La Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA), una de las sociedades que organiza las Jornadas de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, ha puesto a libre disposición online los vídeos y el libro de comunicaciones de la decimotercera edición, celebrada online los pasados días 16 y 17 de junio con el lema ¡Qué no harías para mejorar la seguridad del paciente! La jornada, una iniciativa del Grupo de Seguridad del Paciente que mantiene este blog, se organizó conjuntamente entre la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y de Atención Primaria (FAECAP), la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP) y el Ministerio de Sanidad de España. Agradecemos a las entidades organizadoras su esfuerzo por hacer posible, sin apoyos económicos externos, una edición tras otra este evento, único en su género.
Los vídeos de las mesas de la jornada están disponibles en el canal de Youtube de la SECA
El libro con las 96 comunicaciones presentadas también está disponible para su descarga libre en formato imprimible pdf, con índice interactivo.
Muchas gracias a los ponentes y comunicantes, por el alto nivel de sus aportaciones. También a los asistentes a la jornada y a los que la siguieron o difundieron en Twitter con el hashtag #SegPacAP.
Para poder localizar las comunicaciones cuando se usa el buscador de este blog (columna de la derecha), transcribimos a continuación los resúmenes de las comunicaciones.
TITULO: EXPERIENCIA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD
DE LOS PACIENTES HIPERTENSOS ANTICOAGULADOS CON ACENOCUMAROL
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Los
anticoagulantes orales (ACO) reducen complicaciones tromboembólicas en
patologías como la fibrilación auricular (FA). El mal control de la presión
arterial (PA) y la labilidad del INR son factores modificables que se asocian a mayor riesgo hemorrágico en pacientes que toman ACO. La escala HAS-BLED, usada para valorar
el riesgo de sangrado, considera factores de riesgo
la PA sistólica (PAS)>160mmHg y el INR lábil (< 60% del tiempo en rango terapéutico (TRT)).
Es necesario, pues, un buen control de la PA y de la labilidad del INR en pacientes anticoagulados para evitar sangrados.
Análisis: En
2018 se evaluó el grado de control de la PA de los pacientes anticoagulados con
acenocumarol y su riesgo hemorrágico.
Para
ello, se revisó la historia clínica de los pacientes con prescripción de
acenocumarol de un Centro de Atención Primaria(CAP) semiurbano, recogiendo del año 2017:
- Variables
sociodemográficas; diagnóstico de HTA; antecedente de AVC y hemorragias;
función renal y hepática; número de determinaciones y cifras de PA; número de controles
de INR totales y en rango; prescripción de antiplaquetarios y antiinflamatorios.
Se
obtuvieron 128 pacientes anticoagulados (edad media 75 años, 55% mujeres).La
indicación principal de ACO fue FA (73,4%).
Un 39% tenía control
insuficiente de PA: 20 pacientes
2 controles/año, 6 un único control y 4 sin control en 2017.Un 13% tenía
cifras de PAS>160mmHg, que les confería mayor riesgo de sangrado.
Un
52% tenían criterios de INR lábil (< 60% TRT) y 14 pacientes tenían una
puntuación HAS-BLED ≥ 3 (alto riesgo de sangrado).
Propuestas de mejora, planes
de acción:
Las propuestas de mejora fueron:
-
Mejorar el seguimiento de la
HTA y optimizar su tratamiento en caso de mal control.
-
Disminuir la incidencia de INR lábil.
Se presentaron en el CAP los resultados del análisis, acordándose varios planes de acción:
-
Revisar los casos con puntuación HAS-BLED
alta y tratar de disminuir su riesgo hemorrágico.
-
Mejorar
el control de la HTA: aprovechar las visitas de control del INR para controlar la PA y optimizar el tratamiento en caso
necesario.
-
Indagar causas de INR lábil, revisando adherencia e interacciones y valorando un cambio de ACO en casos persistentemente fuera de rango.
Resultados conseguidos: En
enero de 2020 se replicó el estudio de 2018,recogiéndose las mismas variables
del análisis inicial, pero de 2019.
En cuanto al control de PA: el 29,8% tenía ≤ 2 controles de PA: 11 pacientes 2 controles y 9 un único control.
No había
pacientes sin controles
ni con cifras de PAS >160mmHg.
Un
20,9% tenía criterios de INR lábil (vs.52% del estudio basal) y a 4 pacientes
se les cambió el acenocumarol a un anticoagulante
de acción directa por INR sistemáticamente fuera de rango. 4 pacientes tenían
alto riesgo de sangrado (HAS-BLED ≥ 3puntos).
Así, los resultados conseguidos fueron:
-
Una mejora
en el control de la PA: reducción de la PAS y aumento
del número de visitas de seguimiento.
-
Una reducción
de la labilidad del INR y del número de pacientes con puntuación alta en la escala HAS-BLED.
AUTORES: MARTINEZ SANCHEZ, NURIA1;
PALASI FRANCO, ANTONIO2; MARTINEZ SANCHEZ, LUIS MIGUEL3;
ALSINA NAVARRO, MARGARITA1
CENTRO DE TRABAJO: EAP
PARETS DEL VALLES1, HOSPITAL VALL D'HEBRON2, HOSPITAL
SANT JOAN DESPI MOISÈS BROGGI3
TITULO: EVALUACION DEL IMPACTO PSICOEMOCIONAL DE LA PANDEMIA
DEL COVID-19 ENTRE LOS PROFESIONALES SANITARIOS
AREA TEMATICA: Otros
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: La enfermedad del nuevo
coronavirus (COVID-19) se ha extendido
muy rápidamente por todo el mundo provocando una pandemia global.
Tras declararse por la Organización Mundial de la Salud, el 11 de marzo de 2020 pandemia, el gobierno de España decretó
el estado de alarma ordenando
el confinamiento a toda la población. Esta pandemia internacional está suponiendo una gran amenaza
para la salud pública, y a su vez está poniendo al personal de la
salud ante un desafío sin precedentes. El brote por el virus SARS-CoV-2 con gran transmisibilidad y alta
morbimortalidad, está causando miedo, ansiedad y angustia entre los ciudadanos,
así como en los profesionales sanitarios que por las características de su trabajo
se ven expuestos a un elevado riesgo de infección. La evidencia ha demostrado que gran parte de los trabajadores sanitarios
se han visto afectados por la situación, experimentando
frecuentemente síntomas de estrés, ansiedad, depresión, burnout e insomnio, los
cuales conllevan implicaciones
psicológicas a largo plazo.
Objetivo/s a conseguir: Evaluar
el impacto psicoemocional generado por la pandemia del COVID-19 en una muestra
de profesionales sanitarios,
determinando su grado de depresión, ansiedad y estrés, estudiando su calidad
del sueño, valorando la presencia de síndrome de burnout y evaluando su miedo al COVID-19,
a través de un cuestionario.
Metodología a aplicar: Investigación de tipo observacional descriptiva transversal. De manera anónima y completamente voluntaria los profesionales sanitarios
participantes cumplimentarán, previo consentimiento informado, el cuestionario autoadministrado online del estudio.
Para
la difusión del cuestionario se contará con la colaboración y participación de
diversos organismos colegiales. El cuestionario
está distribuido en 5 bloques que recogerán diversas variables: sociodemográficas
y profesionales (“ad hoc”),
depresión, ansiedad y estrés (escala DASS-21©), calidad del sueño (índice
PSQI©), síndrome de burnout (inventario MBI©) y miedo al COVID-19
(escala FCV-19S©). Los 4 cuestionarios seleccionados cuentan con propiedades psicométricas robustas en sus respectivas
versiones en español y 3 están validados. Con objeto de respetar la normativa ético-legal se solicitará autorización al Comité Ético y se tratará la información obtenida
con total confidencialidad.
Resultados
esperables: Los
profesionales sanitarios se encuentran en primera línea de batalla contra el
SARS-CoV-2, sin embargo, se ha observado que son especialmente susceptibles a padecer
problemas mentales como consecuencia de su exposición.
Los
resultados de este estudio podrían aportar información valiosa acerca de la
situación psicoemocional en la que se encuentran
estos trabajadores a raíz de la pandemia, de forma que ello, permitirá
identificar si existe la necesidad de establecer
medidas para la protección y cuidado de su salud mental. Además, el presente
proyecto podría servir como precedente para futuras líneas,
debido a la escasez de investigaciones acerca
de la salud mental del personal sanitario.
AUTORES: SIMON MELCHOR, ALBA1;
JIMENEZ SESMA, MARIA LUISA2; SOLANO CASTAN, JAVIER3;
FERRER SOROLLA, DANIEL4; SIMON MELCHOR, LUCIA2; ALASTUEY AISA, MARIA1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE ATENCION PRIMARIA DE CALACEITE (TERUEL).1, HOSPITAL
CLINICO UNIVERSITARIO
TITULO: PROGRAMA EDUCATIVO A PACIENTES CON EPOC PARA MEJORAR EL MANEJO Y LA ADHERENCIA TERAPEUTICA DE LOS FARMACOS
INHALADOS
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: Los pacientes con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
constituyen una de las líneas
estratégicas prioritarias en el ámbito de la Atención Primaria
por tratarse de una
patología con una alta prevalencia y una elevada carga de morbimortalidad. Los
fármacos inhalados constituyen la base
del tratamiento de los EPOC, son prescritos para ayudarles a controlar sus
síntomas, mejorar su calidad de vida y reducir
su riesgo de reagudizaciones, siendo esencial una correcta técnica de
administración para que sean eficaces. Diversos
estudios han evidenciado que frecuentemente la manipulación de los inhaladores
se realiza de forma errónea, por ello
planteamos la realización del presente programa educativo para fomentar el uso
correcto de los inhaladores y de esta
forma garantizar que los pacientes con EPOC reciben la dosis adecuada de
fármaco, puesto que la pauta de inhaladores
sin una correcta utilización es como si no
hubiesen sido prescritos.
Objetivo/s a conseguir: Disminuir
la clínica y mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC. Educar en el
manejo de los inhaladores a los pacientes EPOC, mejorando así su adherencia terapéutica
Metodología a aplicar: El programa educativo se desarrollará durante
mayo de 2021,
sin fecha de fin, puesto
que siempre existirán
pacientes con EPOC que puedan beneficiarse de participar. A continuación se detalla el cronograma:
-
Detección de la problemática de la terapia
inhalatoria: enero 2021.
-
Diseño del programa teórico-práctico,
selección del Test de Adhesión a los Inhaladores (TAI) y del Cuestionario de síntomas COPD Assessment Test (CAT): febrero
2021.
-
Captación de pacientes EPOC que usan incorrectamente sus inhaladores: marzo 2021.
-
Cumplimentación del Test TAI y del Cuestionario CAT por los participantes, al inicio del programa: abril 2021.
-
Impartición del programa compuesto por una
sesión teórica y una práctica donde los participantes practicarán el uso
correcto de sus inhaladores: mayo 2021.
-
Nueva cumplimentación del Test TAI y del
Cuestionario CAT por los participantes, al finalizar el programa: junio 2021.
-
Evaluación de los resultados del Test TAI y Cuestionario CAT: julio 2021.
-
Análisis de indicadores y formulación de propuestas de mejora: agosto-septiembre 2021.
Resultados esperables: Se
espera una buena acogida del programa educativo. No existen resultados ya que
se impartirá en un futuro próximo. Los indicadores para evaluar el logro
de objetivos serán:
-
Número de pacientes EPOC participantes en
el programa entre el número de pacientes EPOC seleccionados inicialmente x 100. El estándar deseado
es del 80%.
-
Número de participantes que usan correctamente sus inhaladores (TAI) al finalizar el programa entre el número
participantes x 100. Estándar deseado: 80%.
-
Número de participantes con mejoría en el
Cuestionario CAT entre el número de participantes x 100. Estándar deseado:
60%.
AUTORES: SIMON MELCHOR, ALBA1;
JIMENEZ SESMA, MARIA LUISA2; SOLANO CASTAN, JAVIER3;
FERRER SOROLLA, DANIEL4; SIMON MELCHOR, LUCIA2; ALASTUEY AISA, MARIA1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO
DE ATENCION PRIMARIA DE CALACEITE (TERUEL).1, HOSPITAL CLINICO
UNIVERSITARIO LOZANO BLESA (ZARAGOZA).2, FARMACEUTICO (HUESCA).3, CENTRO DE ATENCION PRIMARIA
DE VALDERROBRES (TERUEL).4
TITULO: LA HIGIENE DE MANOS COMO MEDIDA CLAVE PARA LA PREVENCION Y EL CONTROL
DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
AREA TEMATICA: Prevención
de la infección relacionada con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: Demostrar
la eficacia de la HM para prevenir y controlar las Infecciones Nosocomiales
(IN), además de dar a conocer los
procedimientos y las recomendaciones más relevantes de esta práctica,
favoreciendo la seguridad del paciente.
Material y métodos: Búsqueda
bibliográfica mediante la herramienta CASPe, consultando revisiones
sistemáticas, Guías de Práctica
Clínica, bases de datos y revistas electrónicas. La estrategia de búsqueda se
ha basado en el uso de Descriptores
en Ciencias de la Salud como términos de indización, seleccionando artículos de
los últimos 10 años, publicados en castellano, inglés, francés y portugués.
Resultados:
Se han incluido 132 trabajos en la revisión
sistemática . La HM ha demostrado ser una pieza clave para evitar la transmisión de microorganismos
responsables de las IN en centros de atención de salud. Las IN representan un importante problema de salud pública y se consideran un indicador de calidad asistencial debido a su coste y morbimortalidad
atribuible. Existen diversas técnicas para la HM como el lavado social o
higiénico con agua y jabón neutro, el
lavado antiséptico que incluye la HM con jabón antiséptico y la antisepsia con
solución hidroalcohólica, y la antisepsia
quirúrgica que incluye el lavado quirúrgico con jabón antiséptico y la
antisepsia con solución hidroalcohólica. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) es el organismo principal que aporta
directrices basadas en la evidencia para la promoción de la HM durante la atención sanitaria. El 5 de mayo de 2009, lanzó la Estrategia multimodal para la mejora del cumplimiento de la HM en los centros
sanitarios, para reducir las tasas de IN. A su vez ha facilitado una serie de directrices sobre el lavado de manos: por
qué, cómo (cómo lavarse las manos y cómo desinfectárselas) y cuándo (los 5 momentos
para la higiene de las manos). La OMS, en 2010 creó el Marco de autoevaluación de la HM, como instrumento para obtener un análisis de la situación de esta práctica en
cada centro sanitario. La Alianza Mundial para la Seguridad del paciente de la OMS elaboró el
documento “Una Atención limpia es una atención más segura”, eligiendo como tema de su primer Reto Mundial las IN, con el
objetivo de promover la práctica de la HM en todo el mundo. Desde 2005, cada 5 de mayo, la OMS celebra el Día Mundial
de la HM coincidiendo con el lanzamiento del Reto Mundial para la Seguridad del Paciente bajo el lema “Salvar vidas está en tus manos”.
Discusión / conclusiones: La
HM es una práctica que todos los profesionales sanitarios deben realizar para
prevenir IN que pueden causar daños
graves a los pacientes incluso derivar hasta la muerte, sin embargo, las tasas
de cumplimiento evidenciadas son relativamente bajas. Conseguir aumentar la adherencia a esta práctica
segura debe ser una de las metas de
los trabajadores de la salud, por ello, nace la necesidad de implantar
protocolos o campañas de concienciación, para
incrementar su praxis, ya que al brindar cuidados con las manos limpias
se ofrece una asistencia segura, efectiva y de
calidad.
AUTORES: SIMON MELCHOR, ALBA1;
JIMENEZ SESMA, MARIA LUISA2; SOLANO CASTAN, JAVIER3;
FERRER SOROLLA, DANIEL4; SIMON MELCHOR, LUCIA2; ALASTUEY AISA, MARIA1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO
DE ATENCION PRIMARIA DE CALACEITE (TERUEL).1, HOSPITAL CLINICO
UNIVERSITARIO LOZANO BLESA (ZARAGOZA).2, FARMACEUTICO (HUESCA).3, CENTRO DE ATENCION PRIMARIA
DE VALDERROBRES (TERUEL).4
TITULO: IMPLEMENTACION DE UN PROYECTO
DE INTERVENCION BREVE EN UN CENTRO DE ATENCION PRIMARIA
AREA TEMATICA: Seguridad
del paciente en los cuidados
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: La Intervención Breve (IB)
es un tipo de intervención caracterizada
por su brevedad y concisión, la cual incluye la evaluación global, el
asesoramiento y el seguimiento. Múltiples
estudios y metaanálisis han avalado su eficacia como estrategia de Educación
para la Salud (EPS), siendo especialmente
útil en el ámbito de la Atención Primaria (AP) puesto que ayuda a salvar
barreras como la escasez de tiempo
para la EPS de los profesionales sanitarios. Se ha comprobado que la IB es
eficaz en AP para reducir los Factores de
Riesgo Cardiovasculares (FRCV). Entre los clásicos FRCV modificables se
encuentran: tabaco, alcohol, hipertensión arterial,
alimentación, ejercicio físico, etc., para modificar estos factores, la IB
podría ser una estrategia motivacional en aquellos
pacientes no preparados para el cambio de hábitos. La IB es una estrategia
educativa que ha demostrado ser eficiente,
puesto que consiste en un mínimo contacto entre el personal sanitario y los
pacientes que no supera los 5 minutos,
aprovechando la práctica asistencial, por ello planteamos la realización de un
proyecto de IB en un Centro de AP, ya
que ayudará a que los pacientes
destinatarios modifiquen positivamente su estilo
de vida.
Objetivo/s a conseguir: General:
aplicar la IB como estrategia de EPS para mejorar el estilo de vida de los
pacientes de AP que presentan FRCV.
Específicos: evaluar los conocimientos sobre FRCV de los pacientes, mejorar su
autocuidado y fomentar cambios
de conducta mediante la IB.
Metodología a aplicar: El
proyecto se encuentra en su fase inicial, su temporalización se desarrollará
desde abril hasta diciembre de 2021.
Se llevarán a cabo las siguientes actividades:
-
Revisión bibliográfica sobre la evidencia
de la IB: abril-mayo 2021.
-
Desarrollo de los contenidos y diseño del cuestionario de conocimientos sobre
FRCV: junio-julio 2021.
-
Presentación del proyecto en el Centro
de AP: agosto 2021.
-
Reclutamiento de pacientes: septiembre 2021.
-
Entrega del cuestionario previo
a la IB y análisis
de sus resultados: septiembre 2021.
-
Realización de la IB ajustada a las necesidades detectadas: septiembre 2021.
-
Cumplimentación del cuestionario posterior a la IB y evaluación de sus resultados para determinar la eficacia del proyecto: octubre
2021.
-
Evaluación de indicadores: noviembre 2021.
-
Análisis DAFO y exposición de los resultados obtenidos: diciembre 2021.
Resultados
esperables: Para saber
si el proyecto logra los objetivos formulados, se monitorizará bajo 4 indicadores:
-
Número de pacientes
que reciben la IB entre el número de pacientes
seleccionados para recibir la IB por 100. Estándar deseado:
80%.
-
Número de temas formulados para la IB entre
el número de temas tratados en la IB por 100. Estándar deseado: 100%.
-
Número de pacientes
con mejoría en el autocuidado y que presentan
cambios de conducta entre el número pacientes que reciben la IB por
100. Estándar deseado: 60%.
-
Número de pacientes
con mejoría en los conocimientos sobre FRCV entre el número de pacientes
sometidos a la IB por 100. Estándar deseado: 70%
AUTORES: JIMENEZ SESMA, MARIA LUISA1;
SIMON MELCHOR, ALBA2; SOLANO CASTAN, JAVIER3; FERRER
SOROLLA, DANIEL4; SIMON MELCHOR, LUCIA2; ALASTUEY AISA, MARIA1
CENTRO DE TRABAJO:
HOSPITAL
CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA (ZARAGOZA).1, CENTRO DE ATENCION
PRIMARIA DE CALACEITE (TERUEL).2, FARMACEUTICO (HUESCA).3,
CENTRO DE ATENCION PRIMARIA DE VALDERROBRES (TERUEL).4
ID: 19
TITULO: PROYECTO
DE SCREENING ESPIROMETRICO EN FUMADORES PARA FOMENTAR EL DIAGNOSTICO DE LA EPOC EN
ATENCION PRIMARIA
AREA TEMATICA: Otros
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: La Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC) es una
afección de las vías respiratorias caracterizada por la obstrucción del flujo
aéreo, se asocia a diversos Factores de Riesgo
(FR), siendo el tabaco, uno de los más importantes. Debe sospecharse EPOC en
aquellos pacientes adultos expuestos a FR, que padecen clínica
como tos crónica,
con o sin producción de esputo o disnea. El diagnóstico de la EPOC debe
sustentarse en una historia de exposición a FR acompañada de síntomas
compatibles, siendo la espirometría una prueba
clave para su confirmación. Las dificultades propias de las espirometrías, la
necesidad de la colaboración del paciente y su compleja
interpretación, son obstáculos que generan que las tasas de realización sean bajas. Los resultados del Contrato Gestión
del Centro de Atención Primaria
(AP) objeto del proyecto evidenciaron bajas tasas de espirometrías en fumadores. Por todo ello se ha
planteado la realización en el Centro de un proyecto de screening espirométrico
en fumadores, para reducir el
infradiagnóstico de la EPOC y promover la prescripción de broncodilatadores
para mejorar la calidad de vida de
estos pacientes.
Objetivo/s a conseguir: Incrementar la detección del tabaquismo y realizar Intervenciones Breves (IB) para la deshabituación tabáquica. Aumentar las
tasas de espirometrías en pacientes fumadores para reducir el infradiagnóstico de la EPOC e implementar tratamiento broncodilatador si se precisa
Metodología a aplicar:
El proyecto
está en desarrollo, a continuación se detallan sus actividades:
- Redacción del proyecto: febrero
2021
- Sesión clínica
sobre el diagnóstico de la EPOC y la deshabituación tabáquica: marzo 2021
- Taller teórico-práctico de realización e interpretación de espirometrías: abril 2021
- Captación de fumadores y realización de IB para cesación tabáquica: mayo-septiembre 2021
- Realización de espirometrías: mayo-septiembre 2021
-
Interpretación de espirometrías, introducción de tratamiento en los casos
requeridos y realización de visitas de seguimiento a los pacientes
con nuevo diagnóstico de EPOC: mayo-septiembre 2021
- Análisis de indicadores: octubre-noviembre 2021
- Redacción de la
memoria final: diciembre 2021
Resultados
esperables: No se dispone de resultados, los indicadores para su análisis
serán:
- Pacientes fumadores mayores de 18 años captados
en consulta entre
la población total fumadora mayor de 18 años por
100. Estándar: 70%.
-
Pacientes
fumadores mayores de 18 años que se les realiza IB para cesación tabáquica
entre la población fumadora mayor de 18 años
captada por 100. Estándar: 70%.
-
Pacientes
fumadores mayores de 18 años que se les realiza
espirometría entre la población fumadora
mayor de 18 años captada
por 100. Estándar: 60%.
- Pacientes mayores
de 18 años con nuevo diagnóstico de EPOC entre la población
total fumadora mayor de 18 años por
100. Estándar: 50%.
-
Pacientes mayores de 18 años con nuevo diagnóstico de EPOC que se les introduce tratamiento entre la población mayor de 18 años
con nuevo diagnóstico de EPOC por
100. Estándar: 70%.
AUTORES: JIMENEZ SESMA, MARIA LUISA1;
SIMON MELCHOR, ALBA2; SOLANO CASTAN, JAVIER3; FERRER
SOROLLA, DANIEL4; SIMON MELCHOR, LUCIA2; ALASTUEY AISA, MARIA1
CENTRO DE TRABAJO:
HOSPITAL
CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA (ZARAGOZA).1, CENTRO DE ATENCION
PRIMARIA DE CALACEITE (TERUEL).2, FARMACEUTICO (HUESCA).3,
CENTRO DE ATENCION PRIMARIA DE VALDERROBRES (TERUEL).4
TITULO: IMPLANTACION DE LA HERRAMIENTA SINASP EN TODOS LOS CENTROS
DE SALUD DEL AREA SANITARIA
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Mejorar
la seguridad de nuestros pacientes mediante la expansión de la herramienta
SiNASP a todos los profesionales de
Atención Primaria del Área Sanitaria Con
ello se pretende aportar y aplicar los Métodos y Programas /Protocolos que mejoren y/o minimicen los efectos de
los eventos adversos. Al tiempo que nos permiten establecer barreras de seguridad que impidan
que estos se vuelvan a producir.
Análisis: La Gestora
de Área de SiNASP y el Gestor
de Atención Primaria
, se ponen en contacto
con los coordinadores de los Centros para proponerles formación y
adhesión a la herramienta .Se les solicita el nombre de dos profesionales que ejercerán
en el C.de Salud como Gestores. Generalmente ,un facultativo y una enfermera, Los dos Gestores,
de Área y de
A.
Primaria, acuden a los Centros a dar formación en Seguridad de Pacientes y en
SiNASP, explicando la herramienta, enseñando
los pasos para acceder al curso on-line ,a los Boletines informativos y
realizando una ademo de cómo hacer una notificación . Se les dan las claves de acceso para poder notificar
desde ese momento.
Tratamiento de las notificaciones
: las situaciones de riesgo para la seguridad del paciente se tratan en el
Núcleo de Seguridad del Área Sanitaria,
órgano que se crea para analizar y tratar todos los temas relacionados con la
Seguridad: notificaciones en SiNASP, Acreditaciones de Calidad en diferentes Unidades
y Servicios, trabajos
de investigación relacionados, programas de
innovación que tengan relación con la Seguridad, trabajos presentados en
Congresos y Jornadas de Calidad, etc. El Núcleo
se reúne mensualmente y está compuesto, actualmente por 38 profesionales de
diferentes categorías :médicos, enfermeras,
Dirección (Médica y de Enfermería) Profesionales de Atención Primaria y de los
dos Hospitales públicos que componen el Área
Sanitaria así como, por supuesto
la Unidad de Calidad.
Boletines trimestrales (feedback).
Propuestas de mejora, planes de acción: Mejorar
la seguridad de nuestros pacientes proporcionando una herramienta que permite poner en conocimiento los eventos adversos
y aplicar las mejora
oportunas.
Resultados conseguidos: Desde
enero de 2016 a diciembre de 2020,
hemos pasado de tener en SiNASP 4 Servicios de
Atención Primaria (A.P.) a 22, lo que supone un incremento del 78,26%
respecto del total de 23 centros que tiene la
Provincia de Lugo.
Por tanto
,la herramienta se ha extendido a una población de 322.238 personas
(97,25%).
Buen ejemplo
de implicación de los profesionales, es el aumento
de las notificaciones , respecto
al año 2016 (34) en 2019 han sido107 y en enero del año 2020 62 (a pesar
de la Pandemia).
Se ha notificado en 20 de los 23 Centros de A.Primaria (90,9%).
La
implicación de los profesionales ha provocado el aumento de las notificaciones
Se ha consolidado la cultura de seguridad
en A.P mejorando los aspectos relacionados con la
Seguridad.
AUTORES: ROCA BERGANTIÑOS, MARIA
OLGA1; MARTINEZ ALVAREZ, JOAQUIN2; MARTINEZ LOPEZ, MARIA
ANGELES3; VAZQUEZ MARTINEZ, ANA ISABEL4
CENTRO DE TRABAJO: HOSPITAL
UNIVERSITARIO LUCUS AUGUSTI1, CENTRO SALUD DE RABADE2,
HOSPITAL PUBLICO MONFORTE DE LEMOS3, HOSPITAL PUBLICO DA MARIÑA4
TITULO: INCIDENCIAS ENTRE
NIVELES ASISTENCIALES
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente
de XX años que solicita a su médico de familia (MF) una analítica general por
encontrarse mal, la cual se programa
XX meses después. En este lapso de tiempo la paciente va al hospital por
astenia y MEG, y le hacen analítica
en el área de urgencias y la remiten al domicilio con los resultados pendientes
y la indicación de que en el CAP los
tendrían en 48 horas. El mismo día por la tarde llega una alerta por teléfono
del hospital al personal administrativo
de AP notificando que los resultados están disponibles. Se programa una visita
de valoración con la enfermera del
paciente dos días después. La profesional de enfermería revisa los resultados y
programa visita con el MF para su
valoración dos días después. Afortunadamente, la MF recibe una alerta en el
programa de historia clínica informatizada
por creatinina superior a 5 y FG inferior a 15ml/min y remite la paciente al
hospital. El diagnóstico es de fallo renal agudo. Se instaura el tratamiento y la paciente se recupera volviendo a la normalidad en XX meses.'
Los resultados de los análisis
estaban muy alterados y no se detectó hasta al cabo de 4 días.
Análisis realizado:
ORGANIZACIÓN
El circuito de avisos de resultados alterados desde el laboratorio del hospital de referencia no ha funcionado
correctamente/no está establecido, no es el laboratorio habitual
para realizar las analíticas de atención primária.
El paciente es dado de
alta desde urgencias del hospital sin los resultados de los análisis. Se comunica la alerta
clínica al personal administrativo del CAP, a ningún sanitario.
PERSONAS
El profesional administrativo no programó la cita de resultados alterados
como urgente.
el profesional de enfermería no detecta la urgencia de los valores
alterados y demoró
la consulta con MF para valoración resultados.
Conclusiones / aprendizaje:
CONCLUSIONES
La decisión clínica
excepcional de alta a domicilio sin tener resultadosde las pruebas solicitadas
se entiende en contexto de la situación de pandemia
La no existencia de un sistema
de alarma para valores de panico de resultados analiticos ha puesto en riesgo la vida de la paciente
APRENDIZAJE
Es necesario un sistema
de notificación de alarma para valores analíticos de pánico desde el laboratorio del hospital hacia AP, cuando
este laboratorio no es
el de referencia y que además sea rápido y dirigido al profesional adecuado
se deben establecer los valores de pánico
de resultados analíticos del hospital que activen el sistema de notificación de alarmas.
En AP debemos tener organizado el sistema de recepción de comunicación de posibles situaciones de riesgo para pacientes
así como la delegación de alertas clínicas entre profesionales en vaso de ausencia.
Debería valorarse que ante situaciones de analiticas con valotreede panico
se peuedan comunicar desde el laboratorio al médico prescriptor
de la analítica, aunque sea del servicio de urgencias.
Es necesaria formación
para profesionales sanitarios ante la comunicación de valores de pánico analíticos.
AUTORES: MONTSERRAT BARDIA,
DOLORS1; GASPÀ CARRERAS, MIRIAM1; GONZALEZ WELLENS, NATHALIE1; ALCARAZ FERRER, ENRIQUETA1; RODOREDA NOGUEROLA, SARA1; MORALES
SEDILES, IMMACULADA1
CENTRO DE TRABAJO:
CAP PREMIÀ
DE MAR1
ID: 23
TITULO: SISTEMA
DE PRESCRIPCION ELECTRONICA PARA CENTROS RESIDENCIALES: UNA BARRERA FRENTE
A LOS ERRORES DE MEDICACION
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Largas
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Las
personas que viven en centros residenciales no suelen tener ni completos ni
actualizados sus tratamientos
farmacológicos en la historia clínica electrónica del servicio de salud
(HCE-SS), produciéndose una situación
de alto riesgo de errores de medicación, principalmente en aquellas ocasiones
en las que estas personas son atendidas
por profesionales sanitarios diferentes a los de la residencia.
Análisis: En
una Comunidad Autónoma se diseña un modelo de atención farmacéutica en el que
las residencias públicas dependen
de un servicio de farmacia específico (SFSS). La actividad clínica de sus
farmacéuticas comprende la asesoría a los profesionales de la residencia, la revisión y validación de los tratamientos de las personas
residentes y la dispensación de los medicamentos mediante un sistema individualizado en dosis unitarias.
Para desarrollar esta actividad se necesita una herramienta informática que permita la prescripción, validación y dispensación
electrónicas. Como condición, se establece que tanto los médicos de las
residencias como los del servicio de
salud deberán poder prescribir electrónicamente en un entorno compartido y
visible para todos los profesionales sanitarios
que asistan al paciente: médicos, enfermeros y farmacéuticos.
Propuestas de mejora, planes de acción: A
los médicos y enfermeras de las residencias se les da acceso a la HCE-SS con perfil
de profesional de atención
primaria.
Se desarrolla un producto informático que cumple las siguientes características:
•
Está vinculado
a la HCE-SS.
•
Pueden prescribir tanto los médicos de las
residencias como los del servicio de salud (atención primaria, urgencias, al alta de una hospitalización, consultas externas y consultas de salud mental)
en un mismo entorno informático, de tal forma que la historia
farmacoterapéutica (HFT) de la persona residente es única y está formada por las prescripciones de los diferentes médicos
que le asisten.
•
Las farmacéuticas del SFSS validan
las prescripciones y concilian la medicación en los tránsitos asistenciales, por lo que la HFT
se mantiene permanentemente actualizada.
•
Las farmacéuticas del SFSS pueden dispensar
los medicamentos correspondientes a las prescripciones de los médicos de las residencias. Cuando la prescripción proviene de un médico del servicio de salud, los medicamentos pueden
ser dispensados por el SFSS, si están revisados y firmados por el médico
de la residencia, o por una oficina de farmacia, si no lo están. De esta forma se garantiza
en todo momento el acceso
de las personas residentes a los medicamentos que necesiten.
•
El resto de profesionales sanitarios de la
residencia y del servicio de salud también pueden visualizar la HFT de las personas residentes en cualquier
asistencia sanitaria.
Resultados conseguidos: Desde
junio de 2018 se dispone de un producto informático que cumple las
características anteriores y que está implantado en 4 centros
(370 plazas), con previsión de alcanzar 9 residencias
(800 plazas).
AUTORES: CALVO PITA, CECILIA1; ROS BERNAOLA, G1; AGUDO PASCUAL, MC2; SANCHEZ RUIZ DE GORDOA, M3; FERNANDEZ ORTEGA, J4; JIMENEZ IDIAZABAL, A4
CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO
DE FARMACIA SOCIOSANITARIO DEL SERVICIO NAVARRO DE SALUD-OSASUNBIDEA1, SERVICIO DE GESTION DE LA PRESTACION
FARMACEUTICA. SERVICIO NAVARRO DE SALUD-OSASUNBIDEA2, CENTRO SAN FRANCISCO JAVIER. SERVICIO NAVARRO DE
SALUD-OSASUNBIDEA3, SERVICIO DE SISTEMAS DE INFORMACION DEL AREA SANITARIA. GOBIERNO DE NAVARRA4
ID: 24
TITULO: “COMPRIMIDOS” Y “PILDORAS” DE INFORMACION FARMACOTERAPEUTICA: INICIATIVA PARA MEJORAR LA SEGURIDAD
DE LA FARMACOTERAPIA
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La
polifarmacia y la prescripción inadecuada son problemas prevalentes en las
personas que viven en residencias. Ambas se asocian
a un riesgo elevado de acontecimientos adversos
relacionados con la medicación y, más si
cabe, en esta población de gran fragilidad.
Análisis: Desde
el servicio de farmacia que presta atención farmacéutica a las residencias
públicas de una comunidad autónoma,
las farmacéuticas se proponen poner en marcha una serie de intervenciones
orientadas a mejorar las situaciones
de prescripción inadecuada que identifican en su día a día.
Se decide abordar, en primer lugar,
las siguientes:
•
La cianocobalamina se administra en algunos casos por vía intramuscular (IM), a pesar de que se puede administrar por vía oral evitando los riesgos asociados a la vía parenteral.
•
Hay pacientes que están en tratamiento crónico
con una presentación efervescente de paracetamol 1g. El alto contenido en sodio del medicamento puede ser perjudicial en personas hipertensas o con problemas cardiacos.
•
Algunos pacientes están en tratamiento concomitante con omeprazol, esomeprazol o lansoprazol y escitalopram o citalopram. Esta prescripción
conjunta puede asociarse a alteraciones del ritmo cardíaco
o muerte súbita.
Propuestas de mejora,
planes de acción: Las
farmacéuticas editan dos publicaciones periódicas de información farmacoterapéutica denominadas
“comprimidos” y “píldoras” que se envían impresas y por correo electrónico a
los profesionales de las residencias, además de estar disponibles en la Intranet
sanitaria. Se decide elaborar algún “comprimido”
o “píldora” que informe sobre los problemas
detectados.
•
“Píldora” de octubre de 2020: cianocobalamina por vía oral.
•
“Comprimido” de diciembre de 2020: paracetamol 1g efervescente.
•
“Comprimido” de enero 2021: interacción escitalopram/citalopram-omeprazol/esomeprazol/lansoprazol.
Junto
a estas publicaciones, se facilita a los médicos un listado de los pacientes
que tienen prescritos los medicamentos que presentan
la situación de riesgo, para que puedan revisarlos y valorar la conveniencia de modificar la prescripción.
Resultados conseguidos:
•
Cianocobalamina: antes de enviar la información, 6/15 se administraban por vía IM, mientras que 16 de los 19 tratamientos
actuales se administran por vía oral.
•
Paracetamol 1g efervescente: 15 pacientes. En 3 casos se suspendió, en 6 se cambió a presentaciones de paracetamol no efervescente y en 6 casos se consideró que el riesgo era bajo o no había una alternativa mejor y se
•
Interacción escitalopram/citalopram-omeprazol/esomeprazol/lansoprazol: 8 pacientes. En un paciente
se retiró el antidepresivo, en otro se retiró el
IBP, en 2 pacientes se cambió de antidepresivo y en 4 casos se mantuvo la prescripción.
AUTORES: ROS BERNAOLA,
GOIZANE1; CALVO PITA, C1; HERNANDEZ
SANZ, MJ2; MARTINEZ
ZAZO, ML2; SOLA MATEOS, A2; URIGÜEN CALZADA, M2
CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO DE FARMACIA SOCIOSANITARIO SNS-O1, AGENCIA NAVARRA
DE AUTONOMIA Y DESARROLLO DE LAS
PERSONAS2
ID: 25
TITULO:
PREVENCION DE ERRORES
POR MEDICAMENTOS LAS (LOOKS-ALIKE/SOUNDS-ALIKE)
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos:
El objetivo
principal fue identificar medicamentos LASA para disminuir errores
de medicación.
Se subdivide en objetivos específicos:
1)
Estudiar los nombres similares
de medicamentos que se prestan
a confusión.
2) Identificar las apariencias similares
de medicamentos que se prestan
a confusión.
3)
Analizar
e implementar posibles
soluciones, integrando en ellas a los profesionales más implicados en los posibles
errores LASA
Material y métodos: Para
el estudio de los medicamentos con nombres ortográfico
o de fonética parecida se llevó a cabo un estudio comparativo de carácter descriptivo tomando como referencia “Lista de nombres
similares de medicamentos que se prestan a confusión”, publicada por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos de España.
Para
los medicamentos con apariencia o aspecto parecido se realizó un cuestionario
abierto sobre cuáles eran los más frecuentes,
o los más peligrosos que había entre los profesionales
sanitarios.
Para
el tercer objetivo, además de las correspondientes búsquedas bibliográficas, se
realizaron varias sesiones con el personal
implicado recogiéndose las principales propuestas para su posterior análisis en
función de la posibilidad de implantación.
Resultados: Las
opciones recogidas tras las sesiones realizadas, y el análisis previo para su
implantación se resumen a continuación.
1)
Obligar a la industria
a cambiar nombres
y envases.
2)
Cambiar de proveedores para aumentar las diferencias de aspecto.
3) Uso de “letras mayúsculas resaltadas” (tall
man lettering) en los sistemas
de prescripción y administración electrónica”. 4)Almacenamiento separado
y especialmente diferenciado de medicamentos
LASA.
5)Establecer
un sistema de comunicación y detección de medicamentos LASA. 6)Realización de sesión clínica sobre
medicamentos LASA en centros de salud . 7)Elaboración
de una Guía Fotográfica de Medicamentos LASA.
Discusión / conclusiones: La
presencia de medicamentos LASA en los hospitales y centros de salud es un hecho
que, en España, no siempre se ha
valorado adecuadamente. En especial el problema de los medicamentos LA,
podríamos decir que ha sido
especialmente desatendido, ya que mientras que existen listados de medicamentos
con sonido parecido avalados y actualizados por el ISMP, no existe
algo parecido para los medicamentos de aspecto parecido.
Las medidas que podrían parecer más sencillas que han sido propuestas por algunos profesionales están fuera
del alcance de los hospitales y centros de salud.
Las
medidas propuestas y adoptadas en el presente proyecto son fundamentalmente de
tipo organizativo. Los efectos sobre
el personal sanitario son evidentes creando conciencia del problema de los
medicamentos LASA y mejorando la cultura de seguridad.
La incorporación de información fotográfica de los medicamentos implicados en posibles
errores es una innovación sobre las
recomendaciones del ISMP y de otros organismos.
La
edición y actualización de una Guía de Medicamentos LASA. Por parte de los
autores no existe conflicto de intereses.
AUTORES:
MESEGUER GILABERT, MARIA JESUS1
CENTRO DE TRABAJO:
CENTRO DE SALUD JESUS MARIN-MOLINA DE SEGURA1
ID: 26
TITULO:
¿CONOCEN LOS PACIENTES
SUS MEDICAMENTOS DE LARGA
DURACION Y LA HOJA DE TRATAMIENTO ACTIVO
?
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: El papel de los profesionales de enfermería de Atención Primaria
es fundamental en la atención
a los pacientes polimedicados, en cuanto a la educación, uso adecuado de la medicación, revisión y adherencia al tratamiento.
OBJETIVO:
Evaluar el grado de conocimiento de la medicación crónica y de la Hoja de
Tratamiento Activo por parte los pacientes
que están tomando medicamentos de larga duración.
Material y métodos: Elaboración
de una encuesta ad hoc con 7 preguntas: 3 identifican la edad, el género, y el
número de medicamentos de larga
duración que toman diariamente y 4 dirigidas a evaluar el conocimiento que
tienen los pacientes respecto a su medicación
crónica y Hoja de tratamiento Activo.
En
el estudio participaron todas las enfermeras del centro de salud encuestando
personalmente a todos los pacientes autónomos
que acudieron durante 4 semanas a las consultas de enfermería para control y revisión de patologías crónicas.
Resultados: Se
realizaron 504 encuestas, 253 a varones y 250 a mujeres, Dichas encuestas
fueron distribuidas en franjas de edad de < 50 años, entre 50 – 64 años, 65-80 años y > 80 años obteniendo así el siguiente resultado de encuestas
para cada franja de edad, 20, 138, 208 y 137 respectivamente.
Algunos de los hallazgos de este estudio
son los siguientes:
1.
A mayor edad menor conocimiento de los nombres
de los medicamentos crónicos que toman diariamente.
2.
A mayor número de fármacos, mayor
conocimiento de la Hoja de Tratamiento Activo.
3.
De los pacientes
que conocen la Hoja de Tratamiento Activo
solo un 6% conoce todos los lugares
donde pueden solicitarla (consultas externas extrahospitalarias e intrahospitalarias, farmacias, carpeta de salud)
4.
No se han encontrado diferencias significativas de género
en cuanto al conocimiento de los medicamentos crónicos.
5.
Un 50%de los pacientes encuestados están tomando
4 o más fármacos diariamente.
6.
Los pacientes menores
de 50 años que toman medicación de larga duración
acuden muy poco a las consultas de enfermería del Centro de Salud para control de sus patologías crónicas.
Discusión / conclusiones: En
el estudio no se han encontrado diferencias de género en cuanto al conocimiento
de la medicación crónica,
desmitificando que los hombres son menos conocedores de sus tratamientos de larga duración.
Es necesario
dar a conocer a los pacientes los lugares donde se puede solicitar la Hoja de Tratamiento Activo,
así como la implicación
de otras categorías profesionales como por ejemplo médicos y profesionales del
Área Administrativa de Atención al Cliente ( AAC)
El estudio ha sido una experiencia positiva y motivadora para los profesionales de enfermería como una actividad
de
AUTORES: PEREZ GOMEZ,
MARTA1; ARRANZ RAMOS,
M.MAR1; CASTRO CARRANZA, M.INES1; FINCH HERRERA,
LORENA1; GONZALEZ VAZQUEZ,
NAGORE1
CENTRO DE TRABAJO:
CS ARRIGORRIAGA1
ID: 27
TITULO: CIRCUITO
PARA LA DISPENSACION DE MEDICAMENTOS A RECURSOS RESIDENCIALES DURANTE LA PRIMERA OLA DE LA PANDEMIA
DE COVID
AREA TEMATICA: Otros
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Largas
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La
primera ola de la epidemia de covid afectó gravemente a los recursos
residenciales (RR) y, además, puso
al límite al sistema sanitario.
En
aquellos RR en los que las personas estaban a cargo de un profesional de
atención primaria (AP), la vía habitual de suministro
de medicamentos eran las oficinas de farmacia a través de receta electrónica.
En ese momento surgió la necesidad de
que los profesionales de AP pudiesen hacerse cargo de nuevas situaciones en el
propio RR —covid leve- moderada, reagudizaciones de enfermedades crónicas
o cuidados paliativos de final de vida—, para lo cual se necesitaba garantizar el suministro de los medicamentos necesarios que, en
muchos casos, eran de uso hospitalario y estaban en situación de desabastecimiento.
Análisis: En
un área sanitaria con 475.000 habitantes y 41 zonas básicas de salud (ZBS), es
el servicio de farmacia de un hospital
monográfico de Salud Mental (SFSM) el que habitualmente dispensa los
medicamentos de los botiquines de los centros
de salud (CS).
En marzo
de 2020 se decide que sea el propio SFSM quien asuma
también la dispensación de medicamentos a los RR para situaciones relacionadas con la pandemia
covid, empleando el circuito logístico ya establecido para los CS, con el fin
de que estos RR tengan acceso
inmediato a los mismos y se eviten situaciones de riesgo para los pacientes por
la no disponibilidad de la
medicación necesaria para su tratamiento.
Propuestas de mejora, planes de acción: La
unidad de coordinación sociosanitaria de la Gerencia de AP incorporó el procedimiento de suministro de
medicamentos a los RR al plan de organización de la asistencia sanitaria en la
situación de crisis por la pandemia de covid.
Se identificaron los RR del área
sanitaria (53 residencias de personas mayores, de enfermos mentales y de
discapacidad, 125 pisos
tutelados, 62 congregaciones religiosas, 11 recursos
temporales y 2 albergues) en los que residen más de 3.400 personas.
Se estableció un catálogo de medicamentos y envío ordinario de medicamentos en el que los RR debían coordinarse con el CS de la ZBS.
Se define también el procedimiento para la solicitud y envío urgente de
medicamentos para situaciones críticas,
originadas habitualmente por un brote de covid
en algún RR.
Cada RR solicitó la medicación que necesitaba a través del centro de salud de su ZBS. El SFSM hizo un primer envío
con el fin de aprovisionar a todos los recursos con una dotación básica de medicamentos. A partir de ese momento,
se realizaron sucesivos envíos en los que se reponían aquellos medicamentos que se iban consumiendo.
Resultados conseguidos: El
circuito está operativo desde marzo de 2020. Actualmente no existen contagios
en los RR desde Febrero de 2021 que hayan necesitado medicación.
Se definió
un catálogo inicial
con 14 medicamentos, que posteriormente fue ampliado hasta 18 para paliar los desabastecimientos. Los medicamentos que más se dispensaron fueron sueroterapia, antibióticos, analgésicos y
AUTORES: SANCHEZ RUIZ DE GORDOA,
MARIA1; CALVO PITA, CECILIA2; CASTRESANA ELIZONDO, MARTA1; LEACHE ALEGRIA,
LEIRE3; LOPEZ ANDRES, ANTONIO4
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO SAN FRANCISCO JAVIER1, SERVICIO DE FARMACIA
SOCIOSANITARIO2, SECCION DE INNOVACION
Y ORGANIZACION SN34, SUBDIRECCION DE FARMACIA SNS4
TITULO: DOSIS DE MEDICACION EN PEDIATRIA
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Administración
de dosis farmacológica inadecuada a un niño que tenía pautado según su peso y edad 400 mg de paracetamol IV. Al solo
disponer de Paracetamoles de 1gr que es el usado en adultos, hay que programarlo en la bomba de infusión para
que solo pasen los ml que corresponden a esos 400 mg pautados al niño. Al haber varias enfermeras atendiendo a los pacientes y siendo solo una la que ha recibido la pauta y ha iniciado
la perfusión, cuando pita la bomba tras finalizar la
administración de la dosis programada la compañera que acude al ver que todavía queda
medicación da por hecho que se ha obstruido y por eso pita y programa la bomba para que acabe de pasar el resto del contenido, administrando finalmente 1gr al
niño.
Análisis realizado: Con
las prisas y la carga de trabajo
no puede acudir
el mismo profesional que ha acudido
previamente a atender
al paciente al estar ocupado
en otra tarea. El compañero
que acude no se para a preguntar si tiene que finalizar o continuar la perfusión al no entender
porque pita la bomba o cual es la prescripción para ese paciente, directamente la pone en marcha al ver que queda mucho contenido en el envase.
Conclusiones / aprendizaje: Ocultar los errores no es buena idea ya que de ellos se aprende y se encuentran soluciones. Todos los profesionales involucrados deben estar informados o dejar a la persona
que ha iniciado esa medicación que se encargue
de finalizarla.
Sería conveniente disponer de formatos o envases preparados con las dosis habitualmente usadas en pediatría para evitar lo ocurrido.
No debería
atender a los pacientes un profesional al que no le hayan informado correctamente, ya que con las prisas y al intentar
ayudar sin saber acabamos cometiendo errores sin querer que pueden tener
consecuencias o no para el paciente,
pero que no deberían ocurrir
y sin embargo si que lo hacen en la practica diaria.
AUTORES: BENEDITED BAYO, BELEN1; VALLEJO REQUEJO,
NOEMI1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD1
TITULO: ADAPTARSE A LAS CIRCUNSTANCIAS QUE SURGEN
AREA TEMATICA: Prevención
de la infección relacionada con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Ante
la situación vivida
por la pandemia y el elevado riesgo
de contagio para poder atender a los
pacientes con seguridad ha sido necesario adaptarse y reestructurarse. Se ha
limitado mucho el acceso a las instalaciones
teniendo que analizar cada caso y situación concreta previamente, lo cual ha
requerido mayor trabajo y más
personal.
Análisis: Ver las salas de las que se dispone,
los pasillos y las salidas,
para crear circuitos
y salas de sucio (respiratorio) en las cuales se
realizan técnicas o se ve a pacientes con riesgo de enfermedad o contagio y
otras de limpio donde se ve a los
pacientes considerados sanos y sin síntomas, contacto ni riesgo. Las de sucio
precisan ser limpiadas y bien ventiladas tras su uso.
Propuestas de mejora, planes de acción: Señalar
e identificar correctamente las zonas, el camino a seguir y el uso de cada sala tanto
para pacientes como para profesionales. Además de las indicaciones, ha sido necesario
profesionales que informaran de las nuevas ubicaciones,
normas y pasos a seguir. Repartición de los horarios y distribución de las
tareas para evitar coincidir entre los distintos profesionales, haciendo a su vez
que el trabajo sea
equitativo.
Resultados conseguidos: La sala de uso respiratorio ha estado apartada
y bien ventilada y desinfectada en todo momento
tras su uso, se ha seguido el circuito de entrada y salida correctamente
para que no se juntara la gente y mantendría las distancias de seguridad. A algunas personas les costaba verlo
y era necesario indicárselo tras preguntar ellos por donde salir.
Muy poca gente
se saltaba las señales y circulaba
por donde quería.
Con
ello y muchas más medidas de protección, se ha conseguido un escaso contagio de
los profesionales sanitarios, siendo difícil
evaluar el caso de los pacientes que permanecían en las instalaciones de paso por muy poco tiempo.
AUTORES: BENEDITED BAYO, BELEN1; VALLEJO REQUEJO,
NOEMI1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD1
TITULO: IMPORTANCIA DE VIGILAR VIAS PERIFERICAS DEL PACIENTE ANTES DEL ALTA
AREA TEMATICA: Seguridad
del paciente en los cuidados
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Varón
de 86 años de edad, con antecedentes de fibrilación arterial, que toma
tratamiento crónico con anticoagulante oral de acción directa, que
acude al servicio de urgencias por deterioro cognitivo. Es valorado por enfermería en triaje y atendido por un
facultativo en consulta, que lo explora y solicita pruebas complementarias.
Tras recibir algunos resultados pasa
a área de observación donde recibe tratamiento intravenoso, es diagnosticado y
mejora clínicamente. Tras 6 horas de estancia
es dado de alta y trasladado en ambulancia a su domicilio
junto a un familiar.
Horas después
nos informa telefónicamente el centro coordinador que han enviado
ambulancia al domicilio
del paciente tras aviso. El paciente había sido dado de
alta sin retirar la vía periférica del antebrazo izquierdo, el paciente se la
había quitado sin supervisión
sanitaria, sangrando profusamente por estar anticoagulado. Fue atendido en
domicilio sin más incidencias.
Análisis realizado: La
supervisión de la seguridad de los pacientes
durante su estancia
en el servicio de urgencias
y antes del alta o traslado a otro servicio hospitalario es una
responsabilidad de todo el personal sanitario. Dentro de esta supervisión, es importante observar las
vías y sondas de los pacientes antes de que abandonen el servicio, así como el estado de vendajes, curas, pañales, etc. No sólo por la comodidad del paciente sino tambien para evitar eventos
del tipo de hemorragias, como en
el caso descrito.
Con el trabajo en equipo se puede aprender
y llevar a cabo acciones
de mejora a través del conocimiento de los posibles
incidentes. Si no se sabe lo que ocurre, no se le puede poner
remedio. El riesgo
zero no existe y los eventos adversos
han sucedido siempre,
suceden y sucederán. Trabajar en la seguridad de pacientes tiene el objetivo de minimizar
la probabilidad de que estos
eventos adversos sucedan, que si ocurren el daño sea el mínimo y que tras el
suceso los/as profesionales puedan
disponer de las herramientas y los circuitos necesarios para gestionar el
evento de la manera más adecuada posible.
Conclusiones / aprendizaje: El
estudio de los efectos adversos debidos a la asistencia sanitaria ha cobrado un
notable auge en los últimos años ya
que son un problema frecuente, tanto por la mayor complejidad de la práctica
clínica, como por el aumento de la edad de los pacientes
atendidos.
En
los últimos años se está implantando una conciencia y cultura de la seguridad
entre los profesionales de la atención urgente
así como el desarrollo de iniciativas de investigación con la consiguiente
mejora de resultados y eficiencia en la prevención
de riesgos.
AUTORES: MORALES FRANCO, BELEN1
CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL DE LA VEGA LORENZO GUIRAO1
TITULO: CRIBADO
DE PACIENTES CON LUMBALGIA INESPECIFICA EN LOS CENTROS
DE SALUD: APLICANDO EL “NO HACER”
AREA TEMATICA: Seguridad
del paciente en los cuidados
MODALIDAD: Proyectos
de mejora sobre seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema / análisis para el problema
planteado: En las consultas de
atención primaria, es frecuente la atención
de pacientes con procesos de lumbalgia inespecífica, principal causa de baja
laboral y de discapacidad, con intervenciones no siempre acordes
a las guías de práctica
clínica para estos procesos. Además,
un número importante de estas
intervenciones se incluyen dentro de las recomendaciones de “NO hacer”, ya que
la evidencia disponible no las recomienda
por su nula efectividad y por tener un impacto nocébico sobre los pacientes,
aumentando las posibilidades de cronificación.
Implementar
tratamientos evidenciados de primera línea como la fisioterapia en el corto
plazo, evita intervenciones discordantes
y reduce la probabilidad de cronicidad.
Actualmente,
para la atención de la actividad “no programada” de los centros de salud, se
realiza una consulta con enfermería y
con el médico de atención primaria (MAP), que establece el diagnóstico y el
tratamiento médico más adecuado.
Se
propone un cambio en el procedimiento actual, de manera que pacientes que
presenten lumbalgias inespecíficas y que
acuden de manera no programada, puedan ser valorados por el fisioterapeuta, una
vez sea diagnosticado por el MAP, para cribado y establecimiento del tratamiento fisioterápico más oportuno.
Este protocolo, pionero a nivel nacional, podría convertirse en una manera de optimizar
tanto consultas, como radiaciones
innecesarias al paciente.
Objetivo/s a conseguir: -
Implementar en el 100% de las unidades de fisioterapia de atención primaria
(UFAP) del área un procedimiento basado
en las guías de práctica
clínica para las lumbalgias inespecíficas.
- Contribuir a reducir los procedimientos enmarcados en el “NO hacer”.
- Reducir costes
indirectos generados por esta patología.
Metodología a aplicar:
1. El personal
administrativo citará en un acto “urgente” de fisioterapia, tras el diagnóstico médico de lumbalgia inespecífica.
2.
El fisioterapeuta evaluará a ese paciente en el día y programará las sesiones sucesivas.
3. Se creará un registro
de procesos atendidos, con evaluación del procedimiento a los 6 meses, en relación a casos evaluados y satisfacción del
paciente y de los MAP.
Resultados esperables:
1.
Realizar una atención urgente
del 100% de la sobredemanda de estos procesos.
2. Controlar
el proceso desde la fase aguda, evitando intervenciones discordantes englobadas
en las prácticas de “NO hacer”:
prescripción de opioides, benzodiacepinas, pruebas diagnósticas innecesarias e
interconsultas a especialistas hospitalarios.
3.
Mejorar la satisfacción del paciente y de los MAP.
4. Replicar
el proyecto en las UFAP de otras áreas con posibilidad de escalar el
procedimiento a otros procesos de alta prevalencia y baja complejidad: cervicalgias, dorsalgias, hombro
doloroso simple, esguinces (rodilla, tobillo, muñeca,…) y roturas musculares.
AUTORES: PINTOS
PEREZ, LUIS1; DOCAMPO FERREIRA, TIRSO2; PLANA PINTOS,
RAQUEL3; GONZALEZ FORMOSO, CLARA2; SIEIRO SANJURJO,
CAROLINA3; ALONSO
GONZALEZ, PATRICIA3
CENTRO DE TRABAJO:
CENTRO DE SAUDE MOAÑA1, HOSPITAL ALVARO CUNQUEIRO2, CENTRO
DE SAUDE PONTEAREAS3
TITULO: CONTINUIDAD ASISTENCIAL EN FISIOTERAPIA A PACIENTES COVID TRAS ALTA HOSPITALARIA. VIA SEGURA ENTRE NIVELES ASISTENCIALES
AREA TEMATICA: Otras prácticas
seguras: identificación inequívoca, cirugía segura, comunicación efectiva entre profesionales, radiaciones ionizantes…
MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Los
pacientes Covid-19 con ingreso hospitalario, tienen dificultades para el
seguimiento de sus programas
de ejercicio terapéutico (ET) y fisioterapia respiratoria tras el alta hospitalaria. La dificultad para conseguir citas con su médico de familia hace que, en muchos casos, se demore
el seguimiento de sus procesos
de recuperación de las
capacidades motoras y/o respiratorias perdidas
Análisis: Se consideró prioritario establecer una vía segura de comunicación entre fisioterapia hospitalaria y las unidades
de fisioterapia de atención primaria
(UFAP), en colaboración con los servicios de neumología y medicina interna
(MI), que garantizase y agilizase la continuidad asistencial en la atención de fisioterapia
Propuestas de mejora, planes de acción: Diseñar
una estrategia de coordinación entre los dos niveles asistenciales de fisioterapia, para hacer el seguimiento al
100% de estos pacientes tras el alta hospitalaria y asegurar la continuidad asistencial en el proceso de recuperación;
aportando una mayor calidad asistencial, al establecer objetivos terapéuticos ajustados
a cada nivel y transmitiendo más seguridad al paciente por el control
del proceso terapéutico de inicio a fin.
El
plan de acción establecía que se implantase este proyecto en el 100% de las 11
UFAP del área y con un inicio en el seguimiento entre
la segunda y tercera semana
tras el alta.
Para ello, cada 2 semanas se enviaban por correo electrónico las altas hospitalarias a la UFAP correspondiente, donde
se realiza una primera
consulta telefónica de valoración.
Si
cumple los criterios de inclusión (CI) se establece el seguimiento de la
recuperación de capacidades motoras y/o respiratorias,
basado en un programa de ET guiado,
adaptado y supervisado por los fisioterapeutas.
Si
no cumplen los CI se reportan a las unidades de fisioterapia hospitalarias
(UFH). Los casos con mala evolución o complicaciones
se notifican a las unidades
de neumología o MI
Resultados conseguidos: Esta vía se ha implementado en las 11 UFAP del Área, siguiendo un total de 242 pacientes (100% de los casos
hasta la fecha) y con un
inicio en UFAP inferior a 3 semanas.
Sólo
un 4% de los casos (n=9) fueron reportados al nivel hospitalario, siendo el 3%
(n=7) por complicaciones o mala evolución
y el 1% (n=2) por no cumplir
los CI de las UFAP.
Se plantea
mejorar esta vía utilizando plataformas y herramientas tecnológicas de asistencia sanitaria para el control
del paciente, que facilitarán la comunicación entre
los dos niveles,
el inicio precoz y el seguimiento del programa de ET
AUTORES: CHAMORRO COMESAÑA, ANTONIO1;
DOCAMPO FERREIRA, TIRSO1; GONZALEZ FORMOSO, CLARA1;
GARCIA ALFARO, AMPARO2; MOLANES VIEITEZ, VICTOR MANUEL3; POCIÑA
NIEVES, MARIA AURORA4
CENTRO DE TRABAJO:
HOSPITAL
ALVARO CUNQUEIRO1, HOSPITAL
MEIXOEIRO2, CIS TABOADA
LEAL3, CENTRO DE SALUD VAL MIÑOR4
TITULO: BARRERAS
PERCIBIDAS POR MEDICOS
DE ATENCION PRIMARIA
EN LA IMPLEMENTACION DE RECOMENDACIONES 'NO HACER'
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: Describir
las barreras percibidas por facultativos de Atención Primaria en la
implementación de una serie de recomendaciones
'No hacer' en su práctica
clínica habitual.
Material y métodos: Estudio descriptivo transversal, mediante
encuesta, incluyéndose una selección de recomendaciones de práctica clínica
formuladas por la Sociedad
Española de Medicina Familiar y Comunitaria.
La población de estudio incluyó la totalidad de médicos desarrollando su actividad
asistencial en las consultas de Atención Primaria de un área de salud.
Se llevó a cabo un muestreo de oportunidad y participación voluntaria. La recogida de datos se realizó a lo largo de dos meses. La
entrega de cuestionarios se efectuó en sobre cerrado y con recepción
centralizada según protocolo.
Las
barreras percibidas fueron valoradas de forma cualitativa, mediante una
pregunta abierta. Las respuestas obtenidas
en dicho ítem fueron codificadas a posteriori en categorías representativas de las más repetidas por los encuestados.
Resultados:
La tasa de respuesta global fue 68,9% (n = 51), la tasa de respuesta a dicha pregunta
fue 51% (n = 26).
Se identificaron barreras de tipo estructural, relacionadas con el paciente
y el médico:
-
Estructurales: la principal barrera referida por los facultativos en su puesta
en práctica fue el tiempo
por consulta médica
(34,6%). Otras citadas fueron la existencia de ‘inercias clínicas’ previas (diagnósticas, terapéuticas) (19,2%), y la disparidad de criterios con atención especializada y/o protocolos existentes (15,4%).
-
Relacionadas con el paciente: diversos
citaron la presión y demandas por parte de los mismos (15,4%), y otros enfatizaron la existencia de ideas
preconcebidas y creencias, aduciendo la necesidad de actividades de ‘educación sanitaria’ (15,4%).
-
Relacionadas con el médico:
diversos expresaron el problema que supone querer satisfacer expectativas (11,5%). Otros destacaron la necesidad de una mayor
difusión y divulgación de dichas recomendaciones, con actividades de formación a sanitarios y herramientas que faciliten su implementación (11,5%), ya que algunos
incluso verbalizaron dificultades para su comunicación en consulta (3,8%).
La medicina defensiva también fue aludida
entre las respuestas (3,8%).
-
Otras respuestas: diversos destacaron la utilidad
de estas recomendaciones (15,4%), si bien algunos matizaron o cuestionaron alguna en concreto (11,5%).
Algunos refirieron no encontrar especiales barreras para su implantación (7,7%)
y otros enfatizaron la
necesidad de individualizar en cada
caso (7,7%).
Discusión / conclusiones: Consideramos que sería necesario realizar estudios cualitativos, tanto con profesionales como con pacientes, que permitan estudiar
la cultura de seguridad del paciente y las barreras
existentes en la implementación de medidas de prevención cuaternaria con
mayor profundidad, en aras de una gestión más segura, eficiente y justa de los recursos, con el objetivo
de mejorar la praxis médica y disminuir
la iatrogenia en actividades preventivas, diagnósticas y
terapéuticas.
G2; TERCERO MACIA,
C1
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD ALTABIX,
ELCHE1, CENTRO DE
SALUD EL RAVAL, ELCHE2
TITULO: CALIDAD DEL ARBOL DE PRESCRIPCION ELECTRONICA, MAS ALLA DE LA DISPENSACION EN FARMACIA
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Largas
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: Además
de los clásicos errores de prescripción (Pr): duplicidades, interacciones, etc.
la prescripción electrónica ha
añadido la 'perpetuación' de pautas y dosis en el árbol de
prescripción/dispensación a pesar de
describir en el curso clínico la intención de cambio o suspensión de un
medicamento prescrito. Tratamientos (T) con dosis
individualizadas, pueden provocar efectos adversos si, en tránsitos
asistenciales o cambios de cuidador/memoria del
paciente (P), no se corresponde la pauta registrada con la recomendación
médica. La pauta, dosis y la presencia de una prescripción (Pr) suponen información
escrita para el P y otros
sanitarios sobre la que
tomar decisiones.
Análisis: La
Pr orientada a asegurar la dispensación es frecuente y pocos toman conciencia
del riesgo de no ajustar pauta/dosis. Los tiempos de consulta limitan
la comunicación y comprensión verbal de recomendaciones, evitar citas por carecer de T o la Pr 'por si' generan discrepancias (D) entre lo real recomendado (R/R) y lo registrado. Las más frecuentes detectados en 6 meses de consulta (1980 P revisados, sep. 2020 -
feb. 2021): > 30% de insulina
basal con dosis > de la posología
R/R. > 50% de insulina pre-prandial con dosis > a la r/r. > 40%
inmunosupresores se mantienen en dosis inicial
de carga. > 60% T psiquiátricos en formulación gotas > dosis a la
r/r. > 4% prescripciones agudas se prescriben como crónicas. > 20% de cupos médicos prescriben sistemáticamente
dosis máximas de analgésicos/antiinflamatorios. >70% de Sintrom® prescribe 1 comprimido/día cuando lo R/R son fracciones.
De
esta selección de casos de D, son las insulinas y los T psiquiátricos los que
con > frecuencia llevan al P a atención de
urgencia, para el resto de T se reducen los depósitos
domiciliarios.
Propuestas de mejora, planes de acción: La
revisión, registro y eliminación de D entre la recomendación médica de T y el árbol de Pr por el Farmacéutico de
Atención Primaria evitaría situaciones potenciales de riesgo. Identificar los T
con D más frecuentes y los cupos
con esta tendencia de Pr permite priorizar el plan de trabajo que debe
completarse, con un protocolo que defina claramente la D y la comunicación con médico
y P.
Resultados conseguidos: Durante
los 6 meses de intervención, se reducen y ajustan fechas de dispensación de los tratamientos que permiten pautas individualizadas dentro del programa de revisión de la medicación se modificaron: 132 insulinas
lentas (15 reducción y 17 aumento dosis), 43 pre-prandiales (en todos los casos
desechamos cajas caducadas) 49 T psiquiátricos (mayor reticencia de la familia)
71 analgésicos, más de 100 Sintrom®. Se ha mejorado
la percepción del prescriptor
de la necesidad de ajuste del árbol de P a la realidad. Se han detectado y
resuelto 2 incidencias con insulina que llegó al P, una en un tránsito
y otra dentro del mismo cupo. En conclusión la intervención aporta
seguridad al P y, por lo tanto,
resulta beneficiosa para el sistema en términos de coste/efectividad.
AUTORES: PEREIRA PIA, MERCEDES1; FERNANDEZ
LOPEZ, AGUSTINA2
CENTRO DE TRABAJO: C.S. SAN ROQUE1, C.S. VILLALBA2
TITULO: LEGIBILIDAD DE LAS RECOMENDACIONES DEL INFORME DE ENFERMERIA AL ALTA. UN PASO MAS POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
AREA TEMATICA: Seguridad
del paciente en los cuidados
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos:
Evaluar la legibilidad lingüística de recomendaciones del informe de enfermería al alta mediante
dos escalas.
Medir la concordancia entre ambas escalas.
Material y métodos: Estudio
descriptivo transversal realizado a las 50 recomendaciones más difundidas en un
área sanitaria, desde octubre
2020 a marzo 2021.
Se
utilizaron dos fórmulas de análisis de legibilidad validadas para el español,
mediante la herramienta Legible.es: a) escala
INFLESZ, empleada en el ámbito sanitario para evaluar la legibilidad
lingüística del consentimiento informado, prospectos y materiales para Educación para la Salud (0-40 'muy difícil', 40-55 'algo difícil', 55-65 'normal', 65-80 'bastante fácil', 80-100 'muy fácil') y b) índice de
legibilidad µ que calcula la facilidad lectora de un texto (0-30 'muy difícil',
31-50 'difícil', 51-60
'un poco difícil', 61-70 'adecuado', 71-80 'un poco fácil', 81-90 'fácil', 91-100
'muy fácil').
Una
vez aplicadas las escalas sobre las recomendaciones, se tabularon en una hoja
de cálculo Excell los datos. Se realizó una
descripción empleando porcentajes y media aritmética. Se calculó la
concordancia entre las escalas mediante el índice Kappa.
Resultados:
Los datos que arroja
la escala INFLESZ
a una muestra de 50 recomendaciones de enfermería (82,7%
de todas las recomendaciones entregadas en el período
de estudio), muestra
que un 64% (n= 32) tenían una legibilidad lingüística 'normal', un 26% (n= 13) 'algo
difícil' y un 10% (n= 5) 'bastante fácil', con un valor medio de 58,99 ('normal').
Aplicando el índice de legibilidad µ, el 22% (n= 11) dieron como resultado 'difícil', el 68% (n= 34), 'un poco difícil',
el 6% (n= 3) 'adecuado' y el 4% (n= 2) 'un poco
fácil', con un valor medio de 53,23 ('un poco difícil').
En ninguna de las
recomendaciones se obtuvo el resultado 'muy fácil' al aplicar ambas escalas de
legibilidad. El índice Kappa fue 0,07 (IC:-0,20-0,06), indicando una concordancia pobre entre ambas escalas.
Discusión / conclusiones: Las
recomendaciones analizadas presentaron una legibilidad mejorable, no cumpliendo
el objetivo básico para el que fueron
redactadas. De este análisis se deduce que existe un amplio margen de mejora en
las recomendaciones que se entregan a los pacientes, coincidiendo con
los resultados de otros estudios.
La concordancia entre ambas escalas
es pobre.
La
legibilidad de los textos es clave en la actividad asistencial, generando
equidad en el acceso a la información de los
pacientes y mayor seguridad clínica. Adecuar las necesidades de
información en las recomendaciones para el paciente tendría que formar
parte del compromiso
con la seguridad del paciente.
AUTORES: GONZALEZ-FORMOSO, CLARA1; RODRIGUEZ-LORENZO, D2; FARIÑAS-LORENZO, B2; PARDO-LEMOS, I2; BURGOS-PEREZ, E1;
MARTIN-MIGUEL, MV2
TITULO:
TRIAJE MULTIDISCIPLINAR PARA NO PERDER
LA ACCESIBILIDAD
AREA TEMATICA: Formación,
cultura de seguridad
y gestión organizativa
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La pandemia por COVID-19 limitó
la entrada física
de los pacientes a los centros de salud para evitar
los contagios priorizando el uso del teléfono. En nuestro centro de salud
trabajamos 100 profesionales que atendemos
a 56.000 personas en un barrio urbano. La accesibilidad telefónica siempre ha
sido un problema, con sólo cuatro líneas
habilitadas para recibir llamadas.
Análisis: Durante la epidemia no se habilitan más líneas telefónicas entrantes
ni se contrata más personal
para atenderlas, por lo que los pacientes se ven obligados a acudir al centro de salud generando una fila en la calle
que puede llegar
a una hora de espera.
La
disminución de la plantilla en un 25%, sumada a los 7 profesionales dedicados a
diario a pacientes COVID, se traduce en
agendas imposibles de asumir
(hasta 80 pacientes/turno).
Propuestas de mejora, planes de acción: Se
crea un triaje en la entrada del centro de salud compuesto por cuatro profesionales que organizan el flujo de
pacientes y solucionan todas las demandas posibles. Trabajan por turnos rotatorios y disponen de ordenadores
con acceso al programa informático. Funciones:
•
Administrativo: entrega de documentación
almacenada por los profesionales en un archivador (IT, informes, interconsultas…), gestión de citas NO COVID y tramitación de tarjeta
sanitaria urgente.
•
Enfermero: triaje de ambos circuitos,
citación y gestión de pacientes COVID, entrega de material diabético y curas y
resolución de dudas.
•
Médico: gestión e impresión de documentos
administrativos (IT, interconsultas, informes…) no encontrados en el archivador y resolución de patologías
no complejas consensuadas previamente. Dispone de una sala cercana donde poder realizar
exploraciones básicas.
•
Celador: orden y atención
de incidencias en la fila de acceso.
Dos profesionales de cada categoría forman el grupo de triaje,
que evalúa periódicamente su funcionamiento y los datos de
actividad: detectan los problemas, consensuan soluciones y ponen en marcha los
cambios previa difusión al resto del equipo.
Resultados conseguidos: Cada día se atienden en el triaje a una media de 716 personas:
39% acude a recoger documentos o material, 23% acude a solicitar cita y 36% es atendido de
forma presencial en alguno de los dos circuitos. En el triaje, medicina
resuelve de media 80 consultas clínicas NO COVID
al día y enfermería deriva
al circuito COVID
una media de 73 pacientes al día.
El triaje
surge como respuesta imperfecta a la falta de accesibilidad telefónica, al déficit de recursos y al control
de aforo. Se ha convertido en un punto de encuentro para distintos profesionales dando aún más importancia al trabajo en equipo, el respeto
mutuo, la comunicación y la necesidad de una
evaluación continua.
Sin embargo,
estos cambios sólo sirven para parchear el déficit de recursos humanos y económicos
que padece desde
AUTORES:
JIMENEZ OLIVAS,
NURIA1; COSTA MARTINEZ,
LUIS1; BLANCO ROMERO,
SARA1
CENTRO DE TRABAJO:
CENTRO DE SALUD DAROCA1
ID: 39
TITULO: ESTUDIO
DE OPTIMIZACION DEL USO DE ANTIBIOTICOS EN LA PATOLOGIA DE INFECCION URINARIA
EN CENTRO DE SALUD DE A.
PRIMARIA
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: -Adoptar
medidas de seguridad en el uso de antibióticos, evitando la morbilidad al
paciente y el coste que suponen al sistema sanitario, especialmente en el paciente crónico pluripatológico y polimedicado.
-Utilizar
una estrategia que disminuya la resistencia y los efectos secundarios no
deseados del uso de determinados antibióticos
(quinolonas).
-Reducir
el uso de quinolonas en un centro de salud tras la revisión, actualización y
exposición de protocolos en una sesión
de formación impartida al equipo de Atención Primaria.
Material y métodos: Se realiza un estudio descriptivo observacional prospectivo en una zona de salud,
recopilando datos de pacientes que acudieron a urgencias con ITU y su tratamiento en el año 2019; tras realizar un proyecto de mejora para la
seguridad del paciente, revisando los protocolos con el objetivo de evitar el
mal uso de quinolonas, se analizaron los casos
que acudieron con clínica
de ITU en el año 2020
y el tratamiento pautado.
Variables: edad, sexo, tratamiento antibiótico prescrito.
Resultados:
El resultado
obtenido fue:
-
Año 2019 :- ciprofloxacino 21
- norfloxacino 6
- cefuroxima: 7
- amoxi - clavulánico 9
- amoxicilina 3
- fosfomicina 67
- cefixima 1
- furantoina 2
- septrim 2
- doxiciclina 1
- levofloxacino 3
- macrólidos 0
-
Año 2020 :- ciprofloxacino 6
- cefuroxima: 10
- amoxi - clavulánico 9
- amoxicilina 0
- fosfomicina 50
- cefixima 3
- furantoina 1
- septrim 1
- doxiciclina 0
- levofloxacino 3
- macrólidos 2
Se
objetivó un descenso en el uso de las quinolonas de elección, y un incremento
de la utilización de fosfomicina como primera
opción terapéutica.
Discusión / conclusiones: Las
infecciones urinarias (ITU) constituyen un problema de salud de elevada
prevalencia en la población. Un inadecuado uso de los antibióticos
para su tratamiento ocasiona un problema
de salud pública.
La
clínica es diversa, desde cuadros asintomáticos a sintomatología: disuria,
polaquiuria, hematuria, tenesmo vesical, fiebre
La técnica de diagnóstico más utilizada es la tira reactiva de orina.
Etiología: patógenos más frecuentes son E. Colli,
Proteus Mirabilis, Klebsiella Pneumoniae y E. Faecalis.
Tratamiento: en ITU no complicada se recomienda de 1ª elección
el uso de fosfomicina trometamol (3 gr. dosis
única v.o.) o fosfomicina cálcica (500mg- 1gr cada 8
horas v.o. 7 días). En ITU complicada se debe utilizar cefuroxima axetilo 500mg/12h 7 días, en caso de alergia
se recomienda el uso de
gentamicina im dosis única diaria.
Conclusión
Las
quinolonas han sido muy utilizadas pero no se recomiendan como tratamiento
empírico, por el elevado % de resistencias (32.5% en España), además el balance
riesgo/beneficio es desfavorable ya que se relacionan
con efectos secundarios discapacitantes y potencialmente permanentes (tendinopatias, artromiopatías, afectación neurológica)
Conflicto de intereses: Los autores declaran
no tener ningún
conflicto de intereses
AUTORES:
MARTIN BAEZA, ANA MARIA1; OVIEDO ESTEBAN, MYRIAM1
CENTRO DE TRABAJO:
C.S.SAN PEDRO
DEL ARROYO1, C.S. SAN PEDRO DEL ARROYO1
ID: 40
TITULO: CASOS QUE ENSEÑAN: MANEJO EN CONSULTA DEL ESPACIO
MUERTO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE UNA ULCERA DE MARJOLIN
AREA TEMATICA: Prevención
de la infección relacionada con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Varón
de 42 años que acude a consulta de enfermería para valoración de una lesión
cutánea en el miembro inferior
izquierdo. Antecedentes de quemadura de 3º grado en el tercio superior, cara
anterior, del muslo izquierdo hace 20
años.
Desde hace 2 meses
ha aparecido una ulceración en la zona central de la quemadura, enrojecida y molesta
al roce con el pantalón. Observamos en la zona central,
bordes irregulares y recubrimiento hiperqueratosico sin signos de infección. Tras valoración por Médico de Atención Primaria
se decide derivación a dermatología, siendo
diagnosticado de úlcera de Marjolin.
Se
realiza extirpación quirúrgica de la tumoración, con una profundidad de 3cm
realizando cierre por primera intención con
nudos simple invertidos y refuerzo de bordes con tiras
adhesivas (Steri-Strip®).
Al alta,
comenzamos con curas cada 48 horas, durante
la primera semana
post cirugía, sin observarse signos
de infección. A partir de la segunda semana, el paciente
presenta aumento del dolor con mayor inflamación, calor, separación de bordes y exudado seropurulento. Se toma
muestra del exudado, realización de curas con apósito de hidrofibra de hidrocoloide y mantenimiento de los bordes
con tiras adhesivas, valorando evolución. Reducimos el tiempo entre curas y se comienza
con antibiótico empírico hasta resultado
del cultivo.
En
la siguiente visita, aparece dehiscencia de herida, observando espacio muerto
bajo la sutura y expulsando contenido purulento. Se realiza
nueva derivación.
Análisis realizado: Estudiando
el caso podemos observar varios factores que han predispuesto al empeoramiento
de la herida quirúrgica. Una sutura
superficial en una herida quirúrgica profunda y con alta tensión de los bordes,
favorece la aparición de los espacios
muertos, produciendo un aumento del contenido seroso que si no se trata de
forma precoz, se convierte en un caldo de cultivo para la proliferación bacteriana.
La
evolución de una úlcera aguda de Marjolin tiene buen pronóstico, pero en
miembros inferiores suele ser más complicada que en el resto del cuerpo.
La forma
correcta de actuación
ante esta complicación, es eliminar el exceso de exudado mediante
un drenaje y medidas de compresión. Aprovechando la separación
de bordes que se había generado, lo adecuado hubiese sido colocar este drenaje
para impedir esa dehiscencia final que se produjo, evitando
así el cierre de herida por tercera
intención.
Conclusiones / aprendizaje: Las
medidas preventivas son el pilar en el manejo terapéutico de estas úlceras. El
cuidado meticuloso de la herida y los
tratamientos precoces ante posibles infecciones, disminuyen el riesgo de
complicaciones, favorecen el cierre
precoz y evitan en gran medida las derivaciones al segundo
nivel asistencial.
Ante la mínima sospecha de un posible espacio muerto, enfermería debe actuar de forma precoz,
favoreciendo el drenaje
del contenido interno y disminuyendo de forma inmediata la presión
dentro de la herida, vigilando la aparición de otras complicaciones.
AUTORES: MUÑOZ SANCHEZ,
EDUARDO1; PASTOR LEBRERO,
MARIA2; GUIJARRO MIRAVALLES, CARLOS3; GRANDE ALTABLE, CRISTINA4; GUTIERREZ REDONDO, JAVIER5; DIEZ GIL, AARON6
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD HUERTA
DEL REY (ASVAO)1, CENTRO
DE SALUD PARQUESOL (ASVAO)2, CENTRO DE SALUD COVARESA-PARQUE ALAMEDA (ASVAO)3,
CENTRO DE SALUD CASA DEL BARCO (ASVAO)4, CENTRO DE SALUD PLAZA DEL
EJERCITO (ASVAO)5, CENTRO
DE SALUD ARTURO EYRIES (ASVAO)6
ID: 41
TITULO: INFECCIONES PERIPROTESICAS, PODEMOS PREVENIRLAS DESDE ATENCION PRIMARIA
AREA TEMATICA: Prevención
de la infección relacionada con la atención
sanitaria
MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La
infección periprotésica es un proceso muy complejo que conlleva una
morbimortalidad y costes muy
elevados. Por ello es esencial el abordaje multidisciplinar, para mejorar los
resultados del tratamiento y disminuir la incidencia.
La coordinación entre el servicio quirúrgico y Atención
Primaria es fundamental, consistiendo en un estudio de colonización nasal por S. aureus en pacientes que van a ser
sometidos a artroplastia, con el fin
de descolonizarlos y así bajar la incidencia de infecciones periprotésicas. Todo ello realizado 15 días antes de la fecha de intervención.
Análisis: Los
pacientes que sufren una infección periprotésica, precisan de muchos cuidados y
gastos de recursos tanto en Atención especializada como en Atención Primaria.
Si
prevenimos ese riesgo desde antes de cualquier intervención de artroplastia a
un paciente , vamos a aumentar la seguridad del paciente en cuanto a múltiples complicaciones, evitaremos ingresos hospitalarios prolongados, y disminuiremos el gasto en recursos materiales
y humanos que todo ese proceso conlleva.
Propuestas de mejora,
planes de acción: Existe un protocolo quirúrgico entre el servicio
de Cirugía Ortopédica Traumatológica y Atención primaria.
Previo
a la cirugía al paciente se le entrega la petición de exudado nasal, éste se
pondrá en comunicación con su centro de salud de referencia para la toma de la muestra.
Si los resultados fuesen
positivos se procederá a una descontaminación antibiótica.
Todo el proceso queda
registrado para su comprobación en el momento
en que el paciente ingresa
para la realización de la artroplastia, puede ser prótesis
de cadera o prótesis de rodilla.
Resultados conseguidos: Desde
la implantación del programa hay una clara disminución de la tasa total de infecciones por S.aureus.
Hay un ahorro económico
directamente relacionado con la prescripción de antibióticos. Existe
una aportación científica de estos resultados a nivel nacional.
Estos pacientes tienen que ser manejados dentro de un grupo multidisciplinar, incluyendo
traumatólogos, microbiólogos, personal
de Enfermería, y Atención Primaria.
Por este motivo se creó en Noviembre de 2016 el Grupo de Apoyo para manejo de la Infección
Osteoarticular ( GAIO), con
una implicación importantísima de Atención Primaria.
En la actualidad hay un funcionamiento correcto del protocolo, viéndose reducida esa incidencia de las infecciones osteoarticulares, estando pendiente la publicación concreta de los
primeros resultados.
AUTORES:
HIERRO PEREDA,
SONIA1; VARGA DEL HOYO, R2; CEBALLOS SANTOS, L2; BURGOS MESA, JM1
CENTRO DE TRABAJO:
ATENCION PRIMARIA
DE BURGOS1, HUBU2
ID: 42
TITULO: IMPLANTACION DE UN PROGRAMA
DE REVISION DE LA MEDICACION EN POBLACION MAYOR POLIMEDICADA EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La
polimedicación en mayores supone un problema de seguridad clínica que se vio
agravado por la pandemia. El aislamiento parecía provocar mayor uso
de antisicóticos y ciertos medicamentos se asociaron a incremento del riesgo de infecciones respiratorias. La
implantación de una revisión sistemática de la medicación (RSM) dirigida a medicamentos y problemas potenciales podía minimizar
riesgos
Análisis: Barreras
(a) y facilitadores (b) a intervención de RSM pre-definida mediante entrevistas
semiestructuradas individuales a médicas/os
de familia (MF): (a) necesidad de formación, no existencia de guías,
desconocimiento de listas de
criterios explícitos sobre problemas de adecuación, prescripción inducida,
falta de tiempo, negativa del paciente a deprescripción; (b) guías sobre deprescripción (concisas, dirigidas a problemas específicos); formación práctica (accesible, dirigida a problemas, clarificando beneficios); planificación de
RSM dentro del tiempo de consulta; apoyo de Farmacia- Atención Primaria (FAP).
Grupos de medicamentos diana seleccionados en base a su asociación a mayor riesgo
de infección respiratoria y margen de mejora
en seguridad (datos internos)
Propuestas de mejora,
planes de acción: Tras
análisis, se definieron componentes de la intervención a realizar y plan de trabajo:
a)
Elaboración de guía de RSM, adaptada
a las expectativas de los profesionales y centrada en: antipsicóticos, hipnóticos, antidepresivos, diabetes en > 80 años, opioides en dolor crónico no oncológico, carga
anticolinérgica, medicamentos para EPOC,
y tratamiento de anemias; b) Diseño y ejecución de actividad formativa on-line
para difusión de la Guía; c) Diseño de programa
de trabajo con centros de salud, priorizando pacientes en centros
sociosanitarios y pilotaje
del programa de trabajo; d) Valoración de prueba piloto e) Rediseño de la intervención
Resultados conseguidos: a)
Junio 2020: a) Publicación de “Guía
de trabajo para revisión de la medicación de pacientes polimedicados en Atención
Primaria durante la pandemia
de COVID-19'. Difusión: centros e
intranet corporativa. Contenidos: recomendaciones generales;
algoritmo de decisión para selección de criterios explícitos a aplicar en RSM (STOPP-START/STOPP-Pal); guías concisas de
problemas de seguridad y acciones a considerar en grupos específicos de medicamentos; uso seguro de fármacos que
prolongan intervalo QT; ajuste de dosis en insuficiencia hepática y renal; recomendaciones en situación de COVID-19. Desde Julio:
b)
Formación on-line:
basada en casos (15 h), a 150 profesionales (20% del total).
Satisfacción: Muy alta.
c)
Programa de trabajo acordado con centros:
incluye apoyo por FAP (realiza RSM
sobre pacientes acordados y emite propuesta de plan de acción). Pilotado sobre 378 pacientes (87 en residencias).
Abril-Mayo
2021: d) Valoración piloto (preliminar): la Guía facilita RSM y diseño de plan
de acción en tiempo aceptable; será Guía viva, con participación de MF en actualización; necesario liderazgo en centros; evaluación de impacto (en curso).
e) rediseño (en curso)
AUTORES: MOLINA LOPEZ,
TERESA1; PALMA MORGADO,
D1; CARABALLO CAMACHO,
MO1; MONTERO BALOSA,
MC2; BELTRAN
CALVO, C2; DOMINGUEZ CAMACHO, JC1
CENTRO DE TRABAJO: DISTRITO SANITARIO
SEVILLA. SERVICIO DE FARMACIA1, DISTRITO
SANITARIO ALJARAFE-SEVILLA NORTE.
SERVICIO DE FARMACIA2
TITULO: ESTENOSIS URETRAL
Y RETENCION AGUDA DE ORINA
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
de profesionales en formación (MIR, EIR, MAIR, PIR...)
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente
de 56 años acude a urgencias a las 18:00 por presentar posible retención aguda
de orina (RAO). El residente de
guardia (R1), al ver en la pantalla del programa el motivo de consulta y
sabiendo lo incómodo- doloroso que
es, se lo asigna como suyo y comienza a valorarlo antes de hablar con su
adjunto de referencia (de R1 en este
hospital los residentes no pueden firmar altas, pero la valoración inicial
suelen hacerla en solitario para luego consultar
con el adjunto correspondiente). Mientras tanto, el personal de enfermería pasa
al paciente al box reservado para Urología.
La enfermera a cargo del paciente se acerca a la sala donde
están los residentes y comenta con el residente la pertinencia de sondar al paciente. El residente, que ya ha tratado varias RAOs y siendo ese día una tarde muy ajetreada, decide ganar tiempo y da el visto bueno al sondaje antes de ver
al paciente. Inmediatamente después se pone a revisar los antecedentes del mismo. Allí, descubre que está pendiente
de una uretroplastia por estenosis uretral. Se levanta corriendo para evitar
un evento adverso
pero el paciente
no ha sido sondado porque
había sido instruido por su urólogo
de que no podía ser sondado y que en caso de RAO necesitaría hacerse una talla vesical.
Análisis realizado: Utilizando el protocolo de Londres para analizar el evento adverso,
hemos localizado varios
problemas y factores contribuyentes:
•
El principal es no revisar los antecedentes
del paciente y realizar una adecuada anamnesis y exploración física antes de solicitar pruebas
complementarias u medidas terapéuticas. Esto se ve contribuido por la
sobrecarga asistencial del momento
(por las tardes es hora de máxima afluencia) y la inexperiencia-falsa sensación
de confianza del residente, además de
las características de la patología a tratar (sensación importante de ganas de orinar sin poder hacerlo, siendo muy
incómoda y generando necesidad de apresuramiento) y la dinámica entre adjuntos-residentes.
•
La otra desviación del normal curso de
acontecimientos fue que la compañera de enfermería debería, a pesar de contar con experiencia amplia
en servicio de urgencias, esperar
a la valoración por parte del compañero
de medicina para decidir
si el sondaje es pertinente o no. Esto se ve contribuido por la abultada experiencia laboral en urgencias de la compañera (sensación de confianza), y por la carga
de trabajo en el momento.
Conclusiones / aprendizaje:
Como lecciones
de este episodio destacamos:
•
Lo importante que es que los pacientes
conozcan sus patologías y como deben ser (o no deben ser) tratadas. Esta barrera
en este caso evitó un evento adverso
que podría haber
sido potencialmente grave.
•
Se remarca lo importante que es seguir
(excepto situaciones de urgencia extrema) la correcta secuencia de revisión antecedentes + anamnesis +
exploración, que habría revelado la imposibilidad de realizar un sondaje al paciente. Incluso en situaciones de
urgencia extrema se debería revisar, si se puede, los antecedentes del paciente.
AUTORES:
PERIBAÑEZ GARCIA,
ROBERTO1; ESCORIHUELA GIMENO,
M1; TRICAS RANCHAL,
C2; MAZA IVERNON,
A.C.3
TITULO:
CONFUSION ENTRE ZOMIG Y ZOFRAN
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
de profesionales en formación (MIR, EIR, MAIR, PIR...)
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Acude
a urgencias, a las 6:30 una paciente por presentar un cuadro de intensa cefalea
de características migrañosas sumado
a componente vertiginoso. La enfermera del turno de noche recibe esta
información y llama (y despierta) al residente que está ese día de guardia (17 horas), el cual baja a valorar
a la paciente. Como está ya cerca del final de la guardia , decide
empezar a valorarla en solitario con la idea de despertar al adjunto más cerca
de las 8.
Tras la anamnesis y la exploración, decide pautar tratamiento sintomático. Al decidir tratamiento, se fija en el tratamiento recibido la anterior vez en urgencias y decide replicarlo
(metoclopramida IV para las náuseas, dogmatil IM para los vértigos…
y Zofran para el dolor de cabeza).
Tras aplicarlo, la paciente mejora
mucho de vértigos
y náuseas pero continúa con el dolor de cabeza.
El residente, extrañado, añade Urbasón al tratamiento. El adjunto despierta
a las 8 y, al revisar el tratamiento
pautado, hace notar al residente que la paciente ha recibido 2 antieméticos
(metoclopramida y Zofran- ondasetrón) y ningún fármaco
antimigrañoso [se ha confundido Zofran (ondasetron) con Zomig (Zolmitriptán)]. Se pautó analgesia. La paciente no sufrió ningún evento adverso posterior.
Análisis realizado: Usando el protocolo de Londres para analizar eventos
adversos, hemos localizado varias desviaciones a los cuales se asocian factores contribuyentes:
•
Se debería haber comprobado que el
principio activo coincidía con el que se pensaba que era, además de pautar el tratamiento en base a guías o
libros . A esto contribuyen la carga de trabajo, la inexperiencia, la inaccesibilidad de una figura a la que consultar
y la mala distribución de horarios
.
•
Así mismo, un personal de enfermería
descansado y con experiencia en Urgencias podría haber detectado el error y avisar al médico de su mala
prescripción. A ello contribuye la asignación de puestos de enfermería, así como
la confianza entre profesionales para una buena comunicación.
•
Por último, al comprobar que el efecto de
la medicación no era el esperado, se debería haber revisado lo ya realizado o consultado con un compañero. Esto se debe a la carga física mental,
la mala distribución de horarios y el hecho de que el compañero a consultar estaba durmiendo.
Conclusiones / aprendizaje:
•
Concluimos que es importante integrar la revisión
los principios activos
de los fármacos.
•
Además parece recomendable que si no se
tiene claro cuál es el siguiente paso a seguir al atender a un paciente, se consulte bibliografía
o al adjunto de referencia al respecto.
•
Por último, es importante que las condiciones de trabajo en las guardias cambien para que los residentes estén en un estado
mental adecuado durante toda la jornada, así como desterrar la noción de que
debemos ser autónomos a toda costa y
evitar avisar al adjunto de noche para no molestarlo. Además, el personal de enfermería debe estar
adecuadamente formado y tener mayor estabilidad laboral.
AUTORES:
PERIBAÑEZ GARCIA,
ROBERTO1; TRICAS RANCHAL,
C2; ESCORIHUELA GIMENO,
M1; MAZA IVERNON,
A.C.3
CENTRO DE TRABAJO:
CS
SAN PABLO MIR1, CS SAN PABLO EIR2, CS SAN PABLO MFYC3
TITULO:
UN FALSO POSITIVO
POR ERROR
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente de XX años asintomático que, previamente a realizarse un cateterismo coronario
programado que llevaba varios meses esperando, acude a realizarse PCR
para detección de coronavirus necesaria. Coincide
en el momento de la prueba con otra paciente, trabajadora sanitaria sintomática. Durante
la recogida de ambas muestras percibe alguna confusión y
muchas prisas, algo inquieto
se marcha a esperar
el resultado.
Al
día siguiente recibe una llamada para comunicarle un resultado de PCR positivo,
se le exige aislamiento, se le realiza estudio
de contactos, aislando a sus 2 convivientes, realizándoles a ambos PCR, y se
recomienda llamar para anular el cateterismo
pendiente. El paciente comenta su
inquietud frente al resultado, y ante la duda razonable de intercambio de la muestra
entre dos pacientes, se programa una nueva determinación de PCR ese mismo día con resultado
negativo. Al día siguiente una nueva PCR de nuevo
negativa le permitió
finalizar el aislamiento realizándose el cateterismo.
Análisis realizado: Utilizamos
el método de análisis causa raíz con el método de los cinco porqués para llegar
a la causa del problema:
-
Problema potencial a investigar: el paciente pudo perder su citación de cateterismo cardiaco.
-
¿Por qué?: Por la necesidad de permanecer en aislamiento domiciliario.
-
¿Por qué?:
Por un resultado de PCR positivo en las 48 horas previas.
-
¿Por qué?: Porque su muestra fue etiquetada
incorrectamente intercambiándose por la de otra paciente.
-
¿Por qué?: Porque ambas PCR se recogieron y etiquetaron simultáneamente en lugar de hacerlo de una forma consecutiva.
-
¿Por qué?: Por la limitación de las franjas
horarias y los recursos humanos destinados a realizar las PDIA. Identificamos varias barreras
a tener en cuenta:
-
Físicas: No se dispone de etiquetas para
las muestras en la zona contaminada, el etiquetado se realiza posteriormente en la zona limpia donde se imprimen las etiquetas.
-
Acción humana:
errores en la comprobación del correcto
etiquetado de las muestras.
-
Recursos:
no se dispone de agendas
estructuradas para la citación de pruebas PCR ni de suficientes profesionales, realizándose en ocasiones, dos determinaciones simultáneamente.
Conclusiones / aprendizaje: En
este análisis vemos únicamente los daños de nuestro caso (aislamiento
domiciliario del paciente y sus contactos, 2 determinaciones PCR al paciente
y a dos familiares, comunicación del diagnóstico erróneo
de infección por coronavirus con el estrés añadido al proponerse la anulación del cateterismo), se produjeron daños también en la paciente con infección por
coronavirus que recibió un resultado negativo; aunque el error fue notificado
al servicio de obtención
de las muestras a la mayor brevedad.
AUTORES: ESCORIHUELA GIMENO, MARIA1; PERIBAÑEZ
GARCIA, R1; TRICAS RANCHAL, C2; ALONSO GREGORIO, M3; MAZA IVERNON, A. C.4
TITULO:
UNA ERRATA EN SU RECETA
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
de profesionales en formación (MIR, EIR, MAIR, PIR...)
PRESENTACION: Mesa Mejores Casos
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente de 80 años tras alta hospitalaria de un centro
externo al SNS de asistencia concertada, con diagnóstico de fibrilación auricular
precisa tratamiento frenador. Necesita incluir el tratamiento en su receta
electrónica y los familiares facilitan el informe de alta a su médica de familia.
En el informe recomiendan, entre
otras modificaciones, medio comprimido de digoxina 0,25 mg en
desayuno. Su médica, revisando el informe incluye digoxina 0,25 mg. Pero al introducir la pauta posológica utilizando
el sistema informático de ayuda a la prescripción, añade medio comprimido en desayuno, no reparando en que, en el caso
de la digoxina, la aplicación atribuye por defecto la dosis de un comprimido en comida,
que se suma automáticamente, firma los cambios en la receta y se la facilita a la paciente.
En
una consulta por otro motivo, 20 días más tarde, repasando el tratamiento con
el familiar de la paciente, confirman que
está tomando digoxina, no como se detalla en el informe de alta, sino según lo
que consta en la receta electrónica, un comprimido y medio diarios. La médica comprueba que a pesar del error la paciente se encuentra clínicamente estable sin presentar
efectos secundarios, se disculpa
y rectifica la pauta posológica.
Análisis realizado: Utilizamos el Protocolo Londres
para identificar factores
contribuyentes al problema
de sobredosificación de digoxina sin daño en nuestra paciente:
-
Profesional: no se comprobó
la pauta posológica correcta previamente a firmar definitivamente la receta.
-
Paciente: ni el paciente ni su familiar
consultaron ante discordancia de dosis entre el documento de informe de alta y su receta electrónica. El cuidador principal de la paciente es su
esposo, que con 80 años presenta también
dificultades para el manejo
de la medicación.
-
Información a los pacientes: no se comprobó
la correcta cumplimentación de las modificaciones del tratamiento por parte de los familiares hasta 20 días después.
-
Condiciones laborales: sobrecarga de trabajo que, en ocasiones obliga a dejar
para el último
momento, cuando la concentración es menor,
trámites burocráticos sin carácter urgente como ajustes
de tratamiento.
-
Equipos y dispositivos: pauta prefijada, solamente
de algunos medicamentos, del sistema electrónico de ayuda a la prescripción sobre la que el profesional debe prestar atención y realizar modificaciones.
-
Contexto de la organización: Ausencia de un
sistema de prescripción unificado para los centros sanitarios que facilite la transición del paciente al alta.
Conclusiones / aprendizaje: Con
el análisis de este incidente hemos reparado en la importancia de realizar con
atención las revisiones del
tratamiento en las transiciones de alta hospitalaria y verificar la comprensión
del mismo por parte de nuestros
pacientes. También la pertinencia de revisar las pautas prefijadas de determinados tratamientos en la aplicación de prescripción, ahora disponemos de información sobre las
mismas, sobre qué fármacos se aplican y cuáles son. No existe conflicto de interés.
AUTORES: ESCORIHUELA GIMENO, MARIA1;
TRICAS RANCHAL, C2; PERIBAÑEZ GARCIA, R1; SAMITIER
LERENDEGUI, M3; MAZA IVERNON,
A. C.3
TITULO: PRUEBAS DIAGNOSTICAS PARA
SARS-COV-2: VALIDACION DE LOS TESTS RAPIDOS DE ANTIGENOS AREA TEMATICA: Otros
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: El
test rápido de antígenos (TAR) es una prueba que detecta las proteínas del
virus. Permite identificar a las personas
que están sufriendo una infección por SARS-CoV-2, especialmente en los cinco
primeros días de presentar síntomas.
En este estudio, queremos
comprobar la sensibilidad y la especificidad de estas pruebas,
comparándolas con el resultado de una PCR posterior,
durante el periodo comprendido entre
el 25 de enero y el 26 de
marzo de 2021.
Material y métodos: Este
estudio se ha llevado a cabo en un área básica de salud urbana con una población asignada
de unos 30.000 usuarios. La prueba utilizada ha sido 'COVID-19 Ag Rapid Test Device. Abbott'.
Se
ha realizado un estudio descriptivo en el cual se ha hecho un recuento semanal
de los TAR realizados y de sus resultados
y se han comparado con el resultado de la PCR realizada posteriormente.
Resultados: Durante este periodo, se han recogido un total de 220 TAR. De este total de pruebas
de antígenos registradas, 216 han sido confirmadas con una PCR negativa posterior. Por el
contrario, se ha descartado el resultado negativo de 4 TAR con el resultado de 4 PCR positivas.
En este estudio no se ha podido calcular
ni la sensibilidad ni la especificidad porque
no se ha realizado una PCR posterior
al TAR positivo, dado que ya se confirmaba la enfermedad con una única
prueba.
Discusión / conclusiones: Al
no poder determinarse ni la sensibilidad ni la especificidad, se ha decidido
calcular el valor predictivo
negativo, con un resultado del 98,2%, lo que significa que, del total de los
TAR registrados, en el 98,2% de los casos,
el TAR negativo pertenece a una persona
que no tiene la enfermedad.
A
tener en cuenta en estudios posteriores, se debería haber realizado una PCR de
confirmación posterior tanto en los resultados
de los TAR negativos como en los resultados de los TAR
positivos.
*No existe
conflicto de intereses
entre los autores.
AUTORES: VILALTA MAS, ANNA1
CENTRO DE TRABAJO: CAP MARIA FORTUNY1
TITULO: REVISION DEL TRATAMIENTO POR EL FARMACEUTICO DE ATENCION PRIMARIA
PARA AUMENTAR LA SEGURIDAD DURANTE
LA PANDEMIA
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Originales
/ Estudios sobre la seguridad
del paciente
PRESENTACION: Oral Larga
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Objetivos: Durante
la pandemia por COVID-19 se ha llevado a cabo la renovación automática de la
prescripción crónica para facilitar
la dispensación de los fármacos a los pacientes en un momento de sobrecarga
asistencial. Con el objetivo de mejorar
la seguridad y optimizar el tratamiento de los pacientes
de alto riesgo, los farmacéuticos de atención primaria
(FAP) han llevado
a cabo un procedimiento de revisión de la medicación en colaboración con los médicos
de familia (MF). Se analizan
los resultados conseguidos tras su implantación.
Material y métodos: Ámbito:
Dirección Asistencial de Atención Primaria con una población de 985.936
habitantes, 39 centros de salud y 6
FAP. Duración: 3 meses (del 15 enero al 15 abril 2021). Se incluyen pacientes
de 75 años o más, no institucionalizados,
con 18 o más medicamentos prescritos y cuya renovación de tratamiento crónico
se ha realizado de forma automática.
Mediante un procedimiento diseñado y autorizado, el FAP accede a la historia
clínica informatizada, realiza la
revisión del tratamiento e identifica posibles problemas relacionados con la
medicación (PRM), focalizándose en los que puedan generar problemas seguridad en el paciente. El resultado se registra en la historia
clínica y se comunica al MF mediante
contacto telefónico para que valore
las sugerencias propuestas, realice los cambios
oportunos e informe
al paciente.
Resultados: Durante
el periodo de estudio los FAP revisaron el tratamiento de 638 pacientes, con
una edad media de 82,6 años (rango
75-102), 66% mujeres, con una media de 20 medicamentos prescritos (rango
11-38). Se identificaron PRM en el
92% de los pacientes, con un total de 2672 PRM detectados (media 4,6 por
paciente). Los tipos de PRM más frecuentes
fueron: posología inadecuada (22%), duplicidades (21%), problemas de adherencia
(13%), medicamentos sin indicación clara (9%), interacciones medicamento-medicamento (7%), alternativa más adecuada (5%), contraindicaciones (4%) y duración inadecuada (3,5%). Los
principios activos y grupos más frecuentemente implicados fueron: paracetamol (dosis inadecuada, duplicidad), omeprazol (dosis, sin indicación), análogos de vitamina
D (duplicidades), benzodiazepinas (interacciones, contraindicaciones), opioides
(duplicidades, interacciones) y estatinas (dosis,
sin indicación). Tras contactar
con los MF, se aceptaron el 42% de las recomendaciones propuestas, mientras que
un 33% de los PRM aún están
pendientes de resolver.
Discusión / conclusiones: Los
problemas de seguridad relacionados con la medicación son muy frecuentes en
personas mayores y con alta carga de
polimedicación. La revisión de los tratamientos por los FAP contribuye a
detectar estos problemas y constituye
una ayuda al MF para adecuar los tratamientos y mejorar la seguridad de los
pacientes más vulnerables en una
situación de alta presión asistencial como es la pandemia por COVID-19. El
procedimiento continúa en activo y
sería beneficioso mantenerlo en situación
de normalidad.
AUTORES: MARTINEZ SANZ, HENAR1;
SANTAOLALLA GARCIA, I1; GOMEZ VALBUENA, I1; SEVILLANO
PALMERO, ML1; MATEO RUIZ, C1; ALVAREZ DUQUE, J1
TITULO: CASO CLINICO:
CONFUSION ENTRE FARMACO
GENERICO Y COMERCIAL
AREA TEMATICA: Seguridad
del paciente en los cuidados
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Paciente
de 88 años con antecedentes de HTA, cardiopatía isquémica, IRC grado IV e
insuficiencia cardíaca. La familia
se pone en contacto con MAP por empeoramiento general
con disnea de mínimos esfuerzos. Se valora en domicilio presentando arritmia (de
nueva aparición) y edema en EEII de consistencia dura con escasa fóvea (grado
II- III) que empeora y empieza a
exudar en los siguientes días, presentando flictenas. Se realizan pruebas
diagnósticas y se detecta
fibrilación auricular. Se solicita interconsulta a cardiología y se inicia
tratamiento farmacológico. Se realizan varias
visitas por enfermería para repasar adherencia al nuevo tratamiento y
realizar curas y seguimiento de su evolución. Buena adherencia al tratamiento con mejoría de los síntomas en los
días posteriores. Se realizan visitas de control y se ajusta tratamiento en diferentes ocasiones, el
paciente empieza a referir malestar general y mareo a la deambulación con episodios repetidos de presíncope e
hipotensión objetivada en visitas sucesivas de enfermería. Se modifica pauta de diurético y se detecta un posible error al
haber estado consumiendo Seguril y Furosemida como fármacos diferentes además de Higrotona. Se reduce dosis de Furosemida, se vuelve a repasar la medicación y mejora la clínica de hipotensión.
Análisis realizado:
Mediante el diagrama de Ishikawa podemos
valorar como factores
contribuyentes:
-
Factores relacionados con la comunicación:
algunas modificaciones de tratamiento se comunicaron por vía telefónica, por lo que pudo haber dificultad en la
comprensión de la pauta inicial. Uso de mascarilla en visitas presenciales que dificultan la transmisión del mensaje.
-
Factores relacionados con los recursos: No
siempre se suministra el fármaco comercial o el genérico al recoger los medicamentos de la receta electrónica, por lo que los pacientes
pueden tener en el domicilio
dos diferentes presentaciones de un mismo medicamento.
-
Factores
del paciente: edad avanzada, polifarmacia, situación de gravedad
del paciente que dificulta la comprensión del tratamiento.
-
Factores relacionados con la formación y el
aprendizaje: el paciente desconoce la existencia de varias presentaciones para el mismo diurético
Conclusiones / aprendizaje: La realización de visitas de control donde se compruebe
la correcta adherencia al tratamiento son de
gran relevancia en casos de modificación del tratamiento por nueva patología,
no sólo al inicio sino de forma
sucesiva. Además, se deben proporcionar a los pacientes nociones básicas sobre
la terminología con la que podemos
referirnos a los medicamentos y quizá proponer que se mantenga en la dotación
de farmacia la misma presentación del medicamento en cada recogida. Por último, recalcar la relevancia de permanecer en contacto en el inicio
del tratamiento y explicar a nuestros pacientes los posibles efectos
adversos que pueden aparecer con la toma de los nuevos medicamentos para contribuir a la rápida notificación y solución a los problemas
que se puedan presentar.
AUTORES: TRICAS RANCHAL, CARMEN1;
PERIBAÑEZ GARCIA, ROBERTO1; ESCORIHUELA GIMENO, MARIA1
TITULO: ESTRATEGIA DE COMUNICACION DEL SERVICIO DE FARMACIA PARA GARANTIZAR UN USO SEGURO DE LAS VACUNAS FRENTE A LA COVID-19
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Largas
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La
COVID-19, causada por el virus SARS-CoV2, ha provocado más de 2,5 millones de fallecidos en el mundo. Esta situación inició una
carrera contrarreloj para conseguir vacunas efectivas frente a él. En diciembre
de 2020, un año después de los primeros casos de COVID-19, se autorizó por la Agencia
Europea del Medicamento la primera vacuna frente a esta enfermedad (Comirnaty®). En los días posteriores se aprobaron el resto de vacunas que actualmente están disponibles (Moderna®, Vaxzevria®
y Janssen®).
Estas
vacunas presentan diferencias importantes con respecto a otras de uso más
habitual en Atención Primaria (AP) y entre
ellas mismas: requisitos de conservación, preparación y administración, lo que
favorece el riesgo de errores y es preciso extremar las medidas de seguridad
en los puntos de vacunación.
Análisis: El
Grupo Técnico COVID-19 de la Gerencia Asistencial de Atención primaria (GAAP),
por consenso, planteó medidas para informar a los profesionales sanitarios
Propuestas de mejora,
planes de acción: Material informativo dirigido a enfermería: Un enfermero y tres farmacéuticos de Atención Primaria (FAP) elaboraron documentos informativos
muy visuales con los requisitos de conservación, preparación y administración necesarios para asegurar la
utilización correcta de las vacunas. La
idea con la que se concibieron estos
documentos fue para que estuvieran visibles en las salas de vacunación y así
minimizar el riesgo de error por los
profesionales sanitarios.
Sesiones formativas y resolución de consultas: Los FAPs impartieron webinars sobre las diferentes vacunas
dirigidas a los profesionales
sanitarios de los Centros de Salud (CS) y fueron resolviendo las dudas
posteriores que llegaron por correo electrónico
Resultados conseguidos: Se
elaboraron dos fichas (boletines FarmaAP COVID) con la información de
conservación, preparación y
administración para cada una de las vacunas disponibles en AP (Comirnaty® y
Vaxzevria®). También contienen un
código QR que lleva a la ficha técnica de la vacuna. Estos boletines fueron
revisados y aprobados por el Grupo
Técnico COVID-19 de la GAAP. Son documentos dinámicos que se han actualizado
cuando ha habido cambios en los
requisitos de utilización de las distintas vacunas (por ejemplo: la
autorización de la sexta dosis de Comirnaty® o el intervalo de tiempo de administración de la 2ª dosis de
Vaxzevria®). Dichos boletines se difundieron a todos los CS a través de correo y se publicaron en la página web de la intranet donde
se encuentra toda la información sobre vacunación COVID.
Se
impartieron 11 webinars a 132 CS sobre los mecanismos acción de las vacunas,
eficacia, seguridad y datos en mundo real
tras vacunación en Israel y Reino Unido. Y se resolvieron 28 consultas sobre
vacunas de distintos temas, siendo los más
frecuentes, la indicación de las vacunas en determinados perfiles de pacientes
(inmunodeprimidos, trasplantados, enfermedades reumáticas, alteraciones de la coagulación, epilepsia), pacientes con antecedentes alérgicos
y la extracción de la 6ª dosis en Comirnaty®.
MAGAN TAPIA, P4; JAMART
SANCHEZ, L.5
CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO
DE FARMACIA. DIRECCION ASISTENCIAL SURESTE1, JEFE DE SECCION DEL
SERVICIO DE FARMACIA DE LA GERENCIA
ASISTENCIAL DE ATENCION PRIMARIA2, CENTRO DE SALUD FRANCIA.
FUENLABRADA3, DIRECCION TECNICA
DE PROCESOS Y CALIDAD. GERENCIA
ASISTENCIAL DE ATENCION
PRIMARIA4, SERVICIO DE FARMACIA. DIRECCION ASISTENCIAL OESTE5
TITULO: CASO CLINICO:
ERROR EN LA IDENTIFICACION
DE PACIENTES EN LA VACUNA
COVID-19
AREA TEMATICA: Seguridad
del paciente en los cuidados
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Durante
la realización de un turno de vacunación Covid-19 de un Centro de Salud, no se
localiza el justificante de
vacunación de una de las pacientes de la fila y que sí que se encuentra en los
listados. Se detecta que se ha
entregado este justificante (se les entrega a todos los pacientes antes de
entrar al centro) a alguien que se acaba de vacunar
en el piso superior. Este justificante, tiene un código QR que se escanea antes
de vacunar al paciente para que quede
registrado en la Historia Clínica Electrónica. En este caso, queda registrado
el lote de la vacuna en la HCE de la paciente que acaba de llegar, cuando se ha vacunado a otra persona.
Este error se resuelve de forma sencilla
puesto que las dos pacientes coinciden en el mismo
momento en el centro, pero podría haber sido un problema si no se llegara a saber a
quien se ha vacunado realmente
Análisis realizado:
Mediante el diagrama de Ishikawa podemos
valorar como factores
contribuyentes:
Factores del paciente: inquietud
por el procedimiento, ansiedad por el tiempo
de espera, edad avanzada.
Factores relacionados con las tareas: tarea repetitiva, coexistencia de varias vacunas,
diferentes dosis y lotes en el mismo turno de vacunación, carga de trabajo elevada.
Factores
relacionados con agentes y recursos: gran volumen de papeles que se manejan en
una mesa pequeña con facilidad de traspapelarse.
Condiciones
de trabajo y factores ambientales: espacio limitado en el centro de salud con
entrega de documentación en la
calle y vacunación en otro piso diferente, escasez de personal para realizar el
reparto adecuadamente, muy poco tiempo por paciente para realizar
comprobaciones.
Factores
relacionados con la comunicación: ambiente ruidoso, interrupciones continuas
para preguntar dudas y para solicitar el acceso a urgencias que se localiza
en el mismo espacio, dificultad de comunicación entre
quien vacuna y quien entrega los documentos por no compartir espacios.
Factores individuales: cansancio por vacunación realizada en prolongación de jornada y situación de pandemia Covid-19.
Conclusiones / aprendizaje: El proceso de vacunación Covid esta siendo un reto para Atención
Primaria tanto organizativamente como por aumentar
una carga de trabajo
que ya era alta desde el inicio de la
pandemia.
Muchos
equipos de atención primaria, como es este caso, no cuentan con el espacio
adecuado para realizar un proceso de
vacunación de manera ordenada y segura para los pacientes, ni de forma externa
al centro, ni en el propio centro de salud. En este caso, por sus características tanto de localización como de tamaño,
se han tenido que reorganizar algunos espacios, siendo
aún insuficientes para realizar el proceso adecuadamente, con un acúmulo
de pacientes a la entrada
del centro y de papeles que
pueden llevar a cometer fallos. Esto, sumado al escaso tiempo del que se
dispone en cada vacunación por el
volumen de pacientes que se manejan, es un factor contribuyente a la aparición
de errores de identificación y registro de pacientes.
AUTORES: TRICAS RANCHAL, CARMEN1; ESCORIHUELA GIMENO, MARIA1; PERIBAÑEZ GARCIA, ROBERTO1
TITULO:
IDENTIFICACION ERRONEA DE PACIENTE AL REALIZAR PRUEBA
PCR
AREA TEMATICA: Otras prácticas
seguras: identificación inequívoca, cirugía segura, comunicación efectiva entre profesionales, radiaciones ionizantes…
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: Durante
la revisión de los resultados de la prueba PCR se detecta que falta un
resultado. Al comprobar que los
resultados de las demás muestras ya estaban se decide revisar la historia
clínica de la muestra pendiente para intentar averiguar que ha sucedido.
Se
detecta que la petición se ha hecho con un número de historia hospitalaria
provisional, y al buscar el resultado del laboratorio con dicho número se comprueba que corresponde a otra
persona.
Se decide contactar con los profesionales implicados y se descubre que ninguno ha verificado los datos, ni la persona
que realiza la petición ni
quién realiza la toma de muestra. Se avisó a la persona afectada para repetir
la prueba, se realiza una
notificación de seguridad clínica y se avisa a los técnicos informáticos para
que eliminen la petición y resultado de la historia clínica
hospitalaria errónea.
Análisis realizado: Cualquier prestación de servicios sanitarios supone un riesgo asistencial derivado de
la atención sanitaria recibida
y que puede tener consecuencias negativas para los pacientes, es por esto que es necesario un abordaje de seguridad
de los pacientes y el desarrollo de procesos
y sistemas dirigidos a reducir
la aparición de errores.
En
este caso, se ha producido un suceso adverso derivado de la falta de
comunicación entre profesionales y ausencia de
trabajo en equipo, así cómo falta de comprobación de los datos del
usuario que puede ser debido a la desmotivación y a la falta de compromiso e
implicación de los profesionales sanitarios. También la deshumanización de la atención sanitaria, es decir, una atención no centrada en el paciente.
Conclusiones / aprendizaje: Este
caso nos ha demostrado la importancia de la identificación inequívoca del paciente y la comprobación de que corresponden los datos de la petición.
Además una atención
consciente y orientada al pacientes hubiera
evitado tener que repetir la
prueba.
La seguridad del paciente engloba
calidad asistencial, lo que a su vez implica una atención sin daños evitables. Es por esto que
es necesaria la prevención de sucesos
adversos, haciendo hincapié en los factores que aumentan la seguridad y disminuyen los errores, cómo formación continuada de los profesionales, favorecer las prácticas clínicas seguras, reducir
puntos críticos o evitar procedimientos innecesario.
También, los cargos superiores deben asegurar la motivación y compromiso de los profesionales, fomentar la comunicación y trabajo en equipo, si se
considera oportuno se deben supervisar tareas por personal especializado y con experiencia y, mejorar las barreras para
evitar que ocurran efectos adversos, evitar distracciones e interrupciones que pueden entorpecer el desarrollo normal de
la asistencia sanitaria (llamadas telefónicas, dejar muestras en la misma consulta que se está atendiendo…).
AUTORES: CABALLERO ESQUIUS, CLARA1; BARBERÀ
HERAS, MIREIA1
CENTRO DE TRABAJO: ABS
REUS V1
TITULO: REGISTRO DEL RESULTADO DE PRUEBA PCR SIN
INFORME
AREA TEMATICA: Casos que enseñan
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: En un centro de atención primaria de ámbito urbano, con una población asignada
de 30000 usuarios
y una media de carga asistencial de 40 pacientes por día en el circuito
COVID-19 del centro, se observó, durante la notificación
de los resultados de las pruebas PCR, que se había registrado un resultado,
dado por un familiar de forma oral, sin tener el informe de confirmación y que, además,
había sido registrado cómo PCR negativa
siendo PCR positiva.
Análisis realizado: La
ausencia de daño durante la práctica clínica diaria no implica la ausencia de
compromiso de los profesionales.
En
este caso se ha dado por valido el resultado de una prueba, dado de forma oral
por un familiar, sin comprobar el mismo
antes de introducir los datos en el sistema. Creemos que ha habido un exceso de
confianza, por parte del profesional sanitario, durante el desarrollo de la actividad
asistencial y, que la atención
sanitaria ha sido deshumanizada, ya que no se ha centrado en el paciente.
La falta de comprobación del resultado, también, se puede deber a la ausencia de motivación, implicación y compromiso durante la
practica asistencial.
Conclusiones / aprendizaje: La
seguridad del paciente es un tema de vital importancia, ya que el impacto de
los efectos adversos durante
la asistencia sanitaria es evitable en un 43% de los casos. Si bien los efectos adversos
más comunes son los que derivan
del uso de medicamentos, complicaciones perioperatorias y la infección nosocomial, todas las actuaciones derivadas de la asistencia sanitaria son
susceptibles de provocar un efecto adverso. Es por esto que se debe desarrollar un sistema de barrera efectivo
que exija una atención
continua tanto a nivel profesional cómo institucional.
Una vez más se ha demostrado que la prevención primaria de aquellos factores
susceptibles de producir
sucesos adversos es la base para evitar un daño derivado de
la práctica asistencial. En este sentido, una forma para logralo es asegurar la formación
continuada en prácticas clínicas seguras de los profesionales implicados en la asistencia. Asegurarse, desde los encargados de la coordinación del centro, de la implicación,
motivación y compromiso de los
trabajadores.
AUTORES: CABALLERO ESQUIUS, CLARA1; BARBERÀ
HERAS, MIREIA1
CENTRO DE TRABAJO: ABS
REUS V1
TITULO: ERROR EN LA VERIFICACION DE DOS HISTORIAS
CLINICAS DURANTE LA ASISTENCIA
AREA TEMATICA: Otras prácticas
seguras: identificación inequívoca, cirugía segura, comunicación efectiva entre profesionales, radiaciones ionizantes…
MODALIDAD: Casos que enseñan
PRESENTACION: Oral Breve
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del caso: En
un centro de atención primaria de ámbito urbano, con una población asignada de
30.000 usuarios, se fusionaron dos historias clínicas
que tenían el mismo nombre de paciente,
con diferente CIP. Cuando fuimos a
consultar la historia clínica de nuestro paciente de 27 años, encontramos
diagnósticos de un paciente de 80 años, de un
pueblo cercano al nuestro.
Análisis realizado: En
primer lugar, lo más importante es abrir una historia clínica con el CIP
correcto. En este caso, se entiende que se abrieron
las dos historias clínicas correctamente (una perteneciente a un paciente
de 27 años y la otra a un
paciente de 80 años). El primer paciente de nuestra ciudad y centro de atención
primaria y el segundo de un ambulatorio de un pueblo cercano al nuestro.
A
continuación, cuando se procede a citar al paciente para ser visitado se tiene
que asegurar el CIP con el que se apunta para
ser visitado. El médico o enfermero que lo visita tiene que asegurarse de que
la historia clínica que tiene abierta corresponde al paciente que está visitando.
En
tercer lugar, el primer médico, enfermero o auxiliar que detecte el error tiene
que informar a quien corresponda de que
la historia clínica es incorrecta y que hay diagnósticos que no pertenecen a
este usuario. Y proceder a la depuración de diagnósticos y cursos clínicos
incorrectos.
Cuando
fue detectado el error, habían pasado siete años durante los cuales se habían
añadido diagnósticos erróneos en la
historia clínica del paciente más joven.
Finalmente al entrar en la historia clínica de nuestro paciente porque éste había tenido que acudir a urgencias del hospital de referencia (que también es el mismo del
paciente más mayor), se procedió a avisar a los informáticos para eliminar los episodios incorrectos de nuestro paciente.
Conclusiones / aprendizaje: Con
este caso nos damos cuenta de la importancia que tenemos todas y cada una de
las personas que trabajamos en el
sistema sanitario, desde el administrativo que apunta los pacientes para ser
visitados o llamados por teléfono,
hasta el primer médico, enfermero o auxiliar que escribe en la historia y que
muy a menudo, no verifica si es la historia
clínica correcta del paciente.
La sobrecarga de trabajo, la fatiga y la desmotivación de los profesionales, entre otros factores, puede llevar a situaciones como la que hemos vivido
en nuestro centro de atención primaria
y que podría haberse evitado
perfectamente.
La
atención primaria es uno de los ámbitos clave para reducir la frecuencia de los
incidentes adversos evitables y poder garantizar la seguridad del paciente.
AUTORES: BARBERÀ HERAS, MIREIA1; CABALLERO ESQUIUS, CLARA1
CENTRO DE TRABAJO: ABS
REUS V1
TITULO: INTERACCION TRIPLE
WHAMMY: ¿QUE PODEMOS
HACER?
AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación
MODALIDAD: Experiencias para la mejora
de la seguridad del paciente
PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Largas
RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN
Descripción del problema: La
interacción conocida como “triple whammy” (TW) consiste en la aparición de
insuficiencia renal aguda
(IRA) secundaria a la administración simultánea de diuréticos, antihipertensivos que actúan
sobre el sistema
renina angiotensina y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Un estudio publicado
en 2013 mostró que la TW se asoció a un incremento global del 31% en el
riesgo de IRA que aumenta hasta el 82% en los primeros 30 días. Se considera
que los riesgos de la utilización del AINE en la mayoría
de estos pacientes superan a los beneficios.
Análisis: Se utilizó
la base de datos de facturación de receta electrónica para obtener el listado de pacientes con derecho a prestación farmacéutica que estaban en
tratamiento simultáneo con esta triple asociación: AINE, diurético e inhibidor de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA) o antagonista del receptor de angiotensina II (ARA II). En agosto de 2018, 2040 pacientes llevaban prescrita esta triple asociación,
con una edad media de 70,7 (11,5) años, y el 61,6% eran mujeres.
Se
consideraron pacientes expuestos a la interacción aquellos a los que se les
dispensó en el mismo bimestre al menos un
principio activo de cada uno de los grupos farmacológicos citados.
Propuestas de mejora, planes de acción: Se
creó un equipo multidisciplinar formado por farmacéuticos, médicos de atención
primaria y nefrólogos, que trabajó en el diseño
de una estrategia para reducir
el número de pacientes expuestos a la interacción TW.
Se
utilizó una herramienta diseñada para mejorar la seguridad farmacoterapéutica,
que permitía enviar a los médicos una
propuesta de suspensión del AINE en aquellos pacientes que cumplían los
criterios. La propuesta se realizaba sobre la
línea de prescripción del AINE, iba acompañada de un mensaje informativo y
quedaba registrada en la historia clínica.
Cuando el médico
revisaba la propuesta podía
elegir entre aceptarla, rechazarla o posponerla.
Las propuestas de suspensión del AINE se enviaron en agosto de 2018.
Además, se </
