La actualidad en Seguridad del Paciente en un clic: últimos tuits de @sanoysalvoblog

Artículos, noticias y otros contenidos relacionados con la Seguridad del Paciente en general y especialmente en Atención Primaria, publicados en nuestra cuenta de Twitter @sanoysalvoblog*

*El equipo que mantiene @sanoysalvoblog está compuesto por Cecilia Calvo Pita @cecilicp y Jesús Palacio Lapuente @je_pala. Realiza la publicación de estas selecciones Txema Coll Benejam @txemacoll


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Ya están disponibles los vídeos y el libro de comunicaciones de la XIII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria


La Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA), una de las sociedades que organiza las Jornadas de  Seguridad del Paciente en Atención Primaria, ha puesto a libre disposición online los vídeos y el libro de comunicaciones de la decimotercera edición, celebrada online los pasados días 16 y 17 de junio con el lema  ¡Qué no harías para mejorar la seguridad del paciente! 

La jornada, una iniciativa del Grupo de Seguridad del Paciente que mantiene este blog,  se organizó conjuntamente entre la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y de Atención Primaria (FAECAP), la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP) y el Ministerio de Sanidad de España. Agradecemos a las entidades organizadoras su esfuerzo por hacer posible, sin apoyos económicos externos, una edición tras otra este evento, único en su género.

Los vídeos de las mesas de la jornada están disponibles en el canal de Youtube de la SECA

El libro con las 96 comunicaciones presentadas también está disponible para su descarga libre en formato imprimible pdf, con índice interactivo.

Muchas gracias a los ponentes y comunicantes, por el alto nivel de sus aportaciones. También a los asistentes a la jornada y a los que la siguieron o difundieron en Twitter con el hashtag #SegPacAP.

Para poder localizar las comunicaciones cuando se usa el buscador de este blog (columna de la derecha), transcribimos a continuación los resúmenes de las comunicaciones.


TITULO: EXPERIENCIA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES HIPERTENSOS ANTICOAGULADOS CON ACENOCUMAROL

 

AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación

 

MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Larga

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del problema: Los anticoagulantes orales (ACO) reducen complicaciones tromboembólicas en patologías como la fibrilación auricular (FA). El mal control de la presión arterial (PA) y la labilidad del INR son factores modificables que se asocian a mayor riesgo hemorrágico en pacientes que toman ACO. La escala HAS-BLED, usada para valorar el riesgo de sangrado, considera factores de riesgo la PA sistólica (PAS)>160mmHg y el INR lábil (< 60% del tiempo en rango terapéutico (TRT)).

Es necesario, pues, un buen control de la PA y de la labilidad del INR en pacientes anticoagulados para evitar sangrados.

 

Análisis: En 2018 se evaluó el grado de control de la PA de los pacientes anticoagulados con acenocumarol y su riesgo hemorrágico.

Para ello, se revisó la historia clínica de los pacientes con prescripción de acenocumarol de un Centro de Atención Primaria(CAP) semiurbano, recogiendo del año 2017:

-        Variables sociodemográficas; diagnóstico de HTA; antecedente de AVC y hemorragias; función renal y hepática; número de determinaciones y cifras de PA; número de controles de INR totales y en rango; prescripción de antiplaquetarios y antiinflamatorios.

Se obtuvieron 128 pacientes anticoagulados (edad media 75 años, 55% mujeres).La indicación principal de ACO fue FA (73,4%).

Un 39% tenía control insuficiente de PA: 20 pacientes 2 controles/año, 6 un único control y 4 sin control en 2017.Un 13% tenía cifras de PAS>160mmHg, que les confería mayor riesgo de sangrado.

Un 52% tenían criterios de INR lábil (< 60% TRT) y 14 pacientes tenían una puntuación HAS-BLED ≥ 3 (alto riesgo de sangrado).

Propuestas de mejora, planes de acción: Las propuestas de mejora fueron:

 

-                      Mejorar el seguimiento de la HTA y optimizar su tratamiento en caso de mal control.

-                      Disminuir la incidencia de INR lábil.

Se presentaron en el CAP los resultados del análisis, acordándose varios planes de acción:

 

-                      Revisar los casos con puntuación HAS-BLED alta y tratar de disminuir su riesgo hemorrágico.

 

-                      Mejorar el control de la HTA: aprovechar las visitas de control del INR para controlar la PA y optimizar el tratamiento en caso necesario.

-                      Indagar causas de INR lábil, revisando adherencia e interacciones y valorando un cambio de ACO en casos persistentemente fuera de rango.


 

Resultados conseguidos: En enero de 2020 se replicó el estudio de 2018,recogiéndose las mismas variables del análisis inicial, pero de 2019.

En cuanto al control de PA: el 29,8% tenía ≤ 2 controles de PA: 11 pacientes 2 controles y 9 un único control. No había

pacientes sin controles ni con cifras de PAS >160mmHg.

 

Un 20,9% tenía criterios de INR lábil (vs.52% del estudio basal) y a 4 pacientes se les cambió el acenocumarol a un anticoagulante de acción directa por INR sistemáticamente fuera de rango. 4 pacientes tenían alto riesgo de sangrado (HAS-BLED ≥ 3puntos).

Así, los resultados conseguidos fueron:

-                      Una mejora en el control de la PA: reducción de la PAS y aumento del número de visitas de seguimiento.

 

-                      Una reducción de la labilidad del INR y del número de pacientes con puntuación alta en la escala HAS-BLED.

 

 

AUTORES: MARTINEZ SANCHEZ, NURIA1; PALASI FRANCO, ANTONIO2; MARTINEZ SANCHEZ, LUIS MIGUEL3; ALSINA NAVARRO, MARGARITA1

CENTRO DE TRABAJO: EAP PARETS DEL VALLES1, HOSPITAL VALL D'HEBRON2, HOSPITAL SANT JOAN DESPI MOISÈS BROGGI3


 

TITULO: EVALUACION DEL IMPACTO PSICOEMOCIONAL DE LA PANDEMIA DEL COVID-19 ENTRE LOS PROFESIONALES SANITARIOS

 

AREA TEMATICA: Otros

 

MODALIDAD: Proyectos de mejora sobre seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Breve

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del problema / análisis para el problema planteado: La enfermedad del nuevo coronavirus (COVID-19) se ha extendido muy rápidamente por todo el mundo provocando una pandemia global. Tras declararse por la Organización Mundial de la Salud, el 11 de marzo de 2020 pandemia, el gobierno de España decretó el estado de alarma ordenando el confinamiento a toda la población. Esta pandemia internacional está suponiendo una gran amenaza para la salud pública, y a su vez está poniendo al personal de la salud ante un desafío sin precedentes. El brote por el virus SARS-CoV-2 con gran transmisibilidad y alta morbimortalidad, está causando miedo, ansiedad y angustia entre los ciudadanos, así como en los profesionales sanitarios que por las características de su trabajo se ven expuestos a un elevado riesgo de infección. La evidencia ha demostrado que gran parte de los trabajadores sanitarios se han visto afectados por la situación, experimentando frecuentemente síntomas de estrés, ansiedad, depresión, burnout e insomnio, los cuales conllevan implicaciones psicológicas a largo plazo.

Objetivo/s a conseguir: Evaluar el impacto psicoemocional generado por la pandemia del COVID-19 en una muestra de profesionales sanitarios, determinando su grado de depresión, ansiedad y estrés, estudiando su calidad del sueño, valorando la presencia de síndrome de burnout y evaluando su miedo al COVID-19, a través de un cuestionario.

Metodología a aplicar: Investigación de tipo observacional descriptiva transversal. De manera anónima y completamente voluntaria los profesionales sanitarios participantes cumplimentarán, previo consentimiento informado, el cuestionario autoadministrado online del estudio.

Para la difusión del cuestionario se contará con la colaboración y participación de diversos organismos colegiales. El cuestionario está distribuido en 5 bloques que recogerán diversas variables: sociodemográficas y profesionales (“ad hoc”), depresión, ansiedad y estrés (escala DASS-21©), calidad del sueño (índice PSQI©), síndrome de burnout (inventario MBI©) y miedo al COVID-19 (escala FCV-19S©). Los 4 cuestionarios seleccionados cuentan con propiedades psicométricas robustas en sus respectivas versiones en español y 3 están validados. Con objeto de respetar la normativa ético-legal se solicitará autorización al Comité Ético y se tratará la información obtenida con total confidencialidad.

Resultados esperables: Los profesionales sanitarios se encuentran en primera línea de batalla contra el SARS-CoV-2, sin embargo, se ha observado que son especialmente susceptibles a padecer problemas mentales como consecuencia de su exposición.

Los resultados de este estudio podrían aportar información valiosa acerca de la situación psicoemocional en la que se encuentran estos trabajadores a raíz de la pandemia, de forma que ello, permitirá identificar si existe la necesidad de establecer medidas para la protección y cuidado de su salud mental. Además, el presente proyecto podría servir como precedente para futuras líneas, debido a la escasez de investigaciones acerca de la salud mental del personal sanitario.

AUTORES: SIMON MELCHOR, ALBA1; JIMENEZ SESMA, MARIA LUISA2; SOLANO CASTAN, JAVIER3; FERRER SOROLLA, DANIEL4; SIMON MELCHOR, LUCIA2; ALASTUEY AISA, MARIA1

CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE ATENCION PRIMARIA DE CALACEITE (TERUEL).1, HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO


 

TITULO: PROGRAMA EDUCATIVO A PACIENTES CON EPOC PARA MEJORAR EL MANEJO Y LA ADHERENCIA TERAPEUTICA DE LOS FARMACOS INHALADOS

 

AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación

 

MODALIDAD: Proyectos de mejora sobre seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Breve

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del problema / análisis para el problema planteado: Los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) constituyen una de las líneas estratégicas prioritarias en el ámbito de la Atención Primaria por tratarse de una patología con una alta prevalencia y una elevada carga de morbimortalidad. Los fármacos inhalados constituyen la base del tratamiento de los EPOC, son prescritos para ayudarles a controlar sus síntomas, mejorar su calidad de vida y reducir su riesgo de reagudizaciones, siendo esencial una correcta técnica de administración para que sean eficaces. Diversos estudios han evidenciado que frecuentemente la manipulación de los inhaladores se realiza de forma errónea, por ello planteamos la realización del presente programa educativo para fomentar el uso correcto de los inhaladores y de esta forma garantizar que los pacientes con EPOC reciben la dosis adecuada de fármaco, puesto que la pauta de inhaladores sin una correcta utilización es como si no hubiesen sido prescritos.

Objetivo/s a conseguir: Disminuir la clínica y mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC. Educar en el manejo de los inhaladores a los pacientes EPOC, mejorando así su adherencia terapéutica

Metodología a aplicar: El programa educativo se desarrollará durante mayo de 2021, sin fecha de fin, puesto que siempre existirán pacientes con EPOC que puedan beneficiarse de participar. A continuación se detalla el cronograma:

-                      Detección de la problemática de la terapia inhalatoria: enero 2021.

 

-                      Diseño del programa teórico-práctico, selección del Test de Adhesión a los Inhaladores (TAI) y del Cuestionario de síntomas COPD Assessment Test (CAT): febrero 2021.

-                      Captación de pacientes EPOC que usan incorrectamente sus inhaladores: marzo 2021.

-                      Cumplimentación del Test TAI y del Cuestionario CAT por los participantes, al inicio del programa: abril 2021.

 

-                      Impartición del programa compuesto por una sesión teórica y una práctica donde los participantes practicarán el uso correcto de sus inhaladores: mayo 2021.

-                      Nueva cumplimentación del Test TAI y del Cuestionario CAT por los participantes, al finalizar el programa: junio 2021.

-                      Evaluación de los resultados del Test TAI y Cuestionario CAT: julio 2021.

 

-                      Análisis de indicadores y formulación de propuestas de mejora: agosto-septiembre 2021.

 

Resultados esperables: Se espera una buena acogida del programa educativo. No existen resultados ya que se impartirá en un futuro próximo. Los indicadores para evaluar el logro de objetivos serán:

-                      Número de pacientes EPOC participantes en el programa entre el número de pacientes EPOC seleccionados inicialmente x 100. El estándar deseado es del 80%.


 

-                      Número de participantes que usan correctamente sus inhaladores (TAI) al finalizar el programa entre el número participantes x 100. Estándar deseado: 80%.

-                      Número de participantes con mejoría en el Cuestionario CAT entre el número de participantes x 100. Estándar deseado: 60%.

 

 

AUTORES: SIMON MELCHOR, ALBA1; JIMENEZ SESMA, MARIA LUISA2; SOLANO CASTAN, JAVIER3; FERRER SOROLLA, DANIEL4; SIMON MELCHOR, LUCIA2; ALASTUEY AISA, MARIA1

CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE ATENCION PRIMARIA DE CALACEITE (TERUEL).1, HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA (ZARAGOZA).2, FARMACEUTICO (HUESCA).3, CENTRO DE ATENCION PRIMARIA DE VALDERROBRES (TERUEL).4


 

TITULO: LA HIGIENE DE MANOS COMO MEDIDA CLAVE PARA LA PREVENCION Y EL CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

 

AREA TEMATICA: Prevención de la infección relacionada con la atención sanitaria

 

MODALIDAD: Originales / Estudios sobre la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Larga

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Objetivos: Demostrar la eficacia de la HM para prevenir y controlar las Infecciones Nosocomiales (IN), además de dar a conocer los procedimientos y las recomendaciones más relevantes de esta práctica, favoreciendo la seguridad del paciente.

Material y métodos: Búsqueda bibliográfica mediante la herramienta CASPe, consultando revisiones sistemáticas, Guías de Práctica Clínica, bases de datos y revistas electrónicas. La estrategia de búsqueda se ha basado en el uso de Descriptores en Ciencias de la Salud como términos de indización, seleccionando artículos de los últimos 10 años, publicados en castellano, inglés, francés y portugués.

Resultados: Se han incluido 132 trabajos en la revisión sistemática . La HM ha demostrado ser una pieza clave para evitar la transmisión de microorganismos responsables de las IN en centros de atención de salud. Las IN representan un importante problema de salud pública y se consideran un indicador de calidad asistencial debido a su coste y morbimortalidad atribuible. Existen diversas técnicas para la HM como el lavado social o higiénico con agua y jabón neutro, el lavado antiséptico que incluye la HM con jabón antiséptico y la antisepsia con solución hidroalcohólica, y la antisepsia quirúrgica que incluye el lavado quirúrgico con jabón antiséptico y la antisepsia con solución hidroalcohólica. La Organización Mundial de la Salud (OMS) es el organismo principal que aporta directrices basadas en la evidencia para la promoción de la HM durante la atención sanitaria. El 5 de mayo de 2009, lanzó la Estrategia multimodal para la mejora del cumplimiento de la HM en los centros sanitarios, para reducir las tasas de IN. A su vez ha facilitado una serie de directrices sobre el lavado de manos: por qué, cómo (cómo lavarse las manos y cómo desinfectárselas) y cuándo (los 5 momentos para la higiene de las manos). La OMS, en 2010 creó el Marco de autoevaluación de la HM, como instrumento para obtener un análisis de la situación de esta práctica en cada centro sanitario. La Alianza Mundial para la Seguridad del paciente de la OMS elaboró el documento “Una Atención limpia es una atención más segura”, eligiendo como tema de su primer Reto Mundial las IN, con el objetivo de promover la práctica de la HM en todo el mundo. Desde 2005, cada 5 de mayo, la OMS celebra el Día Mundial de la HM coincidiendo con el lanzamiento del Reto Mundial para la Seguridad del Paciente bajo el lema “Salvar vidas está en tus manos”.

Discusión / conclusiones: La HM es una práctica que todos los profesionales sanitarios deben realizar para prevenir IN que pueden causar daños graves a los pacientes incluso derivar hasta la muerte, sin embargo, las tasas de cumplimiento evidenciadas son relativamente bajas. Conseguir aumentar la adherencia a esta práctica segura debe ser una de las metas de los trabajadores de la salud, por ello, nace la necesidad de implantar protocolos o campañas de concienciación, para incrementar su praxis, ya que al brindar cuidados con las manos limpias se ofrece una asistencia segura, efectiva y de calidad.

AUTORES: SIMON MELCHOR, ALBA1; JIMENEZ SESMA, MARIA LUISA2; SOLANO CASTAN, JAVIER3; FERRER SOROLLA, DANIEL4; SIMON MELCHOR, LUCIA2; ALASTUEY AISA, MARIA1

CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE ATENCION PRIMARIA DE CALACEITE (TERUEL).1, HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA (ZARAGOZA).2, FARMACEUTICO (HUESCA).3, CENTRO DE ATENCION PRIMARIA DE VALDERROBRES (TERUEL).4


 

TITULO: IMPLEMENTACION DE UN PROYECTO DE INTERVENCION BREVE EN UN CENTRO DE ATENCION PRIMARIA

 

AREA TEMATICA: Seguridad del paciente en los cuidados

 

MODALIDAD: Proyectos de mejora sobre seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Breve

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del problema / análisis para el problema planteado: La Intervención Breve (IB) es un tipo de intervención caracterizada por su brevedad y concisión, la cual incluye la evaluación global, el asesoramiento y el seguimiento. Múltiples estudios y metaanálisis han avalado su eficacia como estrategia de Educación para la Salud (EPS), siendo especialmente útil en el ámbito de la Atención Primaria (AP) puesto que ayuda a salvar barreras como la escasez de tiempo para la EPS de los profesionales sanitarios. Se ha comprobado que la IB es eficaz en AP para reducir los Factores de Riesgo Cardiovasculares (FRCV). Entre los clásicos FRCV modificables se encuentran: tabaco, alcohol, hipertensión arterial, alimentación, ejercicio físico, etc., para modificar estos factores, la IB podría ser una estrategia motivacional en aquellos pacientes no preparados para el cambio de hábitos. La IB es una estrategia educativa que ha demostrado ser eficiente, puesto que consiste en un mínimo contacto entre el personal sanitario y los pacientes que no supera los 5 minutos, aprovechando la práctica asistencial, por ello planteamos la realización de un proyecto de IB en un Centro de AP, ya que ayudará a que los pacientes destinatarios modifiquen positivamente su estilo de vida.

Objetivo/s a conseguir: General: aplicar la IB como estrategia de EPS para mejorar el estilo de vida de los pacientes de AP que presentan FRCV. Específicos: evaluar los conocimientos sobre FRCV de los pacientes, mejorar su autocuidado y fomentar cambios de conducta mediante la IB.

Metodología a aplicar: El proyecto se encuentra en su fase inicial, su temporalización se desarrollará desde abril hasta diciembre de 2021. Se llevarán a cabo las siguientes actividades:

-                      Revisión bibliográfica sobre la evidencia de la IB: abril-mayo 2021.

-                      Desarrollo de los contenidos y diseño del cuestionario de conocimientos sobre FRCV: junio-julio 2021.

 

-                      Presentación del proyecto en el Centro de AP: agosto 2021.

-                      Reclutamiento de pacientes: septiembre 2021.

-                      Entrega del cuestionario previo a la IB y análisis de sus resultados: septiembre 2021.

 

-                      Realización de la IB ajustada a las necesidades detectadas: septiembre 2021.

 

-                      Cumplimentación del cuestionario posterior a la IB y evaluación de sus resultados para determinar la eficacia del proyecto: octubre 2021.

-                      Evaluación de indicadores: noviembre 2021.

-                      Análisis DAFO y exposición de los resultados obtenidos: diciembre 2021.

Resultados esperables: Para saber si el proyecto logra los objetivos formulados, se monitorizará bajo 4 indicadores:

 

-                      Número de pacientes que reciben la IB entre el número de pacientes seleccionados para recibir la IB por 100. Estándar deseado: 80%.


 

-                      Número de temas formulados para la IB entre el número de temas tratados en la IB por 100. Estándar deseado: 100%.

-                      Número de pacientes con mejoría en el autocuidado y que presentan cambios de conducta entre el número pacientes que reciben la IB por 100. Estándar deseado: 60%.

-                      Número de pacientes con mejoría en los conocimientos sobre FRCV entre el número de pacientes sometidos a la IB por 100. Estándar deseado: 70%

 

 

AUTORES: JIMENEZ SESMA, MARIA LUISA1; SIMON MELCHOR, ALBA2; SOLANO CASTAN, JAVIER3; FERRER SOROLLA, DANIEL4; SIMON MELCHOR, LUCIA2; ALASTUEY AISA, MARIA1

CENTRO DE TRABAJO: HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA (ZARAGOZA).1, CENTRO DE ATENCION PRIMARIA DE CALACEITE (TERUEL).2, FARMACEUTICO (HUESCA).3, CENTRO DE ATENCION PRIMARIA DE VALDERROBRES (TERUEL).4


 

ID: 19                                                                                    

 

TITULO: PROYECTO DE SCREENING ESPIROMETRICO EN FUMADORES PARA FOMENTAR EL DIAGNOSTICO DE LA EPOC EN ATENCION PRIMARIA

 

AREA TEMATICA: Otros

 

MODALIDAD: Proyectos de mejora sobre seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Breve

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del problema / análisis para el problema planteado: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una afección de las vías respiratorias caracterizada por la obstrucción del flujo aéreo, se asocia a diversos Factores de Riesgo (FR), siendo el tabaco, uno de los más importantes. Debe sospecharse EPOC en aquellos pacientes adultos expuestos a FR, que padecen clínica como tos crónica, con o sin producción de esputo o disnea. El diagnóstico de la EPOC debe sustentarse en una historia de exposición a FR acompañada de síntomas compatibles, siendo la espirometría una prueba clave para su confirmación. Las dificultades propias de las espirometrías, la necesidad de la colaboración del paciente y su compleja interpretación, son obstáculos que generan que las tasas de realización sean bajas. Los resultados del Contrato Gestión del Centro de Atención Primaria (AP) objeto del proyecto evidenciaron bajas tasas de espirometrías en fumadores. Por todo ello se ha planteado la realización en el Centro de un proyecto de screening espirométrico en fumadores, para reducir el infradiagnóstico de la EPOC y promover la prescripción de broncodilatadores para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Objetivo/s a conseguir: Incrementar la detección del tabaquismo y realizar Intervenciones Breves (IB) para la deshabituación tabáquica. Aumentar las tasas de espirometrías en pacientes fumadores para reducir el infradiagnóstico de la EPOC e implementar tratamiento broncodilatador si se precisa

Metodología a aplicar: El proyecto está en desarrollo, a continuación se detallan sus actividades:

 

-  Redacción del proyecto: febrero 2021

-  Sesión clínica sobre el diagnóstico de la EPOC y la deshabituación tabáquica: marzo 2021

 

-  Taller teórico-práctico de realización e interpretación de espirometrías: abril 2021

-  Captación de fumadores y realización de IB para cesación tabáquica: mayo-septiembre 2021

-  Realización de espirometrías: mayo-septiembre 2021

 

-   Interpretación de espirometrías, introducción de tratamiento en los casos requeridos y realización de visitas de seguimiento a los pacientes con nuevo diagnóstico de EPOC: mayo-septiembre 2021

-  Análisis de indicadores: octubre-noviembre 2021

 

-  Redacción de la memoria final: diciembre 2021

Resultados esperables: No se dispone de resultados, los indicadores para su análisis serán:

 

-  Pacientes fumadores mayores de 18 años captados en consulta entre la población total fumadora mayor de 18 años por

100. Estándar: 70%.

 

-   Pacientes fumadores mayores de 18 años que se les realiza IB para cesación tabáquica entre la población fumadora mayor de 18 años captada por 100. Estándar: 70%.


 

-  Pacientes fumadores mayores de 18 años que se les realiza espirometría entre la población fumadora mayor de 18 años captada por 100. Estándar: 60%.

-  Pacientes mayores de 18 años con nuevo diagnóstico de EPOC entre la población total fumadora mayor de 18 años por

100. Estándar: 50%.

 

-  Pacientes mayores de 18 años con nuevo diagnóstico de EPOC que se les introduce tratamiento entre la población mayor de 18 años con nuevo diagnóstico de EPOC por 100. Estándar: 70%.

 

 

AUTORES: JIMENEZ SESMA, MARIA LUISA1; SIMON MELCHOR, ALBA2; SOLANO CASTAN, JAVIER3; FERRER SOROLLA, DANIEL4; SIMON MELCHOR, LUCIA2; ALASTUEY AISA, MARIA1

CENTRO DE TRABAJO: HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA (ZARAGOZA).1, CENTRO DE ATENCION PRIMARIA DE CALACEITE (TERUEL).2, FARMACEUTICO (HUESCA).3, CENTRO DE ATENCION PRIMARIA DE VALDERROBRES (TERUEL).4


 

TITULO: IMPLANTACION DE LA HERRAMIENTA SINASP EN TODOS LOS CENTROS DE SALUD DEL AREA SANITARIA

 

AREA TEMATICA: Formación, cultura de seguridad y gestión organizativa

 

MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Larga

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del problema: Mejorar la seguridad de nuestros pacientes mediante la expansión de la herramienta SiNASP a todos los profesionales de Atención Primaria del Área Sanitaria Con ello se pretende aportar y aplicar los Métodos y Programas /Protocolos que mejoren y/o minimicen los efectos de los eventos adversos. Al tiempo que nos permiten establecer barreras de seguridad que impidan que estos se vuelvan a producir.

Análisis: La Gestora de Área de SiNASP y el Gestor de Atención Primaria , se ponen en contacto con los coordinadores de los Centros para proponerles formación y adhesión a la herramienta .Se les solicita el nombre de dos profesionales que ejercerán en el C.de Salud como Gestores. Generalmente ,un facultativo y una enfermera, Los dos Gestores, de Área y de

A. Primaria, acuden a los Centros a dar formación en Seguridad de Pacientes y en SiNASP, explicando la herramienta, enseñando los pasos para acceder al curso on-line ,a los Boletines informativos y realizando una ademo de cómo hacer una notificación . Se les dan las claves de acceso para poder notificar desde ese momento. Tratamiento de las notificaciones : las situaciones de riesgo para la seguridad del paciente se tratan en el Núcleo de Seguridad del Área Sanitaria, órgano que se crea para analizar y tratar todos los temas relacionados con la Seguridad: notificaciones en SiNASP, Acreditaciones de Calidad en diferentes Unidades y Servicios, trabajos de investigación relacionados, programas de innovación que tengan relación con la Seguridad, trabajos presentados en Congresos y Jornadas de Calidad, etc. El Núcleo se reúne mensualmente y está compuesto, actualmente por 38 profesionales de diferentes categorías :médicos, enfermeras, Dirección (Médica y de Enfermería) Profesionales de Atención Primaria y de los dos Hospitales públicos que componen el Área Sanitaria así como, por supuesto la Unidad de Calidad. Boletines trimestrales (feedback).

Propuestas de mejora, planes de acción: Mejorar la seguridad de nuestros pacientes proporcionando una herramienta que permite poner en conocimiento los eventos adversos y aplicar las mejora oportunas.

Resultados conseguidos: Desde enero de 2016 a diciembre de 2020, hemos pasado de tener en SiNASP 4 Servicios de Atención Primaria (A.P.) a 22, lo que supone un incremento del 78,26% respecto del total de 23 centros que tiene la Provincia de Lugo.

Por tanto ,la herramienta se ha extendido a una población de 322.238 personas (97,25%).

 

Buen ejemplo de implicación de los profesionales, es el aumento de las notificaciones , respecto al año 2016 (34) en 2019 han sido107 y en enero del año 2020 62 (a pesar de la Pandemia).

Se ha notificado en 20 de los 23 Centros de A.Primaria (90,9%).

 

La implicación de los profesionales ha provocado el aumento de las notificaciones Se ha consolidado la cultura de seguridad en A.P mejorando los aspectos relacionados con la Seguridad.

AUTORES: ROCA BERGANTIÑOS, MARIA OLGA1; MARTINEZ ALVAREZ, JOAQUIN2; MARTINEZ LOPEZ, MARIA ANGELES3; VAZQUEZ MARTINEZ, ANA ISABEL4

CENTRO DE TRABAJO: HOSPITAL UNIVERSITARIO LUCUS AUGUSTI1, CENTRO SALUD DE RABADE2, HOSPITAL PUBLICO MONFORTE DE LEMOS3, HOSPITAL PUBLICO DA MARIÑA4


 

TITULO: INCIDENCIAS ENTRE NIVELES ASISTENCIALES

 

AREA TEMATICA: Casos que enseñan

 

MODALIDAD: Casos que enseñan

 

PRESENTACION: Oral Breve

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del caso: Paciente de XX años que solicita a su médico de familia (MF) una analítica general por encontrarse mal, la cual se programa XX meses después. En este lapso de tiempo la paciente va al hospital por astenia y MEG, y le hacen analítica en el área de urgencias y la remiten al domicilio con los resultados pendientes y la indicación de que en el CAP los tendrían en 48 horas. El mismo día por la tarde llega una alerta por teléfono del hospital al personal administrativo de AP notificando que los resultados están disponibles. Se programa una visita de valoración con la enfermera del paciente dos días después. La profesional de enfermería revisa los resultados y programa visita con el MF para su valoración dos días después. Afortunadamente, la MF recibe una alerta en el programa de historia clínica informatizada por creatinina superior a 5 y FG inferior a 15ml/min y remite la paciente al hospital. El diagnóstico es de fallo renal agudo. Se instaura el tratamiento y la paciente se recupera volviendo a la normalidad en XX meses.'

Los resultados de los análisis estaban muy alterados y no se detectó hasta al cabo de 4 días.

Análisis realizado: ORGANIZACIÓN

 

El circuito de avisos de resultados alterados desde el laboratorio del hospital de referencia no ha funcionado correctamente/no está establecido, no es el laboratorio habitual para realizar las analíticas de atención primária.

El paciente es dado de alta desde urgencias del hospital sin los resultados de los análisis. Se comunica la alerta clínica al personal administrativo del CAP, a ningún sanitario.

PERSONAS

El profesional administrativo no programó la cita de resultados alterados como urgente.

 

el profesional de enfermería no detecta la urgencia de los valores alterados y demoró la consulta con MF para valoración resultados.

Conclusiones / aprendizaje: CONCLUSIONES

 

La decisión clínica excepcional de alta a domicilio sin tener resultadosde las pruebas solicitadas se entiende en contexto de la situación de pandemia

La no existencia de un sistema de alarma para valores de panico de resultados analiticos ha puesto en riesgo la vida de la paciente

APRENDIZAJE

 

Es necesario un sistema de notificación de alarma para valores analíticos de pánico desde el laboratorio del hospital hacia AP, cuando este laboratorio no es el de referencia y que además sea rápido y dirigido al profesional adecuado

se deben establecer los valores de pánico de resultados analíticos del hospital que activen el sistema de notificación de alarmas.


 

En AP debemos tener organizado el sistema de recepción de comunicación de posibles situaciones de riesgo para pacientes así como la delegación de alertas clínicas entre profesionales en vaso de ausencia.

Debería valorarse que ante situaciones de analiticas con valotreede panico se peuedan comunicar desde el laboratorio al médico prescriptor de la analítica, aunque sea del servicio de urgencias.

Es necesaria formación para profesionales sanitarios ante la comunicación de valores de pánico analíticos.

 

 

AUTORES: MONTSERRAT BARDIA, DOLORS1; GASPÀ CARRERAS, MIRIAM1; GONZALEZ WELLENS, NATHALIE1; ALCARAZ FERRER, ENRIQUETA1; RODOREDA NOGUEROLA, SARA1; MORALES SEDILES, IMMACULADA1

CENTRO DE TRABAJO: CAP PREMIÀ DE MAR1


 

ID: 23                                                                                       

 

TITULO: SISTEMA DE PRESCRIPCION ELECTRONICA PARA CENTROS RESIDENCIALES: UNA BARRERA FRENTE A LOS ERRORES DE MEDICACION

 

AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación

 

MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Largas

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del problema: Las personas que viven en centros residenciales no suelen tener ni completos ni actualizados sus tratamientos farmacológicos en la historia clínica electrónica del servicio de salud (HCE-SS), produciéndose una situación de alto riesgo de errores de medicación, principalmente en aquellas ocasiones en las que estas personas son atendidas por profesionales sanitarios diferentes a los de la residencia.

Análisis: En una Comunidad Autónoma se diseña un modelo de atención farmacéutica en el que las residencias públicas dependen de un servicio de farmacia específico (SFSS). La actividad clínica de sus farmacéuticas comprende la asesoría a los profesionales de la residencia, la revisión y validación de los tratamientos de las personas residentes y la dispensación de los medicamentos mediante un sistema individualizado en dosis unitarias.

Para desarrollar esta actividad se necesita una herramienta informática que permita la prescripción, validación y dispensación electrónicas. Como condición, se establece que tanto los médicos de las residencias como los del servicio de salud deberán poder prescribir electrónicamente en un entorno compartido y visible para todos los profesionales sanitarios que asistan al paciente: médicos, enfermeros y farmacéuticos.

Propuestas de mejora, planes de acción: A los médicos y enfermeras de las residencias se les da acceso a la HCE-SS con perfil de profesional de atención primaria.

Se desarrolla un producto informático que cumple las siguientes características:

                     Está vinculado a la HCE-SS.

 

                     Pueden prescribir tanto los médicos de las residencias como los del servicio de salud (atención primaria, urgencias, al alta de una hospitalización, consultas externas y consultas de salud mental) en un mismo entorno informático, de tal forma que la historia farmacoterapéutica (HFT) de la persona residente es única y está formada por las prescripciones de los diferentes médicos que le asisten.

                     Las farmacéuticas del SFSS validan las prescripciones y concilian la medicación en los tránsitos asistenciales, por lo que la HFT se mantiene permanentemente actualizada.

                     Las farmacéuticas del SFSS pueden dispensar los medicamentos correspondientes a las prescripciones de los médicos de las residencias. Cuando la prescripción proviene de un médico del servicio de salud, los medicamentos pueden ser dispensados por el SFSS, si están revisados y firmados por el médico de la residencia, o por una oficina de farmacia, si no lo están. De esta forma se garantiza en todo momento el acceso de las personas residentes a los medicamentos que necesiten.

                     El resto de profesionales sanitarios de la residencia y del servicio de salud también pueden visualizar la HFT de las personas residentes en cualquier asistencia sanitaria.

Resultados conseguidos: Desde junio de 2018 se dispone de un producto informático que cumple las características anteriores y que está implantado en 4 centros (370 plazas), con previsión de alcanzar 9 residencias (800 plazas).


 

 

 

AUTORES: CALVO PITA, CECILIA1; ROS BERNAOLA, G1; AGUDO PASCUAL, MC2; SANCHEZ RUIZ DE GORDOA, M3; FERNANDEZ ORTEGA, J4; JIMENEZ IDIAZABAL, A4

CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO DE FARMACIA SOCIOSANITARIO DEL SERVICIO NAVARRO DE SALUD-OSASUNBIDEA1, SERVICIO DE GESTION DE LA PRESTACION FARMACEUTICA. SERVICIO NAVARRO DE SALUD-OSASUNBIDEA2, CENTRO SAN FRANCISCO JAVIER. SERVICIO NAVARRO DE SALUD-OSASUNBIDEA3, SERVICIO DE SISTEMAS DE INFORMACION DEL AREA SANITARIA. GOBIERNO DE NAVARRA4


 

ID: 24                                                                                        

 

TITULO: “COMPRIMIDOS” Y “PILDORAS” DE INFORMACION FARMACOTERAPEUTICA: INICIATIVA PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DE LA FARMACOTERAPIA

 

AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación

 

MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Larga

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del problema: La polifarmacia y la prescripción inadecuada son problemas prevalentes en las personas que viven en residencias. Ambas se asocian a un riesgo elevado de acontecimientos adversos relacionados con la medicación y, más si cabe, en esta población de gran fragilidad.

Análisis: Desde el servicio de farmacia que presta atención farmacéutica a las residencias públicas de una comunidad autónoma, las farmacéuticas se proponen poner en marcha una serie de intervenciones orientadas a mejorar las situaciones de prescripción inadecuada que identifican en su día a día.

Se decide abordar, en primer lugar, las siguientes:

 

                     La cianocobalamina se administra en algunos casos por vía intramuscular (IM), a pesar de que se puede administrar por vía oral evitando los riesgos asociados a la vía parenteral.

                     Hay pacientes que están en tratamiento crónico con una presentación efervescente de paracetamol 1g. El alto contenido en sodio del medicamento puede ser perjudicial en personas hipertensas o con problemas cardiacos.

                     Algunos pacientes están en tratamiento concomitante con omeprazol, esomeprazol o lansoprazol y escitalopram o citalopram. Esta prescripción conjunta puede asociarse a alteraciones del ritmo cardíaco o muerte súbita.

Propuestas de mejora, planes de acción: Las farmacéuticas editan dos publicaciones periódicas de información farmacoterapéutica denominadas “comprimidos” y “píldoras” que se envían impresas y por correo electrónico a los profesionales de las residencias, además de estar disponibles en la Intranet sanitaria. Se decide elaborar algún “comprimido” o “píldora” que informe sobre los problemas detectados.

                     “Píldora” de octubre de 2020: cianocobalamina por vía oral.

                     “Comprimido” de diciembre de 2020: paracetamol 1g efervescente.

 

                     “Comprimido” de enero 2021: interacción escitalopram/citalopram-omeprazol/esomeprazol/lansoprazol.

 

 

Junto a estas publicaciones, se facilita a los médicos un listado de los pacientes que tienen prescritos los medicamentos que presentan la situación de riesgo, para que puedan revisarlos y valorar la conveniencia de modificar la prescripción.

Resultados conseguidos:

 

                     Cianocobalamina: antes de enviar la información, 6/15 se administraban por vía IM, mientras que 16 de los 19 tratamientos actuales se administran por vía oral.

                     Paracetamol 1g efervescente: 15 pacientes. En 3 casos se suspendió, en 6 se cambió a presentaciones de paracetamol no efervescente y en 6 casos se consideró que el riesgo era bajo o no había una alternativa mejor y se


 

                     Interacción escitalopram/citalopram-omeprazol/esomeprazol/lansoprazol: 8 pacientes. En un paciente se retiró el antidepresivo, en otro se retiró el IBP, en 2 pacientes se cambió de antidepresivo y en 4 casos se mantuvo la prescripción.

 

 

AUTORES: ROS BERNAOLA, GOIZANE1; CALVO PITA, C1; HERNANDEZ SANZ, MJ2; MARTINEZ ZAZO, ML2; SOLA MATEOS, A2; URIGÜEN CALZADA, M2

CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO DE FARMACIA SOCIOSANITARIO SNS-O1, AGENCIA NAVARRA DE AUTONOMIA Y DESARROLLO DE LAS PERSONAS2


 

ID: 25                                                                                        

 

TITULO: PREVENCION DE ERRORES POR MEDICAMENTOS LAS (LOOKS-ALIKE/SOUNDS-ALIKE)

 

AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación

 

MODALIDAD: Originales / Estudios sobre la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Larga

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Objetivos: El objetivo principal fue identificar medicamentos LASA para disminuir errores de medicación.

 

Se subdivide en objetivos específicos:

1)  Estudiar los nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión.

 

2)  Identificar las apariencias similares de medicamentos que se prestan a confusión.

 

3)   Analizar e implementar posibles soluciones, integrando en ellas a los profesionales más implicados en los posibles errores LASA

Material y métodos: Para el estudio de los medicamentos con nombres ortográfico o de fonética parecida se llevó a cabo un estudio comparativo de carácter descriptivo tomando como referencia “Lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión”, publicada por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos de España.

Para los medicamentos con apariencia o aspecto parecido se realizó un cuestionario abierto sobre cuáles eran los más frecuentes, o los más peligrosos que había entre los profesionales sanitarios.

Para el tercer objetivo, además de las correspondientes búsquedas bibliográficas, se realizaron varias sesiones con el personal implicado recogiéndose las principales propuestas para su posterior análisis en función de la posibilidad de implantación.

Resultados: Las opciones recogidas tras las sesiones realizadas, y el análisis previo para su implantación se resumen a continuación.

1) Obligar a la industria a cambiar nombres y envases.

2) Cambiar de proveedores para aumentar las diferencias de aspecto.

 

3) Uso de “letras mayúsculas resaltadas” (tall man lettering) en los sistemas de prescripción y administración electrónica”. 4)Almacenamiento separado y especialmente diferenciado de medicamentos LASA.

5)Establecer un sistema de comunicación y detección de medicamentos LASA. 6)Realización de sesión clínica sobre medicamentos LASA en centros de salud . 7)Elaboración de una Guía Fotográfica de Medicamentos LASA.

Discusión / conclusiones: La presencia de medicamentos LASA en los hospitales y centros de salud es un hecho que, en España, no siempre se ha valorado adecuadamente. En especial el problema de los medicamentos LA, podríamos decir que ha sido especialmente desatendido, ya que mientras que existen listados de medicamentos con sonido parecido avalados y actualizados por el ISMP, no existe algo parecido para los medicamentos de aspecto parecido.


 

Las medidas que podrían parecer más sencillas que han sido propuestas por algunos profesionales están fuera del alcance de los hospitales y centros de salud.

Las medidas propuestas y adoptadas en el presente proyecto son fundamentalmente de tipo organizativo. Los efectos sobre el personal sanitario son evidentes creando conciencia del problema de los medicamentos LASA y mejorando la cultura de seguridad.

La incorporación de información fotográfica de los medicamentos implicados en posibles errores es una innovación sobre las recomendaciones del ISMP y de otros organismos.

La edición y actualización de una Guía de Medicamentos LASA. Por parte de los autores no existe conflicto de intereses.

 

 

AUTORES: MESEGUER GILABERT, MARIA JESUS1

CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD JESUS MARIN-MOLINA DE SEGURA1


 

ID: 26                                                                                        

 

TITULO: ¿CONOCEN LOS PACIENTES SUS MEDICAMENTOS DE LARGA DURACION Y LA HOJA DE TRATAMIENTO ACTIVO

?

 

AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación

 

MODALIDAD: Originales / Estudios sobre la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Larga

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Objetivos: El papel de los profesionales de enfermería de Atención Primaria es fundamental en la atención a los pacientes polimedicados, en cuanto a la educación, uso adecuado de la medicación, revisión y adherencia al tratamiento.

OBJETIVO: Evaluar el grado de conocimiento de la medicación crónica y de la Hoja de Tratamiento Activo por parte los pacientes que están tomando medicamentos de larga duración.

Material y métodos: Elaboración de una encuesta ad hoc con 7 preguntas: 3 identifican la edad, el género, y el número de medicamentos de larga duración que toman diariamente y 4 dirigidas a evaluar el conocimiento que tienen los pacientes respecto a su medicación crónica y Hoja de tratamiento Activo.

En el estudio participaron todas las enfermeras del centro de salud encuestando personalmente a todos los pacientes autónomos que acudieron durante 4 semanas a las consultas de enfermería para control y revisión de patologías crónicas.

Resultados: Se realizaron 504 encuestas, 253 a varones y 250 a mujeres, Dichas encuestas fueron distribuidas en franjas de edad de < 50 años, entre 50 64 años, 65-80 años y > 80 años obteniendo así el siguiente resultado de encuestas para cada franja de edad, 20, 138, 208 y 137 respectivamente.

Algunos de los hallazgos de este estudio son los siguientes:

1.                    A mayor edad menor conocimiento de los nombres de los medicamentos crónicos que toman diariamente.

 

2.                    A mayor número de fármacos, mayor conocimiento de la Hoja de Tratamiento Activo.

 

3.                    De los pacientes que conocen la Hoja de Tratamiento Activo solo un 6% conoce todos los lugares donde pueden solicitarla (consultas externas extrahospitalarias e intrahospitalarias, farmacias, carpeta de salud)

4.                    No se han encontrado diferencias significativas de género en cuanto al conocimiento de los medicamentos crónicos.

5.                    Un 50%de los pacientes encuestados están tomando 4 o más fármacos diariamente.

 

6.                    Los pacientes menores de 50 años que toman medicación de larga duración acuden muy poco a las consultas de enfermería del Centro de Salud para control de sus patologías crónicas.

Discusión / conclusiones: En el estudio no se han encontrado diferencias de género en cuanto al conocimiento de la medicación crónica, desmitificando que los hombres son menos conocedores de sus tratamientos de larga duración.

Es necesario dar a conocer a los pacientes los lugares donde se puede solicitar la Hoja de Tratamiento Activo, así como la implicación de otras categorías profesionales como por ejemplo médicos y profesionales del Área Administrativa de Atención al Cliente ( AAC)

El estudio ha sido una experiencia positiva y motivadora para los profesionales de enfermería como una actividad de


 

 

 

AUTORES: PEREZ GOMEZ, MARTA1; ARRANZ RAMOS, M.MAR1; CASTRO CARRANZA, M.INES1; FINCH HERRERA, LORENA1; GONZALEZ VAZQUEZ, NAGORE1

CENTRO DE TRABAJO: CS ARRIGORRIAGA1


 

ID: 27                                                                                       

 

TITULO: CIRCUITO PARA LA DISPENSACION DE MEDICAMENTOS A RECURSOS RESIDENCIALES DURANTE LA PRIMERA OLA DE LA PANDEMIA DE COVID

 

AREA TEMATICA: Otros

 

MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Largas

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del problema: La primera ola de la epidemia de covid afectó gravemente a los recursos residenciales (RR) y, además, puso al límite al sistema sanitario.

En aquellos RR en los que las personas estaban a cargo de un profesional de atención primaria (AP), la vía habitual de suministro de medicamentos eran las oficinas de farmacia a través de receta electrónica. En ese momento surgió la necesidad de que los profesionales de AP pudiesen hacerse cargo de nuevas situaciones en el propio RR —covid leve- moderada, reagudizaciones de enfermedades crónicas o cuidados paliativos de final de vida—, para lo cual se necesitaba garantizar el suministro de los medicamentos necesarios que, en muchos casos, eran de uso hospitalario y estaban en situación de desabastecimiento.

Análisis: En un área sanitaria con 475.000 habitantes y 41 zonas básicas de salud (ZBS), es el servicio de farmacia de un hospital monográfico de Salud Mental (SFSM) el que habitualmente dispensa los medicamentos de los botiquines de los centros de salud (CS).

En marzo de 2020 se decide que sea el propio SFSM quien asuma también la dispensación de medicamentos a los RR para situaciones relacionadas con la pandemia covid, empleando el circuito logístico ya establecido para los CS, con el fin de que estos RR tengan acceso inmediato a los mismos y se eviten situaciones de riesgo para los pacientes por la no disponibilidad de la medicación necesaria para su tratamiento.

Propuestas de mejora, planes de acción: La unidad de coordinación sociosanitaria de la Gerencia de AP incorporó el procedimiento de suministro de medicamentos a los RR al plan de organización de la asistencia sanitaria en la situación de crisis por la pandemia de covid.

Se identificaron los RR del área sanitaria (53 residencias de personas mayores, de enfermos mentales y de discapacidad, 125 pisos tutelados, 62 congregaciones religiosas, 11 recursos temporales y 2 albergues) en los que residen más de 3.400 personas.

Se estableció un catálogo de medicamentos y envío ordinario de medicamentos en el que los RR debían coordinarse con el CS de la ZBS. Se define también el procedimiento para la solicitud y envío urgente de medicamentos para situaciones críticas, originadas habitualmente por un brote de covid en algún RR.

Cada RR solicitó la medicación que necesitaba a través del centro de salud de su ZBS. El SFSM hizo un primer envío con el fin de aprovisionar a todos los recursos con una dotación básica de medicamentos. A partir de ese momento, se realizaron sucesivos envíos en los que se reponían aquellos medicamentos que se iban consumiendo.

Resultados conseguidos: El circuito está operativo desde marzo de 2020. Actualmente no existen contagios en los RR desde Febrero de 2021 que hayan necesitado medicación.

Se definió un catálogo inicial con 14 medicamentos, que posteriormente fue ampliado hasta 18 para paliar los desabastecimientos. Los medicamentos que más se dispensaron fueron sueroterapia, antibióticos, analgésicos y


 

 

 

AUTORES: SANCHEZ RUIZ DE GORDOA, MARIA1; CALVO PITA, CECILIA2; CASTRESANA ELIZONDO, MARTA1; LEACHE ALEGRIA, LEIRE3; LOPEZ ANDRES, ANTONIO4

CENTRO DE TRABAJO: CENTRO SAN FRANCISCO JAVIER1, SERVICIO DE FARMACIA SOCIOSANITARIO2, SECCION DE INNOVACION Y ORGANIZACION SN34, SUBDIRECCION DE FARMACIA SNS4


 

TITULO: DOSIS DE MEDICACION EN PEDIATRIA

 

AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación

 

MODALIDAD: Casos que enseñan

 

PRESENTACION: Oral Breve

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del caso: Administración de dosis farmacológica inadecuada a un niño que tenía pautado según su peso y edad 400 mg de paracetamol IV. Al solo disponer de Paracetamoles de 1gr que es el usado en adultos, hay que programarlo en la bomba de infusión para que solo pasen los ml que corresponden a esos 400 mg pautados al niño. Al haber varias enfermeras atendiendo a los pacientes y siendo solo una la que ha recibido la pauta y ha iniciado la perfusión, cuando pita la bomba tras finalizar la administración de la dosis programada la compañera que acude al ver que todavía queda medicación da por hecho que se ha obstruido y por eso pita y programa la bomba para que acabe de pasar el resto del contenido, administrando finalmente 1gr al niño.

Análisis realizado: Con las prisas y la carga de trabajo no puede acudir el mismo profesional que ha acudido previamente a atender al paciente al estar ocupado en otra tarea. El compañero que acude no se para a preguntar si tiene que finalizar o continuar la perfusión al no entender porque pita la bomba o cual es la prescripción para ese paciente, directamente la pone en marcha al ver que queda mucho contenido en el envase.

Conclusiones / aprendizaje: Ocultar los errores no es buena idea ya que de ellos se aprende y se encuentran soluciones. Todos los profesionales involucrados deben estar informados o dejar a la persona que ha iniciado esa medicación que se encargue de finalizarla.

Sería conveniente disponer de formatos o envases preparados con las dosis habitualmente usadas en pediatría para evitar lo ocurrido.

No debería atender a los pacientes un profesional al que no le hayan informado correctamente, ya que con las prisas y al intentar ayudar sin saber acabamos cometiendo errores sin querer que pueden tener consecuencias o no para el paciente, pero que no deberían ocurrir y sin embargo si que lo hacen en la practica diaria.

 

 

AUTORES: BENEDITED BAYO, BELEN1; VALLEJO REQUEJO, NOEMI1

CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD1


 

TITULO: ADAPTARSE A LAS CIRCUNSTANCIAS QUE SURGEN

 

AREA TEMATICA: Prevención de la infección relacionada con la atención sanitaria

 

MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Larga

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del problema: Ante la situación vivida por la pandemia y el elevado riesgo de contagio para poder atender a los pacientes con seguridad ha sido necesario adaptarse y reestructurarse. Se ha limitado mucho el acceso a las instalaciones teniendo que analizar cada caso y situación concreta previamente, lo cual ha requerido mayor trabajo y más personal.

Análisis: Ver las salas de las que se dispone, los pasillos y las salidas, para crear circuitos y salas de sucio (respiratorio) en las cuales se realizan técnicas o se ve a pacientes con riesgo de enfermedad o contagio y otras de limpio donde se ve a los pacientes considerados sanos y sin síntomas, contacto ni riesgo. Las de sucio precisan ser limpiadas y bien ventiladas tras su uso.

Propuestas de mejora, planes de acción: Señalar e identificar correctamente las zonas, el camino a seguir y el uso de cada sala tanto para pacientes como para profesionales. Además de las indicaciones, ha sido necesario profesionales que informaran de las nuevas ubicaciones, normas y pasos a seguir. Repartición de los horarios y distribución de las tareas para evitar coincidir entre los distintos profesionales, haciendo a su vez que el trabajo sea equitativo.

Resultados conseguidos: La sala de uso respiratorio ha estado apartada y bien ventilada y desinfectada en todo momento tras su uso, se ha seguido el circuito de entrada y salida correctamente para que no se juntara la gente y mantendría las distancias de seguridad. A algunas personas les costaba verlo y era necesario indicárselo tras preguntar ellos por donde salir. Muy poca gente se saltaba las señales y circulaba por donde quería.

Con ello y muchas más medidas de protección, se ha conseguido un escaso contagio de los profesionales sanitarios, siendo difícil evaluar el caso de los pacientes que permanecían en las instalaciones de paso por muy poco tiempo.

 

 

AUTORES: BENEDITED BAYO, BELEN1; VALLEJO REQUEJO, NOEMI1

CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD1


 

TITULO: IMPORTANCIA DE VIGILAR VIAS PERIFERICAS DEL PACIENTE ANTES DEL ALTA

 

AREA TEMATICA: Seguridad del paciente en los cuidados

 

MODALIDAD: Casos que enseñan

 

PRESENTACION: Oral Breve

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del caso: Varón de 86 años de edad, con antecedentes de fibrilación arterial, que toma tratamiento crónico con anticoagulante oral de acción directa, que acude al servicio de urgencias por deterioro cognitivo. Es valorado por enfermería en triaje y atendido por un facultativo en consulta, que lo explora y solicita pruebas complementarias. Tras recibir algunos resultados pasa a área de observación donde recibe tratamiento intravenoso, es diagnosticado y mejora clínicamente. Tras 6 horas de estancia es dado de alta y trasladado en ambulancia a su domicilio junto a un familiar.

Horas después nos informa telefónicamente el centro coordinador que han enviado ambulancia al domicilio del paciente tras aviso. El paciente había sido dado de alta sin retirar la vía periférica del antebrazo izquierdo, el paciente se la había quitado sin supervisión sanitaria, sangrando profusamente por estar anticoagulado. Fue atendido en domicilio sin más incidencias.

Análisis realizado: La supervisión de la seguridad de los pacientes durante su estancia en el servicio de urgencias y antes del alta o traslado a otro servicio hospitalario es una responsabilidad de todo el personal sanitario. Dentro de esta supervisión, es importante observar las vías y sondas de los pacientes antes de que abandonen el servicio, así como el estado de vendajes, curas, pañales, etc. No sólo por la comodidad del paciente sino tambien para evitar eventos del tipo de hemorragias, como en el caso descrito.

Con el trabajo en equipo se puede aprender y llevar a cabo acciones de mejora a través del conocimiento de los posibles incidentes. Si no se sabe lo que ocurre, no se le puede poner remedio. El riesgo zero no existe y los eventos adversos han sucedido siempre, suceden y sucederán. Trabajar en la seguridad de pacientes tiene el objetivo de minimizar la probabilidad de que estos eventos adversos sucedan, que si ocurren el daño sea el mínimo y que tras el suceso los/as profesionales puedan disponer de las herramientas y los circuitos necesarios para gestionar el evento de la manera más adecuada posible.

Conclusiones / aprendizaje: El estudio de los efectos adversos debidos a la asistencia sanitaria ha cobrado un notable auge en los últimos años ya que son un problema frecuente, tanto por la mayor complejidad de la práctica clínica, como por el aumento de la edad de los pacientes atendidos.

En los últimos años se está implantando una conciencia y cultura de la seguridad entre los profesionales de la atención urgente así como el desarrollo de iniciativas de investigación con la consiguiente mejora de resultados y eficiencia en la prevención de riesgos.

 

 

AUTORES: MORALES FRANCO, BELEN1

CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL DE LA VEGA LORENZO GUIRAO1


 

TITULO: CRIBADO DE PACIENTES CON LUMBALGIA INESPECIFICA EN LOS CENTROS DE SALUD: APLICANDO EL “NO HACER”

 

AREA TEMATICA: Seguridad del paciente en los cuidados

 

MODALIDAD: Proyectos de mejora sobre seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Breve

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del problema / análisis para el problema planteado: En las consultas de atención primaria, es frecuente la atención de pacientes con procesos de lumbalgia inespecífica, principal causa de baja laboral y de discapacidad, con intervenciones no siempre acordes a las guías de práctica clínica para estos procesos. Además, un número importante de estas intervenciones se incluyen dentro de las recomendaciones de “NO hacer”, ya que la evidencia disponible no las recomienda por su nula efectividad y por tener un impacto nocébico sobre los pacientes, aumentando las posibilidades de cronificación.

Implementar tratamientos evidenciados de primera línea como la fisioterapia en el corto plazo, evita intervenciones discordantes y reduce la probabilidad de cronicidad.

Actualmente, para la atención de la actividad “no programada” de los centros de salud, se realiza una consulta con enfermería y con el médico de atención primaria (MAP), que establece el diagnóstico y el tratamiento médico más adecuado.

Se propone un cambio en el procedimiento actual, de manera que pacientes que presenten lumbalgias inespecíficas y que acuden de manera no programada, puedan ser valorados por el fisioterapeuta, una vez sea diagnosticado por el MAP, para cribado y establecimiento del tratamiento fisioterápico más oportuno.

Este protocolo, pionero a nivel nacional, podría convertirse en una manera de optimizar tanto consultas, como radiaciones innecesarias al paciente.

Objetivo/s a conseguir: - Implementar en el 100% de las unidades de fisioterapia de atención primaria (UFAP) del área un procedimiento basado en las guías de práctica clínica para las lumbalgias inespecíficas.

-  Contribuir a reducir los procedimientos enmarcados en el “NO hacer”.

-  Reducir costes indirectos generados por esta patología.

 

Metodología a aplicar:

 

1.    El personal administrativo citará en un acto “urgente” de fisioterapia, tras el diagnóstico médico de lumbalgia inespecífica.

2.  El fisioterapeuta evaluará a ese paciente en el día y programará las sesiones sucesivas.

 

3.   Se creará un registro de procesos atendidos, con evaluación del procedimiento a los 6 meses, en relación a casos evaluados y satisfacción del paciente y de los MAP.

Resultados esperables:

 

1.  Realizar una atención urgente del 100% de la sobredemanda de estos procesos.


 

2.   Controlar el proceso desde la fase aguda, evitando intervenciones discordantes englobadas en las prácticas de “NO hacer”: prescripción de opioides, benzodiacepinas, pruebas diagnósticas innecesarias e interconsultas a especialistas hospitalarios.

3.  Mejorar la satisfacción del paciente y de los MAP.

 

4.   Replicar el proyecto en las UFAP de otras áreas con posibilidad de escalar el procedimiento a otros procesos de alta prevalencia y baja complejidad: cervicalgias, dorsalgias, hombro doloroso simple, esguinces (rodilla, tobillo, muñeca,…) y roturas musculares.

 

 

AUTORES: PINTOS PEREZ, LUIS1; DOCAMPO FERREIRA, TIRSO2; PLANA PINTOS, RAQUEL3; GONZALEZ FORMOSO, CLARA2; SIEIRO SANJURJO, CAROLINA3; ALONSO GONZALEZ, PATRICIA3

CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SAUDE MOAÑA1, HOSPITAL ALVARO CUNQUEIRO2, CENTRO DE SAUDE PONTEAREAS3


 

TITULO: CONTINUIDAD ASISTENCIAL EN FISIOTERAPIA A PACIENTES COVID TRAS ALTA HOSPITALARIA. VIA SEGURA ENTRE NIVELES ASISTENCIALES

 

AREA TEMATICA: Otras prácticas seguras: identificación inequívoca, cirugía segura, comunicación efectiva entre profesionales, radiaciones ionizantes…

 

MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Larga

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del problema: Los pacientes Covid-19 con ingreso hospitalario, tienen dificultades para el seguimiento de sus programas de ejercicio terapéutico (ET) y fisioterapia respiratoria tras el alta hospitalaria. La dificultad para conseguir citas con su médico de familia hace que, en muchos casos, se demore el seguimiento de sus procesos de recuperación de las capacidades motoras y/o respiratorias perdidas

Análisis: Se consideró prioritario establecer una vía segura de comunicación entre fisioterapia hospitalaria y las unidades de fisioterapia de atención primaria (UFAP), en colaboración con los servicios de neumología y medicina interna (MI), que garantizase y agilizase la continuidad asistencial en la atención de fisioterapia

Propuestas de mejora, planes de acción: Diseñar una estrategia de coordinación entre los dos niveles asistenciales de fisioterapia, para hacer el seguimiento al 100% de estos pacientes tras el alta hospitalaria y asegurar la continuidad asistencial en el proceso de recuperación; aportando una mayor calidad asistencial, al establecer objetivos terapéuticos ajustados a cada nivel y transmitiendo más seguridad al paciente por el control del proceso terapéutico de inicio a fin.

El plan de acción establecía que se implantase este proyecto en el 100% de las 11 UFAP del área y con un inicio en el seguimiento entre la segunda y tercera semana tras el alta.

Para ello, cada 2 semanas se enviaban por correo electrónico las altas hospitalarias a la UFAP correspondiente, donde se realiza una primera consulta telefónica de valoración.

Si cumple los criterios de inclusión (CI) se establece el seguimiento de la recuperación de capacidades motoras y/o respiratorias, basado en un programa de ET guiado, adaptado y supervisado por los fisioterapeutas.

Si no cumplen los CI se reportan a las unidades de fisioterapia hospitalarias (UFH). Los casos con mala evolución o complicaciones se notifican a las unidades de neumología o MI

Resultados conseguidos: Esta vía se ha implementado en las 11 UFAP del Área, siguiendo un total de 242 pacientes (100% de los casos hasta la fecha) y con un inicio en UFAP inferior a 3 semanas.

Sólo un 4% de los casos (n=9) fueron reportados al nivel hospitalario, siendo el 3% (n=7) por complicaciones o mala evolución y el 1% (n=2) por no cumplir los CI de las UFAP.

Se plantea mejorar esta vía utilizando plataformas y herramientas tecnológicas de asistencia sanitaria para el control del paciente, que facilitarán la comunicación entre los dos niveles, el inicio precoz y el seguimiento del programa de ET

AUTORES: CHAMORRO COMESAÑA, ANTONIO1; DOCAMPO FERREIRA, TIRSO1; GONZALEZ FORMOSO, CLARA1; GARCIA ALFARO, AMPARO2; MOLANES VIEITEZ, VICTOR MANUEL3; POCIÑA NIEVES, MARIA AURORA4

CENTRO DE TRABAJO: HOSPITAL ALVARO CUNQUEIRO1, HOSPITAL MEIXOEIRO2, CIS TABOADA LEAL3, CENTRO DE SALUD VAL MIÑOR4


 

TITULO: BARRERAS PERCIBIDAS POR MEDICOS DE ATENCION PRIMARIA EN LA IMPLEMENTACION DE RECOMENDACIONES 'NO HACER'

 

AREA TEMATICA: Formación, cultura de seguridad y gestión organizativa

 

MODALIDAD: Originales / Estudios sobre la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Larga

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Objetivos: Describir las barreras percibidas por facultativos de Atención Primaria en la implementación de una serie de recomendaciones 'No hacer' en su práctica clínica habitual.

Material y métodos: Estudio descriptivo transversal, mediante encuesta, incluyéndose una selección de recomendaciones de práctica clínica formuladas por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.

La población de estudio incluyó la totalidad de médicos desarrollando su actividad asistencial en las consultas de Atención Primaria de un área de salud. Se llevó a cabo un muestreo de oportunidad y participación voluntaria. La recogida de datos se realizó a lo largo de dos meses. La entrega de cuestionarios se efectuó en sobre cerrado y con recepción centralizada según protocolo.

Las barreras percibidas fueron valoradas de forma cualitativa, mediante una pregunta abierta. Las respuestas obtenidas en dicho ítem fueron codificadas a posteriori en categorías representativas de las más repetidas por los encuestados.

Resultados: La tasa de respuesta global fue 68,9% (n = 51), la tasa de respuesta a dicha pregunta fue 51% (n = 26).

 

Se identificaron barreras de tipo estructural, relacionadas con el paciente y el médico:

 

-  Estructurales: la principal barrera referida por los facultativos en su puesta en práctica fue el tiempo por consulta médica (34,6%). Otras citadas fueron la existencia de ‘inercias clínicas’ previas (diagnósticas, terapéuticas) (19,2%), y la disparidad de criterios con atención especializada y/o protocolos existentes (15,4%).

-    Relacionadas con el paciente: diversos citaron la presión y demandas por parte de los mismos (15,4%), y otros enfatizaron la existencia de ideas preconcebidas y creencias, aduciendo la necesidad de actividades de ‘educación sanitaria’ (15,4%).

-  Relacionadas con el médico: diversos expresaron el problema que supone querer satisfacer expectativas (11,5%). Otros destacaron la necesidad de una mayor difusión y divulgación de dichas recomendaciones, con actividades de formación a sanitarios y herramientas que faciliten su implementación (11,5%), ya que algunos incluso verbalizaron dificultades para su comunicación en consulta (3,8%). La medicina defensiva también fue aludida entre las respuestas (3,8%).

-   Otras respuestas: diversos destacaron la utilidad de estas recomendaciones (15,4%), si bien algunos matizaron o cuestionaron alguna en concreto (11,5%). Algunos refirieron no encontrar especiales barreras para su implantación (7,7%) y otros enfatizaron la necesidad de individualizar en cada caso (7,7%).

Discusión / conclusiones: Consideramos que sería necesario realizar estudios cualitativos, tanto con profesionales como con pacientes, que permitan estudiar la cultura de seguridad del paciente y las barreras existentes en la implementación de medidas de prevención cuaternaria con mayor profundidad, en aras de una gestión más segura, eficiente y justa de los recursos, con el objetivo de mejorar la praxis médica y disminuir la iatrogenia en actividades preventivas, diagnósticas y terapéuticas.


G2; TERCERO MACIA, C1

CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD ALTABIX, ELCHE1, CENTRO DE SALUD EL RAVAL, ELCHE2


 

TITULO: CALIDAD DEL ARBOL DE PRESCRIPCION ELECTRONICA, MAS ALLA DE LA DISPENSACION EN FARMACIA

 

AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación

 

MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Largas

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del problema: Además de los clásicos errores de prescripción (Pr): duplicidades, interacciones, etc. la prescripción electrónica ha añadido la 'perpetuación' de pautas y dosis en el árbol de prescripción/dispensación a pesar de describir en el curso clínico la intención de cambio o suspensión de un medicamento prescrito. Tratamientos (T) con dosis individualizadas, pueden provocar efectos adversos si, en tránsitos asistenciales o cambios de cuidador/memoria del paciente (P), no se corresponde la pauta registrada con la recomendación médica. La pauta, dosis y la presencia de una prescripción (Pr) suponen información escrita para el P y otros sanitarios sobre la que tomar decisiones.

Análisis: La Pr orientada a asegurar la dispensación es frecuente y pocos toman conciencia del riesgo de no ajustar pauta/dosis. Los tiempos de consulta limitan la comunicación y comprensión verbal de recomendaciones, evitar citas por carecer de T o la Pr 'por si' generan discrepancias (D) entre lo real recomendado (R/R) y lo registrado. Las más frecuentes detectados en 6 meses de consulta (1980 P revisados, sep. 2020 - feb. 2021): > 30% de insulina basal con dosis > de la posología R/R. > 50% de insulina pre-prandial con dosis > a la r/r. > 40% inmunosupresores se mantienen en dosis inicial de carga. > 60% T psiquiátricos en formulación gotas > dosis a la r/r. > 4% prescripciones agudas se prescriben como crónicas. > 20% de cupos médicos prescriben sistemáticamente dosis máximas de analgésicos/antiinflamatorios. >70% de Sintrom® prescribe 1 comprimido/día cuando lo R/R son fracciones.

De esta selección de casos de D, son las insulinas y los T psiquiátricos los que con > frecuencia llevan al P a atención de urgencia, para el resto de T se reducen los depósitos domiciliarios.

Propuestas de mejora, planes de acción: La revisión, registro y eliminación de D entre la recomendación médica de T y el árbol de Pr por el Farmacéutico de Atención Primaria evitaría situaciones potenciales de riesgo. Identificar los T con D más frecuentes y los cupos con esta tendencia de Pr permite priorizar el plan de trabajo que debe completarse, con un protocolo que defina claramente la D y la comunicación con médico y P.

Resultados conseguidos: Durante los 6 meses de intervención, se reducen y ajustan fechas de dispensación de los tratamientos que permiten pautas individualizadas dentro del programa de revisión de la medicación se modificaron: 132 insulinas lentas (15 reducción y 17 aumento dosis), 43 pre-prandiales (en todos los casos desechamos cajas caducadas) 49 T psiquiátricos (mayor reticencia de la familia) 71 analgésicos, más de 100 Sintrom®. Se ha mejorado la percepción del prescriptor de la necesidad de ajuste del árbol de P a la realidad. Se han detectado y resuelto 2 incidencias con insulina que llegó al P, una en un tránsito y otra dentro del mismo cupo. En conclusión la intervención aporta seguridad al P y, por lo tanto, resulta beneficiosa para el sistema en términos de coste/efectividad.

 

 

AUTORES: PEREIRA PIA, MERCEDES1; FERNANDEZ LOPEZ, AGUSTINA2

CENTRO DE TRABAJO: C.S. SAN ROQUE1, C.S. VILLALBA2


 

TITULO: LEGIBILIDAD DE LAS RECOMENDACIONES DEL INFORME DE ENFERMERIA AL ALTA. UN PASO MAS POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

 

AREA TEMATICA: Seguridad del paciente en los cuidados

 

MODALIDAD: Originales / Estudios sobre la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Larga

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Objetivos: Evaluar la legibilidad lingüística de recomendaciones del informe de enfermería al alta mediante dos escalas.

 

Medir la concordancia entre ambas escalas.

 

Material y métodos: Estudio descriptivo transversal realizado a las 50 recomendaciones más difundidas en un área sanitaria, desde octubre 2020 a marzo 2021.

Se utilizaron dos fórmulas de análisis de legibilidad validadas para el español, mediante la herramienta Legible.es: a) escala INFLESZ, empleada en el ámbito sanitario para evaluar la legibilidad lingüística del consentimiento informado, prospectos y materiales para Educación para la Salud (0-40 'muy difícil', 40-55 'algo difícil', 55-65 'normal', 65-80 'bastante fácil', 80-100 'muy fácil') y b) índice de legibilidad µ que calcula la facilidad lectora de un texto (0-30 'muy difícil', 31-50 'difícil', 51-60 'un poco difícil', 61-70 'adecuado', 71-80 'un poco fácil', 81-90 'fácil', 91-100 'muy fácil').

Una vez aplicadas las escalas sobre las recomendaciones, se tabularon en una hoja de cálculo Excell los datos. Se realizó una descripción empleando porcentajes y media aritmética. Se calculó la concordancia entre las escalas mediante el índice Kappa.

Resultados: Los datos que arroja la escala INFLESZ a una muestra de 50 recomendaciones de enfermería (82,7% de todas las recomendaciones entregadas en el período de estudio), muestra que un 64% (n= 32) tenían una legibilidad lingüística 'normal', un 26% (n= 13) 'algo difícil' y un 10% (n= 5) 'bastante fácil', con un valor medio de 58,99 ('normal').

Aplicando el índice de legibilidad µ, el 22% (n= 11) dieron como resultado 'difícil', el 68% (n= 34), 'un poco difícil', el 6% (n= 3) 'adecuado' y el 4% (n= 2) 'un poco fácil', con un valor medio de 53,23 ('un poco difícil').

En ninguna de las recomendaciones se obtuvo el resultado 'muy fácil' al aplicar ambas escalas de legibilidad. El índice Kappa fue 0,07 (IC:-0,20-0,06), indicando una concordancia pobre entre ambas escalas.

Discusión / conclusiones: Las recomendaciones analizadas presentaron una legibilidad mejorable, no cumpliendo el objetivo básico para el que fueron redactadas. De este análisis se deduce que existe un amplio margen de mejora en las recomendaciones que se entregan a los pacientes, coincidiendo con los resultados de otros estudios.

La concordancia entre ambas escalas es pobre.

 

La legibilidad de los textos es clave en la actividad asistencial, generando equidad en el acceso a la información de los pacientes y mayor seguridad clínica. Adecuar las necesidades de información en las recomendaciones para el paciente tendría que formar parte del compromiso con la seguridad del paciente.

AUTORES: GONZALEZ-FORMOSO, CLARA1; RODRIGUEZ-LORENZO, D2; FARIÑAS-LORENZO, B2; PARDO-LEMOS, I2; BURGOS-PEREZ, E1; MARTIN-MIGUEL, MV2


 

TITULO: TRIAJE MULTIDISCIPLINAR PARA NO PERDER LA ACCESIBILIDAD

 

AREA TEMATICA: Formación, cultura de seguridad y gestión organizativa

 

MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Larga

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del problema: La pandemia por COVID-19 limitó la entrada física de los pacientes a los centros de salud para evitar los contagios priorizando el uso del teléfono. En nuestro centro de salud trabajamos 100 profesionales que atendemos a 56.000 personas en un barrio urbano. La accesibilidad telefónica siempre ha sido un problema, con sólo cuatro líneas habilitadas para recibir llamadas.

Análisis: Durante la epidemia no se habilitan más líneas telefónicas entrantes ni se contrata más personal para atenderlas, por lo que los pacientes se ven obligados a acudir al centro de salud generando una fila en la calle que puede llegar a una hora de espera.

La disminución de la plantilla en un 25%, sumada a los 7 profesionales dedicados a diario a pacientes COVID, se traduce en agendas imposibles de asumir (hasta 80 pacientes/turno).

Propuestas de mejora, planes de acción: Se crea un triaje en la entrada del centro de salud compuesto por cuatro profesionales que organizan el flujo de pacientes y solucionan todas las demandas posibles. Trabajan por turnos rotatorios y disponen de ordenadores con acceso al programa informático. Funciones:

                     Administrativo: entrega de documentación almacenada por los profesionales en un archivador (IT, informes, interconsultas…), gestión de citas NO COVID y tramitación de tarjeta sanitaria urgente.

                     Enfermero: triaje de ambos circuitos, citación y gestión de pacientes COVID, entrega de material diabético y curas y resolución de dudas.

                     Médico: gestión e impresión de documentos administrativos (IT, interconsultas, informes…) no encontrados en el archivador y resolución de patologías no complejas consensuadas previamente. Dispone de una sala cercana donde poder realizar exploraciones básicas.

                     Celador: orden y atención de incidencias en la fila de acceso.

 

Dos profesionales de cada categoría forman el grupo de triaje, que evalúa periódicamente su funcionamiento y los datos de actividad: detectan los problemas, consensuan soluciones y ponen en marcha los cambios previa difusión al resto del equipo.

Resultados conseguidos: Cada día se atienden en el triaje a una media de 716 personas: 39% acude a recoger documentos o material, 23% acude a solicitar cita y 36% es atendido de forma presencial en alguno de los dos circuitos. En el triaje, medicina resuelve de media 80 consultas clínicas NO COVID al día y enfermería deriva al circuito COVID una media de 73 pacientes al día.

El triaje surge como respuesta imperfecta a la falta de accesibilidad telefónica, al déficit de recursos y al control de aforo. Se ha convertido en un punto de encuentro para distintos profesionales dando aún más importancia al trabajo en equipo, el respeto mutuo, la comunicación y la necesidad de una evaluación continua.

Sin embargo, estos cambios sólo sirven para parchear el déficit de recursos humanos y económicos que padece desde


 

 

 

AUTORES: JIMENEZ OLIVAS, NURIA1; COSTA MARTINEZ, LUIS1; BLANCO ROMERO, SARA1

CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD DAROCA1


 

ID: 39                                                                                       

 

TITULO: ESTUDIO DE OPTIMIZACION DEL USO DE ANTIBIOTICOS EN LA PATOLOGIA DE INFECCION URINARIA EN CENTRO DE SALUD DE A. PRIMARIA

 

AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación

 

MODALIDAD: Originales / Estudios sobre la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Larga

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Objetivos: -Adoptar medidas de seguridad en el uso de antibióticos, evitando la morbilidad al paciente y el coste que suponen al sistema sanitario, especialmente en el paciente crónico pluripatológico y polimedicado.

-Utilizar una estrategia que disminuya la resistencia y los efectos secundarios no deseados del uso de determinados antibióticos (quinolonas).

-Reducir el uso de quinolonas en un centro de salud tras la revisión, actualización y exposición de protocolos en una sesión de formación impartida al equipo de Atención Primaria.

Material y métodos: Se realiza un estudio descriptivo observacional prospectivo en una zona de salud, recopilando datos de pacientes que acudieron a urgencias con ITU y su tratamiento en el año 2019; tras realizar un proyecto de mejora para la seguridad del paciente, revisando los protocolos con el objetivo de evitar el mal uso de quinolonas, se analizaron los casos que acudieron con clínica de ITU en el año 2020 y el tratamiento pautado.

Variables: edad, sexo, tratamiento antibiótico prescrito.

 

Resultados: El resultado obtenido fue:

 

-                      Año 2019 :- ciprofloxacino 21

 

-  norfloxacino 6

-  cefuroxima: 7

 

-  amoxi - clavulánico 9

-  amoxicilina 3

 

-  fosfomicina 67

-  cefixima 1

-  furantoina 2

 

-  septrim 2

-  doxiciclina 1

 

-  levofloxacino 3

-  macrólidos 0

 

-                      Año 2020 :- ciprofloxacino 6


 

-  cefuroxima: 10

 

-  amoxi - clavulánico 9

-  amoxicilina 0

 

-  fosfomicina 50

-  cefixima 3

 

-  furantoina 1

-  septrim 1

-  doxiciclina 0

 

-  levofloxacino 3

-  macrólidos 2

 

Se objetivó un descenso en el uso de las quinolonas de elección, y un incremento de la utilización de fosfomicina como primera opción terapéutica.

Discusión / conclusiones: Las infecciones urinarias (ITU) constituyen un problema de salud de elevada prevalencia en la población. Un inadecuado uso de los antibióticos para su tratamiento ocasiona un problema de salud pública.

La clínica es diversa, desde cuadros asintomáticos a sintomatología: disuria, polaquiuria, hematuria, tenesmo vesical, fiebre

La técnica de diagnóstico más utilizada es la tira reactiva de orina.

 

Etiología: patógenos más frecuentes son E. Colli, Proteus Mirabilis, Klebsiella Pneumoniae y E. Faecalis.

 

Tratamiento: en ITU no complicada se recomienda de elección el uso de fosfomicina trometamol (3 gr. dosis única v.o.) o fosfomicina cálcica (500mg- 1gr cada 8 horas v.o. 7 días). En ITU complicada se debe utilizar cefuroxima axetilo 500mg/12h 7 días, en caso de alergia se recomienda el uso de gentamicina im dosis única diaria.

Conclusión

 

Las quinolonas han sido muy utilizadas pero no se recomiendan como tratamiento empírico, por el elevado % de resistencias (32.5% en España), además el balance riesgo/beneficio es desfavorable ya que se relacionan con efectos secundarios discapacitantes y potencialmente permanentes (tendinopatias, artromiopatías, afectación neurológica)

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses

 

 

AUTORES: MARTIN BAEZA, ANA MARIA1; OVIEDO ESTEBAN, MYRIAM1

CENTRO DE TRABAJO: C.S.SAN PEDRO DEL ARROYO1, C.S. SAN PEDRO DEL ARROYO1


 

ID: 40                                                                                       

 

TITULO: CASOS QUE ENSEÑAN: MANEJO EN CONSULTA DEL ESPACIO MUERTO EN PACIENTES INTERVENIDOS DE UNA ULCERA DE MARJOLIN

 

AREA TEMATICA: Prevención de la infección relacionada con la atención sanitaria

 

MODALIDAD: Casos que enseñan

 

PRESENTACION: Oral Breve

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del caso: Varón de 42 años que acude a consulta de enfermería para valoración de una lesión cutánea en el miembro inferior izquierdo. Antecedentes de quemadura de 3º grado en el tercio superior, cara anterior, del muslo izquierdo hace 20 años.

Desde hace 2 meses ha aparecido una ulceración en la zona central de la quemadura, enrojecida y molesta al roce con el pantalón. Observamos en la zona central, bordes irregulares y recubrimiento hiperqueratosico sin signos de infección. Tras valoración por Médico de Atención Primaria se decide derivación a dermatología, siendo diagnosticado de úlcera de Marjolin.

Se realiza extirpación quirúrgica de la tumoración, con una profundidad de 3cm realizando cierre por primera intención con nudos simple invertidos y refuerzo de bordes con tiras adhesivas (Steri-Strip®).

Al alta, comenzamos con curas cada 48 horas, durante la primera semana post cirugía, sin observarse signos de infección. A partir de la segunda semana, el paciente presenta aumento del dolor con mayor inflamación, calor, separación de bordes y exudado seropurulento. Se toma muestra del exudado, realización de curas con apósito de hidrofibra de hidrocoloide y mantenimiento de los bordes con tiras adhesivas, valorando evolución. Reducimos el tiempo entre curas y se comienza con antibiótico empírico hasta resultado del cultivo.

En la siguiente visita, aparece dehiscencia de herida, observando espacio muerto bajo la sutura y expulsando contenido purulento. Se realiza nueva derivación.

Análisis realizado: Estudiando el caso podemos observar varios factores que han predispuesto al empeoramiento de la herida quirúrgica. Una sutura superficial en una herida quirúrgica profunda y con alta tensión de los bordes, favorece la aparición de los espacios muertos, produciendo un aumento del contenido seroso que si no se trata de forma precoz, se convierte en un caldo de cultivo para la proliferación bacteriana.

La evolución de una úlcera aguda de Marjolin tiene buen pronóstico, pero en miembros inferiores suele ser más complicada que en el resto del cuerpo.

La forma correcta de actuación ante esta complicación, es eliminar el exceso de exudado mediante un drenaje y medidas de compresión. Aprovechando la separación de bordes que se había generado, lo adecuado hubiese sido colocar este drenaje para impedir esa dehiscencia final que se produjo, evitando así el cierre de herida por tercera intención.

Conclusiones / aprendizaje: Las medidas preventivas son el pilar en el manejo terapéutico de estas úlceras. El cuidado meticuloso de la herida y los tratamientos precoces ante posibles infecciones, disminuyen el riesgo de complicaciones, favorecen el cierre precoz y evitan en gran medida las derivaciones al segundo nivel asistencial.

Ante la mínima sospecha de un posible espacio muerto, enfermería debe actuar de forma precoz, favoreciendo el drenaje del contenido interno y disminuyendo de forma inmediata la presión dentro de la herida, vigilando la aparición de otras complicaciones.


 

 

 

AUTORES: MUÑOZ SANCHEZ, EDUARDO1; PASTOR LEBRERO, MARIA2; GUIJARRO MIRAVALLES, CARLOS3; GRANDE ALTABLE, CRISTINA4; GUTIERREZ REDONDO, JAVIER5; DIEZ GIL, AARON6

CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD HUERTA DEL REY (ASVAO)1, CENTRO DE SALUD PARQUESOL (ASVAO)2, CENTRO DE SALUD COVARESA-PARQUE ALAMEDA (ASVAO)3, CENTRO DE SALUD CASA DEL BARCO (ASVAO)4, CENTRO DE SALUD PLAZA DEL EJERCITO (ASVAO)5, CENTRO DE SALUD ARTURO EYRIES (ASVAO)6


 

ID: 41                                                                                       

 

TITULO: INFECCIONES PERIPROTESICAS, PODEMOS PREVENIRLAS DESDE ATENCION PRIMARIA

 

AREA TEMATICA: Prevención de la infección relacionada con la atención sanitaria

 

MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Larga

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del problema: La infección periprotésica es un proceso muy complejo que conlleva una morbimortalidad y costes muy elevados. Por ello es esencial el abordaje multidisciplinar, para mejorar los resultados del tratamiento y disminuir la incidencia.

La coordinación entre el servicio quirúrgico y Atención Primaria es fundamental, consistiendo en un estudio de colonización nasal por S. aureus en pacientes que van a ser sometidos a artroplastia, con el fin de descolonizarlos y así bajar la incidencia de infecciones periprotésicas. Todo ello realizado 15 días antes de la fecha de intervención.

Análisis: Los pacientes que sufren una infección periprotésica, precisan de muchos cuidados y gastos de recursos tanto en Atención especializada como en Atención Primaria.

Si prevenimos ese riesgo desde antes de cualquier intervención de artroplastia a un paciente , vamos a aumentar la seguridad del paciente en cuanto a múltiples complicaciones, evitaremos ingresos hospitalarios prolongados, y disminuiremos el gasto en recursos materiales y humanos que todo ese proceso conlleva.

Propuestas de mejora, planes de acción: Existe un protocolo quirúrgico entre el servicio de Cirugía Ortopédica Traumatológica y Atención primaria.

Previo a la cirugía al paciente se le entrega la petición de exudado nasal, éste se pondrá en comunicación con su centro de salud de referencia para la toma de la muestra.

Si los resultados fuesen positivos se procederá a una descontaminación antibiótica.

 

Todo el proceso queda registrado para su comprobación en el momento en que el paciente ingresa para la realización de la artroplastia, puede ser prótesis de cadera o prótesis de rodilla.

Resultados conseguidos: Desde la implantación del programa hay una clara disminución de la tasa total de infecciones por S.aureus.

Hay un ahorro económico directamente relacionado con la prescripción de antibióticos. Existe una aportación científica de estos resultados a nivel nacional.

Estos pacientes tienen que ser manejados dentro de un grupo multidisciplinar, incluyendo traumatólogos, microbiólogos, personal de Enfermería, y Atención Primaria.

Por este motivo se creó en Noviembre de 2016 el Grupo de Apoyo para manejo de la Infección Osteoarticular ( GAIO), con una implicación importantísima de Atención Primaria.

En la actualidad hay un funcionamiento correcto del protocolo, viéndose reducida esa incidencia de las infecciones osteoarticulares, estando pendiente la publicación concreta de los primeros resultados.


 

AUTORES: HIERRO PEREDA, SONIA1; VARGA DEL HOYO, R2; CEBALLOS SANTOS, L2; BURGOS MESA, JM1

CENTRO DE TRABAJO: ATENCION PRIMARIA DE BURGOS1, HUBU2


 

ID: 42                                                                                       

 

TITULO: IMPLANTACION DE UN PROGRAMA DE REVISION DE LA MEDICACION EN POBLACION MAYOR POLIMEDICADA EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA

 

AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación

 

MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Larga

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del problema: La polimedicación en mayores supone un problema de seguridad clínica que se vio agravado por la pandemia. El aislamiento parecía provocar mayor uso de antisicóticos y ciertos medicamentos se asociaron a incremento del riesgo de infecciones respiratorias. La implantación de una revisión sistemática de la medicación (RSM) dirigida a medicamentos y problemas potenciales podía minimizar riesgos

Análisis: Barreras (a) y facilitadores (b) a intervención de RSM pre-definida mediante entrevistas semiestructuradas individuales a médicas/os de familia (MF): (a) necesidad de formación, no existencia de guías, desconocimiento de listas de criterios explícitos sobre problemas de adecuación, prescripción inducida, falta de tiempo, negativa del paciente a deprescripción; (b) guías sobre deprescripción (concisas, dirigidas a problemas específicos); formación práctica (accesible, dirigida a problemas, clarificando beneficios); planificación de RSM dentro del tiempo de consulta; apoyo de Farmacia- Atención Primaria (FAP).

Grupos de medicamentos diana seleccionados en base a su asociación a mayor riesgo de infección respiratoria y margen de mejora en seguridad (datos internos)

Propuestas de mejora, planes de acción: Tras análisis, se definieron componentes de la intervención a realizar y plan de trabajo:

a)   Elaboración de guía de RSM, adaptada a las expectativas de los profesionales y centrada en: antipsicóticos, hipnóticos, antidepresivos, diabetes en > 80 años, opioides en dolor crónico no oncológico, carga anticolinérgica, medicamentos para EPOC, y tratamiento de anemias; b) Diseño y ejecución de actividad formativa on-line para difusión de la Guía; c) Diseño de programa de trabajo con centros de salud, priorizando pacientes en centros sociosanitarios y pilotaje del programa de trabajo; d) Valoración de prueba piloto e) Rediseño de la intervención

Resultados conseguidos: a) Junio 2020: a) Publicación de “Guía de trabajo para revisión de la medicación de pacientes polimedicados en Atención Primaria durante la pandemia de COVID-19'. Difusión: centros e intranet corporativa. Contenidos: recomendaciones generales; algoritmo de decisión para selección de criterios explícitos a aplicar en RSM (STOPP-START/STOPP-Pal); guías concisas de problemas de seguridad y acciones a considerar en grupos específicos de medicamentos; uso seguro de fármacos que prolongan intervalo QT; ajuste de dosis en insuficiencia hepática y renal; recomendaciones en situación de COVID-19. Desde Julio:

b)   Formación on-line: basada en casos (15 h), a 150 profesionales (20% del total). Satisfacción: Muy alta.

 

c)   Programa de trabajo acordado con centros: incluye apoyo por FAP (realiza RSM sobre pacientes acordados y emite propuesta de plan de acción). Pilotado sobre 378 pacientes (87 en residencias).

Abril-Mayo 2021: d) Valoración piloto (preliminar): la Guía facilita RSM y diseño de plan de acción en tiempo aceptable; será Guía viva, con participación de MF en actualización; necesario liderazgo en centros; evaluación de impacto (en curso).

e) rediseño (en curso)


 

AUTORES: MOLINA LOPEZ, TERESA1; PALMA MORGADO, D1; CARABALLO CAMACHO, MO1; MONTERO BALOSA, MC2; BELTRAN CALVO, C2; DOMINGUEZ CAMACHO, JC1

CENTRO DE TRABAJO: DISTRITO SANITARIO SEVILLA. SERVICIO DE FARMACIA1, DISTRITO SANITARIO ALJARAFE-SEVILLA NORTE. SERVICIO DE FARMACIA2


 

TITULO: ESTENOSIS URETRAL Y RETENCION AGUDA DE ORINA

 

AREA TEMATICA: Casos que enseñan

 

MODALIDAD: Casos que enseñan de profesionales en formación (MIR, EIR, MAIR, PIR...)

 

PRESENTACION: Oral Breve

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del caso: Paciente de 56 años acude a urgencias a las 18:00 por presentar posible retención aguda de orina (RAO). El residente de guardia (R1), al ver en la pantalla del programa el motivo de consulta y sabiendo lo incómodo- doloroso que es, se lo asigna como suyo y comienza a valorarlo antes de hablar con su adjunto de referencia (de R1 en este hospital los residentes no pueden firmar altas, pero la valoración inicial suelen hacerla en solitario para luego consultar con el adjunto correspondiente). Mientras tanto, el personal de enfermería pasa al paciente al box reservado para Urología. La enfermera a cargo del paciente se acerca a la sala donde están los residentes y comenta con el residente la pertinencia de sondar al paciente. El residente, que ya ha tratado varias RAOs y siendo ese día una tarde muy ajetreada, decide ganar tiempo y da el visto bueno al sondaje antes de ver al paciente. Inmediatamente después se pone a revisar los antecedentes del mismo. Allí, descubre que está pendiente de una uretroplastia por estenosis uretral. Se levanta corriendo para evitar un evento adverso pero el paciente no ha sido sondado porque había sido instruido por su urólogo de que no podía ser sondado y que en caso de RAO necesitaría hacerse una talla vesical.

Análisis realizado: Utilizando el protocolo de Londres para analizar el evento adverso, hemos localizado varios problemas y factores contribuyentes:

                          El principal es no revisar los antecedentes del paciente y realizar una adecuada anamnesis y exploración física antes de solicitar pruebas complementarias u medidas terapéuticas. Esto se ve contribuido por la sobrecarga asistencial del momento (por las tardes es hora de máxima afluencia) y la inexperiencia-falsa sensación de confianza del residente, además de las características de la patología a tratar (sensación importante de ganas de orinar sin poder hacerlo, siendo muy incómoda y generando necesidad de apresuramiento) y la dinámica entre adjuntos-residentes.

                          La otra desviación del normal curso de acontecimientos fue que la compañera de enfermería debería, a pesar de contar con experiencia amplia en servicio de urgencias, esperar a la valoración por parte del compañero de medicina para decidir si el sondaje es pertinente o no. Esto se ve contribuido por la abultada experiencia laboral en urgencias de la compañera (sensación de confianza), y por la carga de trabajo en el momento.

Conclusiones / aprendizaje: Como lecciones de este episodio destacamos:

 

                          Lo importante que es que los pacientes conozcan sus patologías y como deben ser (o no deben ser) tratadas. Esta barrera en este caso evitó un evento adverso que podría haber sido potencialmente grave.

                          Se remarca lo importante que es seguir (excepto situaciones de urgencia extrema) la correcta secuencia de revisión antecedentes + anamnesis + exploración, que habría revelado la imposibilidad de realizar un sondaje al paciente. Incluso en situaciones de urgencia extrema se debería revisar, si se puede, los antecedentes del paciente.

 

 

AUTORES: PERIBAÑEZ GARCIA, ROBERTO1; ESCORIHUELA GIMENO, M1; TRICAS RANCHAL, C2; MAZA IVERNON, A.C.3


 

TITULO: CONFUSION ENTRE ZOMIG Y ZOFRAN

 

AREA TEMATICA: Casos que enseñan

 

MODALIDAD: Casos que enseñan de profesionales en formación (MIR, EIR, MAIR, PIR...)

 

PRESENTACION: Oral Breve

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del caso: Acude a urgencias, a las 6:30 una paciente por presentar un cuadro de intensa cefalea de características migrañosas sumado a componente vertiginoso. La enfermera del turno de noche recibe esta información y llama (y despierta) al residente que está ese día de guardia (17 horas), el cual baja a valorar a la paciente. Como está ya cerca del final de la guardia , decide empezar a valorarla en solitario con la idea de despertar al adjunto más cerca de las 8.

Tras la anamnesis y la exploración, decide pautar tratamiento sintomático. Al decidir tratamiento, se fija en el tratamiento recibido la anterior vez en urgencias y decide replicarlo (metoclopramida IV para las náuseas, dogmatil IM para los vértigos… y Zofran para el dolor de cabeza). Tras aplicarlo, la paciente mejora mucho de vértigos y náuseas pero continúa con el dolor de cabeza. El residente, extrañado, añade Urbasón al tratamiento. El adjunto despierta a las 8 y, al revisar el tratamiento pautado, hace notar al residente que la paciente ha recibido 2 antieméticos (metoclopramida y Zofran- ondasetrón) y ningún fármaco antimigrañoso [se ha confundido Zofran (ondasetron) con Zomig (Zolmitriptán)]. Se pautó analgesia. La paciente no sufrió ningún evento adverso posterior.

Análisis realizado: Usando el protocolo de Londres para analizar eventos adversos, hemos localizado varias desviaciones a los cuales se asocian factores contribuyentes:

                          Se debería haber comprobado que el principio activo coincidía con el que se pensaba que era, además de pautar el tratamiento en base a guías o libros . A esto contribuyen la carga de trabajo, la inexperiencia, la inaccesibilidad de una figura a la que consultar y la mala distribución de horarios .

                          Así mismo, un personal de enfermería descansado y con experiencia en Urgencias podría haber detectado el error y avisar al médico de su mala prescripción. A ello contribuye la asignación de puestos de enfermería, así como la confianza entre profesionales para una buena comunicación.

                          Por último, al comprobar que el efecto de la medicación no era el esperado, se debería haber revisado lo ya realizado o consultado con un compañero. Esto se debe a la carga física mental, la mala distribución de horarios y el hecho de que el compañero a consultar estaba durmiendo.

Conclusiones / aprendizaje:

 

                          Concluimos que es importante integrar la revisión los principios activos de los fármacos.

 

                          Además parece recomendable que si no se tiene claro cuál es el siguiente paso a seguir al atender a un paciente, se consulte bibliografía o al adjunto de referencia al respecto.

                          Por último, es importante que las condiciones de trabajo en las guardias cambien para que los residentes estén en un estado mental adecuado durante toda la jornada, así como desterrar la noción de que debemos ser autónomos a toda costa y evitar avisar al adjunto de noche para no molestarlo. Además, el personal de enfermería debe estar adecuadamente formado y tener mayor estabilidad laboral.


 

AUTORES: PERIBAÑEZ GARCIA, ROBERTO1; TRICAS RANCHAL, C2; ESCORIHUELA GIMENO, M1; MAZA IVERNON, A.C.3

CENTRO DE TRABAJO: CS SAN PABLO MIR1, CS SAN PABLO EIR2, CS SAN PABLO MFYC3


 

TITULO: UN FALSO POSITIVO POR ERROR

 

AREA TEMATICA: Casos que enseñan

 

MODALIDAD: Casos que enseñan

 

PRESENTACION: Oral Breve

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del caso: Paciente de XX años asintomático que, previamente a realizarse un cateterismo coronario programado que llevaba varios meses esperando, acude a realizarse PCR para detección de coronavirus necesaria. Coincide en el momento de la prueba con otra paciente, trabajadora sanitaria sintomática. Durante la recogida de ambas muestras percibe alguna confusión y muchas prisas, algo inquieto se marcha a esperar el resultado.

Al día siguiente recibe una llamada para comunicarle un resultado de PCR positivo, se le exige aislamiento, se le realiza estudio de contactos, aislando a sus 2 convivientes, realizándoles a ambos PCR, y se recomienda llamar para anular el cateterismo pendiente. El paciente comenta su inquietud frente al resultado, y ante la duda razonable de intercambio de la muestra entre dos pacientes, se programa una nueva determinación de PCR ese mismo día con resultado negativo. Al día siguiente una nueva PCR de nuevo negativa le permitió finalizar el aislamiento realizándose el cateterismo.

Análisis realizado: Utilizamos el método de análisis causa raíz con el método de los cinco porqués para llegar a la causa del problema:

-                           Problema potencial a investigar: el paciente pudo perder su citación de cateterismo cardiaco.

-                           ¿Por qué?: Por la necesidad de permanecer en aislamiento domiciliario.

-                           ¿Por qué?: Por un resultado de PCR positivo en las 48 horas previas.

-                           ¿Por qué?: Porque su muestra fue etiquetada incorrectamente intercambiándose por la de otra paciente.

-                           ¿Por qué?: Porque ambas PCR se recogieron y etiquetaron simultáneamente en lugar de hacerlo de una forma consecutiva.

-                           ¿Por qué?: Por la limitación de las franjas horarias y los recursos humanos destinados a realizar las PDIA. Identificamos varias barreras a tener en cuenta:

-                           Físicas: No se dispone de etiquetas para las muestras en la zona contaminada, el etiquetado se realiza posteriormente en la zona limpia donde se imprimen las etiquetas.

-                           Acción humana: errores en la comprobación del correcto etiquetado de las muestras.

-                           Recursos: no se dispone de agendas estructuradas para la citación de pruebas PCR ni de suficientes profesionales, realizándose en ocasiones, dos determinaciones simultáneamente.

Conclusiones / aprendizaje: En este análisis vemos únicamente los daños de nuestro caso (aislamiento domiciliario del paciente y sus contactos, 2 determinaciones PCR al paciente y a dos familiares, comunicación del diagnóstico erróneo de infección por coronavirus con el estrés añadido al proponerse la anulación del cateterismo), se produjeron daños también en la paciente con infección por coronavirus que recibió un resultado negativo; aunque el error fue notificado al servicio de obtención de las muestras a la mayor brevedad.

 

 

AUTORES: ESCORIHUELA GIMENO, MARIA1; PERIBAÑEZ GARCIA, R1; TRICAS RANCHAL, C2; ALONSO GREGORIO, M3; MAZA IVERNON, A. C.4


 

TITULO: UNA ERRATA EN SU RECETA

 

AREA TEMATICA: Casos que enseñan

 

MODALIDAD: Casos que enseñan de profesionales en formación (MIR, EIR, MAIR, PIR...)

 

PRESENTACION: Mesa Mejores Casos

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del caso: Paciente de 80 años tras alta hospitalaria de un centro externo al SNS de asistencia concertada, con diagnóstico de fibrilación auricular precisa tratamiento frenador. Necesita incluir el tratamiento en su receta electrónica y los familiares facilitan el informe de alta a su médica de familia. En el informe recomiendan, entre otras modificaciones, medio comprimido de digoxina 0,25 mg en desayuno. Su médica, revisando el informe incluye digoxina 0,25 mg. Pero al introducir la pauta posológica utilizando el sistema informático de ayuda a la prescripción, añade medio comprimido en desayuno, no reparando en que, en el caso de la digoxina, la aplicación atribuye por defecto la dosis de un comprimido en comida, que se suma automáticamente, firma los cambios en la receta y se la facilita a la paciente.

En una consulta por otro motivo, 20 días más tarde, repasando el tratamiento con el familiar de la paciente, confirman que está tomando digoxina, no como se detalla en el informe de alta, sino según lo que consta en la receta electrónica, un comprimido y medio diarios. La médica comprueba que a pesar del error la paciente se encuentra clínicamente estable sin presentar efectos secundarios, se disculpa y rectifica la pauta posológica.

Análisis realizado: Utilizamos el Protocolo Londres para identificar factores contribuyentes al problema de sobredosificación de digoxina sin daño en nuestra paciente:

-                           Profesional: no se comprobó la pauta posológica correcta previamente a firmar definitivamente la receta.

-                           Paciente: ni el paciente ni su familiar consultaron ante discordancia de dosis entre el documento de informe de alta y su receta electrónica. El cuidador principal de la paciente es su esposo, que con 80 años presenta también dificultades para el manejo de la medicación.

-                           Información a los pacientes: no se comprobó la correcta cumplimentación de las modificaciones del tratamiento por parte de los familiares hasta 20 días después.

-                           Condiciones laborales: sobrecarga de trabajo que, en ocasiones obliga a dejar para el último momento, cuando la concentración es menor, trámites burocráticos sin carácter urgente como ajustes de tratamiento.

-                           Equipos y dispositivos: pauta prefijada, solamente de algunos medicamentos, del sistema electrónico de ayuda a la prescripción sobre la que el profesional debe prestar atención y realizar modificaciones.

-                           Contexto de la organización: Ausencia de un sistema de prescripción unificado para los centros sanitarios que facilite la transición del paciente al alta.

Conclusiones / aprendizaje: Con el análisis de este incidente hemos reparado en la importancia de realizar con atención las revisiones del tratamiento en las transiciones de alta hospitalaria y verificar la comprensión del mismo por parte de nuestros pacientes. También la pertinencia de revisar las pautas prefijadas de determinados tratamientos en la aplicación de prescripción, ahora disponemos de información sobre las mismas, sobre qué fármacos se aplican y cuáles son. No existe conflicto de interés.

 

 

AUTORES: ESCORIHUELA GIMENO, MARIA1; TRICAS RANCHAL, C2; PERIBAÑEZ GARCIA, R1; SAMITIER LERENDEGUI, M3; MAZA IVERNON, A. C.3


 

TITULO: PRUEBAS DIAGNOSTICAS PARA SARS-COV-2: VALIDACION DE LOS TESTS RAPIDOS DE ANTIGENOS AREA TEMATICA: Otros

MODALIDAD: Originales / Estudios sobre la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Larga

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Objetivos: El test rápido de antígenos (TAR) es una prueba que detecta las proteínas del virus. Permite identificar a las personas que están sufriendo una infección por SARS-CoV-2, especialmente en los cinco primeros días de presentar síntomas.

En este estudio, queremos comprobar la sensibilidad y la especificidad de estas pruebas, comparándolas con el resultado de una PCR posterior, durante el periodo comprendido entre el 25 de enero y el 26 de marzo de 2021.

Material y métodos: Este estudio se ha llevado a cabo en un área básica de salud urbana con una población asignada de unos 30.000 usuarios. La prueba utilizada ha sido 'COVID-19 Ag Rapid Test Device. Abbott'.

Se ha realizado un estudio descriptivo en el cual se ha hecho un recuento semanal de los TAR realizados y de sus resultados y se han comparado con el resultado de la PCR realizada posteriormente.

Resultados: Durante este periodo, se han recogido un total de 220 TAR. De este total de pruebas de antígenos registradas, 216 han sido confirmadas con una PCR negativa posterior. Por el contrario, se ha descartado el resultado negativo de 4 TAR con el resultado de 4 PCR positivas.

En este estudio no se ha podido calcular ni la sensibilidad ni la especificidad porque no se ha realizado una PCR posterior al TAR positivo, dado que ya se confirmaba la enfermedad con una única prueba.

Discusión / conclusiones: Al no poder determinarse ni la sensibilidad ni la especificidad, se ha decidido calcular el valor predictivo negativo, con un resultado del 98,2%, lo que significa que, del total de los TAR registrados, en el 98,2% de los casos, el TAR negativo pertenece a una persona que no tiene la enfermedad.

A tener en cuenta en estudios posteriores, se debería haber realizado una PCR de confirmación posterior tanto en los resultados de los TAR negativos como en los resultados de los TAR positivos.

 

 

*No existe conflicto de intereses entre los autores.

 

 

AUTORES: VILALTA MAS, ANNA1

CENTRO DE TRABAJO: CAP MARIA FORTUNY1


 

TITULO: REVISION DEL TRATAMIENTO POR EL FARMACEUTICO DE ATENCION PRIMARIA PARA AUMENTAR LA SEGURIDAD DURANTE LA PANDEMIA

 

AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación

 

MODALIDAD: Originales / Estudios sobre la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Larga

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Objetivos: Durante la pandemia por COVID-19 se ha llevado a cabo la renovación automática de la prescripción crónica para facilitar la dispensación de los fármacos a los pacientes en un momento de sobrecarga asistencial. Con el objetivo de mejorar la seguridad y optimizar el tratamiento de los pacientes de alto riesgo, los farmacéuticos de atención primaria (FAP) han llevado a cabo un procedimiento de revisión de la medicación en colaboración con los médicos de familia (MF). Se analizan los resultados conseguidos tras su implantación.

Material y métodos: Ámbito: Dirección Asistencial de Atención Primaria con una población de 985.936 habitantes, 39 centros de salud y 6 FAP. Duración: 3 meses (del 15 enero al 15 abril 2021). Se incluyen pacientes de 75 años o más, no institucionalizados, con 18 o más medicamentos prescritos y cuya renovación de tratamiento crónico se ha realizado de forma automática. Mediante un procedimiento diseñado y autorizado, el FAP accede a la historia clínica informatizada, realiza la revisión del tratamiento e identifica posibles problemas relacionados con la medicación (PRM), focalizándose en los que puedan generar problemas seguridad en el paciente. El resultado se registra en la historia clínica y se comunica al MF mediante contacto telefónico para que valore las sugerencias propuestas, realice los cambios oportunos e informe al paciente.

Resultados: Durante el periodo de estudio los FAP revisaron el tratamiento de 638 pacientes, con una edad media de 82,6 años (rango 75-102), 66% mujeres, con una media de 20 medicamentos prescritos (rango 11-38). Se identificaron PRM en el 92% de los pacientes, con un total de 2672 PRM detectados (media 4,6 por paciente). Los tipos de PRM más frecuentes fueron: posología inadecuada (22%), duplicidades (21%), problemas de adherencia (13%), medicamentos sin indicación clara (9%), interacciones medicamento-medicamento (7%), alternativa más adecuada (5%), contraindicaciones (4%) y duración inadecuada (3,5%). Los principios activos y grupos más frecuentemente implicados fueron: paracetamol (dosis inadecuada, duplicidad), omeprazol (dosis, sin indicación), análogos de vitamina D (duplicidades), benzodiazepinas (interacciones, contraindicaciones), opioides (duplicidades, interacciones) y estatinas (dosis, sin indicación). Tras contactar con los MF, se aceptaron el 42% de las recomendaciones propuestas, mientras que un 33% de los PRM aún están pendientes de resolver.

Discusión / conclusiones: Los problemas de seguridad relacionados con la medicación son muy frecuentes en personas mayores y con alta carga de polimedicación. La revisión de los tratamientos por los FAP contribuye a detectar estos problemas y constituye una ayuda al MF para adecuar los tratamientos y mejorar la seguridad de los pacientes más vulnerables en una situación de alta presión asistencial como es la pandemia por COVID-19. El procedimiento continúa en activo y sería beneficioso mantenerlo en situación de normalidad.

 

 

AUTORES: MARTINEZ SANZ, HENAR1; SANTAOLALLA GARCIA, I1; GOMEZ VALBUENA, I1; SEVILLANO PALMERO, ML1; MATEO RUIZ, C1; ALVAREZ DUQUE, J1


 

TITULO: CASO CLINICO: CONFUSION ENTRE FARMACO GENERICO Y COMERCIAL

 

AREA TEMATICA: Seguridad del paciente en los cuidados

 

MODALIDAD: Casos que enseñan

 

PRESENTACION: Oral Breve

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del caso: Paciente de 88 años con antecedentes de HTA, cardiopatía isquémica, IRC grado IV e insuficiencia cardíaca. La familia se pone en contacto con MAP por empeoramiento general con disnea de mínimos esfuerzos. Se valora en domicilio presentando arritmia (de nueva aparición) y edema en EEII de consistencia dura con escasa fóvea (grado II- III) que empeora y empieza a exudar en los siguientes días, presentando flictenas. Se realizan pruebas diagnósticas y se detecta fibrilación auricular. Se solicita interconsulta a cardiología y se inicia tratamiento farmacológico. Se realizan varias visitas por enfermería para repasar adherencia al nuevo tratamiento y realizar curas y seguimiento de su evolución. Buena adherencia al tratamiento con mejoría de los síntomas en los días posteriores. Se realizan visitas de control y se ajusta tratamiento en diferentes ocasiones, el paciente empieza a referir malestar general y mareo a la deambulación con episodios repetidos de presíncope e hipotensión objetivada en visitas sucesivas de enfermería. Se modifica pauta de diurético y se detecta un posible error al haber estado consumiendo Seguril y Furosemida como fármacos diferentes además de Higrotona. Se reduce dosis de Furosemida, se vuelve a repasar la medicación y mejora la clínica de hipotensión.

Análisis realizado: Mediante el diagrama de Ishikawa podemos valorar como factores contribuyentes:

 

-  Factores relacionados con la comunicación: algunas modificaciones de tratamiento se comunicaron por vía telefónica, por lo que pudo haber dificultad en la comprensión de la pauta inicial. Uso de mascarilla en visitas presenciales que dificultan la transmisión del mensaje.

-   Factores relacionados con los recursos: No siempre se suministra el fármaco comercial o el genérico al recoger los medicamentos de la receta electrónica, por lo que los pacientes pueden tener en el domicilio dos diferentes presentaciones de un mismo medicamento.

-  Factores del paciente: edad avanzada, polifarmacia, situación de gravedad del paciente que dificulta la comprensión del tratamiento.

-  Factores relacionados con la formación y el aprendizaje: el paciente desconoce la existencia de varias presentaciones para el mismo diurético

Conclusiones / aprendizaje: La realización de visitas de control donde se compruebe la correcta adherencia al tratamiento son de gran relevancia en casos de modificación del tratamiento por nueva patología, no sólo al inicio sino de forma sucesiva. Además, se deben proporcionar a los pacientes nociones básicas sobre la terminología con la que podemos referirnos a los medicamentos y quizá proponer que se mantenga en la dotación de farmacia la misma presentación del medicamento en cada recogida. Por último, recalcar la relevancia de permanecer en contacto en el inicio del tratamiento y explicar a nuestros pacientes los posibles efectos adversos que pueden aparecer con la toma de los nuevos medicamentos para contribuir a la rápida notificación y solución a los problemas que se puedan presentar.

 

 

AUTORES: TRICAS RANCHAL, CARMEN1; PERIBAÑEZ GARCIA, ROBERTO1; ESCORIHUELA GIMENO, MARIA1


 

TITULO: ESTRATEGIA DE COMUNICACION DEL SERVICIO DE FARMACIA PARA GARANTIZAR UN USO SEGURO DE LAS VACUNAS FRENTE A LA COVID-19

 

AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación

 

MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Largas

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del problema: La COVID-19, causada por el virus SARS-CoV2, ha provocado más de 2,5 millones de fallecidos en el mundo. Esta situación inició una carrera contrarreloj para conseguir vacunas efectivas frente a él. En diciembre de 2020, un año después de los primeros casos de COVID-19, se autorizó por la Agencia Europea del Medicamento la primera vacuna frente a esta enfermedad (Comirnaty®). En los días posteriores se aprobaron el resto de vacunas que actualmente están disponibles (Moderna®, Vaxzevria® y Janssen®).

Estas vacunas presentan diferencias importantes con respecto a otras de uso más habitual en Atención Primaria (AP) y entre ellas mismas: requisitos de conservación, preparación y administración, lo que favorece el riesgo de errores y es preciso extremar las medidas de seguridad en los puntos de vacunación.

Análisis: El Grupo Técnico COVID-19 de la Gerencia Asistencial de Atención primaria (GAAP), por consenso, planteó medidas para informar a los profesionales sanitarios

Propuestas de mejora, planes de acción: Material informativo dirigido a enfermería: Un enfermero y tres farmacéuticos de Atención Primaria (FAP) elaboraron documentos informativos muy visuales con los requisitos de conservación, preparación y administración necesarios para asegurar la utilización correcta de las vacunas. La idea con la que se concibieron estos documentos fue para que estuvieran visibles en las salas de vacunación y así minimizar el riesgo de error por los profesionales sanitarios.

Sesiones formativas y resolución de consultas: Los FAPs impartieron webinars sobre las diferentes vacunas dirigidas a los profesionales sanitarios de los Centros de Salud (CS) y fueron resolviendo las dudas posteriores que llegaron por correo electrónico

Resultados conseguidos: Se elaboraron dos fichas (boletines FarmaAP COVID) con la información de conservación, preparación y administración para cada una de las vacunas disponibles en AP (Comirnaty® y Vaxzevria®). También contienen un código QR que lleva a la ficha técnica de la vacuna. Estos boletines fueron revisados y aprobados por el Grupo Técnico COVID-19 de la GAAP. Son documentos dinámicos que se han actualizado cuando ha habido cambios en los requisitos de utilización de las distintas vacunas (por ejemplo: la autorización de la sexta dosis de Comirnaty® o el intervalo de tiempo de administración de la 2ª dosis de Vaxzevria®). Dichos boletines se difundieron a todos los CS a través de correo y se publicaron en la página web de la intranet donde se encuentra toda la información sobre vacunación COVID.

Se impartieron 11 webinars a 132 CS sobre los mecanismos acción de las vacunas, eficacia, seguridad y datos en mundo real tras vacunación en Israel y Reino Unido. Y se resolvieron 28 consultas sobre vacunas de distintos temas, siendo los más frecuentes, la indicación de las vacunas en determinados perfiles de pacientes (inmunodeprimidos, trasplantados, enfermedades reumáticas, alteraciones de la coagulación, epilepsia), pacientes con antecedentes alérgicos y la extracción de la 6ª dosis en Comirnaty®.


MAGAN TAPIA, P4; JAMART SANCHEZ, L.5

CENTRO DE TRABAJO: SERVICIO DE FARMACIA. DIRECCION ASISTENCIAL SURESTE1, JEFE DE SECCION DEL SERVICIO DE FARMACIA DE LA GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCION PRIMARIA2, CENTRO DE SALUD FRANCIA. FUENLABRADA3, DIRECCION TECNICA DE PROCESOS Y CALIDAD. GERENCIA ASISTENCIAL DE ATENCION PRIMARIA4, SERVICIO DE FARMACIA. DIRECCION ASISTENCIAL OESTE5


 

TITULO: CASO CLINICO: ERROR EN LA IDENTIFICACION DE PACIENTES EN LA VACUNA COVID-19

 

AREA TEMATICA: Seguridad del paciente en los cuidados

 

MODALIDAD: Casos que enseñan

 

PRESENTACION: Oral Breve

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del caso: Durante la realización de un turno de vacunación Covid-19 de un Centro de Salud, no se localiza el justificante de vacunación de una de las pacientes de la fila y que sí que se encuentra en los listados. Se detecta que se ha entregado este justificante (se les entrega a todos los pacientes antes de entrar al centro) a alguien que se acaba de vacunar en el piso superior. Este justificante, tiene un código QR que se escanea antes de vacunar al paciente para que quede registrado en la Historia Clínica Electrónica. En este caso, queda registrado el lote de la vacuna en la HCE de la paciente que acaba de llegar, cuando se ha vacunado a otra persona. Este error se resuelve de forma sencilla puesto que las dos pacientes coinciden en el mismo momento en el centro, pero podría haber sido un problema si no se llegara a saber a quien se ha vacunado realmente

Análisis realizado: Mediante el diagrama de Ishikawa podemos valorar como factores contribuyentes:

 

Factores del paciente: inquietud por el procedimiento, ansiedad por el tiempo de espera, edad avanzada.

 

Factores relacionados con las tareas: tarea repetitiva, coexistencia de varias vacunas, diferentes dosis y lotes en el mismo turno de vacunación, carga de trabajo elevada.

Factores relacionados con agentes y recursos: gran volumen de papeles que se manejan en una mesa pequeña con facilidad de traspapelarse.

Condiciones de trabajo y factores ambientales: espacio limitado en el centro de salud con entrega de documentación en la calle y vacunación en otro piso diferente, escasez de personal para realizar el reparto adecuadamente, muy poco tiempo por paciente para realizar comprobaciones.

Factores relacionados con la comunicación: ambiente ruidoso, interrupciones continuas para preguntar dudas y para solicitar el acceso a urgencias que se localiza en el mismo espacio, dificultad de comunicación entre quien vacuna y quien entrega los documentos por no compartir espacios.

Factores individuales: cansancio por vacunación realizada en prolongación de jornada y situación de pandemia Covid-19.

 

Conclusiones / aprendizaje: El proceso de vacunación Covid esta siendo un reto para Atención Primaria tanto organizativamente como por aumentar una carga de trabajo que ya era alta desde el inicio de la pandemia.

Muchos equipos de atención primaria, como es este caso, no cuentan con el espacio adecuado para realizar un proceso de vacunación de manera ordenada y segura para los pacientes, ni de forma externa al centro, ni en el propio centro de salud. En este caso, por sus características tanto de localización como de tamaño, se han tenido que reorganizar algunos espacios, siendo aún insuficientes para realizar el proceso adecuadamente, con un acúmulo de pacientes a la entrada del centro y de papeles que pueden llevar a cometer fallos. Esto, sumado al escaso tiempo del que se dispone en cada vacunación por el volumen de pacientes que se manejan, es un factor contribuyente a la aparición de errores de identificación y registro de pacientes.

AUTORES: TRICAS RANCHAL, CARMEN1; ESCORIHUELA GIMENO, MARIA1; PERIBAÑEZ GARCIA, ROBERTO1


 

TITULO: IDENTIFICACION ERRONEA DE PACIENTE AL REALIZAR PRUEBA PCR

 

AREA TEMATICA: Otras prácticas seguras: identificación inequívoca, cirugía segura, comunicación efectiva entre profesionales, radiaciones ionizantes…

 

MODALIDAD: Casos que enseñan

 

PRESENTACION: Oral Breve

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del caso: Durante la revisión de los resultados de la prueba PCR se detecta que falta un resultado. Al comprobar que los resultados de las demás muestras ya estaban se decide revisar la historia clínica de la muestra pendiente para intentar averiguar que ha sucedido.

Se detecta que la petición se ha hecho con un número de historia hospitalaria provisional, y al buscar el resultado del laboratorio con dicho número se comprueba que corresponde a otra persona.

Se decide contactar con los profesionales implicados y se descubre que ninguno ha verificado los datos, ni la persona que realiza la petición ni quién realiza la toma de muestra. Se avisó a la persona afectada para repetir la prueba, se realiza una notificación de seguridad clínica y se avisa a los técnicos informáticos para que eliminen la petición y resultado de la historia clínica hospitalaria errónea.

Análisis realizado: Cualquier prestación de servicios sanitarios supone un riesgo asistencial derivado de la atención sanitaria recibida y que puede tener consecuencias negativas para los pacientes, es por esto que es necesario un abordaje de seguridad de los pacientes y el desarrollo de procesos y sistemas dirigidos a reducir la aparición de errores.

En este caso, se ha producido un suceso adverso derivado de la falta de comunicación entre profesionales y ausencia de trabajo en equipo, así cómo falta de comprobación de los datos del usuario que puede ser debido a la desmotivación y a la falta de compromiso e implicación de los profesionales sanitarios. También la deshumanización de la atención sanitaria, es decir, una atención no centrada en el paciente.

Conclusiones / aprendizaje: Este caso nos ha demostrado la importancia de la identificación inequívoca del paciente y la comprobación de que corresponden los datos de la petición. Además una atención consciente y orientada al pacientes hubiera evitado tener que repetir la prueba.

La seguridad del paciente engloba calidad asistencial, lo que a su vez implica una atención sin daños evitables. Es por esto que es necesaria la prevención de sucesos adversos, haciendo hincapié en los factores que aumentan la seguridad y disminuyen los errores, cómo formación continuada de los profesionales, favorecer las prácticas clínicas seguras, reducir puntos críticos o evitar procedimientos innecesario.

También, los cargos superiores deben asegurar la motivación y compromiso de los profesionales, fomentar la comunicación y trabajo en equipo, si se considera oportuno se deben supervisar tareas por personal especializado y con experiencia y, mejorar las barreras para evitar que ocurran efectos adversos, evitar distracciones e interrupciones que pueden entorpecer el desarrollo normal de la asistencia sanitaria (llamadas telefónicas, dejar muestras en la misma consulta que se está atendiendo…).

 

 

AUTORES: CABALLERO ESQUIUS, CLARA1; BARBERÀ HERAS, MIREIA1

CENTRO DE TRABAJO: ABS REUS V1


 

TITULO: REGISTRO DEL RESULTADO DE PRUEBA PCR SIN INFORME

 

AREA TEMATICA: Casos que enseñan

 

MODALIDAD: Casos que enseñan

 

PRESENTACION: Oral Breve

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del caso: En un centro de atención primaria de ámbito urbano, con una población asignada de 30000 usuarios y una media de carga asistencial de 40 pacientes por día en el circuito COVID-19 del centro, se observó, durante la notificación de los resultados de las pruebas PCR, que se había registrado un resultado, dado por un familiar de forma oral, sin tener el informe de confirmación y que, además, había sido registrado cómo PCR negativa siendo PCR positiva.

Análisis realizado: La ausencia de daño durante la práctica clínica diaria no implica la ausencia de compromiso de los profesionales.

En este caso se ha dado por valido el resultado de una prueba, dado de forma oral por un familiar, sin comprobar el mismo antes de introducir los datos en el sistema. Creemos que ha habido un exceso de confianza, por parte del profesional sanitario, durante el desarrollo de la actividad asistencial y, que la atención sanitaria ha sido deshumanizada, ya que no se ha centrado en el paciente. La falta de comprobación del resultado, también, se puede deber a la ausencia de motivación, implicación y compromiso durante la practica asistencial.

Conclusiones / aprendizaje: La seguridad del paciente es un tema de vital importancia, ya que el impacto de los efectos adversos durante la asistencia sanitaria es evitable en un 43% de los casos. Si bien los efectos adversos más comunes son los que derivan del uso de medicamentos, complicaciones perioperatorias y la infección nosocomial, todas las actuaciones derivadas de la asistencia sanitaria son susceptibles de provocar un efecto adverso. Es por esto que se debe desarrollar un sistema de barrera efectivo que exija una atención continua tanto a nivel profesional cómo institucional.

Una vez más se ha demostrado que la prevención primaria de aquellos factores susceptibles de producir sucesos adversos es la base para evitar un daño derivado de la práctica asistencial. En este sentido, una forma para logralo es asegurar la formación continuada en prácticas clínicas seguras de los profesionales implicados en la asistencia. Asegurarse, desde los encargados de la coordinación del centro, de la implicación, motivación y compromiso de los trabajadores.

 

 

AUTORES: CABALLERO ESQUIUS, CLARA1; BARBERÀ HERAS, MIREIA1

CENTRO DE TRABAJO: ABS REUS V1


 

TITULO: ERROR EN LA VERIFICACION DE DOS HISTORIAS CLINICAS DURANTE LA ASISTENCIA

 

AREA TEMATICA: Otras prácticas seguras: identificación inequívoca, cirugía segura, comunicación efectiva entre profesionales, radiaciones ionizantes…

 

MODALIDAD: Casos que enseñan

 

PRESENTACION: Oral Breve

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del caso: En un centro de atención primaria de ámbito urbano, con una población asignada de 30.000 usuarios, se fusionaron dos historias clínicas que tenían el mismo nombre de paciente, con diferente CIP. Cuando fuimos a consultar la historia clínica de nuestro paciente de 27 años, encontramos diagnósticos de un paciente de 80 años, de un pueblo cercano al nuestro.

Análisis realizado: En primer lugar, lo más importante es abrir una historia clínica con el CIP correcto. En este caso, se entiende que se abrieron las dos historias clínicas correctamente (una perteneciente a un paciente de 27 años y la otra a un paciente de 80 años). El primer paciente de nuestra ciudad y centro de atención primaria y el segundo de un ambulatorio de un pueblo cercano al nuestro.

A continuación, cuando se procede a citar al paciente para ser visitado se tiene que asegurar el CIP con el que se apunta para ser visitado. El médico o enfermero que lo visita tiene que asegurarse de que la historia clínica que tiene abierta corresponde al paciente que está visitando.

En tercer lugar, el primer médico, enfermero o auxiliar que detecte el error tiene que informar a quien corresponda de que la historia clínica es incorrecta y que hay diagnósticos que no pertenecen a este usuario. Y proceder a la depuración de diagnósticos y cursos clínicos incorrectos.

Cuando fue detectado el error, habían pasado siete años durante los cuales se habían añadido diagnósticos erróneos en la historia clínica del paciente más joven.

Finalmente al entrar en la historia clínica de nuestro paciente porque éste había tenido que acudir a urgencias del hospital de referencia (que también es el mismo del paciente más mayor), se procedió a avisar a los informáticos para eliminar los episodios incorrectos de nuestro paciente.

Conclusiones / aprendizaje: Con este caso nos damos cuenta de la importancia que tenemos todas y cada una de las personas que trabajamos en el sistema sanitario, desde el administrativo que apunta los pacientes para ser visitados o llamados por teléfono, hasta el primer médico, enfermero o auxiliar que escribe en la historia y que muy a menudo, no verifica si es la historia clínica correcta del paciente.

La sobrecarga de trabajo, la fatiga y la desmotivación de los profesionales, entre otros factores, puede llevar a situaciones como la que hemos vivido en nuestro centro de atención primaria y que podría haberse evitado perfectamente.

La atención primaria es uno de los ámbitos clave para reducir la frecuencia de los incidentes adversos evitables y poder garantizar la seguridad del paciente.

 

 

AUTORES: BARBERÀ HERAS, MIREIA1; CABALLERO ESQUIUS, CLARA1

CENTRO DE TRABAJO: ABS REUS V1


 

TITULO: INTERACCION TRIPLE WHAMMY: ¿QUE PODEMOS HACER?

 

AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación

 

MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Mesa Mejores Comunicaciones Largas

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del problema: La interacción conocida como “triple whammy” (TW) consiste en la aparición de insuficiencia renal aguda (IRA) secundaria a la administración simultánea de diuréticos, antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina angiotensina y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Un estudio publicado en 2013 mostró que la TW se asoció a un incremento global del 31% en el riesgo de IRA que aumenta hasta el 82% en los primeros 30 días. Se considera que los riesgos de la utilización del AINE en la mayoría de estos pacientes superan a los beneficios.

Análisis: Se utilizó la base de datos de facturación de receta electrónica para obtener el listado de pacientes con derecho a prestación farmacéutica que estaban en tratamiento simultáneo con esta triple asociación: AINE, diurético e inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonista del receptor de angiotensina II (ARA II). En agosto de 2018, 2040 pacientes llevaban prescrita esta triple asociación, con una edad media de 70,7 (11,5) años, y el 61,6% eran mujeres.

Se consideraron pacientes expuestos a la interacción aquellos a los que se les dispensó en el mismo bimestre al menos un principio activo de cada uno de los grupos farmacológicos citados.

Propuestas de mejora, planes de acción: Se creó un equipo multidisciplinar formado por farmacéuticos, médicos de atención primaria y nefrólogos, que trabajó en el diseño de una estrategia para reducir el número de pacientes expuestos a la interacción TW.

Se utilizó una herramienta diseñada para mejorar la seguridad farmacoterapéutica, que permitía enviar a los médicos una propuesta de suspensión del AINE en aquellos pacientes que cumplían los criterios. La propuesta se realizaba sobre la línea de prescripción del AINE, iba acompañada de un mensaje informativo y quedaba registrada en la historia clínica. Cuando el médico revisaba la propuesta podía elegir entre aceptarla, rechazarla o posponerla.

Las propuestas de suspensión del AINE se enviaron en agosto de 2018.

 

Además, se instauró una alerta que advertía de la interacción en el momento de la prescripción.

La estrategia fue presentada a todos los equipos de Atención Primaria de la Comunidad mediante sesiones informativas.

 

Para evaluar el efecto de la intervención, se analizaron los datos de todos los bimestres desde enero de 2017 hasta diciembre de 2020. Se comparó la media de pacientes expuestos a la interacción TW antes y después de la intervención mediante una prueba T de muestras independientes.

Resultados conseguidos: Antes de la intervención la media bimensual de pacientes expuestos a la interacción fue de 2222 pacientes y después de la intervención de 1791 pacientes con una diferencia de medias de -431 (-554 a -308).

 

 

AUTORES: ECHEVERRIA GORRITI, AMAYA1; FERNANDEZ GONZALEZ, JULEN1; ALZUETA ISTURIZ, NATALIA1; GARCIA GONZALEZ, PATRICIA1; GOÑI ZAMARBIDE, OIHANE1; CELAYA LECEA, CONCEPCION1


 

TITULO: ELABORACION-ANALISIS DE UN PROTOCOLO PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN PACIENTES CRONICOS

 

AREA TEMATICA: Uso seguro de la medicación

 

MODALIDAD: Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente

 

PRESENTACION: Oral Larga

 

 

RESUMEN DE LA COMUNICACIÓN

 

Descripción del problema: Los medicamentos de alto riesgo (MARC) son un objetivo prioritario de las estrategias de mejora de la seguridad del paciente. El paciente con patologías crónicas recibe múltiples medicamentos y es especialmente vulnerable a los errores de medicación, por lo que las estrategias de reorientación de los sistemas sanitarios hacia la cronicidad podrían beneficiarse de la disponibilidad de una lista de recomendaciones del manejo de medicamentos de alto riesgo específica para pacientes crónicos.

Análisis: Las organizaciones dedicadas a la seguridad del paciente insisten en implantar prácticas seguras para mejorar el manejo de los MARC. Dentro de las prácticas recomendadas se encuentra la puesta en marcha de un plan de seguridad local para el seguimiento de estos medicamentos.

Propuestas de mejora, planes de acción: Desde el servicio farmacia de atención primaria se impulsó la elaboración de un protocolo para mejorar la seguridad en la prescripción de los MARC en los pacientes con patologías crónicas en un área de influencia de 260.000 habitantes y se evaluaron los resultados obtenidos. Este protocolo constaba de cuatro