La actualidad en Seguridad del Paciente en un clic: últimos tuits de @sanoysalvoblog

Artículos, noticias y otros contenidos relacionados con la Seguridad del Paciente en general y especialmente en Atención Primaria, publicados en nuestra cuenta de Twitter @sanoysalvoblog*

*El equipo que mantiene @sanoysalvoblog está compuesto por Cecilia Calvo Pita @cecilicp y Jesús Palacio Lapuente @je_pala. Realiza la publicación de estas selecciones Txema Coll Benejam @txemacoll


Los No hacer en atención comunitaria. Entrevista a Dña. Marta Sastre Paz. Co-Coordinadora del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP) de semFYC.

 

Marta Sastre Paz es médica de familia y funcionaria del Cuerpo Facultativo de Sanidad Penitenciaria en Centro Penitenciario Las Palmas I, habiendo obtenido mención honorífica otorgada por la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias en el año 2020. Es Co-coordinadora estatal del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC). En la XIII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria (virtual, 16 y 17 de junio de 2021) presentará la ponencia “Los No hacer en atención comunitaria”.

Sano y salvo: ¿Cuál es su opinión sobre la temática planteada este año para la jornada sobre seguridad del paciente en atención primaria?

Marta Sastre: Muy interesante e importante pues se siente que es necesario a veces dejar de hacer, menos es más, parar... en nuestro día a día. Con esta jornada se genera el espacio de reflexión en torno a ello.

S. y s.: ¿Podría comentarnos cuál será el núcleo de su ponencia?

M. S.: Presentar el documento "Orientación comunitaria: hacer y no hacer en Atención Primaria", documento del Programa de actividades comunitarias en Atención Primaria de la semFYC (PACAP). 

Surgió de una reflexión colectiva sobre el planteamiento "qué se debería dejar de hacer para poder hacer” en nuestra Atención Primaria, para acabar siendo un documento semFYC del formato No hacer.

S. y s.: ¿Cuáles son los mensajes claves de su intervención a transmitir a los profesionales de atención primaria para lograr un impacto real sobre la seguridad de nuestros pacientes?

M. S.: No medicalizar los malestares de la vida diaria, no culpabilizar a las personas de su estado de salud ni de su estilo de vida, no creernos protagonistas de los procesos comunitarios, respetar la autonomía de las personas, no dejar la orientación comunitaria al voluntarismo profesional, no obsesionarse con la evidencia de la eficacia de las intervenciones comunitarias.

S. y s.: ¿Cómo cree que se podía mejorar la implicación de los profesionales sanitarios en la seguridad del paciente?

M. S.: Valorando su importancia.

S. y s.: ¿Dónde podemos encontrar más información sobre el tema del que nos va a hablar?

M. S.: En el documento “Orientación comunitaria: hacer y no hacer en Atención Primaria” disponible en la web de semFYC.


En Twitter: @MartaSastrePaz @PACAPfederal


Publicado por María Luisa Torijano y José Ángel Maderuelo


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No Hacer en enfermería familiar y comunitaria. Entrevista a D. Juan José Jurado Balbuena. Grupo de Seguridad del Paciente de semFYC. Centro de Salud Alicante. Fuenlabrada. Madrid


Juan José Jurado Balbuena es enfermero, tutor de residentes de Enfermería Familiar y Comunitaria y miembro del Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente de semFYC. Centro de Salud Alicante. Fuenlabrada, Servicio Madrileño de Salud, Madrid. En la XIII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria (Virtual, 16 y 17 de junio de 2021) presentará la ponencia “No Hacer en enfermería familiar y comunitaria”.

Sano y salvo: ¿Cuál es su opinión sobre la temática planteada este año para la jornada sobre seguridad del paciente en atención primaria?

Juan José Jurado: Creo que es una temática muy importante. Desde hace tiempo es necesario implementar en atención primaria las estrategias relacionadas con No hacer. En esta época de pandemia, en la que todos buscamos hacer las cosas correctas, estas estrategias ayudan a conseguir este objetivo.

S. y s.: ¿Podría comentarnos cuál será el núcleo de su ponencia?

J.J.J.: Las recomendaciones No hacer propuestas por la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP) y la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC).

S. y s.: ¿Cuáles son los mensajes claves de su intervención a transmitir a los profesionales de atención primaria para lograr un impacto real sobre la seguridad de nuestros pacientes?

J.J.J.: Hay que buscar la evidencia en nuestras acciones y dejar de hacer aquello que no aporta valor al paciente.

S. y s.: ¿Cómo cree que se podía mejorar la implicación de los profesionales sanitarios en la seguridad del paciente?

J.J.J.: Informando sobre los incidentes de seguridad que se notifican en los centros.

S. y s.: ¿Dónde podemos encontrar más información sobre el tema del que nos va a hablar?

J.J.J.: En la página web del ministerio “Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España".


Publicado por José Ángel Maderuelo y María Luisa Torijano


Análisis de los incidentes de seguridad del paciente con daño o eventos adversos. Recomendaciones metodológicas y legales del Ministerio de Sanidad y la Sociedad Española de Calidad Asistencial


El Ministerio de Sanidad y la SECA (Sociedad Española de Calidad Asistencial), junto a un grupo de expertos de varias  Comunidades Autónomas y juristas, han elaborado un informe de recomendaciones para el análisis de incidentes de seguridad de paciente con daño (eventos adversos) que se producen ocasionalmente en el curso de la atención sanitaria. Este informe aborda aspectos clave para el sistema sanitario en relación con la composición del equipo de análisis de estos incidentes, la gestión de la documentación generada y la importancia de la incorporación del informe de mejoras propuestas tras el análisis para reducir los riesgos de ocurrencia de nuevos eventos adversos por causas similares en la organización sanitaria.

Los pasos se resumen en la siguiente imagen:

Clic sobre la imagen para ampliarla

El informe contiene una lista de verificación para poder monitorizar el procedimiento de la investigación del evento adverso, la generación del informe de mejoras y su incorporación al plan de calidad de la organización.

El documento contiene la reseña de los desarrollos legislativos realizados, hasta la fecha, en diferentes comunidades autónomas para promover la seguridad del paciente en sus organizaciones sanitarias. Plantea varias líneas de trabajo en relación con cambios legislativos, a nivel nacional, considerados necesarios para avanzar en la cultura de la seguridad de los pacientes en el Sistema Nacional de Salud. Son propuestas concretas a corto, medio y largo plazo, que sirven de base para conformar un marco legal apropiado en seguridad del paciente en España:

  1. Realizar una propuesta normativa para garantizar el aprendizaje y mejora del Sistema Nacional de Salud en España elaborando una  Ley de Seguridad del Paciente, al amparo de los derechos fundamentales consagrados en la Constitución española de 1978 a la vida y a la integridad física y moral (art. 15 CE).
  2. Considerar la modificación del art. 417 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal en relación con incorporar a los profesionales que participan en el análisis de eventos adversos o incidentes de seguridad del paciente con daño, como colectivo exento de la obligación de declarar como testigos en procedimientos judiciales de eventos adversos que hayan analizado
  3. Solicitar al Comité de Bioética de España su opinión sobre los fundamentos para promover políticas de seguridad del paciente en España que permitan un marco de seguridad jurídica para los profesionales que participan en sistemas de notificación de incidentes de seguridad. Este Informe se ha publicado esta semana y está disponible entre la documentación del Comité de Bioética de España. Entre los aspectos más importantes del documento destacamos:

    • La disponibilidad de un sistema de notificación y registro de incidentes y eventos adversos en relación con la seguridad del paciente constituye una de las metas prioritarias e irrenunciables de los sistemas de salud de los países avanzados tecnológica y socialmente, con el fin de detectar, conocer, estudiar y prevenir su aparición.
    • La implementación de una política de seguridad del paciente que ampare un sistema de notificación de eventos adversos no punitivo, no solo constituye una alternativa para la mejora de la calidad de nuestro sistema de salud, sino que, desde una perspectiva bioética, atendidos los principios de no maleficencia, beneficencia y justicia, es un verdadero imperativo teleológico y deontológico.
    • La posible vinculación de un evento adverso a un supuesto de responsabilidad, conocida por los profesionales sanitarios, constituye un obstáculo objetivo para la implantación de un sistema de notificación de eventos adversos, pues a sabiendas de ello, y de no existir garantías legales de que este no se empleará con el fin de exigir responsabilidades jurídicas a los profesionales, conducirá a la infra-notificación y a la inutilización de facto del sistema.
    • El carácter confidencial y, por tanto, no punitivo se corresponde con una de las principales características del propio modelo de salud que, en su condición de universal y solidario, no atiende a las razones por las que el individuo solicita la asistencia y cuál ha sido la causa de la propia enfermedad.
    • Un modelo de seguridad del paciente ayudaría a fomentar no solo la propia calidad del sistema de salud, sino lo que es tan importante, la relación de confianza entre médico y paciente. Calidad y confianza están indisolublemente unidas. Para favorecer este clima es imprescindible disminuir la litigiosidad entre el sistema de salud y los profesionales sanitarios, de un lado, y los pacientes y usuarios, de otro. Y ello conlleva el establecimiento de estrategias encaminadas a prevenir errores y fallos evitables en la práctica asistencial.
    • El desarrollo de un sistema no punitivo basado en la notificación de incidentes de seguridad y eventos adversos no debe ir en detrimento de los derechos de los pacientes y sus familiares, debiendo acompañarse las propuestas de regulación que puedan formularse en el futuro de medidas que fomenten tanto la transparencia por parte del sistema de salud y sus profesionales, pudiendo destacarse los ejemplos de las denominadas leyes disculpa, las cuales facilitan legalmente el proceso de pedir perdón por el error cometido, como los sistemas anticipados y alternativos de resolución de conflictos y, entre ellos, la mediación.
    • Si un sistema de notificación es una herramienta esencial en el marco de un plan de calidad asistencial, debe acompañarse de sistemas preventivos de la judicialización. En concreto, dichos procedimientos, de los cuales habría que seleccionar los más adecuados para nuestras características socioculturales, han de ser creados mediante los instrumentos legales oportunos de forma integrada y coordinada con el sistema de notificación que se adopte o, cuando menos, ambos deberían desarrollarse de forma paralela.

El informe del Ministerio de Sanidad junto a la recomendación del Comité de Bioética de España permiten elaborar una hoja de ruta para la creación de un marco legislativo para la seguridad del paciente en el sistema nacional de salud en España. Definido el marco, toca empezar a dar los pasos para hacerlo realidad.


Recomendaciones para el análisis de los incidentes de seguridad del paciente con daño (eventos adversos). Cuestiones metodológicas y legales. Ministerio de Sanidad de España. Sociedad Española de Calidad Asistencial. Mayo 2021-

Informe del Comité de Bioética de España sobre los aspectos éticos de la seguridad del paciente y, específicamente, de la implantación de un sistema efectivo de notificación de incidentes de seguridad y eventos adversos. Comité de Bioética de España. Mayo 2021.


Pilar Astier Peña y José Joaquín Mira Solves


Los “spin doctors” y el maquillaje de los resultados de la investigación

Spin doctors es un término de difícil traslación al castellano, de hecho, muchas veces se utiliza el término original en inglés.  La expresión proviene de spin (rotación, giro) y de doctor que, cuando se utiliza como verbo puede tener el sentido de falsear, manipular, maquillar (una noticia), tergiversar. Los «spin doctors» serían, por tanto, en una traducción benévola, asesores de comunicación y, en una menos indulgente, manipuladores. Spin correspondería a retorcer la veracidad de una información para mostrar su lado favorable

Tergiversación para unos, propaganda para otros; el fenómeno spin también alcanza a la medicina, ya sea en su vertiente de publicación de la investigación científica, o en la de divulgación del contenido de estas publicaciones al público general.

La revista Prescrire International se hace eco, en un breve comentario, de un artículo donde se evaluó el fenómeno spin en resúmenes de artículos de revistas de psiquiatría y psicología. Se revisaron los resúmenes de los ensayos clínicos publicados en seis revistas relevantes de dichas especialidades en los que la variable de resultado primaria no había sido significativa. Más de la mitad (56%) de los resúmenes contenían información que se podría considerar como distorsionada o spin en todas las secciones, incluida el título del artículo; aunque, donde más se encontraba, era en la sección de conclusiones. Se consideró como spin la forma de presentar la información, que destaca el beneficio del tratamiento, a pesar de que los resultados mostraban una diferencia estadísticamente no significativa.

Este hecho no es exclusivo del campo de la psiquiatría se ha descrito en otras especialidades: oncología, medicina de urgencias…. Una revisión sistemática de todos los estudios que exploraron la naturaleza del fenómeno spin en la literatura biomédica mostró una alta prevalencia de este, con una media del 67% (rango del 10% al 84%) de spin en los resúmenes de los ensayos evaluados.

El problema de estos “retorcimientos” de la realidad es que transmiten información no fiable y, a veces, engañosa. Esta se difunde por los canales de comunicación científicos y profanos dando lugar a una visión distorsionada del resultado de la investigación. Varios estudios demuestran que médicos y pacientes son engañados por el spin en los resúmenes del estudio. Por ejemplo: un artículo reciente comparó la interpretación de las noticias de información científica, con o sin efecto spin. Uno de los ensayos que se hicieron en este estudio utilizó noticias reales sobre ensayos clínicos que se modificaron para obtener dos versiones: una con spin y otra sin spin.  Cuando los pacientes y cuidadores leyeron las noticias que contenían spin, la probabilidad de considerar que el tratamiento fuera beneficioso era mayor que cuando no lo contenían.

Una mala interpretación del contenido de la investigación, vía estudios publicados o reseñas de estos, puede tener importantes consecuencias para la salud pública y la calidad de la atención médica. Se han desarrollado diferentes propuestas para luchar contra esta práctica en el campo de la investigación y la comunicación científica que involucran a las todas partes interesadas: investigadores, revisores, editores, patrocinadores, instituciones, periodistas y público. A nivel individual, es importante percatarse de la frecuencia con que la distorsión puede aparecer en los resúmenes de los ensayos; si no se va más allá del resumen, se puede sacar fácilmente conclusiones equivocadas.


 + Info:

Beware of "spin" in clinical trials. Prescrire International 2021; 30 (226): 139.

Rafael Bravo Toledo. Ojo al dato! AMF. Volumen 16, nº 2. Febrero 2020

 

Rafael Bravo Toledo


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Medicamentos para dormir: un arma de doble filo con más riesgos que beneficios, cuyo consumo se ha disparado con la pandemia. Infografía para explicar riesgos en mayores de 60 años y hoja de recomendaciones para pacientes

A pesar de que el balance entre riesgos y beneficios de los medicamentos para dormir es en general desfavorable, su consumo no ha dejado de aumentar en la última década. Según los datos proporcionados por el Ministerio de Sanidad, el uso de ansiolíticos e hipnóticos ha tenido un incremento anual del 0.9% en los últimos 10 años, que se ha acentuado muy seriamente en 2020, con un aumento del 4.2%.

Los trastornos del sueño han aumentado, junto al estrés, la ansiedad y otros problemas de salud mental, durante la pandemia, por lo que el consumo de medicamentos para la ansiedad, la depresión y el insomnio se ha disparado, sobre todo durante el primer confinamiento, llegando a aumentar un 14% respecto a 2019.  

Diversos estudios han demostrado que el consumo de benzodiacepinas (BZD) y de hipnóticos Z (HZ), zolpidem y zoplicona, conlleva serios riesgos para la salud:

  • Sedación excesiva: incremento de caídas, fracturas, accidentes de tráfico, accidentes laborales
  • Riesgo de deterioro cognitivo: efectos negativos sobe el nivel de atención y la memoria relacionados con el consumo de HZ
  • Dependencia física/psíquica y síndrome de abstinencia: sobre todo con BZD de vida media corta, elevada potencia, dosis elevadas y tratamientos prolongados (más de 3 meses)
  • El consumo de BZD e HZ durante el primer trimestre del embarazo se asocia a fisura oral y otras malformaciones neurológicas y urogenitales. Si se consumen al final del embarazo pueden causar síntomas de abstinencia graves y prolongados en el recién nacido
  • El uso crónico de BZD puede causar o agravar una depresión e incrementar el riesgo de suicidio

Existe, además, una alta prevalencia de uso inadecuado o problemático:

  • Indicaciones en las que su eficacia es mínima: insomnio y ansiedad leves, depresión. Las indicaciones terapéuticas autorizadas de las BZD son el insomnio, la ansiedad generalizada y los trastornos de angustia, en grado severo e incapacitante. Los HZ están indicados cuando el insomnio es grave e incapacitante.
  • Utilización a largo plazo. La duración del tratamiento farmacológico del insomnio no debe superar las 4 semanas, incluyendo la retirada gradual.
  • Utilización a altas dosis, especialmente inadecuadas en personas mayores, pacientes frágiles, mujeres embarazadas, pacientes con insuficiencia hepática o renal. En estos pacientes las dosis deben reducirse a la mitad y no deben prescribirse simultáneamente más de una BZD o HZ, excepto en el periodo de retirada del medicamento.

El consumo prolongado de hipnóticos y ansiolíticos puede incluso acortar la vida del que los toma.  Este estudio de cohorte longitudinal realizado en atención primaria encontró una asociación, que aumenta con la dosis, entre la prescripción de hipnóticos/ansiolíticos y la mortalidad, en pacientes con y sin multimorbilidad.

Aunque inicialmente pueda parecer que tomar un medicamento para inducir el sueño es la manera más fácil y rápida de tratar el insomnio, en muchos casos esta "solución" se convierte en un nuevo problema. Para ayudar a explicar a los pacientes los riesgos y beneficios, de una manera sencilla y visual, hemos traducido al español esta infografía publicada en el British Medical Journal, sobre los efectos del tratamiento con somníferos durante más de una semana en personas de 60 o más años:

  • la probabilidad de provocar un evento adverso es más del doble que la de obtener una mejora en la calidad del sueño
  • la magnitud del efecto positivo en la mejora del sueño es muy pequeña

(Clic sobre la imagen para ampliarla)

El diagnóstico del insomnio es clínico y requiere una anamnesis detallada para investigar e identificar motivos relacionados con estilos de vida, preocupaciones o problemas cotidianos sin resolver y otras causas subyacentes:

  • Enfermedades: ansiedad, depresión, apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas,...
  • Consumo de sustancias estimulantes, incluyendo cafeína y alcohol
  • Medicamentos: supresores del apetito, uso crónico de BDZ, antidepresivos ISRS, hormonas tiroideas, pseudoefedrina, corticoesteroides, diuréticos (nicturia), betabloqueantes (pesadillas)

Como indica este artículo publicado en JAMA Internal Medicine sobre el manejo clínico del insomnio, el tratamiento de primera elección es la terapia cognitivo conductual. Los fármacos, si se usan, sólo para corto plazo. En las consultas de medicina de familia podemos enseñar a los pacientes técnicas sencillas pero muy potentes de terapia cognitivo conductual para el automanejo del insomnio, como la relajación mediante técnicas como la respiración profunda y lenta, la distracción o el ejercicio físico adecuado durante la vigilia.

Las medidas no farmacológicas son las prioritarias por su eficacia, seguridad y porque sus efectos se mantienen y mejoran con el tiempo al ir adquiriendo el paciente cada vez una mayor pericia en su manejo. Las medidas farmacológicas podrían utilizarse como tratamiento coadyuvante en casos puntuales, cuando las medidas generales no sean suficientes y el trastorno del sueño se prolongue o se agrave interfiriendo en la calidad de vida y la salud del paciente, sin dejar de lado las opciones no farmacológicas, teniendo especial cuidado con las dosis y la duración del tratamiento y realizando un seguimiento estrecho. Siempre informando al paciente de los supuestos en los que debe solicitar consulta, y acordando con él revisiones programadas.

En las consultas de control se evaluará la eficacia, efectos adversos, tolerancia y dependencia del tratamiento. Se comprobará si el paciente está tomando otros medicamentos que puedan interaccionar con los somníferos. Finalmente se revisará con los nuevos datos si la relación beneficio/daño ha devenido en desfavorable para el paciente, y si es el caso se procederá a la deprescripción de acuerdo con el paciente. Este proceso ha de ser especialmente cuidadoso en personas mayores y más vulnerables.

Aunque el insomnio es un motivo de consulta muy frecuente en atención primaria, con una prevalencia que oscila, según fuentes, entre un 20 y un 48% de la población adulta, se estima que menos del 10% de los casos obedecen a un trastorno crónico o grave

Hay una serie de cautelas que es recomendable tomar por los médicos que atienden a un paciente con insomnio para evitar que este sufra, además de la falta de sueño, los efectos adversos de los somníferos:

  • Considerar las causas subyacentes del insomnio y abordarlas antes de medicar
  • Valorar las expectativas del paciente respecto a las horas de sueño nocturno 
  • Exponer claramente al paciente los riesgos potenciales y los escasos beneficios de los somníferos antes de recetarlos
  • Incorporar unas normas básicas de prescripción segura, con especial cuidado en personas de edad avanzada y embarazadas que tienen mayor riesgo de efectos adversos, así como en pacientes que toman medicamentos con los que los hipnóticos pueden interactuar
  • Explicar que todos los medicamentos para dormir tienen riesgo de dependencia y tolerancia, por lo que el paciente precisa aumentar la dosis y demanda cada vez más potentes hipnóticos, con efectos adversos también más potentes y eficacia menguante y efímera
  • Evaluar periódicamente el uso adecuado por parte del paciente y si es pertinente continuar con la prescripción
  • Proponer al paciente la deprescripción cuando proceda. Consensuar con el paciente el plan de mejora del sueño con medidas no farmacológicas personalizadas, paralelamente al inicio de una pauta decreciente de la medicación somnífera

Para ayudar a los pacientes a mejorar la calidad del sueño, crucial para la calidad de vida, hemos elaborado esta hoja de recomendaciones, que incluye consejos sencillos sobre las medidas prioritarias en el abordaje del insomnio, las no farmacológicas. La compartimos en formato imprimible pdf  y en formato imagen.



(Clic sobre las imágenes para ampliarlas)

Dormir las horas precisas es mejor para la mente que andar falto o sobrado de horas de sueño. Se ha observado deterioro cognitivo tanto en personas que duermen poco (4 horas o menos) como en las que duermen mucho (10 horas o más). El insomnio, particularmente si se cronifica, no es un problema banal. Pero hay que evitar que a este problema y a sus efectos nocivos se añadan los de los somníferos, priorizando el tratamiento más efectivo y seguro, el no farmacológico, prescribiendo con prudencia y deprescribiendo lo más tempranamente posible.

¿Es posible la deprescripción de ansiolíticos e hipnóticos en la situación actual de sobrecarga de los centros de salud en España? La falta de tiempo la dificulta, pero, como mostró el estudio BenzoRed, incluso una breve intervención educativa de los médicos de familia consigue reducir el consumo de benzodiacepinas. En el caso de la intervención multicentro realizada en España en el marco de BenzoRed, se logró una reducción de un 45%, con descenso entre el 10 y el 25% de la dosis inicial cada dos semanas, según pacientes y evolución.

Los médicos de familia y las enfermeras podemos ayudar mucho a los pacientes que nos comentan problemas de insomnio, con frecuencia asociado a la ansiedad y las preocupaciones, y aún podríamos ayudarles más si dispusiéramos de más tiempo para hacerlo. 


+ Info: 

Sedative hipnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and beneficts. BMJ. 2005:331(7526),1169-75. doi:10.1136/bmj.38623.768588.47

Buysse DJ, Rush AJ, Reynolds CF. Clinical Management of Insomnia Disorder. JAMA. 2017;318(20):1973–1974. doi:10.1001/jama.2017.15683

Hypnotics - Safe prescribing - Sleep on it. SafeRx No: 0182-01-082, Issued June 2016, Review June 2019. Available on  http://www.saferx.co.nz/assets/Documents/full/6de0e14ea4/Hypnotics.pdf 

Brandt J, Leong C. Benzodiazepines and Z-Drugs: An Updated Review of Major Adverse Outcomes Reported on in Epidemiologic Research. Drugs R D. 2017;17(4):493-507. https://doi.org/10.1007/s40268-017-0207-7

Deprescripción de benzodiacepinas e hipnóticos Z. BOLCAN. Volumen 9, nº 2. Septiembre 2017. Disponible en https://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs//content/cbb1e679-c080-11e7-b97c-85a2cbf90b08/Vol9_n2BOLCAN_DesprescripBZD_SEP%202017.pdf 


Publicado por Rosa Añel y Jesús Palacio