Así fue la jornada "Iniciativa NO HACER" celebrada en el Ministerio de Sanidad el 3 de octubre de 2023

En el año 2013, el Ministerio de Sanidad y la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), con el apoyo de GuíaSalud, promovieron la campaña "Compromiso para la Calidad de las Sociedades Científicas en España". El objetivo principal de esta iniciativa era disminuir la utilización de intervenciones sanitarias innecesarias, entendiendo por innecesarias aquellas que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o dudosa, no son coste-efectivas o no son prioritarias.
Sin embargo, después de una década, se ha comprobado que el impacto de esta campaña no ha sido el deseado. Así, a pesar de que la mayoría de las sociedades científicas han publicado sus recomendaciones "No Hacer", se calcula que entre el 10 y el 30% de las intervenciones sanitarias que se desarrollan actualmente en el ámbito sanitario son prácticas de bajo valor.
Ante esta situación, el Ministerio de Sanidad ha organizado el pasado 3 de octubre de 2023 una nueva jornada que, bajo el lema "Iniciativa No Hacer", ha tenido lugar de forma presencial en Madrid con el fin de promover su implementación y presentar el nuevo proceso de evaluación de las recomendaciones "No Hacer".
Los contenidos de la jornada se han distribuido en tres partes: la sesión inaugural, una mesa de debate y, para finalizar, la presentación de la nueva iniciativa por parte de GuíaSalud.
La inauguración de la jornada, a cargo de Pilar Aparicio Azcárraga, Directora General de Salud Pública, Javier García Alegría, Presidente de la Federación de Asociaciones Científico Médicas de España y Elena Gonzalvo Suñer, Directora Gerente del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, dio paso a la mesa de debate, titulada "Reflexiones acerca de las oportunidades, dificultades y retos en la identificación e implementación de recomendaciones de No Hacer relevantes para el SNS".
Rafael Rotaeche, médico de familia, coordinador del grupo de trabajo de Medicina Basada en la Evidencia de semFYC y miembro del comité científico de GuíaSalud, fue el encargado de moderar la participación de los integrantes de esta mesa, en torno a las siguientes cuestiones: 
  1. ¿Qué entendemos por prácticas de bajo valor (PBV)?
  2. ¿Son frecuentes las PBV actualmente en España y en el mundo? ¿Son realmente un problema del que nos debemos ocupar?
  3. ¿Cómo detectar PBV y elaborar Recomendaciones de No Hacer? 
  4. ¿Qué importancia tienen para los pacientes, para el SNS y para la sociedad?
  5. ¿Cómo consensuar en la práctica las PBV? Se habla de evidencia, de las GPC. 
  6. ¿Cuál es el papel del SNS/Sistema de Salud? ¿Quién tiene que identificar PBV?
  7. Una vez identificadas, ¿Cómo desimplementar las PBV? ¿Cómo conseguir eliminar las prácticas con un balance beneficio/riesgo desfavorable? ¿Qué factores promueven o refuerzan la utilización de una PBV? ¿Qué barreras o qué aspectos facilitan la mala praxis?
  8. ¿Cómo utilizar los sistemas de información/tecnología disponible/herramientas, para revertir el uso de PBV?
Pilar Román, médica internista y expresidenta de la SEMI, junto a Carmen Moreno, psiquiatra y jefa de sección de psiquiatría del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid y miembro de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental (SEPSM), y Txema Coll, integrante del grupo de trabajo de seguridad del paciente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), debatieron sobre todas estas cuestiones y sobre los aspectos clave que influyen a la hora de revertir las prácticas de bajo valor con el fin de proporcionar una mejor atención a los pacientes. 
A continuación, Pilar Calvo Pérez, Directora del Área de Transferencia del Conocimiento del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, dio paso a la presentación de la nueva iniciativa a cargo de Patricia Gavín Benavent, Responsable del Programa de Guías de Práctica Clínica en el SNS e integrante del Comité Científico de GuíaSalud. Según esta iniciativa, las Sociedades y Asociaciones Científicas enviarán sus propuestas de No Hacer por medio de un formulario con una recomendación fundamentada en la mejor evidencia disponible. La secretaría de GuíaSalud revisará cada propuesta y verificará que cumpla con unos criterios de calidad formales y metodológicos. 
Para asegurar la adecuación de las recomendaciones de No Hacer al contexto del SNS, un grupo de expertos clínicos revisará las propuestas de las SS. CC. y verificará que se basen en un enfoque correcto. Los expertos son profesionales del SNS con conocimiento de la atención sanitaria basada en la evidencia y con experiencia previa en el proyecto de Compromiso por la Calidad de las SS. CC., en la elaboración de Guías de Práctica Clínica y en otros aspectos relevantes. Cada recomendación será evaluada por tres expertos en turnos rotatorios. Si hay algún desacuerdo entre ellos, un Comité de expertos formado por otros tres profesionales resolverá las posibles discrepancias. 
El circuito con este nuevo enfoque ya está activo y se pueden presentar las iniciativas. 


Publicado por: Txema Coll Benejam

Cómo citar esta entrada:

Coll Benejam, T. Así fue la jornada "Iniciativa NO HACER" celebrada en el Ministerio de Sanidad el 3 de octubre de 2023. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [21 de octubre de 2023; consultado 21 de octubre de 2023]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2023/10/asi-fue-la-jornada-iniciativa-no-hacer.html


17 de octubre, Día Mundial contra el Dolor: promoción del abordaje integral y énfasis en las medidas no farmacológicas


El dolor es un motivo de consulta frecuente en las consultas de Atención Primaria. Según las estadísticas, entre el 29 y el 49% de las personas que solicitan atención en el primer nivel asistencial lo hacen por algún tipo de dolor, siendo los dolores moderados de origen musculoesquelético y osteoarticular degenerativo los más frecuentes. Se estima que en una de cada cinco personas con dolor, éste es crónico, aunque su prevalencia podría estar subestimada. De hecho, no es infrecuente que los pacientes con dolor crónico consulten por otros motivos. Más allá de los datos y estimaciones cuantitativas, el impacto negativo del dolor en la calidad de vida es incuestionable: el dolor afecta al entorno social, laboral y personal de las personas que lo padecen.

El 11 de octubre de 2004 se reunieron en Ginebra (Suiza) la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP por sus siglas en inglés) y la Federación Europea del Dolor (EFIC en inglés), con la Organización Mundial de la Salud (OMS) como patrocinador, y establecieron el 17 de octubre como el Día Mundial contra el Dolor, con el objetivo de elevar el nivel de conocimiento y formación en el campo del dolor para mejorar la calidad de vida de las personas afectadas, especialmente en los casos de dolor crónico. 

El objetivo de la campaña de este año es concienciar sobre la importancia del enfoque integral en la atención del dolor, enfatizando las medidas no farmacológicas. El conocimiento sobre la etiopatogenia del dolor y la forma de abordarlo han cambiado sustancialmente en los últimos años. La ciencia avanza hacia el menor uso de medicamentos en el tratamiento del dolor, particularmente en el dolor crónico no oncológico.

Los avances en la neurociencia indican que el dolor crónico tiene más que ver con cambios a nivel cerebral que con daños a nivel tisular. Tanto es así que, en 2020, la IASP tuvo que cambiar la definición de dolor establecida en 1979 como "experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño", por "experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial". Un pequeño matiz con relevantes repercusiones en la forma de entender y de tratar el dolor. Reconociendo la diversidad y complejidad del dolor, el grupo de expertos que revisó y actualizó el concepto aportó una serie de notas adicionales a la definición de dolor, muy a tener en cuenta: 

  • El dolor es siempre una experiencia personal que está influenciada en diversos grados por factores biológicos, psicológicos y sociales.
  • El dolor y la nocicepción son fenómenos diferentes. El dolor no se puede inferir únicamente de la actividad de las neuronas sensoriales.
  • Las personas aprenden el concepto de dolor a través de sus experiencias vitales.
  • Si una persona manifiesta una experiencia como dolor, debe respetarse siempre. 
  • Aunque el dolor suele cumplir una función adaptativa, puede tener efectos adversos sobre la función y el bienestar social y psicológico.
  • La manifestación verbal es solo una de varias conductas para expresar dolor: la incapacidad de comunicarse no niega la posibilidad de que una persona experimente dolor.

La visión tradicional consideraba el dolor exclusivamente como un síntoma de una enfermedad, casi siempre resultante de un daño tisular. Este enfoque, que ha funcionado razonablemente bien para diagnosticar y tratar el dolor agudo, no es adecuado para el abordaje del dolor crónico, que se acompaña de multitud de emociones (ansiedad, depresión, ira, frustración,...) y debe conceptualizarse como una afección mucho más compleja. Existen tratamientos no farmacológicos efectivos para el dolor crónico, con los máximos niveles de recomendación y sin los efectos secundarios del tratamiento farmacológico, como son el tratamiento psicológico y el rehabilitador.

Teniendo en cuenta la más que demostrada eficacia de las terapias psicológicas para el tratamiento del dolor crónico, resulta paradójica su escasa implantación. Lo cierto es que, a día de hoy, tanto la terapia cognitivo-conductual convencional, como las formas contextuales de terapia cognitivo-conductual siguen siendo infrautilizadas en la práctica clínica

Respecto al segundo pilar del tratamiento no farmacológico, el funcional o rehabilitador, en los últimos años se han producido importantes avances en el conocimiento de su efectividad para tratar el dolor crónico no oncológico. Las investigaciones llevadas a cabo por un equipo de fisioterapeutas de la Gerencia de Atención Primaria Valladolid-Este, del Sistema Público de Salud de Castilla y León (Sacyl), han demostrado que existen opciones de tratamiento más allá del uso de medicamentos analgésicos, más efectivas y con menos efectos secundarios. El "Programa de afrontamiento activo del dolor crónico" ha conseguido mejorar la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes en el ámbito de atención primaria, con estrategias basadas en la educación y el ejercicio. En palabras de sus promotores, Miguel Ángel Galán Martín y Federico Montero Cuadrado, "que los profesionales y los pacientes entiendan de qué forma funciona el dolor es la mejor manera de desarrollar estrategias activas para afrontarlo,... ese es el primer paso". Los resultados obtenidos con este programa de intervención, basado en la educación en neurociencia del dolor y en la activación de los pacientes para retomar el ejercicio físico y mejorar su capacidad funcional, suponen un cambio de paradigma en el tratamiento del dolor crónico

Tanto el abordaje fisioterapéutico y de rehabilitación como la terapia cognitivo-conductual son tratamientos efectivos en el dolor crónico, sin los efectos secundarios del tratamiento farmacológico. Según la evidencia disponible, resultante de estudios reiterados y coincidentes desde los años 70 hasta la actualidad, son tratamientos complementarios que, aplicados de forma combinada, se potencian. Además contribuyen a reducir la solicitud de pruebas complementarias innecesarias o de bajo valor, el intervencionismo y el consumo de medicamentos analgésicos, en general, y de opioides en particular. 

A pesar de todas sus ventajas, la inversión en tratamientos no farmacológicos es desproporcionadamente menor en comparación con el aumento exponencial de gasto en medicamentos observado en los últimos años. Junto a las presiones y la influencia "medicalizadora" de la industria farmacéutica, otros factores tienen mucho que ver con la desigual implementación de las medidas farmacológicas y no farmacológicas, entre los que cabe destacar: 

  • Las necesidades no cubiertas de formación y de disponibilidad de tiempo para que los profesionales de atención primaria puedan abordar, liderar y coordinar mejor las necesidades de atención de los pacientes con dolor crónico.
  • El mayor atractivo para los pacientes de las soluciones basadas en fármacos y dispositivos de alta tecnología (soluciones a priori más atrayentes que los enfoques que requieren tiempo, aprendizaje y enfrentar la incomodidad y la incertidumbre de las técnicas basadas en cambios conductuales).

Dada la creciente preocupación por el aumento del consumo de opioides, como es el caso del fentanilo que ya utilizan casi 700.000 personas en España, cobra aún más importancia integrar los tratamientos no farmacológicos en la práctica clínica, máxime cuando son aplicables en el primer nivel asistencial. Se abre así una nueva vía de atención completa a las necesidades de los pacientes con dolor crónico no oncológico en atención primaria que, de implementarse, reducirá la derivación de pacientes a las Unidades de Tratamiento del Dolor. Estas unidades, más conocidas como "unidades del dolor" y que se crearon hace más de 20 años a nivel hospitalario, contemplan el tratamiento del dolor como una subespecialidad de la Anestesiología y se basan en tratamientos farmacológicos y técnicas intervencionistas. 

Aunque el problema del sobreuso, mal uso o abuso de los opioides para tratar el dolor moderado o severo no oncológico está afectando actualmente a muchos países, es más visible en EE. UU., donde los alarmantes datos del aumento de muertes por sobredosis han hecho que se hable de la crisis de los opioides. La "epidemia de opioides" se ha convertido en un verdadero problema de salud pública, comparable a la causada por la adicción a la heroína en los años 80 y 90 del siglo XX. El doctor David Juurlink, farmacólogo e internista canadiense, en una reciente presentación titulada "Relieving pain in the era of fentanyl", explica detalladamente por qué hay tantas personas adictas a los opioides en EE. UU. y cómo se ha llegado a esta situación. 

Volviendo a la conmemoración del 17 de octubre, Día Mundial contra el dolor, la campaña de este año tiene como objetivo crear conciencia sobre la importancia de la atención integral del dolor y compartir el mejor conocimiento actual a través de diferentes iniciativas. En torno a este día se realizarán diversas actividades informativas, actos institucionales, conferencias, reuniones, difusión de estudios científicos y campañas en redes sociales. Os animamos a seguir y a compartir todas estas actividades, usando el hashtag #DíaMundialcontraelDolor


+ info:

Raja SN et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020 Sep 1;161(9):1976-1982. 

Jonas WB et al. Are Invasive Procedures Effective for Chronic Pain? A Systematic Review. Pain Med. 2019 Jul 1;20(7):1281-1293.

Babatunde OO et al. Effective treatment options for musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence. PLoS One. 2017 Jun 22;12(6):e0178621. 


Publicado por: Rosa María Añel Rodríguez

Como citar esta entrada: 

Añel Rodríguez, RM. 17 de octubre, Día Mundial contra el Dolor: promoción del abordaje integral y énfasis en las medidas no farmacológicas. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [17 de octubre de 2023; consultado 17 de octubre de 2023]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2023/10/17-de-octubre-dia-mundial-contra-el.html