Mostrando entradas con la etiqueta metodología. Mostrar todas las entradas
Mostrando entradas con la etiqueta metodología. Mostrar todas las entradas

Una competencia médica vital que no se está enseñando: el arte de “No hacer”. Rosa Añel señala el problema en Educación Médica y hace propuestas para solucionarlo

En medicina, más no es siempre mejor e incluso no hacer puede ser una alternativa mejor para el paciente que hacer. Y no hablamos de ahorro de tiempo o de vagancia: no hacer no lleva menos trabajo que hacer.

No hacer comporta valorar tanto lo que se podría hacer y sus efectos esperados (positivos y negativos) como las posibles consecuencias de descartar cualquier actuación o mantener una actitud expectante. La actitud expectante implica la previsión de posibles escenarios y consensuar con el paciente qué hacer en cada uno de los supuestos de evolución de la situación.

Hacer también debe implicar haber valorado y descartado otras opciones, incluida la de no hacer. 

La evolución de la situación puede indicar pasar de no hacer a hacer y viceversa.

Esta cultura de valoración, decisión y seguimiento, que contempla sistemáticamente la opción de no hacer, debería ser enseñada de manera explícita tanto en la formación de grado como de postgrado y continuada. Debería, porque es una cultura de la prudencia generalmente ausente tanto en la formación, como en la gestión y en la práctica.

La percepción de los profesionales, transmitida a través del currículo oculto —el que no se escribe pero se muestra en la práctica—, es que resulta más seguro para ellos hacer que no hacer. Si un médico hace una intervención, aunque no se cure el paciente e incluso sufra efectos adversos que podrían haberse evitado, es más probable que el paciente, sus superiores o un juez sean comprensivos: “son cosas que pasan”, “no siempre las cosas salen bien por buena voluntad que se ponga” ...

Contrariamente, si el profesional opta por no hacer, se expone a ser tildado de inútil, vago e incluso negligente. Una evolución desfavorable es altamente probable que sea atribuida a que el médico "no ha hecho nada", “si hubiera hecho algo no habría pasado lo que pasó” ... Esta peor tolerancia al no hacer supone un mayor riesgo de reclamaciones, sanciones y condenas que la práctica sistemática del hacer, incluso cuando todas las opciones de intervención son más desfavorables que la abstención.

En este espinoso terreno se adentra con tino Rosa Añel en el artículo El arte de «no hacer»: lo que la formación médica no enseña, publicado en dos partes por la revista Educación Médica. Un artículo llamado a ser de referencia de inmediato, tanto en la formación de grado como en seguridad del paciente.

El artículo abre un importante camino y lo hace de una manera poco común en aportaciones pioneras: la autora no se limita a enunciar una propuesta novedosa, sino que la argumenta, la desarrolla, la documenta y hace todo ello de una manera clara, coherente y basada en sólida evidencia científica. Un artículo así sólo lo puede escribir una profesional con la trayectoria clínica, docente, divulgadora y científica de Rosa Añel, siempre con el norte en la calidad asistencial y la seguridad del paciente. Actualmente trabaja en la Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Bizkaia.

Los médicos necesitan formación, guías y condiciones de trabajo que favorezcan la reflexión para tomar decisiones prudentes sobre qué hacer y qué no hacer en la atención a los pacientes. Este artículo plantea las bases para avanzar en ese camino empezando desde el principio: la formación de los futuros profesionales. Aunque se centra en el postgrado, lo fundamental de sus recomendaciones puede y debe aplicarse a la enseñanza de grado y a la formación continuada de profesionales sanitarios en ejercicio.

La autora propone introducir tempranamente en la enseñanza médica conceptos como la adecuación clínica, la prevención de cascadas diagnósticas y terapéuticas y la atención de alto valor. Con estrategias facilitadoras como las evaluaciones orientadas a la adecuación clínica, el análisis de casos de sobreutilización o la enseñanza explícita del razonamiento de no intervenir.

Plantea un marco conceptual articulado en 4 niveles:
1. La cultura organizacional
2. El currículo
3. La práctica clínica
4. La evaluación

Define los objetivos y acciones necesarios para su implementación y orienta sobre el uso de herramientas específicas para su evaluación.

En la primera parte del artículo, la autora profundiza en los dos primeros niveles, abordando los siguientes aspectos:
  • Necesidad de potenciar una cultura institucional que respalde la atención de alto valor
  • Cultura de valor vs. cultura de volumen
  • Diferencias culturales entre ámbitos asistenciales
  • Impacto formativo de la asimetría cultural
  • Incorporar explícitamente el «no hacer» en el currículo formal
En la segunda parte se proponen estrategias operativas para adquirir la competencia sobre cuándo y cómo No hacer en la práctica clínica, así como para evaluar su desempeño: 
  • Integrar el «no hacer» en la práctica clínica
  • Evaluar la competencia para «no hacer»: desempeño clínico, evaluación multimodal y feedback
En ambos artículos se incluyen, para facilitar la labor de los docentes, excelentes tablas como la de “Fundamentos para la enseñanza del «no hacer» como competencia clínica” que alinea principios, significados, objetivos educativos y ejemplos de aplicación práctica. Como botón de muestra, el hipocrático principio de No maleficencia que, muy oportunamente, ocupa el primer lugar en la tabla:

Otra excelente tabla es la que ilustra en tres escenarios clínicos —prevención, diagnóstico y tratamiento— sendos ejemplos de situaciones en las que hay sólida evidencia contraria a intervenciones todavía muy frecuentes. La autora expone los riesgos directos y en cascada que originan esas intervenciones innecesarias y aporta para cada una de ellas alternativas más adecuadas. Finalmente desglosa las competencias que el profesional necesita para manejar con prudencia esas situaciones.

Una tercera tabla, más técnica, trata sobre métodos de evaluación del desempeño clínico (Workplace-Based Assessment, WBA, y Actividades Profesionales Confiables, APROC).

El artículo está tan condensado —es todo sustancia, no tiene paja— y tan impecablemente redactado que no se presta ni al resumen ni a la paráfrasis. Reseñaremos aquí algunas pinceladas de su contenido para que el lector interesado se anime a ampliar la lectura en el original.

Formula la autora el concepto de “Formación prudente”, que implica desaprender las prácticas de bajo valor y aprender las prácticas prudentes.

En esa línea, plantea incorporar explícitamente el no hacer en el currículo formal, pero no añadiendo simplemente los listados de recomendaciones No hacer por especialidades, sino como una competencia avanzada, esencial y transversal. Para ello se ha de capacitar para el análisis crítico sobre el valor real de las intervenciones sanitarias, la práctica orientada por los resultados de ese análisis y la evaluación de su desempeño.

Frente a “un modelo asistencial en el que «hacer» es el comportamiento por defecto y «no hacer» una posición incómoda que debe justificarse”, se propone el basado en un principio elemental para la seguridad del paciente: facilitar la realización de las prácticas más seguras frente a las más peligrosas. Así, no hacer debe apoyarse cuando es la opción más segura y eficiente. Es la realización de prácticas inseguras e ineficientes lo que debe rendir cuentas.

Es preciso alinear el currículo formal, explícito, con el oculto, implícito, ya que “si el residente aprende que la prudencia clínica es una competencia avanzada, pero observa que lo que se reconoce y valora en su entorno es la intervención, esta incoherencia genera una disonancia cognitiva que neutraliza el aprendizaje formal y refuerza el currículo oculto.”

Propone la autora el reto educativo de “ayudar a los residentes a reconocer los sesgos formativos que han asociado tradicionalmente la «buena práctica» con el intervencionismo sistematizado.” Plantea una evaluación no punitiva, en la que los residentes puedan cuestionar la práctica y las orientaciones de los profesionales acreditados para su formación.

Se trata de cambiar la manera en la que se enseña, se practica en los centros docentes, se supervisa lo que hacen los residentes y se evalúan los resultados, ya que es el conjunto de todas estas actividades las que moldean el aprendizaje profesional.

El actual contexto clínico premia la acción e ignora, cuando no penaliza, la posibilidad de no intervenir cuando es la mejor opción. Se necesita un entorno más prudente, con menos sobreactuación, para obtener profesionales capaces de decidir con prudencia cuándo actuar y cuándo abstenerse de hacerlo.

Este artículo es del máximo interés para los tutores y responsables de la formación de residentes, pero también para los profesionales deseosos de adquirir o mejorar una práctica más prudente, sin intervenciones innecesarias y perjudiciales. Los directivos y gestores de las instituciones sanitarias deberían tomar también buena nota de estas aportaciones, sólidamente documentadas, para hacer de los centros entornos que favorezcan prácticas prudentes, seguras y eficientes.

Publicado por Jesús Palacio

+ info:
Añel Rodríguez, RM. El arte de «no hacer»: lo que la formación médica no enseña (primera parte). Educación Médica. Disponible en línea el 27 de mayo de 2026;101201. 
Añel Rodríguez, RM. El arte de «no hacer»: lo que la formación médica no enseña (segunda parte). Educación Médica. Disponible en línea el 12 de junio de 2026;101206.

Ver en este blog: 
Añel Rodríguez RM. Manejo de la incertidumbre diagnóstica en atención primaria: recomendaciones para mejorar la comunicación y lograr una red de seguridad efectiva. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [11 de mayo de 2022; consultado 2 de julio de 2026]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2022/05/manejo-de-la-incertidumbre-diagnostica.html 
Añel Rodríguez RM, Palacio Lapuente J. Recursos y recomendaciones para establecer una red de seguridad efectiva en las consultas de atención primaria. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [9 de agosto de 2022; consultado 2 de julio de 2026]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2022/08/recursos-y-recomendaciones-para.html
Aibar Remón C. No hacer para poder hacer: una llamada a la sensatez y la prudencia en las políticas, la gestión y la práctica clínica. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [13 de junio de 2023; consultado 3 de julio de 2026]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2023/06/no-hacer-para-poder-hacer-una-llamada.html

Cómo citar esta entrada: 
Palacio Lapuente J. Una competencia médica vital que no se está enseñando: el arte de “No hacer”. Rosa Añel señala el problema en Educación Médica y hace propuestas para solucionarlo. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria [6 de julio de 2026; consultado 6 de julio de 2026]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2026/07/una-competencia-medica-vital-que-no-se.html


Complejidad, atención geriátrica y seguridad del paciente

La atención a las personas mayores suele describirse como complicada. Pero en realidad es más que eso: es compleja. Múltiples factores interactúan entre sí, los cambios pueden amplificarse de forma inesperada y los resultados no siempre siguen trayectorias previsibles.

Aunque usamos los términos “complicado” y “complejo” indistintamente, conviene detenerse en los matices. Una situación complicada está compuesta por muchos elementos y variables, pero sus relaciones tienden a ser estables y, con análisis y tiempo suficientes, se puede llegar a entender su funcionamiento y sus interacciones para abordarla de forma adecuada. Una situación compleja, en cambio, se caracteriza por interacciones dinámicas, con retroalimentación y adaptación constante; incluso disponiendo de la mejor información y un análisis cuidadoso, siempre queda una parte de incertidumbre, porque el sistema cambia mientras lo observamos y mientras intervenimos. Las situaciones complejas son más difíciles de abordar que las situaciones complicadas.

En la atención a las personas mayores confluyen ambas circunstancias: el abordaje de los problemas de salud es complicado (multimorbilidad, fragilidad, polifarmacia, necesidad de conciliación y coordinación de las diferentes intervenciones, etc.) y se trata de una realidad compleja, donde la seguridad de la asistencia depende de reconocer interacciones, puntos de inflexión y cascadas de intervenciones inadecuadas. 

La Revista de la Sociedad Americana de Geriatría ha publicado un editorial titulado Cuando las pequeñas cosas suman: aprovechar la teoría de la emergencia para decodificar la complejidad en la atención geriátrica, que parte de la premisa de que los pacientes geriátricos funcionan como sistemas complejos: pequeñas variaciones pueden desencadenar cambios bruscos y desestabilizadores.

La complejidad clínica se define como la interacción dinámica entre múltiples condicionantes y características del propio paciente y factores del sistema sanitario. Una interacción que genera trayectorias no lineales, efectos emergentes y un elevado nivel de incertidumbre. 

Las autoras proponen un marco conceptual para comprender y abordar esta complejidad. Los resultados en salud no pueden explicarse únicamente por factores clínicos aislados, sino por la interacción entre cuatro dominios (biológico, funcional, psicológico/cognitivo y social) y por las propiedades emergentes que surgen de esa interacción.

Las propiedades emergentes ayudan a entender por qué la evolución clínica de las personas mayores resulta difícil de predecir. Entre ellas destacan cuatro conceptos clave de la teoría de la complejidad: 

  1. Dinámica no lineal. En los sistemas complejos los efectos no son proporcionales a las causas. En geriatría, un desencadenante aparentemente menor —una infección leve, un cambio de medicación o una alteración social— puede precipitar eventos importantes como delirium, fragilidad o pérdida de autonomía.
  2. Autoorganización. Los sistemas complejos generan patrones de funcionamiento sin que exista un control central. En la práctica clínica esto se observa en cómo pacientes, familias y profesionales desarrollan rutinas y estrategias adaptativas para afrontar las limitaciones funcionales o cognitivas.
  3. Transiciones de fase o puntos de inflexión. Cuando se supera un determinado umbral, el sistema puede cambiar bruscamente de estado. En geriatría esto se refleja, por ejemplo, en el paso relativamente repentino de una situación estable a la fragilidad o a la discapacidad tras una situación de estrés aparentemente menor.
  4. Dependencia de la trayectoria. Las decisiones y eventos tempranos condicionan las posibilidades futuras. Intervenciones iniciales, hospitalizaciones o procesos de descompensación pueden marcar trayectorias de deterioro que después resultan difíciles de modificar.

Resumen gráfico de la teoría de la complejidad aplicada a la atención geriátrica. Traducido al español por Rosa Añel para Sano y salvo, del original "When Little Things Add Up: Harnessing Emergence Theory to Decode Complexity in Geriatric Care" publicado en la revista Journal of American Geriatrics Society.


Desde esta perspectiva y como se muestra en la figura, las autoras recomiendan estas cuatro líneas de acción en la práctica clínica:

  1. Evaluación dinámica a lo largo del tiempo. Más que “fotografías” puntuales, proponen una monitorización sensible a cambios y fluctuaciones que pueden actuar como señales tempranas. Por ejemplo, variaciones funcionales o cambios cognitivos sutiles.
  2. Detección temprana de señales de deterioro. La vigilancia de cambios leves pero significativos requiere que profesionales y personas cuidadoras estén preparadas para reconocerlos y actuar con rapidez, evitando que se consoliden en "trayectorias de deterioro". Por ejemplo, cambios en la marcha, el apetito, el sueño, el estado de ánimo o la cognición.
  3. Prevención de cascadas de eventos adversos. Los eventos adversos rara vez ocurren de forma aislada: se retroalimentan en bucles que amplifican la vulnerabilidad del paciente a lo largo del tiempo. Prevenirlos exige identificar los “puntos de intervención de alto impacto” capaces de interrumpir esas cascadas, como sucede con las interacciones y efectos secundarios de la polifarmacia, o con las consecuencias de la inmovilización por hospitalización o cirugía.
  4. Plan de cuidados interdisciplinar. Dado que los problemas se retroalimentan entre los cuatro dominios (biológico, funcional, psicológico y social), los enfoques aislados o específicos para el abordaje de cada enfermedad resultan insuficientes. Se necesitan intervenciones combinadas y coordinadas que generen efectos sinérgicos y sostenibles. Por ejemplo, en un plan de acción dirigido a un paciente frágil, mejorar el estado nutricional combinado con entrenamiento de fuerza y equilibrio facilita su participación en actividades grupales estructuradas y reduce el aislamiento, con efectos positivos en el estado de ánimo y bienestar psicológico. 

En términos prácticos, aplicar la teoría de la complejidad a la asistencia geriátrica implica cambiar el enfoque clínico: pasar de una gestión estática, reactiva y centrada en enfermedades aisladas a una planificación de la atención más dinámica, proactiva y orientada a la persona.


+ info:
Izquierdo-Porrera AM, Kheirbek RE, Sorkin JD. When Little Things Add Up: Harnessing Emergence Theory to Decode Complexity in Geriatric Care. J Am Geriatr Soc. 2025 Dec 23. doi: 10.1111/jgs.70239. Epub ahead of print. PMID: 41437418.

Publicado por: Rosa Añel y Elena Serrano

Cómo citar este artículo: 
Añel Rodríguez RM, Serrano Ferrández E. Complejidad, atención geriátrica y seguridad del paciente. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [10 de marzo de 2026; consultado 10 de marzo de 2026]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2026/03/complejidad-atencion-geriatrica-y.html


Así fue la Jornada de Sistemas de Notificación de incidentes de seguridad para el aprendizaje, celebrada el 29 de mayo de 2025 en el Ministerio de Sanidad. Resumen y acceso a los contenidos

Programa de la Jornada

El pasado 29 de mayo de 2025 ha tenido lugar en Madrid la Jornada Científica de Sistemas de Notificación de incidentes de seguridad para el aprendizaje, una cita que ha vuelto a reunir a profesionales comprometidos con la mejora de la seguridad del paciente a través de la notificación y análisis de incidentes. 

La anterior jornada, titulada Experiencias de éxito en la gestión de los Sistemas de Notificación, se celebró en 2023, también en el Ministerio de Sanidad. 

El objetivo de este tipo de jornadas es fomentar el intercambio de experiencias y buenas prácticas en notificación de incidentes para potenciar la seguridad del paciente en las organizaciones sanitarias, así como implementar ciclos de mejora e incentivos para promover la notificación.

Organizada por la subdirección general de calidad asistencial del Ministerio de Sanidad, la jornada de este año se ha enfocado en los problemas de seguridad del paciente notificados y gestionados en Atención Primaria, un ámbito asistencial que resulta clave para consolidar la cultura de seguridad y fortalecer el aprendizaje colectivo.

En la inauguración, la subdirectora general de calidad asistencial del Ministerio, María Fernández, señaló a los sistemas de notificación de incidentes como una herramienta esencial para recopilar información sobre sucesos adversos, analizar su secuencia y detectar oportunidades para mejorar la seguridad y la calidad de la asistencia sanitaria. Subrayó el compromiso del Ministerio con la Estrategia de Seguridad del Paciente, especialmente en su Línea Estratégica 3 de “Gestión del riesgo y sistemas de notificación y aprendizaje de incidentes”, un enfoque que se mantendrá en la nueva Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud 2025–2035. 

María Fernández puso el acento en que más allá del análisis individual, los incidentes sirven como base para implementar acciones de mejora tanto a nivel local como a nivel estatal, destacando que el aprendizaje derivado del análisis y gestión de los incidentes puede y debe compartirse entre centros y comunidades para tratar de evitar la repetición de fallos y errores similares. En este sentido, hizo hincapié en la necesidad de realizar jornadas como esta para dar visibilidad a iniciativas exitosas y fomentar su replicabilidad en otras instituciones. También señaló la importancia de implicar y escuchar a los profesionales sanitarios, cuya experiencia en primera línea es clave para diseñar respuestas eficaces y contextualizadas.

A continuación, dio paso a la conferencia inaugural, a cargo de Rosa Añel, médica de familia e integrante de los grupos de trabajo de seguridad del paciente de semFYC y SECA, experta en seguridad del paciente y con amplia experiencia en implementación de sistemas de notificación, análisis y gestión de incidentes, y formación en todos estos aspectos dirigida a profesionales y gestores sanitarios.

Con el título “Notificar para mejorar: impacto y retos en Atención Primaria”, su intervención aportó una visión crítica y constructiva sobre las oportunidades que ofrece la notificación de incidentes de seguridad del paciente, las barreras y dificultades existentes, la necesidad de liderazgo por parte de los profesionales y la implicación genuina de los gestores. Elementos que han de estar presentes en aquellas organizaciones sanitarias que aspiren a consolidar la notificación como práctica habitual en el entorno asistencial. 

Vídeo completo de la Jornada Científica de Sistemas de Notificación de incidentes de seguridad para el aprendizaje 


La primera mesa redonda, titulada "Experiencias de incentivación de las notificaciones en Atención Primaria" y moderada por M.ª Belén Suárez, del Servicio de Transformación, Calidad y Gestión del Conocimiento, Dirección General de Planificación Sanitaria, del Principado de Asturias, abordó diversas estrategias que se han demostrado exitosas para fomentar la notificación de incidentes en el primer nivel asistencial. En esta mesa se presentaron tres intervenciones que reflejaron el valor de las estrategias de motivación, el acompañamiento formativo y la integración de la notificación en la práctica diaria:

La segunda mesa, titulada "Implementación de ciclos de mejora y experiencias de difusión del aprendizaje", estuvo moderada por Manuel García Toro, responsable de Seguridad del Paciente de la Dirección General de Salud Pública, Consejería de Salud y Asuntos Sociales de Extremadura. En ella se presentaron cinco iniciativas que han logrado transformar incidentes en oportunidades de aprendizaje y mejora: 

Nuria Prieto Santos, subdirectora adjunta de calidad asistencial del Ministerio, cerró la jornada destacando los logros y aprendizajes generados gracias a la implicación de los profesionales, a los que animó a seguir trabajando en red para extender las buenas prácticas en seguridad del paciente y a divulgar el conocimiento derivado de los análisis realizados y de las medidas de mejora implantadas.

Reforzó la importancia de la colaboración entre comunidades autónomas y niveles asistenciales (atención primaria, hospitales y centros sociosanitarios) como forma de enriquecer mutuamente las soluciones y compartir estrategias eficaces. En este sentido, el reto es avanzar desde experiencias aisladas hacia sistemas implantados y sostenibles que integren la notificación como práctica rutinaria en el SNS. Subrayó el papel del Ministerio de Sanidad para impulsar marcos regulatorios, planes de mejora y liderar iniciativas dirigidas a garantizar que la seguridad del paciente sea una prioridad institucional.

Notificar es mucho más que informar y ha de servir sobre todo para aprender: cada incidente detectado debe transformarse en un impulso para mejorar procesos y prevenir los eventos adversos. 

Una interesantísima jornada, de formato mixto, presencial y con retransmisión en streaming para facilitar el acceso a profesionales de todo el territorio, que ha dejado claro que la notificación no es un fin en sí mismo, sino un medio para aprender, mejorar y, en última instancia, para cuidar mejor a nuestros pacientes.


+ info: 
.
Publicado por Sano y salvo 
.
Como citar esta entrada:
Así fue la Jornada de Sistemas de Notificación de incidentes de seguridad para el aprendizaje, celebrada el 29 de mayo de 2025 en el Ministerio de Sanidad. Resumen y acceso a los contenidos. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [16 de junio de 2025; consultado 16 de junio de 2025]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2025/06/asi-fue-la-jornada-de-sistemas-de.html


Actualización del Protocolo de Londres, una de las herramientas más utilizadas para analizar los incidentes de seguridad del paciente en los sistemas sanitarios

El Protocolo de Londres es una de las herramientas más ampliamente utilizadas para analizar los incidentes de seguridad del paciente en el ámbito sanitario. Aporta una metodología de estudio estructurada, con el objetivo de detectar todos los factores que han contribuido al incidente, comprender las causas subyacentes y reflexionar sobre las medidas de mejora necesarias para evitar su repetición. 

El análisis sistemático de los incidentes de seguridad del paciente aporta un conocimiento más amplio de las circunstancias en las que se han producido, ayudando a identificar los puntos débiles del sistema y detectar las situaciones de riesgo. El Protocolo de Londres pone el foco en qué ha ocurrido y por qué. En palabras de sus autores, "nos aleja de un enfoque estrecho sobre quién hizo qué y nos guía a un examen integral de lo que el incidente revela sobre el sistema en general y cuáles son las implicaciones para mejorar la seguridad", ya que "la mayoría de los problemas de seguridad se derivan de cuestiones sistémicas más amplias y, por lo general, no solo es injusto sino completamente inútil culpar a las personas". Esta forma de proceder facilita el aprendizaje y el desarrollo de una cultura de seguridad positiva en las organizaciones sanitarias, evitando culpabilizar a los profesionales como cabezas de turco. 

Los autores de la anterior versión del Protocolo de Londres, publicada en 2004 en la revista Clinical Risk, creen que, aunque los conceptos y prácticas esenciales que lo sustentan siguen siendo sólidos, el enfoque debe adaptarse a los desafíos actuales. La atención sanitaria ha cambiado de muchas maneras en los últimos 20 años, y el análisis y la prevención de incidentes debe perfeccionarse para reflejar dichos cambios. 

La finalidad del análisis de los incidentes clínicos es lograr un sistema sanitario más seguro, por lo que averiguar qué sucedió y por qué es solo la primera etapa del análisis general. El verdadero propósito es utilizar el incidente para reflexionar sobre lo que revela acerca de las deficiencias y carencias del sistema. Por esto han denominado a su enfoque "análisis de sistemas", en referencia a un examen amplio de todos los aspectos del sistema de atención sanitaria en cuestión y de las interacciones entre los factores humanos, técnicos y organizativos. Este enfoque incluye a todas las personas involucradas en el sistema y cómo se comunican, interactúan y crean la cultura de seguridad en la organización sanitaria.

El Protocolo de Londres 2024 pone mayor énfasis en los siguientes aspectos:
  • Incorporar a los pacientes y a las familias en el análisis y revisión de los incidentes de seguridad. 
  • Considerar tanto el impacto físico como psicológico en las personas involucradas. 
  • Examinar períodos de tiempo mucho más largos y evaluar los factores contribuyentes en diferentes puntos del trayecto asistencial del paciente.
  • Valorar las consecuencias de los incidentes con más detalle. Además del análisis de las causas y los factores contribuyentes, incorporar la evaluación de las consecuencias del incidente y del apoyo que se ha prestado a los diferentes afectados: el paciente, su familia y el personal sanitario.
  • Aprender tanto del éxito como del fracaso, recoger la información sobre lo que ha ido bien. El análisis de los "casi accidentes", en los que se evitó por poco el daño, también puede proporcionar información valiosa sobre el sistema en general.
  • Evitar la elaboración de recomendaciones basadas en el análisis de un único incidente. Promover análisis más profundos y reflexivos, en lugar de realizar múltiples informes rutinarios y repetitivos.
  • Realizar un enfoque más estructurado de las recomendaciones, incluyendo una crítica de los estándares, políticas y procedimientos existentes.
  • Mejorar la redacción de los informes y de las recomendaciones de mejora.

El 12 de febrero de 2025 tendrá lugar un taller de formación online para mostrar las novedades y potenciar el uso y aprovechamiento de esta herramienta. El taller estará impartido por Helen Higham y Charles Vincent, dos de los autores del Protocolo de Londres actualizado. Al final de la sesión de formación se abrirá un turno de preguntas y debate sobre cualquiera de los aspectos planteados. El evento, de inscripción gratuita, está organizado por la Fundación de Salud Q, constituida por la Health Foundation y los servicios de salud de Inglaterra e Irlanda.

+ info
Vincent C, Adams S, Bellandi T, Higham H, Michel P, Staines A. Systems Analysis of Clinical Incidents: The London Protocol 2024.
Taylor-Adams S, Vincent C. Systems analysis of clinical incidents: the London protocol. Clinical Risk. 2004;10(6):211-220. 
Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hewett D, Prior S, Strange P, Tizzard A. How to investigate and analyse clinical incidents: clinical risk unit and association of litigation and risk management protocol. BMJ. 2000;320(7237):777-781.

Publicado por Rosa Añel

Cómo citar esta entrada:
Añel Rodríguez RM. Actualización del Protocolo de Londres, una de las herramientas más utilizadas para analizar los incidentes de seguridad del paciente en los sistemas sanitarios. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [24 de diciembre de 2024; consultado 24 de diciembre de 2024]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2024/12/actualizacion-del-protocolo-de-londres.html


Uso adecuado del laboratorio clínico en atención primaria: monográfico publicado en AMF

Con el título "Una mirada al laboratorio clínico", la revista Actualización en Medicina de Familia (AMF), de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), ha publicado un número monográfico sobre el uso adecuado del laboratorio clínico en atención primaria. Es de acceso libre para socios de semFYC, además de para suscriptores de AMF. Sus coordinadores, Carlos Coscollar y María Escorihuela, nos han explicado cómo surgió el proyecto de elaboración de este número especial, cuáles son sus contenidos y por qué interesa su lectura a todos los profesionales sanitarios, muy especialmente a los que trabajamos en atención primaria. Reproducimos a continuación el resumen que Carlos y María han redactado para nuestro blog.

El monográfico surge de un encargo hecho por el comité editorial de AMF. Todos los años, además de los números ordinarios, AMF publica dos monográficos. El laboratorio clínico, visto desde la atención primaria, era un tema pendiente de tratar, a pesar de ser la prueba complementaria por excelencia en nuestra práctica clínica. Se estima que entre el 30 y el 40% de las consultas se acompañan de solicitud de análisis. Un dato que contrasta con el reducido impacto que suelen tener en la gestión clínica del paciente, como se demostró en un estudio realizado recientemente en el Reino Unido, en el que se vio que hasta un 50% de las solicitudes de análisis clínicos no condujeron a cambio alguno en el manejo del paciente. 

La primera tarea fue definir el planteamiento y los contenidos del monográfico. Descartamos realizar una aproximación “al uso”, asumiendo el riesgo de evitar el formato de glosario de pruebas de laboratorio, indicaciones, interpretación, recomendaciones, etc. Ese enfoque ya estaba disponible, por lo decidimos centrarnos más en el “continente" que en el "contenido”. Es decir, poner el foco más en toda la compleja tramoya que sostiene el proceso analítico, que culmina con la decisión de solicitar o no un análisis, en el modo de hacerlo y en su adecuada interpretación posterior. Se ha hecho necesario reflexionar sobre los determinantes que condicionan el rendimiento de las pruebas de laboratorio, dentro de un contexto más amplio: el razonamiento clínico. Se trata, por tanto, de un monográfico más competencial que de habilidades, cuyo objetivo final es ayudar a convertir una prueba válida (condición básica e inexcusable) en una prueba útil, en términos de resultados para el paciente y para el profesional.

Al primer capítulo, que describe la situación del laboratorio en España, le sigue un análisis de las distintas fases del proceso analítico: preanalítica, analítica y postanalítica. Se ha añadido una fase previa, la pre-preanalítica, a la que se dedica un apartado específico. El monográfico se completa con otros capítulos que abordan la importancia de un mayor acercamiento y colaboración entre el laboratorio clínico y el primer nivel asistencial, y los problemas relacionados con el clásico "chequeo de salud" mediante análisis de sangre. Los capítulos sobre valores críticos y valores clínicamente irrelevantes incorporan los aspectos relativos a habilidades. Para finalizar, se incluye un capítulo dedicado a la seguridad del paciente durante todo el circuito.

La elevada variabilidad observada en estas peticiones afecta tanto al volumen como al contenido, y no se limita solo a ámbitos diferentes, sino que también se describe entre médicos de familia que desempeñan en escenarios casi idénticos. Una parte de esa variabilidad es inevitable por la naturaleza de nuestro trabajo, y otra se justifica por la necesidad de adecuarse a las necesidades de pacientes individuales. Pero hay una variabilidad indeseable y no justificada que favorece el error por inadecuación, por exceso o por defecto, y las interpretaciones erróneas o, en ocasiones, excesivamente estandarizadas (“sujetas a protocolo”).

Tras esta introducción, el monográfico se detiene en la fase previa del proceso analítico (fase pre-preanalítica) recordando los fundamentos de una correcta selección de la prueba y reflexionando sobre los riesgos del exceso de biometría, promovidos por la excesiva confianza en lo aparentemente “objetivo” de lo cuantitativo. Se revisa el significado de los límites de referencia, su modo de cálculo y sus limitaciones y su relación contextual con la salud/enfermedad. También se revisan los términos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos y cocientes de probabilidad, que hablan de validez y de la seguridad de la prueba y que, en última instancia, nos ayudan a interpretar mejor y a reflexionar sobre el mismo razonamiento clínico, identificando posibles debilidades.

Durante el monográfico se hace referencia a diferentes fuentes de variabilidad, en las tres fases del proceso. Actualmente, la variabilidad analítica, la que se ciñe al ámbito del laboratorio clínico, es muy pequeña, resultando la preanalítica, la fuente de mayor variabilidad: preparación del paciente, obtención de la muestra y procesamiento de la misma. Gran parte de estas fuentes de variabilidad son susceptibles de control mediante estandarización y controles de calidad. Sin embargo, la variabilidad biológica, tanto individual como interindividual, es inherente al hecho biológico y debe tenerse en cuenta a la hora de interpretar adecuadamente resultados diferentes. Esta cuestión es abordada, específicamente, en el capítulo dedicado a la fase postanalítica.

Con excesiva frecuencia, se observa un cierto automatismo o inercia a la hora de solicitar una determinada analítica. Sin embargo, la práctica experta, que pretende hacer uso del laboratorio de modo eficiente, seguro y útil, implica un ejercicio complejo, especialmente si consideramos el compromiso con el paciente que obliga a una atención segura y de calidad. La tarea se hace especialmente difícil en el primer nivel asistencial, donde la incertidumbre, los contextos clínicos complejos, con frecuencia poco definidos (fases iniciales, presentaciones atípicas) y la escasez de tiempo no facilitan la tarea. El objetivo final es conseguir la adecuación de las solicitudes, es decir, conseguir que el resultado responda a la pregunta (necesidad) que el clínico se había hecho enfrentado a un dilema clínico, con un beneficio que exceda al daño, y a un coste y con un riesgo razonables.

La adecuación de las pruebas convoca a los clínicos, al propio laboratorio y a la comunicación entre ellos. Deben establecerse estrategias de gestión de la demanda conjuntas, compartidas, consensuadas, flexibles, monitorizadas y adaptadas a contexto clínico. Es decir, estrategias centradas en rentabilizar los recursos para conseguir el máximo impacto en la calidad asistencial garantizando que las solicitudes que lleguen al laboratorio sean adecuadas y conduzcan a resultados con utilidad clínica. Uno de los capítulos del monográfico está dedicado precisamente a este tema.

Sigue resultando inevitable hablar de los chequeos que suelen incorporar, de modo prácticamente inevitable, un análisis. Hace tiempo que se dispone de documentación suficiente acerca de la ineficacia y riesgos de este tipo de intervenciones. Sin embargo, quizá llevados por ciertas inercias promovidas de modo no casual, es una cuestión vigente que genera consultas con contenidos peculiares. Los chequeos se llevan a cabo en población sana, o para resultar más preciso, en población asintomática, sin evaluación previa de riesgos individuales y, suelen ser, estandarizados, sistemáticos y periódicos. Es decir, al tratarse de población con baja prevalencia (probabilidad preprueba) de enfermedad, la probabilidad de obtener falsos positivos se dispara, especialmente si consideramos que los análisis son repetidos con periodicidad, habitualmente anual. El riesgo, por tanto, es propiciar cascadas diagnósticas innecesarias, sobrediagnóstico y sobretratamiento, con daños de diferente naturaleza, sin ofrecer beneficio alguno.

Se hace referencia a un concepto opinable en su formulación, pero que cualquier profesional reconocerá: “el valor terapéutico de los análisis”. Precisamente en ese contexto de baja prevalencia, es especialmente necesario aplicar el consentimiento informado (informal o verbal) en las pruebas de laboratorio y atender a las cuestiones éticas que plantea el chequeo.

En un mismo capítulo se abordan la recepción, comunicación y manejo de valores críticos, y lo que puede parecer su opuesto: los valores clínicamente irrelevantes. Ambos son elementos que añaden complejidad a la fase postanalítica. Los valores críticos, es decir, los valores que ponen en riesgo la integridad o pronóstico del paciente, obligan a una comunicación lo más rápida posible que permita una valoración urgente. La bibliografía no facilita un listado único de valores críticos, por lo que nos hemos decantado por una selección basada en la frecuencia y relevancia, proponiendo criterios de manejo. Todo laboratorio debe disponer de un listado de valores críticos y protocolos de comunicación que, idealmente, deben negociarse con los clínicos. 

El concepto “valores clínicamente irrelevantes” es tan familiar para el profesional como insólito en la bibliografía. Viene definido por la decisión del profesional de no conceder importancia a valores fuera de los límites de referencia, en un determinado contexto clínico y tras una cuidadosa evaluación. Una tarea difícil, en ausencia de bibliografía, y comprometida que, con frecuencia, obliga a una explicación al paciente como consecuencia de la “cultura de los asteriscos”. La elección de los analitos que se explican en este capítulo es resultado de la experiencia y reflexión de los autores. Contamos con la complicidad y generosidad del lector, que entenderá la “intención” de utilizar el término irrelevante, cuando nos referimos, en determinados contextos, a ciertos valores de creatinina, bilirrubina, ácido úrico, hormona estimulante del tiroides, velocidad de sedimentación globular o marcadores tumorales, o de vitamina D.

El capítulo del postanálisis se centra en la interpretación de los resultados obtenidos, que dependerá, en gran medida, del motivo de la solicitud, del contexto y la expectativa clínica. Es cierto que esto lo hacemos de forma muy intuitiva, pero cada pregunta clínica requiere del uso de distintos tipos de referencias para interpretar y dar valor a los resultados. Por ejemplo, cuando la solicitud responde a un control de salud, la interpretación utiliza es el intervalo de referencia. Un valor dentro del intervalo genera tranquilidad, pero exige ser conscientes de las limitaciones del intervalo, condicionadas por el mismo modo en el que se lleva a cabo su cálculo (95% de población “sana” y representativa). Cuando la solicitud se lleva a cabo ante el riesgo de presentar una determinada enfermedad o confirmación de un diagnóstico, deben utilizarse los límites de decisión, que actúan como límites divisorios entre “lo normal” y “lo patológico”. Este límite no se establece con poblaciones “sanas”, sino que el criterio es el resultado de estudios clínicos, directrices o valores de consenso que se modifican según la evidencia disponible. En el tercer escenario, la petición de análisis en el contexto del seguimiento de un paciente (una patología determinada o un tratamiento a monitorizar), la referencia será el perfil analítico del propio paciente, y para evaluar la significación de los cambios apreciados es aconsejable conocer, o al menos no desconsiderar, el impacto de la variabilidad biológica de los analitos, tanto intraindividual, como interindividual. En el capítulo se explican el significado, cálculo y utilidad del delta check, el índice de individualidad y el valor de referencia del cambio.

El último capítulo habla de la seguridad del paciente, contemplada no solo desde el laboratorio, sino también desde el mismo momento en que pensamos en solicitar un análisis. Se trata de un aspecto muy relevante, ya que la solicitud de pruebas de laboratorio, junto a la prescripción de medicamentos, son las dos intervenciones que más frecuentemente se utilizan de forma inadecuada. Para enfrentar este problema, un paradigma de seguridad del paciente, la atención primaria es cardinal. Los modelos sanitarios basados en atención primaria contribuyen a la reducción del uso excesivo o inadecuado de las pruebas de laboratorio.

El término adecuación no tiene un contenido economicista y no se refiere solo a aspectos cuantitativos. Implica solicitar a quien lo necesita, en el momento oportuno y con el contenido más útil, siempre bajo el compromiso entre beneficio riesgo y considerando las preferencias del paciente. Abordar esta cuestión excede el ámbito del profesional del médico de familia. Requiere considerar, además de factores propios (perfil de práctica clínica individual), factores estructurales, profesionales, sociales, etc., otros aspectos como la complejidad creciente de los pacientes, el grado de tolerancia a la incertidumbre, la cultura sanitaria mayoritaria, las expectativas del paciente (propensos a hacer, frente a la prudente vigilancia expectante) y del profesional (propensos a sobreestimar los beneficios y minimizar los riesgos), la autoexigencia de disponer de un diagnóstico (modelo formativo y criterio de reconocimiento profesional), los excesos de la biometría, las guías de práctica clínica que no contemplan la complejidad de los pacientes con multimorbilidad, los modelos de organización de la consulta, incluida la presión asistencial, son algunos de ellos.

Frente a todas estas dificultades reales, el médico de familia dispone de una potente y distintiva herramienta, en la medida en que las limitaciones estructurales y las decisiones de los gestores se lo permiten: el conocimiento del paciente, forjado en la continuidad de las consultas y el conocimiento mutuo, es decir, la longitudinalidad.

.

Los autores de los 9 artículos que conforman este número especial de la revista AMF son, por orden de aparición, Carlos Coscollar Santaliestra, María Escorihuela Gimeno, María Esther Solé Llop, Paula Sienes Bailo, Marta Domínguez García, Jose Luís Cañada Millán y Rosa María Añel Rodríguez


+ info:
Ceriotti F, Hinzmann R, Panteghini M. Reference intervals: the way forward. Ann Clin Biochem. 2009 Jan;46(Pt 1):8-17. 
.

Publicado por María Escorihuela y Carlos Coscollar

Cómo citar esta entrada:
Escorihuela Gimeno M, Coscollar Santaliestra C. Uso adecuado del laboratorio clínico en atención primaria: monográfico publicado en AMF[Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [21 de diciembre de 2024; consultado 21 de diciembre de 2024]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2024/12/uso-adecuado-del-laboratorio-clinico-en.html


Así fue la III Jornada de buenas prácticas asistenciales en la Atención Primaria del Servicio Extremeño de Salud (SES), 6 de noviembre de 2024, Don Benito, Badajoz. Resumen y acceso a los contenidos de las ponencias


El pasado miércoles día 6 de noviembre se celebró en Don Benito, Badajoz, la III Jornada de buenas prácticas asistenciales en la Atención Primaria del Servicio Extremeño de Salud, bajo el título "Cómo identificar y eliminar las prácticas de bajo valor en Atención Primaria". 

En esta jornada, organizada conjuntamente por el Servicio Extremeño de Salud (SES), la Fundación para la Formación e Investigación de los Profesionales de la Salud de Extremadura (FundeSalud) y el Ministerio de Sanidad, quedó patente el compromiso de los gestores y profesionales de la atención primaria del SES con la calidad de la asistencia sanitaria, y los esfuerzos que están realizando para potenciar las buenas prácticas y eliminar las intervenciones de bajo valor. 

Tras agradecer a todos los implicados el trabajo realizado, D. Francisco Javier Félix, médico de familia y responsable técnico del proyecto, dio paso a la mesa inaugural. D. José Luis Mora, subdirector de Atención Primaria del SES; D.ª Eulalia Poveda, gerente del área de salud Don Benito - Villanueva de la Serena, y Elisabeth Medina, concejala de Sanidad de Don Benito, a su vez, agradecieron y destacaron la importancia de hacer realidad un año más esta jornada que, con el lema "Juntos, construyendo salud", tiene por objetivo mejorar la calidad de la asistencia sanitaria en el SES. 

A continuación tuvo lugar la primera mesa de divulgación científica, titulada "Recomendaciones sobre prácticas de bajo valor" con los siguientes ponentes e intervenciones (notese que haciendo clic en el título de las ponencias se puede acceder a sus contenidos, disponibles en nuestro canal de SlideShare): 

El contenido de las ponencias presentadas en esta mesa motivó un enriquecedor debate, con la participación activa de los asistentes.

Tras un breve descanso se desarrolló la segunda mesa, moderada por D. Manuel Moreno, Director Médico y D.ª Pilar Carmona, Directora de Enfermería del Área de Salud Don Benito - Villanueva de la Serena. Esta mesa estuvo dedicada a la explicación del origen y de la evolución del proyecto en Extremadura, con las siguientes intervenciones:

Tras las dos mesas de debate y divulgación científica se realizaron, de forma síncrona, un taller general sobre estrategias para revertir las prácticas de bajo valor, a cargo de D. Txema Coll, médico de familia y técnico de la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente del Área de Salud de Menorca, y seis talleres específicos, enfocados a identificar y revertir las prácticas de bajo valor en las siguientes áreas asistenciales:

Estos seis grupos de trabajo, de carácter multidisciplinar, han elaborado 62 nuevas recomendaciones de buenas prácticas —tanto en el sentido de "No Hacer" como en el sentido de "Hacer"— con el objetivo general de mejorar la calidad de la atención sanitaria que reciben los pacientes en la Atención Primaria, y con los siguientes objetivos específicos:

  • Evitar la yatrogenia secundaria a intervenciones innecesarias.
  • Disminuir la variabilidad injustificada en la práctica clínica.
  • Difundir entre la población general la utilización adecuada de recursos, y entre los profesionales, las buenas prácticas asistenciales.
  • Liberar tiempo para que los profesionales puedan realizar mejor sus funciones, sustituyendo las intervenciones de escaso valor por las basadas en la mejor evidencia científica disponible.

Próximamente el comité científico-asesor del proyecto, formado por las sociedades científicas de atención primaria de la comunidad (de medicina, semFYC, SEMERGEN y SEMG; de enfermería, SEFYCEX y AEC; de farmacia, SEFAP y de pediatría, SPAPEX) y la oficina de evaluación de medicamentos del SES (EvalMed) realizará una última revisión de estas 62 nuevas recomendaciones para incorporarlas de forma definitiva al documento "Nuevas recomendaciones de buenas prácticas para atención primaria" de la Dirección General de Asistencia Sanitaria del SES. Se sumarán así a las 25 buenas prácticas seleccionadas, a partir de las recomendaciones propuestas por el Ministerio, que ya han sido adoptadas y divulgadas para su implementación en la atención primaria del SES, y que se pueden consultar en el siguiente documento:
  

Documento de consulta de las 25 recomendaciones de buenas prácticas priorizadas en la Atención Primaria del Servicio Extremeño de Salud, noviembre 2023


En el acto de clausura, D. José Luis Mora se encargó de exponer las conclusiones de la jornada y de exhortar a los gestores a hacer todo lo posible para allanar el camino a los profesionales asistenciales, para facilitarles "hacer lo que hay que hacer, y dejar de hacer lo que no hay que hacer". 

Con este proyecto, iniciado en 2022, el SES ha dado un paso al frente en la desimplementación de las prácticas de bajo valor en el primer nivel asistencial. Se convierte así en otro referente en el desarrollo y promoción de recomendaciones "No Hacer" en el ámbito de la atención primaria en España, junto a Cataluña, con el proyecto Essencial, liderado por la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS), y a Castilla y León, con el proyecto No Hacer de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León (Sacyl).

+ info:
Palacio Lapuente J. No hacer para poder hacer: sensatez en las políticas, la gestión y la práctica, Aten Primaria. 2023 May 9;55(7):102646. doi: 10.1016/j.aprim.2023.102646.
Añel Rodríguez RM, Astier Peña MP, Coll Benejam T. ¿Por qué resulta cada vez más complicado “hacer lo que hay que hacer” y “dejar de hacer lo que no hay que hacer”? Estrategias para revertir las prácticas de bajo valor. Aten Primaria. 2023 Apr 27;55(7):102630. doi: 10.1016/j.aprim.2023.102630. 
Ver en este blog
"Si NO es necesario puede HACER daño". Proyecto desarrollado por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [15 de diciembre de 2022; consultado 15 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2022/12/si-no-es-necesario-puede-hacer-dano.html 
Añel Rodríguez RM, Astier Peña MP. Prácticas de bajo valor: dificultades para su desimplementación. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [4 de octubre de 2022; consultado 4 de octubre de 2022]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2022/10/practicas-de-bajo-valor-dificultades.html

Publicado por Sano y salvo
Cómo citar esta entrada:
Así fue la III Jornada de buenas prácticas asistenciales en la Atención Primaria del Servicio Extremeño de Salud (SES), 6 de noviembre de 2024, Don Benito, Badajoz. Resumen y acceso a los contenidos de las ponencias. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [12 de noviembre de 2024; consultado 12 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2024/11/asi-fue-la-iii-jornada-de-buenas.html


Cómo reducir la sobreutilización en la atención sanitaria: una guía práctica recomendable

La sobreutilización de servicios médicos es un problema muy relevante en nuestro sistema sanitario actual, no solo por el incremento de los costes sino también por el daño que pueden causar a los pacientes. 

Llamamos prácticas de bajo valor (PBV) a aquellas intervenciones sanitarias que no han demostrado su efectividad o cuya relación coste-beneficio es desfavorable. Su retirada es esencial para mejorar la calidad de la atención sanitaria y optimizar los recursos de los que disponemos.

El libro "How to reduce overuse in healthcare: a practical guide", publicado en septiembre de 2023, puede ayudarnos en esta tarea. Esta publicación nos proporciona una guía completa y práctica, en el marco de los programas de desimplementación "Choosing Wisely", con estrategias basadas en la evidencia y recomendaciones de interés para reducir las PBV.

Esquema del marco de desimplementación Choosing Wisely: fases y actividades clave. Traducido y adaptado para @sanoysalvoblog por @txemacoll

Entre los contenidos y recomendaciones más destacables del libro, se encuentran los siguientes:
  • Identificar y priorizar las PBV. El primer paso es detectar las pruebas diagnósticas, tratamientos y procedimientos que no aportan valor y que no mejoran los resultados de salud de los pacientes. La identificación se basa en revisiones sistemáticas de la literatura, listas de recursos que recopilan PBV (Choosing Wisely o similares) y en la consulta con expertos clínicos. El segundo paso es priorizar aquellas más necesarias para cada organización según su prevalencia, su impacto en el paciente (salud, calidad de vida...), su factibilidad en su retirada y los recursos necesarios para hacerlo.
  • Barreras y facilitadores. El libro incide en el abordaje de las barreras comunes a la desimplementación, como son la resistencia al cambio, la falta de conocimiento, los sesgos cognitivos y la presión de los pacientes. Para superar estas barreras, se sugieren varias herramientas facilitadoras, incluyendo el liderazgo clínico, la formación continua y la participación de los pacientes en la toma de decisiones. Este análisis debe ser focal y propio para cada organización, por lo que es difícilmente exportable a otros servicios. La idea es diseñar estrategias a medida en cada situación.
  • Estrategias de desimplementación Una vez elegidas las PBV el siguiente paso es desarrollar estrategias efectivas para su retirada, como educar y concienciar a los profesionales sanitarios sobre estas prácticas, actualizar las guías de práctica clínicas basadas en la evidencia, incorporar incentivos (financieros o no) para su retirada o eliminar aquellos que fomenten el uso de las PBV. Las intervenciones para desadoptar estas prácticas no son soluciones instantáneas, implican desmantelar rutinas profundamente arraigadas. Su diseño debe fundamentarse en la mejor evidencia disponible y utilizar taxonomías para evitar confusiones en los cambios. Estas decisiones deben ser personalizadas, adaptadas a cada organización y siempre centradas en el usuario. Además, es crucial priorizar la equidad y seguir un modelo de cambio lógico, simple y comprensible.
  • Impacto en la seguridad del paciente. La reducción de la sobreutilización tiene un impacto directo en la seguridad del paciente. El libro presenta casos de estudio que demuestran cómo la eliminación de prácticas innecesarias ha mejorado los resultados de salud y reducido los eventos adversos. Por ejemplo, la reducción del uso inapropiado de antibióticos ha disminuido la resistencia antimicrobiana y las infecciones asociadas. Es muy interesante el concepto de las posibles consecuencias innecesarias que pueden producirse al eliminar una práctica de bajo valor. En ocasiones, al reemplazar una intervención por otra, inadvertidamente se puede introducir un nuevo problema de igual o mayor magnitud. Un ejemplo sería el caso de la sustitución de un hipnótico por un neuroléptico en el tratamiento del insomnio en la población mayor. Por eso, debe estar muy claro que práctica debe reemplazar a la PBV para evitar estas consecuencias en los casos en los que sea necesario ese reemplazo.
  • Innovaciones y novedades. El libro introduce varias novedades en el campo de la desimplementación, tales como el uso de tecnologías avanzadas y el análisis de datos para identificar patrones de sobreutilización y monitorizar sus resultados. También recomienda un enfoque multidisciplinar entre diferentes ámbitos y equipos de trabajo, para conseguir un enfoque integral y la implicación de los pacientes en la identificación y eliminación de PBV, asegurando que sus preferencias y valores sean considerados.
  • Por último, esta guía ofrece recomendaciones prácticas para los profesionales de la salud y los gestores sanitarios. Una de ellas es la implantación de sistemas de evaluación continuada para el seguimiento de la estrategia. Además, aconsejan fomentar una comunicación abierta y transparente entre todos los actores involucrados (pacientes, profesionales de la salud y gestores), ser flexible, ajustar las estrategias según los resultados recibidos y mejorar las competencias de estudiantes, residentes y profesionales sanitarios en la atención de alto valor. En el capítulo final, los autores presentan ejemplos de experiencias de proyectos de desimplementación, como son la iniciativa Essencial de Cataluña, la iniciativa de Países Bajos enfocada en reducir la sobreutilización de análisis clínicos, y el proyecto Espress de Canadá, que busca minimizar las pruebas preoperatorias innecesarias en pacientes con bajo riesgo.
La reducción de las PBV es un desafío complejo para el sistema sanitario, pero esencial para mejorar la calidad de la atención y la seguridad del paciente. Como señalamos en este artículo de la revista Atención Primaria, el proceso de desadopción de PBV requiere de estrategias multifacéticas a desarrollar por diferentes agentes y en diferentes niveles, lo que supone un esfuerzo relevante en recursos humanos, organizativos y económicos. 
Reducir estas prácticas, además de evitar la sobreutilización de recursos sanitarios innecesarios, también garantiza una atención de calidad, segura y centrada en las necesidades reales de los pacientes. Este libro nos puede ayudar a iniciar dicho proceso. Los autores recomiendan que, una vez finalizada su lectura, se empiece la estrategia al día siguiente (“start tomorrow”), debatiendo estos conceptos con los colegas, hablando con los pacientes o aplicando una idea que, por simple y modesta que sea, puede ser un primer paso para cambiar la cultura de la organización.

+ info
Kool T, Patey AM, van Dulmen S, Grimshaw JM, editors. How to Reduce Overuse in Healthcare: A Practical Guide. 1st ed. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell; 2023. Print ISBN: 9781119862727. Online ISBN: 9781119862758. 
Grimshaw JM, Patey AM, Kirkham KR, Hall A, Dowling SK, Rodondi N, et al. De-implementing wisely: developing the evidence base to reduce low-value care. BMJ Qual Saf. 2020;29(5):409-17. 

Publicado por: Txema Coll Benejam
Como citar esta entrada:
Coll Benejam T. Cómo reducir la sobreutilización en la atención sanitaria: una guía práctica recomendable. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [24 de octubre de 2024; consultado 24 de octubre de 2024]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2024/10/como-reducir-la-sobreutilizacion-en-la.html


Prácticas de bajo valor: aportaciones del Instituto Lown para evitarlas

Reducir las prácticas de bajo valor es uno de los aspectos fundamentales en los que trabajan los expertos del Instituto Lown. Con el objetivo de conseguir que los pacientes reciban toda la atención que necesitan y ninguna que no necesiten, y mejorar con ello la seguridad y la eficiencia del sistema de salud, avanzan tres de sus principales proyectos o líneas de trabajo:

  1. Servicios de bajo valor: complicaciones, variabilidad y medición. Este proyecto tiene como objetivo mejorar el conocimiento sobre la atención de bajo valor, en particular sobre los daños que conlleva, las diferencias en su utilización y la complejidad para medir los servicios de bajo valor. El proyecto consta de tres estudios diferentes, que buscan responder a las siguientes preguntas:
    • ¿Con qué frecuencia los pacientes experimentan complicaciones adquiridas en el hospital como resultado de una atención de bajo valor?
    • ¿Cómo varía la utilización de cirugías de cáncer según el ingreso de los pacientes en diferentes países?
    • ¿Qué servicios de alto impacto y bajo valor deberíamos medir, y qué datos necesitamos para poder medirlos?

  2. Informe sobre el uso excesivo de stents. En este informe, publicado en el año 2023, se presentan los resultados del Índice de Hospitales del Instituto Lown (Lown Institute Hospitals Index, LIHI), el primero que evalúa cómo evitan los hospitales el uso excesivo de pruebas y procedimientos de bajo valor. Entre los datos más impactantes que arroja este estudio, destacan dos: 1/ que los hospitales de EE. UU. colocaron más de 229.000 stents coronarios innecesarios entre 2019 y 2021, lo que supone un stent innecesario cada siete minutos; y 2/ que Medicare desperdició hasta 2.440 millones de dólares en stents innecesarios entre 2019 y 2021.

  3. Sobrecarga de medicamentos. Los investigadores del Instituto Lown señalan que Estados Unidos sufre una epidemia invisible de daños causados ​​por la prescripción excesiva de medicamentos y predicen que, si no se hace nada para cambiar las prácticas actuales, durante la próxima década la sobrecarga de medicamentos contribuirá a más de 4,5 millones de hospitalizaciones, por efectos secundarios graves, y a la muerte prematura de 150.000 adultos de edad avanzada. Con el objetivo de frenar estos daños, el Instituto Lown publicó en enero de 2020 un Plan de acción para eliminar la sobrecarga de medicación, desarrollado por un grupo de 22 expertos en el uso de medicamentos, entre los que se encuentran médicos, enfermeras, farmacéuticos, representantes de pacientes e investigadores de los Estados Unidos y de Canadá. 

Casi cinco años después de la publicación del informe sobre la sobrecarga de medicamentos, el problema no ha hecho más que aumentar, sobre todo entre mayores de 65 años, y se estima que cientos de estadounidenses mayores son hospitalizados cada día debido a los efectos adversos de uno o más medicamentos. Los expertos del Instituto Lown señalan que los medicamentos no deben interferir en lo que es importante para una persona mayor, es decir, en sus capacidades cognitivas y en su movilidad. El exceso de medicamentos en estos pacientes tiene graves efectos adversos, como delirio, hemorragia, caídas e incluso hospitalización o muerte. Se estima que por cada medicamento adicional el riesgo de efectos adversos aumenta entre un 7 y un 10 por ciento. 

A medida que envejecemos los fármacos nos afectan de manera diferente, por lo que los medicamentos recetados hace años pueden tener mayor riesgo de causar daño que cuando se recetaron por primera vez. Por ejemplo, las benzodiazepinas, y otros medicamentos con efecto sedante, aumentan el riesgo de caídas, fracturas y deterioro cognitivo en personas mayores, y los medicamentos anticolinérgicos pueden causar alucinaciones, confusión, taquicardia, sequedad ocular y otros efectos adversos, que se vuelven más pronunciados en combinación entre sí. Lo mismo ocurre cuando, en el afán de conseguir los objetivos marcados por las guías de práctica clínica para el control de enfermedades crónicas, como la diabetes o la hipertensión, la intensificación del tratamiento aumenta el riesgo de caídas, fracturas, confusión, convulsiones y hospitalización. 

También hay que tener en cuenta que las "cascadas de prescripción" son una causa frecuente de sobremedicación. Esto sucede cuando a los pacientes se les prescribe un medicamento para tratar los efectos secundarios causados por otro medicamento, lo que genera más efectos secundarios y más medicamentos, y así sucesivamente.

           Viñeta de @Goneintorapture, publicada por el Instituto Lown en https://lowninstitute.org/medication-overload-how-to-avoid-harm-from-too-many-meds/, adaptada al español por @roanelSP


El Plan de acción del Instituto Lown para eliminar la sobrecarga de medicación presenta soluciones integrales para abordar las principales causas de dicha sobrecarga. Incluye informes y materiales de apoyo para cada una de las cinco líneas de acción en las que se estructura:

  1. Implementar "controles de prescripción": recomendaciones para la realización de revisiones de medicamentos que ofrecen la oportunidad de deprescribir (suspender medicamentos o reducir dosis) de manera adecuada.
  2. Concienciar: recomendaciones sobre cómo generar conciencia entre los pacientes, los médicos y el público en general sobre los posibles daños del uso de múltiples medicamentos.
  3. Mejorar la información en el punto de atención: recomendaciones para proporcionar a los médicos la información que necesitan para prescribir y deprescribir de forma segura. Incluye aspectos relacionados con el uso adecuado de guías de práctica clínica y de los registros médicos electrónicos.
  4. Educar y formar a los profesionales sanitarios: recomendaciones para capacitar a los profesionales para reducir la sobrecarga de medicación, incorporando información sobre atención geriátrica y capacitación en deprescripción durante la formación, tanto académica como continua.
  5. Reducir la influencia de la industria farmacéutica: recomendaciones para reducir el impacto de la industria farmacéutica, limitando las visitas de los representantes a los médicos y la publicidad directa al consumidor.
Además de estos y otros proyectos, en la sección de publicaciones de su web se puede acceder al blog del Instituto Lown y a la sección de artículos y noticias destacadas como, por ejemplo, una noticia publicada en agosto de 2024 en la que detallan cómo una aseguradora de Medicare Advantage ganó miles de millones gracias al sobrediagnóstico de la enfermedad arterial periférica. 

El Instituto Lown, un referente en seguridad del paciente, realiza una labor muy necesaria para tratar de frenar la corriente medicalizadora y de intervencionismo innecesario, que constituye una amenaza para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios y para la seguridad de la asistencia.


+ info: 
Eliminating medication overload: A national action plan. Working Group on Medication Overload. Brookline, MA: The Lown Institute, 2020. DOI: https://doi.org/10.46241/LI.YLBW4885 

Publicado por: Rosa María Añel Rodríguez y Jesús Palacio Lapuente

Cómo citar esta entrada:
Añel Rodríguez RM, Palacio Lapuente J. Prácticas de bajo valor: aportaciones del Instituto Lown para evitarlas. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [15 de octubre de 2024; consultado 15 de octubre de 2024]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2024/10/practicas-de-bajo-valor-aportaciones.html