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*El equipo que mantiene @sanoysalvoblog está compuesto por Cecilia Calvo Pita @cecilicp y Jesús Palacio Lapuente @je_pala. Realiza la publicación de estas selecciones Txema Coll Benejam @txemacoll


"Si NO es necesario puede HACER daño". Proyecto desarrollado por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León


En el ámbito sanitario, ninguna intervención está libre de riesgos. Cualquier decisión clínica, cualquier intervención, ya sea en el sentido de "hacer" como en el de "no hacer", conlleva beneficios y riesgos al mismo tiempo. A pesar de todas las iniciativas desarrolladas en los últimos años para dejar de utilizar las intervenciones que se han demostrado innecesarias o contraproducentes, revertir las prácticas de bajo valor sigue siendo a día de hoy un desafío a nivel mundial. De lo poco que se sabe hasta el momento sobre las estrategias para conseguirlo, está claro que involucrar a los profesionales y a los pacientes es indispensable. En esto es en lo que se ha basado el proyecto "Si NO es necesario puede HACER daño", liderado por el Servicio de Calidad y Seguridad del Paciente de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. 

Entrevistamos al actual jefe del Servicio de Calidad y Seguridad del Paciente, Tomás Maté Enríquez, y agradecemos a Soledad Montero Alonso y María José Pérez Boillos, integrantes del equipo promotor del proyecto "Si NO es necesario puede HACER daño", así como a José Ángel Maderuelo Fernández, responsable de la implantación de dicho proyecto en el Área de Atención Primaria de Salamanca, su colaboración en la preparación de esta entrevista.

Sano y salvo: ¿Cómo surgió el proyecto "Si NO es necesario puede HACER daño"?

Tomás Maté: Esta iniciativa surgió a finales de 2016, con el propósito de desplegar en nuestra Comunidad Autónoma el proyecto "Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España" liderado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. El objetivo del proyecto es promover las "recomendaciones no hacer" dirigidas a disminuir la utilización de intervenciones sanitarias innecesarias o contraproducentes, entendiendo como tales aquellas que no han demostrado eficacia, tienen una efectividad escasa o dudosa, no son coste-efectivas o su perfil beneficios/riesgos es desfavorable. 

S. y s.: ¿Qué aspectos destacarías como puntos clave para el éxito del proyecto?

T. M. : Para la puesta en marcha del proyecto identificamos cuatro principios rectores:

  1. Crear una cultura de no hacer que facilitase el cambio en la práctica clínica, por lo que no se planteaba como un proyecto a corto plazo.
  2. Llegar a un número importante de profesionales sanitarios para crear esa cultura; por tanto, ellos debían ser los protagonistas.
  3. Tener en cuenta que "dejar de hacer" no siempre es fácil, que existen importantes barreras que lo dificultan, por lo que íbamos a necesitar incorporar herramientas que lo facilitasen.
  4. Llegar a los pacientes, promover el cambio de cultura también entre la población general; por consiguiente, era necesario realizar campañas de sensibilización ciudadana.

S. y s.: ¿Cómo priorizasteis las recomendaciones no hacer a implantar en atención primaria?

T. M. : Cada una de las 27 sociedades científicas que participaban en el proyecto nacional había seleccionado 5 recomendaciones no hacer basadas en la evidencia científica, por lo que al inicio del proyecto disponíamos de un catálogo de 135 recomendaciones. Necesitábamos seleccionar cuáles implantar. Para facilitar el proceso de priorización, las clasificamos previamente en función de su ámbito de aplicación, obteniendo 62 recomendaciones aplicables en atención primaria. 

A partir de ahí se decidió utilizar una estrategia bottom-up, de modo que los profesionales asistenciales fuesen los protagonistas, priorizando en cada Equipo de Atención Primaria (EAP) sus recomendaciones no hacer. Para ello, se propuso a los profesionales realizar primero una selección individual, con ayuda de una matriz de priorización, seguida de una puesta en común de los resultados agregados y, finalmente, una fase de consenso para obtener las dos recomendaciones no hacer a trabajar en cada EAP.

Para facilitar el desarrollo posterior del proyecto, se recomendó a los EAP:

  • Identificar las posibles barreras que podrían dificultar la implantación de cada una de sus dos recomendaciones no hacer priorizadas.
  • Elaborar un plan de acción que contemplase las actuaciones a realizar para facilitar la implantación, teniendo en cuenta las barreras detectadas, designando responsables para cada tarea y estableciendo un cronograma de trabajo.
  • Incluir reuniones periódicas del EAP para el seguimiento y la retroalimentación del proyecto.
S. y s.: ¿Cómo recibieron los profesionales esta iniciativa?
T. M. : La acogida fue muy buena. Inicialmente, participaron en el proyecto el 85% de los centros de salud de atención primaria, llegando posteriormente a superar el 90% 

S. y s.: ¿Qué resultados obtuvisteis respecto a las recomendaciones no hacer seleccionadas?
T. M. : Se priorizaron un total de 39 recomendaciones de las 62 aplicables en atención primaria.12 recomendaciones no hacer aglutinaron el 92% de las priorizaciones realizadas en los EAP. Además, solo el 9% correspondieron a recomendaciones emitidas por las sociedades científicas de atención primaria, un hecho que nos llamó mucho la atención. 
Entre las recomendaciones no hacer priorizadas con mayor frecuencia encontramos las siguientes (entre paréntesis se muestra el porcentaje de EAP que priorizaron cada recomendación):
  • No prescribir IBP en pacientes sin factores de riesgo de complicaciones gastrointestinales (57%).
  • No usar tiras reactivas y glucómetros en pacientes diabéticos tipo 2 en tratamiento con fármacos orales no hipoglucemiantes, salvo situaciones de control glucémico inestable (31%).
  • No realizar HbA1c más de dos veces al año en pacientes diabéticos con buen control clínico y metabólico. Si es preciso realizar la determinación con mayor frecuencia, no hacerlo con periodicidad inferior a tres meses (31%).
  • No realizar pruebas de imagen (radiografía, RNM, TAC) en pacientes con dolor lumbar agudo sin signos de alarma (20%).
  • No usar dos o más AINE de manera simultánea ya que no incrementa la eficacia y sí la toxicidad (19%).
  • No usar medidas terapéuticas intensivas para conseguir una reducción de HbA1c <7,5% en ancianos con multimorbilidad, frágiles, dependientes y con una expectativa de vida <10 años (12%).
  • No realizar de forma sistemática la determinación de PSA a individuos asintomáticos sin antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata (10%).
  • No iniciar tratamiento antihipertensivo de manera inmediata tras detectar una cifra alta de presión arterial (7%).
S. y s.: ¿Qué elementos y herramientas destacarías como facilitadores, para ayudar a los profesionales a implementar las recomendaciones no hacer en su labor diaria?
T. M. : Por un lado, se estableció una red colaborativa de trabajo entre el Servicio de Calidad y Seguridad del Paciente y los referentes de seguridad de atención primaria de las 11 áreas de salud de nuestra comunidad. Se constituyeron grupos de trabajo que elaboraron, para cada una de las recomendaciones no hacer priorizadas, una ficha clínica que sintetizaba las posibles excepciones y alternativas (si no hago esto, ¿tengo que hacer otra cosa?) a la aplicación de la recomendación, junto con un algoritmo de decisión relacionado con la recomendación y otras herramientas.
En paralelo, desde la Gerencia Regional de Salud se desarrolló una campaña de información dirigida a la ciudadanía. Se elaboraron y divulgaron materiales, con mensajes dirigidos a sensibilizar a la población general acerca de que las prácticas sanitarias también conllevan riesgos. Tan importante como realizarlas cuando son necesarias, es evitarlas cuando no lo son. 
Todos los materiales (carteles, hojas informativas y vídeos educativos) están disponibles en el Portal de Calidad y Seguridad del Paciente y en el Aula de Pacientes del Portal de Salud de Castilla y León.

                                                            (Clic sobre la imagen para ampliarla)

S. y s.: ¿Qué grado de reversión de las recomendaciones no hacer habéis logrado hasta el momento?
T. M. : Casi las tres cuartas partes de los EAP participantes implantaron y desplegaron alguna recomendación, obteniendo resultados positivos en el 82% de las recomendaciones priorizadas, siendo los más destacables (entre paréntesis se muestra el porcentaje de reducción de cada práctica no recomendada): 
  • Tiras de glucemia no indicadas en diabéticos tipo 2 (23%).
  • Uso aislado de agonistas beta2 adrenérgicos de acción larga (LABA) en asma bronquial (21%).
  • Duplicidad de tratamiento AINE (16%).
  • HbA1c solicitada con mayor frecuencia de lo recomendado (14%).
  • Instauración de tratamiento antihipertensivo inmediato al detectar cifras de presión arterial elevadas (8%).
  • Determinación no indicada del PSA (7%).
  • Pruebas de imagen no necesarias en lumbalgia (5%).
Sin embargo, en algunas recomendaciones los resultados no fueron los deseados:
  • La aplicación de medidas terapéuticas intensivas en pacientes diabéticos ancianos frágiles sólo descendió el 1%
  • Se mantuvo sin variación el uso inadecuado de IBP.
S. y s.: ¿En qué situación se encuentra el proyecto actualmente? 
T. M. : El desafío sanitario sin precedentes que ha supuesto la pandemia de COVID-19 ha afectado negativamente al desarrollo de múltiples proyectos y buenas prácticas del ámbito sanitario. Nuestro proyecto no ha sido una excepción e incluso la repercusión ha sido mayor, dado el papel protagonista de los profesionales sanitarios en el proyecto (estrategia bottom-up o desde abajo hacia arriba).
Es necesario, por tanto, reactivar este proyecto que tan buena acogida tuvo entre los profesionales sanitarios y que nos permite seguir avanzando en aportar valor al paciente durante su atención, mejorando la adecuación de las intervenciones sanitarias y disminuyendo aquellas que la evidencia ha demostrado que no aportan valor y pueden producir daño al paciente.
El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente 2022-2026 de Castilla y León, aprobado el 29 de septiembre de 2022, contempla entre sus retos estratégicos esta orientación al valor de la asistencia sanitaria, bajo el eje de actuación denominado "No hacer y buen hacer", que incluye acciones asociadas a la reactivación del proyecto no hacer en nuestra Comunidad.
A buen seguro, todos juntos, profesionales y pacientes, lo conseguiremos, haciendo realidad el lema del Plan: Transformando JUNTOS para aportar VALOR.

Publicado por Sano y salvo


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Enfermar es humano: Cuando el paciente es el médico


En el año 2020, el lema de la Organización Muncial de la Salud (OMS) para el Día Mundial de la Seguridad del Paciente fue “Trabajadores de la salud seguros: pacientes seguros”. Resaltaba así la OMS la importancia del cuidado a los trabajadores como un elemento clave de la seguridad del paciente y de la calidad asistencial.

El término “seguros” incluía un concepto multidimensional: tanto la salud laboral en general como la protección de la salud de los sanitarios en medio de una pandemia. La buena salud en todas sus dimensiones, tanto física como psíquica y social, es básica para dar el mejor servicio como profesionales de la salud a la población.

Sin embargo, los médicos, con frecuencia, no sabemos cuidarnos. La pandemia puso sobre la mesa esta realidad con casos de presentismo (ir a trabajar en condiciones que exigen baja laboral por ser incompatibles con el desempeño adecuado de la profesión), autodiagnostico, autotratamientos, consultes de pasillo... pero esta realidad que evidenciaba la pandemia ya venía de antes. Nosotros mismos éramos conscientes de este punto débil que recogió la literatura de científica en este editorial de JAMA sobre humanismo antes que heroísmo.

El proyecto "Enfermar es humano: cuando el médico es el paciente" surge de la pregunta de investigación de si existen diferencias entre el proceso de enfermar de los médicos y la población general. Y si es así, identificar los puntos críticos y establecer unas estrategias para mejorar esta realidad desde la etapa de estudiantes hasta la de residentes, médicos adjuntos y los médicos jubilados.

Así hemos realizado 42 entrevistas semiestructuradas a médicos enfermos en todas sus etapas profesionales, 9 grupos focales a profesionales que participan en la atención a los médicos como pacientes (médicos de servicios de prevención de riesgos laborales, tutores y responsables de docencia, médicos de médicos, médicos de colegios profesionales, profesores de facultades de medicina, estudiantes de medicina sanos y estudiantes enfermos de otras carreras). Finalmente, con la información cualitativa y la revisión de la literatura científica confeccionamos dos encuestas: CAMAPE (Comportamiento y Actitudes del Médico Antes su Proceso de Enfermar) y CEME (Comportamientos y Actitudes de los Estudiantes de Medicina ante su Proceso de Enfermar) para recopilar la autopercepción sobre su salud y el proceso de enfermar de los médicos colegiados de nuestro país y de los estudiantes de medicina.

Los resultados del estudio muestran la realidad del proceso de enfermar de los médicos: al 75% de los médicos participantes les cuesta reconocer que están enfermos, el 96% se autotratan cuando están enfermos, solo la mitad de los profesionales acuden a las revisiones periódicas de salud laboral y el 93% han ido a trabajar en situaciones de enfermedad en las que habrían dado una baja laboral a un paciente.  Los participantes respondieron que solicitan ayuda a los compañeros de manera no formal y que están dispuestos a renunciar a la confidencialidad en aras de un proceso diagnóstico rápido. La mayoría de los participantes, por otra parte, valoran su estado de salud como bueno, no fuman, hacen ejercicio y se ponen la vacuna de la gripe. Entre los participantes, los médicos varones tienen más problemas cardiovasculares y diabetes, mientras que las cifras de ansiedad y depresión son más altas entre las mujeres jóvenes. La mayoría considera que las condiciones laborales, sobre todo la sobrecarga asistencial y la responsabilidad sobre sus pacientes, afectan directamente a nuestra salud.

Los datos corroboran la feminización de la medicina que también plantea diferentes matices en el proceso de enfermar: más ansiedad y depresión, más presentismo, más autotratamiento de antibióticos y analgésicos, menor seguridad al tratar a compañeros enfermos. La mitad de las médicas participantes y un tercio de los médicos conocen a su médico de familia. También piden ayuda y formación para saber tratar a compañeros enfermos y consideran que la validación periódica de la colegiación puede contribuir a la evaluación y cuidado de la salud de los médicos. En cuanto a los estudiantes, se detecta que ya desde antes de iniciar los estudios de medicina tienen rasgos de perfeccionismo, sufren de ansiedad, durante los estudios su situación se agrava y comienzan a renunciar a su salud y al ocio por los estudios.

El informe de investigación propone un total de 8 estrategias:

Estrategia 1: Sensibilizar a la población general, los profesionales y las instituciones sanitarias acerca del proceso de enfermar de los médicos.

Estrategia 2: Definir las tareas de la Organización Médica Colegial y Colegios Oficiales de Médicos en la atención a los profesionales enfermos.

Estrategia 3: Implementar la colaboración entre instituciones para mejorar la atención a los médicos jubilados

Estrategia 4: Implicar a las facultades de medicina en la formación de los estudiantes en habilidades de autocuidado, gestión de la propia enfermedad y del futuro entorno laboral.

Estrategia 5: Abordar la situación de discapacidad en la profesión médica.

Estrategia 6: Implicar a las instituciones sanitarias en la detección de factores de riesgo laboral que afectan a la salud de los médicos.

Estrategia 7: Cultivar en los profesionales en formación un abordaje más saludable de su desarrollo profesional.

Estrategia 8: Perspectiva de género en el abordaje de la salud y la enfermedad en la profesión médica

Estas estrategias conforman una hoja de ruta con implicaciones a diferentes niveles de decisión: la Organización Médica Colegial y los colegios profesionales provinciales, el Ministerio de Sanidad, el Consejo interterritorial del sistema nacional de salud, las comisiones técnicas de las diferentes especialidades médicas y quirúrgicas, la conferencia de decanos de facultades de medicina, los servicios de prevención de riesgos laborales de las organizaciones sanitarias y los programes de formación continuada de los profesionales médicos.

Este informe permite pasar de los comentarios de pasillo a una pregunta de investigación para generar evidencia científica que sustente la práctica de una profesión médica más saludable, gozosa y empática con nosotros mismos, personas humanes y no superhéroes. Unos primeros pasos para seguir avanzando en este sentido mediante la acción conjunta de todos los implicados.

El informe final de la investigación está disponible para su descarga gratuita en la web del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. La Cátedra de Profesionalismo y Ética Clínica de la Universidad de Zaragoza ofrece online, también con libre acceso, una serie de videos docentes que se pueden utilizar para formar a los profesionales en la atención a los compañeros enfermos e infografías, recursos para recordar las principales recomendaciones para el cuidado de los profesionales de la medicina en todas sus etapas profesionales.



Publicado por Pilar Astier Peña




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