En su Boletín de Recomendaciones para la Prevención de Errores de Medicación número 56, de mayo del 2025, recoge y analiza los incidentes notificados por los profesionales sanitarios en los que medicamentos destinados a la vía oral, epidural o inhalatoria han sido administrados por vía intravenosa.
Aunque son prevenibles, los eventos adversos debidos a confusión de la vía de administración de medicamentos continúan ocurriendo. De todos ellos, los que se comunican con mayor frecuencia son los siguientes:
- Administración por vía intravenosa de medicamentos destinados a la vía oral (por ejemplo, jarabes orales como metoclopramida o codeína).
- Infusión intravenosa de medicamentos destinados a la vía epidural (por ejemplo, anestésicos locales como ropivacaína o levobupivacaína) y, en sentido inverso, administración de medicamentos intravenosos por vía epidural o intratecal (antibióticos, citostáticos...).
- Administración por vía intravenosa de soluciones para nebulización (salbutamol y combinación de salbutamol con bromuro de ipratropio).
En su análisis, el ISMP-España identifica los factores contribuyentes que aparecen de forma recurrente en este tipo de incidentes de seguridad del paciente:
- Falta de verificación del medicamento y de la vía de aplicación antes de su administración.
- Ausencia de etiquetado distintivo de los diferentes tipos de jeringas utilizadas para la administración de medicamentos en estado líquido.
- Falta de disponibilidad de jeringas específicas (para medicamentos de administración por vía oral, enteral, inhalatoria, intravenosa, epidural o intratecal) en las unidades asistenciales.
- Problemas de isoapariencia de los diferentes tipos de medicamentos líquidos.
- Desconocimiento por parte del personal sanitario de las prácticas seguras en la administración de la medicación (falta de experiencia, formación insuficiente, etc.).
Una de las principales causas identificadas es el uso generalizado del conector universal Luer en múltiples dispositivos de administración de medicamentos líquidos, que hace posible que sistemas que no son compatibles puedan conectarse entre sí. Aunque las medidas para prevenir este tipo de incidentes existen desde hace tiempo —utilizar jeringas orales y enterales (ENFit®) y sistemas de conexión específicos (NRFit®), que impiden físicamente los emparejamientos erróneos—, su implantación en la práctica asistencial es insuficiente. Se siguen comunicando, de forma recurrente, errores causados por la utilización de jeringas intravenosas con conectores Luer para dosificar y administrar medicamentos que no son de aplicación intravenosa.
Hay que tener en cuenta que la conexión indistinta entre sistemas incompatibles no es la única causa de confusión en la vía de administración. También son frecuentes las confusiones debidas a la similitud en la apariencia de los medicamentos, así como una combinación de ambas situaciones, como ocurrió en el mediático caso del niño Ryan.
A menudo, este tipo de eventos adversos, que suelen tener consecuencias fatales, se producen en escenarios de alta carga asistencial, con múltiples dispositivos y profesionales implicados, y en ausencia de sistemas de seguridad suficientemente robustos. De hecho, los eventos adversos analizados tienen en común una combinación de fallos organizativos, técnicos y humanos. Esto significa que, para evitar su repetición, no bastará con mejorar la identificación de los medicamentos y de los dispositivos de administración.
Entre las recomendaciones prácticas y estructurales para prevenir la administración de medicamentos por una vía equivocada, que se emiten en este boletín, se incluyen las siguientes: promover la notificación y análisis de los incidentes, impulsar la formación continua de los profesionales, garantizar la disponibilidad de jeringas y dispositivos de infusión específicos y no intercambiables para las diferentes vías de administración, asegurar el etiquetado claro y diferenciado de los medicamentos según su vía de administración, y hacer obligatorio el uso de jeringas orales y enterales ENFit® y de conectores NRFit® para su administración. Esta última medida es una barrera física tan simple como efectiva para evitar suministrar por vía intravenosa medicamentos destinados a otras vías.
Como se muestra en la siguiente figura, en seguridad del paciente, existen diferentes tipos de barreras, cuya eficacia varia según su naturaleza:
.Clasificación de las barreras de seguridad del paciente según su naturaleza y nivel de eficacia
En el campo de la seguridad del paciente el objetivo ha de ser implantar las medidas necesarias para que un determinado tipo de fallo o error no pueda producirse. Porque, si algo puede ocurrir, terminará ocurriendo. Fiar la seguridad de la atención sanitaria solo, o fundamentalmente, a la adherencia de los profesionales a las buenas prácticas, al seguimiento de los protocolos asistenciales o a que los profesionales se manejen con cautela o presten más atención, no es la mejor decisión.
La notificación y el análisis de incidentes, junto a la información y la formación continuada de los profesionales son aspectos esenciales, pero insuficientes para evitar los eventos adversos relacionados con la medicación o cualquier otro tipo de evento adverso.
La prevención de los errores relacionados con la administración de medicamentos por una vía equivocada requiere mucho más que cultura de seguridad e implicación de los profesionales: se necesitan tecnologías seguras y compromiso institucional. Se necesita inversión en barreras de seguridad sólidas y confiables.
