Prácticas de bajo valor: dificultades para su desimplementación


La necesidad constante de evaluación, reemplazo y reversión de las intervenciones es una consecuencia inevitable de los avances de la investigación científica y de la adopción temprana de nuevas tecnologías por parte del sistema sanitario.

Las denominadas "prácticas de bajo valor” son intervenciones diagnósticas y terapéuticas de dudosa utilidad, ya sea porque no han demostrado su efectividad o porque su relación coste/beneficio es desfavorable o no bien conocida. En cualquier caso, se trata de prácticas cuya utilidad no está respaldada por la mejor evidencia disponible en cada momento, conllevan un aumento superfluo de los costes asociados a la asistencia y no están libres de riesgos para los pacientes.

Durante los últimos 15 años diversas iniciativas dirigidas a identificar prácticas de bajo valor han dado como resultado listas de intervenciones que deberían desimplementarse, conocidas genéricamente como "recomendaciones no hacer". Destacan, entre otras, las iniciativas Choosing Wisely, Do not do prodecures, Less is More, Wiser Healthcare, Too Much MedicineQuaternary Prevention & Overmedicalization a nivel internacional, así como el Proyecto Essencial y las recomendaciones "NO hacer" del Ministerio de Sanidad y las Sociedades Científicas a nivel nacional. 

A pesar de los esfuerzos realizados, el conocimiento derivado de todas estas iniciativas e investigaciones no ha tenido un impacto relevante en la práctica clínica. Por ello, reducir la frecuencia de las prácticas de bajo valor en el ámbito sanitario continúa siendo un desafío a nivel mundial. Un reciente metaanálisis de intervenciones sanitarias sometidas a revisiones Cochrane ha encontrado que el 94% de las intervenciones no están respaldadas por evidencia de alta calidad y que los daños asociados a dichas intervenciones están infradeclarados. Otros estudios indican también que, al evaluar los efectos de las pruebas complementarias y los tratamientos, los profesionales tienden a sobreestimar los beneficios y subestimar los daños

Las prácticas de bajo valor comprometen la eficiencia y sostenibilidad del sistema público de salud, además de la seguridad de los pacientes. Al gasto asociado a los procesos asistenciales inefectivos, al uso de medicamentos potencialmente inapropiados y a la polifarmacia evitable, hay que sumar los costes de la atención a los daños que estas prácticas causan a los pacientes. Si bien es cierto que en el ámbito sanitario ninguna intervención está libre de riesgos, no hay incidente o evento adverso más lamentable, ni más evitable, que el derivado de una actuación innecesaria. 

La creciente preocupación por conseguir "hacer lo que hay que hacer" y "dejar de hacer lo que no hay que hacer" trasciende lo económico, aspecto que por otra parte no es desdeñable, dado lo limitado de los recursos disponibles para la atención sanitaria. Es también una cuestión ética y de profesionalismo, que requiere del compromiso de los profesionales con la calidad y la seguridad de la asistencia, adecuando su práctica a la mejor evidencia disponible y evitando los conflictos de intereses.   

El papel de los médicos de familia es especialmente relevante en la prevención, detección y reversión de las prácticas de bajo valor, por su carácter coordinador de la asistencia que reciben los pacientes y porque resuelven la mayor parte de las demandas de atención que estos efectúan al sistema de salud. Un papel que comparten con otros profesionales de atención primaria, al tratarse del nivel asistencial más próximo y accesible, donde los pacientes son atendidos por cualquier motivo, en cualquier momento y a lo largo de toda la vida. La relación de confianza que se establece con el tiempo entre pacientes y profesionales en atención primaria resulta también muy ventajosa para consensuar con los pacientes un uso racional y seguro de pruebas diagnósticas y medicamentos. 

Desimplementar las prácticas de bajo valor requiere mucho más que la querencia y el esfuerzo de los profesionales. El problema no es solo que los profesionales desconozcan las prácticas de bajo valor o les cueste adherirse a las recomendaciones, sino los obstáculos que encuentran en la práctica diaria para adecuar las actividades asistenciales a las necesidades reales de los pacientes. 

En este estudio sobre la prescripción de bajo valor en atención primaria y el posicionamiento de los médicos de familia para prescribir, deprescribir y cumplir con las expectativas de los pacientes, se vio que los profesionales lograron reducir las prescripciones de bajo valor, de forma acorde con las recomendaciones, cuando mantenían una buena comunicación con sus pacientes, y que su principal motivación fue minimizar los daños asociados a la medicación. Así, priorizaron la deprescripción de medicamentos con mayor riesgo de producir eventos adversos por delante de aquellos sin evidencia de beneficio, y la seguridad clínica por encima de la satisfacción de las expectativas del paciente. Estos resultados sugieren que, más allá del nivel de conocimientos sobre el valor de las prácticas, hay otras barreras que ejercen una influencia en la prescripción de los médicos de atención primaria, como las expectativas percibidas del paciente, la deferencia al proceder de otros especialistas, las limitaciones de tiempo y las métricas e incentivos de calidad desalineados.

Para revertir las prácticas de bajo valor los profesionales necesitan mucho más que listados de recomendaciones no hacer. Necesitan que las condiciones de trabajo faciliten la desimplementación de todo aquello que se ha demostrado inútil o perjudicial; formación continuada y específica para estar al día de las recomendaciones sobre qué hacer y qué no hacer; guías de práctica clínica con indicaciones claras y precisas; y, sobre todo, necesitan tiempo. Como concluye este estudio hecho en Estados Unidos sobre el tiempo necesario para brindar una atención de calidad, los médicos de atención primaria no tienen tiempo suficiente para cumplir las recomendaciones de las guías de práctica clínica. Para hacer todas las actividades que se les indica necesitarían bastante más tiempo del que disponen, exactamente 26,7 horas al día, y hablamos de EE. UU., donde el tiempo de atención es de unos 15-20 minutos por paciente. Incluso con una buena coordinación y trabajo en equipo, que lograría reducir los requisitos de tiempo a más de la mitad, los médicos de familia no dispondrían del tiempo necesario para proporcionar una atención de calidad.

La complejidad del propio sistema, con implicación de múltiples profesionales en el proceso de atención a un mismo paciente, las dificultades de coordinación entre profesionales y la falta de diálogo médico-paciente, son solo algunas de las barreras que dificultan la deprescripción de medicamentos y, en general, de prácticas de escasa utilidad. 

La realidad actual es que las dificultades con las que se enfrentan los profesionales para adecuar la práctica clínica a las recomendaciones basadas en la evidencia son muchas y muy variadas, como: 

  • El fenómeno de la "medicalización de la vida", por el cual cada vez más los problemas no médicos se definen y tratan como enfermedades.
  • El auge de la "medicina defensiva", que favorece la realización de pruebas e intervenciones innecesarias por temor a las reclamaciones o demandas de los pacientes insatisfechos.
  • El "efecto de arrastre" de las prácticas llevadas a cabo en el ámbito privado, con sus particulares objetivos e intereses.
  • La influencia en la opinión pública de los medios de comunicación, cuya capacidad de divulgación a gran escala está, en general, muy infrautilizada por las organizaciones sanitarias. Los gabinetes de comunicación institucional, por ejemplo, que son una de las principales fuentes de información para los medios, se centran más en divulgar aspectos de gestión sanitaria (destacando los logros y virtudes de la organización sanitaria a la que representan) que aspectos asistenciales y de promoción de la salud. 
  • El impacto de la industria farmacéutica y de productos sanitarios, que actúa como un lobby para posicionar sus productos en el mercado sanitario y convertir a los pacientes en sus consumidores, independientemente de la utilidad real que de tal consumo obtengan.
  • La asimetría de la información propia del ámbito sanitario, que desvirtúa la toma de decisiones compartidas y obstaculiza la participación efectiva del paciente. La información está también heterogéneamente distribuida entre proveedores, decisores, gestores, profesionales y pacientes, y cada uno de estos agentes tiene sus propias preferencias e intereses, lo que dificulta el entendimiento entre las partes.
  • El progresivo deterioro de la "calidad de la demanda" por las expectativas poco realistas de los pacientes que, deslumbrados por los avances tecnológicos, muestran un exceso de confianza en las innovaciones diagnósticas y terapéuticas. A menudo los pacientes tienden a pensar que más, más nuevo y más aparatoso es mejor, y presionan a los profesionales para conseguir pruebas y medicamentos, con poca conciencia sobre los riesgos asociados al intervencionismo.
  • Los sistemas de monitorización y evaluación, que deben centrarse en la medición de los resultados que suponen mejoras relevantes en los pacientes, para adecuar la toma de decisiones y facilitar la adherencia de los profesionales y los pacientes a las prácticas que verdaderamente aportan valor.
  • Las características de los estudios de investigación sobre intervenciones diagnósticas y terapéuticas, que se enfocan sobre todo al conocimiento de los beneficios y rara vez incluyen los daños potenciales.
  • Las políticas que todo lo centran en "hacer más con menos", que denotan la resistencia de los gestores a dotar de recursos suficientes a la atención sanitaria, y agobian a los profesionales con objetivos imposibles de alcanzar.

Si el origen del problema es multifactorial, que lo es, la solución requerirá abordar de manera coherente las diferentes causas, más allá de presionar y responsabilizar a los profesionales. Adecuar las actuaciones a la mejor evidencia disponible pasa por elevar la mirada e implantar mejoras a todos los niveles, con propuestas factibles que tengan en cuenta las condiciones de trabajo reales de los profesionales. La gestión basada en la evidencia está mucho menos implantada que la medicina basada en la evidencia.

Para revertir las prácticas de bajo valor se precisan estrategias multifacéticas, que aborden los roles de todos los agentes implicados: responsables políticos, gestores, profesionales, pacientes, agentes sociales y medios de comunicación. El papel de cada uno de ellos es clave, como también lo es establecer sinergias y aprovechar el trabajo de investigadores y de organizaciones sanitarias de todo el mundo. Con esta perspectiva, en 2019 se creó el grupo Cochrane Sustainable Healthcare, centrado en identificar los llamados "excesos médicos" y mitigar sus consecuencias perjudiciales, promover la investigación tanto en implementación como en desimplementación, y lograr que la evidencia al respecto sea accesible y útil para todos. 

En países como España, con un sistema sanitario público de cobertura universal, la contribución de la atención primaria a la sostenibilidad del sistema es indudable e insustituible. La medicina de familia ocupa un lugar privilegiado para promover las prácticas basadas en la evidencia y dejar de hacer lo que no aporta valor. Para ello, es necesario que el contexto y las condiciones de trabajo sean favorables, y en esto el papel de los decisores políticos y gestores es crucial. Hacer "más con menos" tiene sus limitaciones: existe un punto a partir del cual hacer más o hacer lo adecuado no es factible. Esperar mejores resultados sin adecuar los recursos a las necesidades actuales se convierte así en una distopía. En el mundo real, con la sobrecarga de trabajo de los profesionales que la pandemia ha exacerbado, que los políticos y los gestores pasen la pelota de la mejora del valor de la atención a los clínicos es una manera de ocultar y eludir sus propias responsabilidades. Cada agente implicado ha de aportar la parte que le toca si se desean avances reales de la calidad y la seguridad de la atención sanitaria.


+ info: 

Ariel Franco JV, Kopitowski K, Madrid E. Limitar las prácticas de bajo valor para contribuir a un sistema de salud sustentable, eficiente y equitativo. Medwave 2021;21(03):e8161.

Bermúdez Tamayo C, Labry Lima AO, García Mochón L. Desimplementación de actividades clínicas de bajo valor. De la evidencia, pasando por el consenso, hasta el cambio de prácticas. Gac Sanit. 2019;33(4):307-309. 

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Ver en este blog: 

Palacio Lapuente J. ¿Cuántas prácticas médicas contemporáneas son peores que no hacer nada o hacer menos?  [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [30 de julio de 2013; consultado 30 de septiembre de 2022]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2013/07/cuantas-practicas-medicas.html 

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Publicado por  Rosa María Añel Rodríguez y María Pilar Astier Peña

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Cómo citar esta entrada:

Añel Rodríguez RM, Astier Peña MP. Prácticas de bajo valor: dificultades para su desimplementación. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [4 de octubre de 2022; consultado 4 de octubre de 2022]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2022/10/practicas-de-bajo-valor-dificultades.html 


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*El equipo que mantiene @sanoysalvoblog está compuesto por Cecilia Calvo Pita @cecilicp y Jesús Palacio Lapuente @je_pala. Realiza la publicación de estas selecciones Txema Coll Benejam @txemacoll


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17 de septiembre, Día Mundial de la Seguridad del Paciente: medicación sin daño


Como cada año desde su proclamación por primera vez en 2019 durante la 72ª Asamblea Mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 17 de septiembre se celebra el Día Mundial de la Seguridad del Paciente con el objetivo de impulsar medidas dirigidas a reducir los daños evitables derivados de la asistencia sanitaria.

Bajo el lema "Medicación sin daño", el Día Mundial de la Seguridad del Paciente 2022 reafirma y potencia los objetivos señalados en 2017 dentro del tercer Reto Mundial de la OMS por la Seguridad del Paciente. A pesar del trabajo y los esfuerzos realizados en los últimos años, los problemas relacionados con el uso inseguro de la medicación continúan siendo la principal causa de daños evitables, y suponen más del 50% del total de los eventos adversos en todos los sistemas sanitarios del mundo. 

La campaña de este año destaca el impacto de la pandemia de COVID-19, que ha agravado significativamente el riesgo de errores de medicación debido tanto a las consecuencias de la interrupción en la prestación de servicios sanitarios, como al endurecimiento de las condiciones de trabajo cotidianas de los profesionales, a menudo complejas y adversas. La fatiga, las malas condiciones ambientales y la escasez de personal afectan a la seguridad del proceso de administración de medicamentos, pudiendo causar graves daños al paciente.

Los objetivos de esta campaña son los siguientes: 

  1. Aumentar la concienciación mundial sobre la elevada carga de daños relacionados con los medicamentos debido a errores de medicación y prácticas inseguras, y abogar por la adopción de medidas urgentes encaminadas a mejorar la seguridad de la medicación.
  2. Implicar a las principales partes interesadas y agentes involucrados en los esfuerzos para prevenir los errores de medicación y reducir los daños.
  3. Empoderar a pacientes y familiares para que participen activamente en el uso seguro de los medicamentos.
  4. Ampliar la aplicación del tercer Reto Mundial por la Seguridad del Paciente: "Medicación sin daño".

Teniendo en cuenta la complejidad que supone reducir los daños relacionados con la medicación, la OMS hace un llamamiento a todos los agentes involucrados líderes y responsables de políticas institucionales, gestores de los sistemas de salud, profesionales sanitarios, y pacientes, familiares y ciudadanía en general a priorizar y llevar a cabo acciones dirigidas a su prevención. Acciones que conciernen a todos los profesionales del ámbito de la salud, particularmente a los de atención primaria dada su función coordinadora e integradora de las diferentes necesidades de asistencia de los pacientes.

El rol de los profesionales de atención primaria es clave en las tres áreas de acción priorizadas: la polimedicación, las transiciones asistenciales y las situaciones de alto riesgo, incluyendo los riesgos derivados del uso de medicamentos que se parecen en su aspecto físico o cuyo nombre suena similar. La revisión clínica y conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales; la consideración de las particularidades de cada paciente en relación con el momento evolutivo de su enfermedad y con su contexto social y laboral, y las actividades dirigidas a informar, formar y capacitar a los pacientes para que puedan participar en su seguridad, son acciones que realizan habitualmente los profesionales de atención primaria y que contribuyen a reducir los riesgos derivados del uso inseguro de la medicación. 

Como se refleja en los materiales que la OMS ha elaborado para la divulgación de la campaña, todos tenemos un papel que desempeñar en el uso seguro de la medicación. A través de tres sencillas recomendaciones infórmate, comprueba, pregunta se insta a los pacientes y a los profesionales a disponer de la mejor información posible sobre la medicación (tanto de las características de cada medicamento como del conjunto de la medicación que está tomando el paciente), a realizar las comprobaciones necesarias para un uso seguro, así como a indagar y tratar de esclarecer las dudas que pueden surgir en relación con la medicación.

Adaptación de elaboración propia de los materiales originales de la OMS

Además, la OMS remarca la necesidad de continuar trabajando para garantizar la calidad y la seguridad de los medicamentos en sí mismos. Medidas como una adecuada denominación, etiquetado y envasado, que eviten confusiones por similitud en el nombre o en la apariencia externa lo que se conoce como isoapariencia— y reduzcan errores en su utilización. También considera necesario trabajar en el proceso de la logística de distribución y almacenamiento de tal forma que garantice la disponibilidad de los fármacos necesarios y en buenas condiciones de uso, para conseguir el producto correcto en el punto de atención correcta.

Al igual que en años anteriores la OMS organiza un evento virtual para conmemorar este día, que se celebrará el 15 de septiembre de 14:00 a 17:30 (hora central europea de verano). La inscripción al seminario web es gratuita y se dispondrá de traducción simultánea al español, entre otros idiomas. También, para potenciar la divulgación de la campaña a nivel mundial, propone a los 194 Estados Miembros que iluminen en color naranja los centros de trabajo, monumentos icónicos o lugares más conocidos, a que organicen actividades específicas en torno al día 17 de septiembre, y a que compartan las iniciativas desarrolladas. 
En España, los responsables de la Estrategia de Seguridad del Paciente del Ministerio de Sanidad y de las Comunidades Autónomas, en colaboración con la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA), han organizado una jornada científica bajo el lema "Uso seguro del medicamento", que tendrá lugar de forma presencial el viernes 16 de septiembre en el Ministerio de Sanidad. En ella se presentarán las 8 mejores prácticas puestas en marcha en los centros sanitarios de diferentes Comunidades Autónomas para fomentar el uso seguro de los medicamentos, tanto en atención primaria como en el ámbito hospitalario.

Para facilitar la divulgación en redes sociales de los contenidos y las actividades que se realicen alrededor de la jornada, el hashtag que propone la OMS es #WorldPatientSafetyDay

En España, desde la SECA y otras cuentas de Twitter, se utilizará el hashtag #DiaMundialdelaSeguridaddelPaciente


Ver en este blog: 

Palacio Lapuente J. Medicación sin daño: 3ª campaña mundial de seguridad del paciente de la OMS. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [11 de abril de 2017; consultado 14 de septiembre de 2022]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2017/04/medicacion-sin-dano-3-campana-mundial.html 

Calvo Pita C. Medicamentos de alto riesgo, polimedicación y transiciones asistenciales, áreas clave del tercer reto mundial de la OMS "Medicación sin daño". [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [9 de julio de 2019; consultado 14 de septiembre de 2022]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2019/07/medicamentos-de-alto-riesgo.html


Publicado por María Pilar Astier Peña y Rosa María Añel Rodríguez


Cómo citar esta entrada:

Astier Peña MP, Añel Rodríguez RM. 17 de septiembre, Dia Mundial de la Seguridad del Paciente: medicación sin daño. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [14 de septiembre de 2022; consultado 14 de septiembre de 2022]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2022/09/17-de-septiembre-dia-mundial-de-la.html