Soy residente de cuarto año de Medicina Familiar y
Comunitaria. Los días con guardia entro al centro de salud a las 8 y hago mi
jornada habitual. Llego al hospital extenuado tras haber atendido unos 40
pacientes. Como en media hora y empiezo a trabajar en el servicio de urgencias.
Hasta las 8 de la tarde, más o menos, se mantiene la
lucidez. A esa hora, comienzan los primeros errores. Por suerte, suelen ser de
tipo administrativo. No firmar una prescripción, no aportar los papeles de las
pruebas... Solucionable todo sin que lleguen a producirse mayores daños a los
pacientes.
Después de cenar la cosa empeora. Esos errores empiezan a
tener alguna trascendencia, pero aún no son graves. Confundir el lado derecho
con el izquierdo en el informe, olvidarse de alguna pregunta o de alguna
maniobra exploratoria de menor importancia...
Y luego llega la tercera fase. Esa en la que uno duda de
todo. Las cifras que se saben de memoria empiezan a bailar. Las mismas
preguntas y exploraciones se repiten porque no se tiene seguridad o porque ya
no se recuerda lo que se había hecho a ese paciente en concreto. Las dosis de
los fármacos se entremezclan y el criterio desaparece.
Llegados a ese punto dudar no es malo, es mejor dudar que
errar. Porque a esas horas en las que la noche parece no tener fin, es cuando
se hacen informes con dosis de fármacos equivocadas o no se ven fracturas que
aparecen en las radiografías, como le ha pasado a compañeros que las hubieran
visto claramente con menos fatiga en los ojos y en la mente. Cuando cada
paciente es un muro. Cuando se olvida todo el amor que se siente por la
medicina. Cuando no se puede humanizar porque uno mismo está deshumanizado.
Así hasta las 8 de la mañana, cuando sales del hospital
24 horas después de haber entrado en el Centro de Salud.
Tenemos que parar esto. Porque
la atención, tras muchas horas de trabajo y muchos pacientes atendidos,
conforme pasa la noche acaba quedando a cargo de zombis
con bata blanca. Zombis que pueden tirar de adrenalina si se enfrentan a
un paciente en parada cardiorrespiratoria o con un politraumatismo,
pero que también pueden dar el inhalador que no corresponde a un
asmático o dar el alta a un paciente con una fractura
de peroné diciendo que es un esguince.
Zombis que tienen que jugar con su vida y con la de los demás al
acabar la jornada y tener que volver a casa en coche. Zombis
que llegan a casa y siguen dándole vueltas a los errores graves
que podrían haber cometido. Zombis que cuando cometen esos errores
tienen la misma responsabilidad a nivel judicial o deontológico a las 10
de la mañana que a las 3 de la madrugada. Zombis que existen porque los
responsables de la asistencia sanitaria consideran
una buena idea ahorrar costes de personal al precio de crear unas
condiciones de trabajo que impiden una atención con la calidad y la
seguridad exigibles. Mientras tanto, esos responsables
estarán tranquilos en su casa durmiendo y saben que no
les pasará nada. Porque si alguien falla durante la larga noche nadie
irá a por ellos. Irán a por ese zombi que demasiado hacía manteniendo
los ojos abiertos.
Los médicos, como los conductores de vehículos de pasajeros
y mercancías o los pilotos aéreos, cuando trabajamos muchas horas seguidas
perdemos facultades y cometemos errores, que pueden ser fatales para otras
personas y para nosotros mismos. Conductores y pilotos tienen limitado el
máximo número de horas que pueden trabajar de manera continuada y son
sancionados si lo superan por las autoridades. A los médicos españoles, en
cambio, les ordenan trabajar más horas seguidas que las permitidas a
conductores y pilotos. Recientemente, en la Comunidad de Madrid incluso se
incentiva que los médicos de familia, que ya andan sobrecargados de trabajo con
su consulta habitual, hagan además urgencias extrahospitalarias, carguen con la
consulta de los compañeros ausentes y amplíen su jornada para atender al exceso
de pacientes de los compañeros que tengan más de 35 citados en su agenda
diaria.
Los turnos de 24 horas están presentes en la mayoría de
nuestros Hospitales y Servicios de Urgencias Extrahospitalarios, ya sean de
Atención Primaria o de Urgencias. Además, como muestra el reciente informe del Consejo
General de Médicos (CGCOM), losmédicos residentes en España superan de media las 48 horas de trabajo semanales,
las horas máximas establecidas por la normativa europea. Un número
significativo de residentes incluso no realiza el descanso diario obligatorio y
no se marchan del hospital tras 24 horas de trabajo continuado tal y como
establece la ley. Un número aún mayor de residentes tampoco realiza el descanso
semanal obligatorio.
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Resultados y propuestas del Estudio sobre jornadas laborales y descansos de los MIR en España (selección)No hay evidencia científica que demuestre que los
trabajadores clínicos sean más capaces de soportar la fatiga que los de otros
sectores. Los médicos no somos inmunes a las malas condiciones laborales. Nos cansamos como el resto
de trabajadores, pero no tenemos tacógrafos para limitar las
horas trabajadas.
El cansancio por exceso de horas trabajadas,
insuficientes pausas y sobrecarga de trabajo tiene efectos sobre la salud de
los profesionales, pero también compromete la de los pacientes a los que
atienden. Un sonado estudio publicado en el New England Journal of Medicine,
encontró que los
errores graves aumentaban un 22% y los errores diagnósticos se multiplicaban
por 5 en los médicos residentes de medicina intensiva que trabajaban 24
horas, en comparación con los compañeros que tenían turnos más cortos.
Variables como la
velocidad de procesamiento o la memoria de trabajo
sufren descensos entre la hora 14 y la hora 24 de una guardia de Urgencias.
Incluso se ha comparado la vigilia prolongada que provoca la atención continua
por la noche con la pérdida
de habilidades provocada por el alcohol.
La limitación
a 16 horas de las guardias de los residentes de primer año, en EEUU, redujo el
32% los informes de errores médicos significativos, el 34% los eventos adversos
prevenibles notificados y el 63% de los errores médicos con muerte del paciente
notificados.
La falta de sueño incrementa
15 veces la tasa de errores clínicos de los médicos de urgencias.
También hay evidencia en lo que se refiere a la
fatiga de decisión, en aspectos como la prescripción de antibioterapia, en
la que se encuentran diferencias en su adecuación incluso en las cuatro
primeras horas de trabajo respecto a las posteriores.
Aunque no todas las guardias son iguales y la carga
de trabajo varía según la especialidad y el tipo de centro, en los servicios de
urgencias ha ido aumentando la carga de trabajo en los últimos tiempos, y con
la pandemia se disparó exponencialmente. En la mayoría de los servicios de
urgencias, estar de guardia ya no es estar en expectativa de trabajo, si se
presenta, sino trabajar de manera continuada durante 24 horas o lo que dure el
turno.
La Joint Commission, que marca los estándares de calidad
y seguridad en la atención sanitaria estadounidense, referencia para los de
todo el mundo, dedicó una de sus publicaciones sobre Eventos Centinela (los más
graves) a los efectos
de la fatiga en la seguridad del paciente. Alertaba este influyente organismo
de que la
fatiga por una inadecuada duración o calidad del sueño tiene impactos en
las enfermeras como:
- Lapsos de
atención e incapacidad para mantenerse concentrado.
- Reducción de
la motivación.
- Disminución
de la capacidad para la resolución de problemas.
- Confusión.
- Irritabilidad.
- Lapsos de
memoria.
- Deterioro de
la comunicación.
- Proceso
lento o defectuoso de la información.
- Tiempo de
reacción disminuido.
- Indiferencia
y pérdida de empatía.
Un artículo publicado en noviembre en el Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety concluye que la evidencia sugiere
claramente que los turnos de trabajo de duración prolongada
aumentan significativamente la fatiga y perjudican el rendimiento y la
seguridad. El
artículo informa de que los residentes que trabajan en horarios tradicionales
con turnos recurrentes de 24 horas:
- Cometen un 36 por ciento más de eventos
adversos graves evitables que las personas que no trabajan más de 16 horas
consecutivas.
- Cometen cinco veces más errores graves de
diagnóstico
- Tienen el doble de fallos de atención en el
trabajo durante la noche
- Sufren un 61% más de pinchazos con agujas y
otros objetos punzantes después de la vigésima hora consecutiva de trabajo.
- Experimentan un deterioro del rendimiento de
entre 1,5 y 2 desviaciones estándar en relación con el rendimiento de
referencia en reposo, tanto en tareas clínicas como no clínicas.
- Informan de un 300% más de acontecimientos
adversos evitables relacionados con la fatiga que provocaron la muerte de un
paciente
La Joint Commission sugiere a las organizaciones de
atención sanitaria actuaciones basadas en la evidencia y en la cultura de seguridad del paciente como:
- Evaluar la organización en busca de riesgos
relacionados con la fatiga. Esto incluye una evaluación de las horas fuera del
turno y el trabajo en turnos consecutivos, y una revisión de la dotación de
personal y otras políticas relevantes para garantizar el abordaje de los turnos
y horarios de trabajo prolongados.
- Dado que el traspaso de pacientes (en el
relevo o las transiciones asistenciales) es un momento de alto riesgo
-especialmente para el personal fatigado-, evalúar los procesos y procedimientos
de traspaso de la organización para asegurarse de que protegen adecuadamente a
los pacientes.
- Invitar al personal a participar en el diseño
de los horarios de trabajo para minimizar el potencial de fatiga.
- Crear y aplicar un plan de gestión de la
fatiga que incluya estrategias basadas en la evidencia científica para
combatirla. Estas estrategias, además de la adecuación de la duración de las
guardias, pueden incluir: participar en conversaciones con otras personas;
hacer algo que implique acción física (aunque sólo sea estirarse); consumo
estratégico de cafeína (no consumir cafeína cuando ya se está alerta y evitar
la cafeína cerca de la hora de acostarse); hacer siestas cortas (menos de 45
minutos). Estas estrategias se derivan de estudios realizados por la NASA,
aunque estos estudios subrayan que la única forma de contrarrestar las graves
consecuencias de la somnolencia es dormir.
- Formar al personal sobre la higiene del sueño
y los efectos de la fatiga en la seguridad del paciente. La higiene del sueño
incluye dormir lo suficiente y hacer siestas, practicar buenos hábitos de sueño
(por ejemplo, realizar una rutina relajante antes de dormir, como yoga o
lectura) y evitar alimentos, alcohol o estimulantes (como la cafeína) que
puedan afectar al sueño.
- Ofrecer oportunidades para que el personal
exprese sus preocupaciones por la fatiga, darles apoyo cuando las planteen y
tomar medidas para abordarlas.
- Fomentar el trabajo en equipo como estrategia
para apoyar al personal que trabaja en turnos u horarios prolongados y para
proteger a los pacientes de posibles daños. Por ejemplo, utilizar un sistema de
segundos controles independientes para tareas críticas o pacientes complejos.
- Considerar la fatiga como un factor potencialmente
contribuyente al revisar todos los acontecimientos adversos.
A medidas de este
tipo, en España, habría que añadir el cumplimiento y la revisión de la
normativa que regula los horarios de trabajo de los profesionales de la salud
en general y los residentes.
El
artículo 40.2 de la Constitución es claro al respecto: son
los poderes públicos los que deben garantizar la seguridad en el trabajo, la
limitación de la jornada laboral y el descanso de los trabajadores.
Pero los gestores de la Sanidad Pública, en vez de velar por
la salud de los profesionales y los pacientes, solo se fijan en los costes
salariales. Obvian el impacto, también económico, de los eventos adversos
evitables causados por la fatiga. En
España, la hora de guardia de los médicos es más barata que la hora ordinaria y
no tiene cómputo a la hora de la jubilación.
Por otro lado, la mayoría del artículo
34 del Estatuto de los Trabajadores no se aplica a los médicos.
Hablar de un máximo de 40 horas semanales o de 8 horas de trabajo efectivo
(considerándose como tal la simple presencia del médico en su puesto de
trabajo) es una verdadera utopía. Las excepciones de la profesión médica en la
legislación laboral se recogen en el Estatuto
Marco, en el que las guardias de 24 horas entran dentro de la
“jornada complementaria”. Este concepto aumenta notablemente las horas de
trabajo, ya que provoca que las horas se midan en cómputos semanales a lo largo
de 6 meses. Pese a ser un texto de 2003 todavía vemos centros sanitarios en los
que no
se cumplen los descansos y las horas fijadas por el Estatuto y en
el Real
Decreto que regula la Formación Sanitaria Especializada.
La Directiva europea al respecto no garantiza, por si sola, el cumplimiento de sus
límites en España, ya que admite salvedades en casos excepcionales y con el
consentimiento del trabajador. En realidad, ambos supuestos no se cumplen en
España. El exceso de 48 horas semanales, al sumar las guardias, en España no es
la excepción sino la norma, y son obligatorias en la práctica. De hecho los
hospitales tienen dimensionada la plantilla sobre la base de que los médicos
hacen más de 48 horas semanales. Para cumplir la normativa tendrían que ampliar
la plantilla.
Por otra parte, los ingresos de los médicos en España,
que ya de por sí son inferiores a los de otros países europeos, dependen en una
parte sustancial de la realización de guardias. La posibilidad de tener turnos
que permitan a los médicos la conciliación familiar y social también influye: los
especialistas de atención 24 horas que se organizan en turnos de 8 o 12 horas
acaban trabajando las mismas horas que lo que hacen guardias de 24 h, pero
repartidas en muchos más días y con menos fines de semana de descanso. Para
poder decir que los profesionales consienten en trabajar 24 o más horas
seguidas, y más de 48 semanales, habría que dar la opción de turnos que cumplan
la normativa europea sin detrimento del poder adquisitivo y permitiendo la
conciliación.
La carga asistencial de cada puesto de trabajo también ha de considerarse a
la hora de tomar medidas para evitar daños a los pacientes causados por la
fatiga de los profesionales. El impacto de trabajar muchas horas a un ritmo frenético
y en condiciones de incertidumbre relativamente alta, como sucede a menudo en
los servicios de urgencias de hospitales terciarios, no es el mismo que el que
sufren los médicos de familia que hacen guardias en centros de rurales que atienden
a un número menor de pacientes, a muchos de los cuales conocen y con patología
habitualmente menos crítica.
En cualquier caso es responsabilidad de las autoridades estatales,
que elaboran la legislación marco de la asistencia sanitaria y la formación de
residentes, así como de las autoridades autonómicas, que tienen las
competencias de los servicios públicos de atención sanitaria, garantizar que
los profesionales tengan los descansos necesarios para poder hacer su trabajo
de una manera adecuada. Porque de eso depende que a los pacientes los atiendan
profesionales y no zombis con bata blanca.
+ Info:
Barger LK, Ayas NT, Cade BE, Cronin JW, Rosner B, Speizer FE, Czeisler CA. Impact of extended-duration shifts on medical errors, adverse events, and attentional failures. PLoS Med. 2006 Dec;3(12):e487. doi: 10.1371/journal.pmed.0030487.
Health care worker fatigue and patient safety. Sentinel Event Alert. 2011 Dec 14;(48):1-4.
Weaver MD, Landrigan CP, Sullivan JP, O'Brien CS, Qadri S, Viyaran N, Czeisler CA, Barger LK. National improvements in resident physician-reported patient safety after limiting first-year resident physicians' extended duration work shifts: a pooled analysis of prospective cohort studies. BMJ Qual Saf. 2023 Feb;32(2):81-89. doi: 10.1136/bmjqs-2021-014375.
Recomendaciones para la mejora de las condiciones de los Médicos Internos Residentes (MIR) en España. Resultados del Estudio sobre jornadas laborales y descansos de los MIR en España. Sección Nacional de Médicos Jóvenes y Promoción del Empleo. Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Enero de 2023.
Publicado por Rubén Blanco Herrera
Cómo citar esta entrada:
Blanco Herrera R. Zombis con bata blanca. Guardias prolongadas, salud laboral y seguridad del paciente. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [10 de febrero de 2023; consultado 10 de febrero de 2023]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2023/02/zombis-con-bata-blanca-guardias.html
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