Las denominadas "prácticas de bajo valor” son intervenciones diagnósticas y terapéuticas de dudosa utilidad, ya sea porque no han demostrado su efectividad o porque su relación coste/beneficio es desfavorable o no bien conocida. En cualquier caso, se trata de prácticas cuya utilidad no está respaldada por la mejor evidencia disponible en cada momento, conllevan un aumento superfluo de los costes asociados a la asistencia y no están libres de riesgos para los pacientes.
Durante los últimos 15 años diversas iniciativas dirigidas a identificar prácticas de bajo valor han dado como resultado listas de intervenciones que deberían desimplementarse, conocidas genéricamente como "recomendaciones no hacer". Destacan, entre otras, las iniciativas Choosing Wisely, Do not do prodecures, Less is More, Wiser Healthcare, Too Much Medicine, Quaternary Prevention & Overmedicalization a nivel internacional, así como el Proyecto Essencial y las recomendaciones "NO hacer" del Ministerio de Sanidad y las Sociedades Científicas a nivel nacional.
A pesar de los esfuerzos realizados, el conocimiento derivado de todas estas iniciativas e investigaciones no ha tenido un impacto relevante en la práctica clínica. Por ello, reducir la frecuencia de las prácticas de bajo valor en el ámbito sanitario continúa siendo un desafío a nivel mundial. Un reciente metaanálisis de intervenciones sanitarias sometidas a revisiones Cochrane ha encontrado que el 94% de las intervenciones no están respaldadas por evidencia de alta calidad y que los daños asociados a dichas intervenciones están infradeclarados. Otros estudios indican también que, al evaluar los efectos de las pruebas complementarias y los tratamientos, los profesionales tienden a sobreestimar los beneficios y subestimar los daños.
Las prácticas de bajo valor comprometen la eficiencia y sostenibilidad del sistema público de salud, además de la seguridad de los pacientes. Al gasto asociado a los procesos asistenciales inefectivos, al uso de medicamentos potencialmente inapropiados y a la polifarmacia evitable, hay que sumar los costes de la atención a los daños que estas prácticas causan a los pacientes. Si bien es cierto que en el ámbito sanitario ninguna intervención está libre de riesgos, no hay incidente o evento adverso más lamentable, ni más evitable, que el derivado de una actuación innecesaria.
La creciente preocupación por conseguir "hacer lo que hay que hacer" y "dejar de hacer lo que no hay que hacer" trasciende lo económico, aspecto que por otra parte no es desdeñable, dado lo limitado de los recursos disponibles para la atención sanitaria. Es también una cuestión ética y de profesionalismo, que requiere del compromiso de los profesionales con la calidad y la seguridad de la asistencia, adecuando su práctica a la mejor evidencia disponible y evitando los conflictos de intereses.
El papel de los médicos de familia es especialmente relevante en la prevención, detección y reversión de las prácticas de bajo valor, por su carácter coordinador de la asistencia que reciben los pacientes y porque resuelven la mayor parte de las demandas de atención que estos efectúan al sistema de salud. Un papel que comparten con otros profesionales de atención primaria, al tratarse del nivel asistencial más próximo y accesible, donde los pacientes son atendidos por cualquier motivo, en cualquier momento y a lo largo de toda la vida. La relación de confianza que se establece con el tiempo entre pacientes y profesionales en atención primaria resulta también muy ventajosa para consensuar con los pacientes un uso racional y seguro de pruebas diagnósticas y medicamentos.
Desimplementar las prácticas de bajo valor requiere mucho más que la querencia y el esfuerzo de los profesionales. El problema no es solo que los profesionales desconozcan las prácticas de bajo valor o les cueste adherirse a las recomendaciones, sino los obstáculos que encuentran en la práctica diaria para adecuar las actividades asistenciales a las necesidades reales de los pacientes.
En este estudio sobre la prescripción de bajo valor en atención primaria y el posicionamiento de los médicos de familia para prescribir, deprescribir y cumplir con las expectativas de los pacientes, se vio que los profesionales lograron reducir las prescripciones de bajo valor, de forma acorde con las recomendaciones, cuando mantenían una buena comunicación con sus pacientes, y que su principal motivación fue minimizar los daños asociados a la medicación. Así, priorizaron la deprescripción de medicamentos con mayor riesgo de producir eventos adversos por delante de aquellos sin evidencia de beneficio, y la seguridad clínica por encima de la satisfacción de las expectativas del paciente. Estos resultados sugieren que, más allá del nivel de conocimientos sobre el valor de las prácticas, hay otras barreras que ejercen una influencia en la prescripción de los médicos de atención primaria, como las expectativas percibidas del paciente, la deferencia al proceder de otros especialistas, las limitaciones de tiempo y las métricas e incentivos de calidad desalineados.
Para revertir las prácticas de bajo valor los profesionales necesitan mucho más que listados de recomendaciones no hacer. Necesitan que las condiciones de trabajo faciliten la desimplementación de todo aquello que se ha demostrado inútil o perjudicial; formación continuada y específica para estar al día de las recomendaciones sobre qué hacer y qué no hacer; guías de práctica clínica con indicaciones claras y precisas; y, sobre todo, necesitan tiempo. Como concluye este estudio hecho en Estados Unidos sobre el tiempo necesario para brindar una atención de calidad, los médicos de atención primaria no tienen tiempo suficiente para cumplir las recomendaciones de las guías de práctica clínica. Para hacer todas las actividades que se les indica necesitarían bastante más tiempo del que disponen, exactamente 26,7 horas al día, y hablamos de EE. UU., donde el tiempo de atención es de unos 15-20 minutos por paciente. Incluso con una buena coordinación y trabajo en equipo, que lograría reducir los requisitos de tiempo a más de la mitad, los médicos de familia no dispondrían del tiempo necesario para proporcionar una atención de calidad.
La complejidad del propio sistema, con implicación de múltiples profesionales en el proceso de atención a un mismo paciente, las dificultades de coordinación entre profesionales y la falta de diálogo médico-paciente, son solo algunas de las barreras que dificultan la deprescripción de medicamentos y, en general, de prácticas de escasa utilidad.
La realidad actual es que las dificultades con las que se enfrentan los profesionales para adecuar la práctica clínica a las recomendaciones basadas en la evidencia son muchas y muy variadas, como:
- El fenómeno de la "medicalización de la vida", por el cual cada vez más los problemas no médicos se definen y tratan como enfermedades.
- El auge de la "medicina defensiva", que favorece la realización de pruebas e intervenciones innecesarias por temor a las reclamaciones o demandas de los pacientes insatisfechos.
- El "efecto de arrastre" de las prácticas llevadas a cabo en el ámbito privado, con sus particulares objetivos e intereses.
- La influencia en la opinión pública de los medios de comunicación, cuya capacidad de divulgación a gran escala está, en general, muy infrautilizada por las organizaciones sanitarias. Los gabinetes de comunicación institucional, por ejemplo, que son una de las principales fuentes de información para los medios, se centran más en divulgar aspectos de gestión sanitaria (destacando los logros y virtudes de la organización sanitaria a la que representan) que aspectos asistenciales y de promoción de la salud.
- El impacto de la industria farmacéutica y de productos sanitarios, que actúa como un lobby para posicionar sus productos en el mercado sanitario y convertir a los pacientes en sus consumidores, independientemente de la utilidad real que de tal consumo obtengan.
- La asimetría de la información propia del ámbito sanitario, que desvirtúa la toma de decisiones compartidas y obstaculiza la participación efectiva del paciente. La información está también heterogéneamente distribuida entre proveedores, decisores, gestores, profesionales y pacientes, y cada uno de estos agentes tiene sus propias preferencias e intereses, lo que dificulta el entendimiento entre las partes.
- El progresivo deterioro de la "calidad de la demanda" por las expectativas poco realistas de los pacientes que, deslumbrados por los avances tecnológicos, muestran un exceso de confianza en las innovaciones diagnósticas y terapéuticas. A menudo los pacientes tienden a pensar que más, más nuevo y más aparatoso es mejor, y presionan a los profesionales para conseguir pruebas y medicamentos, con poca conciencia sobre los riesgos asociados al intervencionismo.
- Los sistemas de monitorización y evaluación, que deben centrarse en la medición de los resultados que suponen mejoras relevantes en los pacientes, para adecuar la toma de decisiones y facilitar la adherencia de los profesionales y los pacientes a las prácticas que verdaderamente aportan valor.
- Las características de los estudios de investigación sobre intervenciones diagnósticas y terapéuticas, que se enfocan sobre todo al conocimiento de los beneficios y rara vez incluyen los daños potenciales.
- Las políticas que todo lo centran en "hacer más con menos", que denotan la resistencia de los gestores a dotar de recursos suficientes a la atención sanitaria, y agobian a los profesionales con objetivos imposibles de alcanzar.
Si el origen del problema es multifactorial, que lo es, la solución requerirá abordar de manera coherente las diferentes causas, más allá de presionar y responsabilizar a los profesionales. Adecuar las actuaciones a la mejor evidencia disponible pasa por elevar la mirada e implantar mejoras a todos los niveles, con propuestas factibles que tengan en cuenta las condiciones de trabajo reales de los profesionales. La gestión basada en la evidencia está mucho menos implantada que la medicina basada en la evidencia.
Para revertir las prácticas de bajo valor se precisan estrategias multifacéticas, que aborden los roles de todos los agentes implicados: responsables políticos, gestores, profesionales, pacientes, agentes sociales y medios de comunicación. El papel de cada uno de ellos es clave, como también lo es establecer sinergias y aprovechar el trabajo de investigadores y de organizaciones sanitarias de todo el mundo. Con esta perspectiva, en 2019 se creó el grupo Cochrane Sustainable Healthcare, centrado en identificar los llamados "excesos médicos" y mitigar sus consecuencias perjudiciales, promover la investigación tanto en implementación como en desimplementación, y lograr que la evidencia al respecto sea accesible y útil para todos.
En países como España, con un sistema sanitario público de cobertura universal, la contribución de la atención primaria a la sostenibilidad del sistema es indudable e insustituible. La medicina de familia ocupa un lugar privilegiado para promover las prácticas basadas en la evidencia y dejar de hacer lo que no aporta valor. Para ello, es necesario que el contexto y las condiciones de trabajo sean favorables, y en esto el papel de los decisores políticos y gestores es crucial. Hacer "más con menos" tiene sus limitaciones: existe un punto a partir del cual hacer más o hacer lo adecuado no es factible. Esperar mejores resultados sin adecuar los recursos a las necesidades actuales se convierte así en una distopía. En el mundo real, con la sobrecarga de trabajo de los profesionales que la pandemia ha exacerbado, que los políticos y los gestores pasen la pelota de la mejora del valor de la atención a los clínicos es una manera de ocultar y eludir sus propias responsabilidades. Cada agente implicado ha de aportar la parte que le toca si se desean avances reales de la calidad y la seguridad de la atención sanitaria.
+ info:
Ariel Franco JV, Kopitowski K, Madrid E. Limitar las prácticas de bajo valor para contribuir a un sistema de salud sustentable, eficiente y equitativo. Medwave 2021;21(03):e8161.
Bermúdez Tamayo C, Labry Lima AO, García Mochón L. Desimplementación de actividades clínicas de bajo valor. De la evidencia, pasando por el consenso, hasta el cambio de prácticas. Gac Sanit. 2019;33(4):307-309.
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Ver en este blog:
Palacio Lapuente J. ¿Cuántas prácticas médicas contemporáneas son peores que no hacer nada o hacer menos? [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [30 de julio de 2013; consultado 30 de septiembre de 2022]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2013/07/cuantas-practicas-medicas.html
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Publicado por Rosa María Añel Rodríguez y María Pilar Astier Peña
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Cómo citar esta entrada:
Añel Rodríguez RM, Astier Peña MP. Prácticas de bajo valor: dificultades para su desimplementación. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [4 de octubre de 2022; consultado 4 de octubre de 2022]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2022/10/practicas-de-bajo-valor-dificultades.html
