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En medicina, más no es siempre mejor e incluso no hacer puede ser una alternativa mejor para el paciente que hacer. Y no hablamos de ahorro de tiempo o de vagancia: no hacer no lleva menos trabajo que hacer.
No hacer comporta valorar tanto lo que se podría hacer y sus efectos esperados (positivos y negativos) como las posibles consecuencias de descartar cualquier actuación o mantener una actitud expectante. La actitud expectante implica la previsión de posibles escenarios y consensuar con el paciente qué hacer en cada uno de los supuestos de evolución de la situación.
Hacer también debe implicar haber valorado y descartado otras opciones, incluida la de no hacer.
La evolución de la situación puede indicar pasar de no hacer a hacer y viceversa.
Esta cultura de valoración, decisión y seguimiento, que contempla sistemáticamente la opción de no hacer, debería ser enseñada de manera explícita tanto en la formación de grado como de postgrado y continuada. Debería, porque es una cultura de la prudencia generalmente ausente tanto en la formación, como en la gestión y en la práctica.
La percepción de los profesionales, transmitida a través del currículo oculto —el que no se escribe pero se muestra en la práctica—, es que resulta más seguro para ellos hacer que no hacer. Si un médico hace una intervención, aunque no se cure el paciente e incluso sufra efectos adversos que podrían haberse evitado, es más probable que el paciente, sus superiores o un juez sean comprensivos: “son cosas que pasan”, “no siempre las cosas salen bien por buena voluntad que se ponga” ...
Contrariamente, si el profesional opta por no hacer, se expone a ser tildado de inútil, vago e incluso negligente. Una evolución desfavorable es altamente probable que sea atribuida a que el médico "no ha hecho nada", “si hubiera hecho algo no habría pasado lo que pasó” ... Esta peor tolerancia al no hacer supone un mayor riesgo de reclamaciones, sanciones y condenas que la práctica sistemática del hacer, incluso cuando todas las opciones de intervención son más desfavorables que la abstención.
El artículo abre un importante camino y lo hace de una manera poco común en aportaciones pioneras: la autora no se limita a enunciar una propuesta novedosa, sino que la argumenta, la desarrolla, la documenta y hace todo ello de una manera clara, coherente y basada en sólida evidencia científica. Un artículo así sólo lo puede escribir una profesional con la trayectoria clínica, docente, divulgadora y científica de Rosa Añel, siempre con el norte en la calidad asistencial y la seguridad del paciente. Actualmente trabaja en la Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Bizkaia.
Los médicos necesitan formación, guías y condiciones de trabajo que favorezcan la reflexión para tomar decisiones prudentes sobre qué hacer y qué no hacer en la atención a los pacientes. Este artículo plantea las bases para avanzar en ese camino empezando desde el principio: la formación de los futuros profesionales. Aunque se centra en el postgrado, lo fundamental de sus recomendaciones puede y debe aplicarse a la enseñanza de grado y a la formación continuada de profesionales sanitarios en ejercicio.
La autora propone introducir tempranamente en la enseñanza médica conceptos como la adecuación clínica, la prevención de cascadas diagnósticas y terapéuticas y la atención de alto valor. Con estrategias facilitadoras como las evaluaciones orientadas a la adecuación clínica, el análisis de casos de sobreutilización o la enseñanza explícita del razonamiento de no intervenir.
1. La cultura organizacional
2. El currículo
3. La práctica clínica
4. La evaluación
Define los objetivos y acciones necesarios para su implementación y orienta sobre el uso de herramientas específicas para su evaluación.
- Necesidad de potenciar una cultura institucional que respalde la atención de alto valor
- Cultura de valor vs. cultura de volumen
- Diferencias culturales entre ámbitos asistenciales
- Impacto formativo de la asimetría cultural
- Incorporar explícitamente el «no hacer» en el currículo formal
- Integrar el «no hacer» en la práctica clínica
- Evaluar la competencia para «no hacer»: desempeño clínico, evaluación multimodal y feedback
Otra excelente tabla es la que ilustra en tres escenarios clínicos —prevención, diagnóstico y tratamiento— sendos ejemplos de situaciones en las que hay sólida evidencia contraria a intervenciones todavía muy frecuentes. La autora expone los riesgos directos y en cascada que originan esas intervenciones innecesarias y aporta para cada una de ellas alternativas más adecuadas. Finalmente desglosa las competencias que el profesional necesita para manejar con prudencia esas situaciones.
Una tercera tabla, más técnica, trata sobre métodos de evaluación del desempeño clínico (Workplace-Based Assessment, WBA, y Actividades Profesionales Confiables, APROC).
El artículo está tan condensado —es todo sustancia, no tiene paja— y tan impecablemente redactado que no se presta ni al resumen ni a la paráfrasis. Reseñaremos aquí algunas pinceladas de su contenido para que el lector interesado se anime a ampliar la lectura en el original.
Formula la autora el concepto de “Formación prudente”, que implica desaprender las prácticas de bajo valor y aprender las prácticas prudentes.
Frente a “un modelo asistencial en el que «hacer» es el comportamiento por defecto y «no hacer» una posición incómoda que debe justificarse”, se propone el basado en un principio elemental para la seguridad del paciente: facilitar la realización de las prácticas más seguras frente a las más peligrosas. Así, no hacer debe apoyarse cuando es la opción más segura y eficiente. Es la realización de prácticas inseguras e ineficientes lo que debe rendir cuentas.
Es preciso alinear el currículo formal, explícito, con el oculto, implícito, ya que “si el residente aprende que la prudencia clínica es una competencia avanzada, pero observa que lo que se reconoce y valora en su entorno es la intervención, esta incoherencia genera una disonancia cognitiva que neutraliza el aprendizaje formal y refuerza el currículo oculto.”
Propone la autora el reto educativo de “ayudar a los residentes a reconocer los sesgos formativos que han asociado tradicionalmente la «buena práctica» con el intervencionismo sistematizado.” Plantea una evaluación no punitiva, en la que los residentes puedan cuestionar la práctica y las orientaciones de los profesionales acreditados para su formación.
Se trata de cambiar la manera en la que se enseña, se practica en los centros docentes, se supervisa lo que hacen los residentes y se evalúan los resultados, ya que es el conjunto de todas estas actividades las que moldean el aprendizaje profesional.
El actual contexto clínico premia la acción e ignora, cuando no penaliza, la posibilidad de no intervenir cuando es la mejor opción. Se necesita un entorno más prudente, con menos sobreactuación, para obtener profesionales capaces de decidir con prudencia cuándo actuar y cuándo abstenerse de hacerlo.
