosis?
J.R.L.: Los bisfosfonatos provocan fracturas atípicas, porque no normalizan el hueso con osteoporosis, sólo “lo rellenan”. Con el uso crónico se han descubierto nuevos efectos indeseados. Es curioso que apenas hay ensayos clínicos con estos fármacos que duren más de 3 años, y sin embargo, por sugerencia de dos editoriales del NEJM, se aceptó que el tratamiento no podía durar más de 5 años; dos años más de mercado por cada prescripción inducida son un pedazo apetitoso del pastel. Recientemente me ha llamado la atención ver que España es el primer consumidor mundial de fármacos para la osteoporosis, en DDD por 1000 habitantes… y sin embargo los europeos nos visitan para tomar el sol. Las guías de práctica clínica se dirigen básicamente a tratar la DMO, no a prevenir las caídas, que son el verdadero problema. Y hay tendencia a la obediencia, como decía El Roto (O-BE-DE-CE, para leer O, B, D y C en la pizarra); obediencia del pensamiento único, consistente en “cronificar” al máximo el uso de medicamentos para indicaciones y sobre todo duraciones de uso no evaluadas en ensayos clínicos. En la práctica, cuando se prescribe un bisfosfonato por vía oral se suele coprescribir un IBP, por el temor a los efectos esofágicos; es irónico que lo poco que se gana con un bisfosfonato (disminución de 1% en la incidencia de fractura de fémur al cabo de tres años en ensayos clínicos diseñados, realizados, analizados e interpretados por las compañías interesadas, es decir que no será tanto) se pierda con creces a causa de la coprescripción de un IBP, que multiplica el riesgo de fractura, sobre todo con su uso crónico. Y eso sin comentar el aumento de riesgo de fibrilación auricular (de 0,8% al cabo de cuatro años, con lo que conlleva de uso de anticoagulantes), el de dolor articular, muscular o generalizado, el de iritis, el de osteonecrosis mandibular, etc. Informamos recientemente con detalle de esta cuestión en el nuevo boletín informativo de la Comisión Farmacoterapéutica del ICS.
S. y s.: En el Update también se hizo referencia al fallecimiento de la Dra. Barbara Starfield debido a una hemorragia cerebral causada por un tratamiento con doble antiagregación con AAS y clopidogrel tras haberle sido colocado un stent. Es posible que la hemorragia sea debida a la doble antiagregación, pero ¿no hubiese sido más peligroso retirarla y que hubiera tenido una mayor probabilidad de sufrir un evento cardiovascular?
J.R.L.: Como cuenta su marido en el artículo que citamos, la Dra Starfield tomaba clopidogrel desde hacía años, a pesar de que las (escasas y no siempre coherentes) pruebas de los ensayos clínicos no muestran eficacia más allá de unos meses, tras la colocación de un stent. A falta de pruebas, ¿por qué prescribir medicamentos de riesgo elevado? Esto se aplica a la doble antiagregación –que se ha reducido notablemente en Cataluña en el 2012–, pero también a los antidepresivos, los bisfosfonatos y tantos otros.
S. y s.: Por último, los anticonceptivos orales más nuevos son más peligrosos que los de las generaciones previas ¿Qué debemos recomendar a las mujeres que quieran emplear este método anticonceptivo?
J.R.L.: La contracepción hormonal es uno de los campos que cuenta con mayores datos de farmacoepidemiología y además coherentes. Es irónico que cuanto más nuevos son los progestágenos, más caros son, y en general se asocian a mayor riesgo de enfermedad tromboembólica. Y es cínico que por ser más nuevos o recientes sean más caros. Los datos referentes primero a un aumento del riesgo de enfermedad tromboembólica con desogestrel y gestodeno hace 7 años, y más recientemente a drospirenona y a ciproterona se repiten de estudio en estudio. Estos progestágenos no tienen ninguna ventaja demostrada sobre levonorgestrel y se asocian a mayor riesgo cardiovascular. Nuestro sistema nacional de salud los financia, y paga tres veces más por unos medicamentos que causan tres veces más víctimas. Una situación que no parece tener culpables. Desde Butlletí Groc en 2007 reclamamos su retirada del mercado, o por lo menos la retirada de su financiación. Desde entonces se acumulan las pruebas… No sé exactamente qué recomendar; en una ocasión dije que contraceptivos con levonorgestrel y etinilestradiol, pero me contó un compañero andaluz que en la farmacia de su pueblo no los había, y que eso ocurría en muchas partes. Seguro que tú puedes aportar más.*
S. y s.: Muchas gracias por su amable colaboración.
*Información de Sano y salvo: En España están comercializadas y financiadas a cargo del SNS las siguientes combinaciones de levonorgestrel (mcg)/etinilestradiol (mcg): Ovoplex 150/30, Loette 100/20 y Levobel EFG 100/20.
Entrevista realizada por Cecilia Calvo Pita
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