Análisis y propuestas para un nuevo marco legal en la seguridad del paciente

La seguridad del paciente (SP) es uno de los pilares de la calidad asistencial y su desarrollo en España ha sido notable desde la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS), que sentó las bases para la creación de los sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos.

En 2005 la Estrategia de SP del SNS sirvió de guía a nivel nacional al establecer los objetivos y líneas de acción prioritarias en esta materia, entre las que se incluían la gestión del riesgo y la implementación de sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos. Sin embargo, este desarrollo ha sido desigual dado que algunas Comunidades Autónomas (CC. AA.) han implementado sus propios sistemas de notificación y otras se han adherido al Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP), lo que impide que la notificación sea una realidad plena y homogénea en todo el territorio. Este problema se agrava por la falta de un marco normativo sólido que proteja a los profesionales sanitarios y evite que la información de las notificaciones se use para la responsabilidad jurídico-penal, lo que provoca desconfianza y un menor número de notificaciones.

El trabajo “Estudio para el incremento del conocimiento sobre cómo abordar una reforma legislativa en materia de seguridad del paciente” del Ministerio de Sanidad analiza en profundidad estos desafíos y propone el camino a seguir. El estudio se centra en tres objetivos concretos que analiza extensamente, como base para una reforma que refuerce la SP y proteja a los profesionales: 

1. Requisitos de autorización de centros sanitarios

Este objetivo busca una medida preventiva para la SP, con la posibilidad de la obligatoriedad de implementar un sistema de notificación y registro de incidentes y eventos adversos para la autorización. Para ello sería necesario modificar la normativa nacional ya existente (el Real Decreto 1277/2003) y, dado que las competencias sanitarias están transferidas, requeriría el acuerdo de todas las CC. AA. a través del Consejo Interterritorial del SNS.

2. Reforzar los derechos de los pacientes

Este punto se centra en el paciente como el principal beneficiario de la reforma. Aunque la SP ya es una preocupación, no existe un derecho legal explícito a la misma en la legislación española. Se propone aprobar una ley que reconozca de forma explícita que los pacientes tienen derecho a recibir una atención segura, lo que situaría a España al nivel de países como Italia, que ya cuentan con una ley específica al respecto, o bien potenciar que las CC. AA., a través de sus propias estrategias sanitarias, incorporen de manera concreta y articulada medidas que garanticen la seguridad y calidad de la atención.

3. Medidas de protección para los profesionales

Este es quizás el objetivo más complejo y crucial, ya que aborda directamente el cambio de cultura a la hora de notificar un incidente, pasando de un modelo que busca culpables a uno que analiza el sistema para prevenir fallos. Para lograr esto, la solución más completa sería crear una ley específica sobre SP, similar a las de Dinamarca o Estados Unidos, que establezca un marco legal integral. Una alternativa más limitada sería modificar la Ley de Enjuiciamiento Criminal, para garantizar que la información contenida en los sistemas de notificación no sea usada en contra de los profesionales.

En conclusión, el estudio del Ministerio de Sanidad es un informe muy técnico que aborda cómo puede hacerse la transformación para que la SP se convierta en un principio rector de decisiones clínico/administrativas. Este cambio sería un paso crucial hacia un sistema de salud más equitativo, seguro y eficiente para todos.

+ info:

Estudio para el incremento del conocimiento sobre cómo abordar una reforma legislativa en materia de seguridad del paciente. Particular toma en consideración de los sistemas de notificación y registro de eventos adversos. Ministerio de Sanidad, 2025.

Estudio para el incremento del conocimiento sobre cómo abordar una reforma legislativa en materia de seguridad del paciente. Resumen ejecutivo. Ministerio de Sanidad, 2025.

Publicado por Guadalupe Olivera Cañadas

Cómo citar este artículo:

Olivera Cañadas G. Análisis y propuestas para un nuevo marco legal en la seguridad del paciente. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [4 de septiembre de 2025; consultado [4 de septiembre de 2025]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2025/09/analisis-y-propuestas-para-un-nuevo.html

Actualización de la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud 2025-2035

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) ha aprobado la Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS 2025-2035, elaborada por el Ministerio de Sanidad en colaboración con las comunidades autónomas (CC. AA.), sociedades científicas, asociaciones de pacientes y expertos en la materia. Esta nueva actualización abre un horizonte de diez años para consolidar prácticas seguras y promover una cultura de seguridad en todos los entornos asistenciales.

Actualmente, en España, aunque el Ministerio de Sanidad establece las directrices generales y coordina el SNS a nivel central, los servicios autonómicos son los que tienen las competencias sanitarias, controlan los recursos y aplican estrategias y políticas de seguridad del paciente heterogéneas.

En este contexto, la Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS 2025-2035, marco de referencia para todo el territorio nacional, debe servir de guía para orientar las políticas y acciones destinadas a garantizar una atención sanitaria segura, equitativa y de calidad.

El Informe de evaluación de la estrategia anterior puso de manifiesto las diferencias entre CC. AA. No todos los centros sanitarios disponían de un plan de seguridad del paciente, solo el 78,8 % de los centros de atención primaria y el 73,9 % de los hospitales. De los que la tenían, no todos cumplían con los requisitos indicados en el Manual de evaluación de la Estrategia de Seguridad del Paciente 2015-2020 relativos a la existencia de un plan de seguridad del paciente que incluya responsables, fecha de vigencia, información anual de actividades, evaluación y divulgación. Estos datos, entre muchos otros que desvela el informe de evaluación, justifican la necesidad de renovar y fortalecer la estrategia nacional de seguridad del paciente, incorporando el conocimiento acumulado e insistiendo en la necesidad de reforzar el liderazgo, la formación y la cultura de seguridad.

Esta estrategia parte de la misma misión que la anterior: definir y establecer los objetivos y las recomendaciones, basadas en la evidencia científica disponible, orientadas a minimizar los riesgos asistenciales y reducir el daño asociado a la atención sanitaria. Pero la versión actualizada tiene una visión más amplia y proactiva, invitando a todas las administraciones, direcciones sanitarias, sociedades científicas y organizaciones de pacientes a comprometerse para que cada persona reciba una atención segura y respetuosa en cualquier momento y lugar. 

El documento señala que la pandemia de COVID‑19, la digitalización, la asistencia telemática y otros avances tecnológicos han cambiado el contexto asistencial y sus riesgos, por lo que añade nuevos objetivos y recomendaciones. Destaca, por ejemplo, la incorporación de un objetivo específicamente dirigido a promover la disminución de las prácticas de bajo valor: la implantación de recomendaciones "No Hacer". 

Además, la nueva estrategia amplía el enfoque con una séptima línea de acción dirigida a mejorar la seguridad clínica en todos los ámbitos asistenciales. Queda conformada por 7 líneas estratégicas, cuyos objetivos se resumen a continuación y quedan reflejados en la infografía adjunta.

Líneas de acción y objetivos principales de la nueva Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS 2025-2035. 
Elaborada por @roanelSP para @sanoysalvoblog

Respecto a la anterior Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS 2015-2020, en la nueva se observan los siguientes cambios y avances:

• Horizonte temporal y consenso más amplio. La nueva estrategia abarca un periodo de 10 años, frente al periodo quinquenal de la anterior. Para su elaboración se ha contado con una participación más amplia de organizaciones, sociedades científicas y asociaciones de pacientes. Este enfoque colaborativo reconoce que la seguridad del paciente es una responsabilidad compartida que requiere el compromiso institucional, político, técnico y ciudadano.
• Enfoque más amplio y global de atención sanitaria. La línea estratégica 7 extiende la seguridad del paciente a todos los ámbitos asistenciales, más allá del hospitalario, incluyendo atención primaria, salud mental, centros sociosanitarios y domicilio.
• Mención específica a las recomendaciones "No Hacer", que aparecían de forma incipiente en la estrategia anterior y ahora se convierten en un objetivo específico para promover que no se realicen prácticas de bajo valor.
• Incorporación de la perspectiva de género y de la responsabilidad social como valores transversales. Se reconoce que las inequidades relacionadas con el género pueden influir en los riesgos y resultados de la atención sanitaria. Con respecto a la responsabilidad social, se insta a gestionar con transparencia la seguridad del paciente en la comunidad. 
• Impacto de las nuevas tecnologías. Se enfatiza la importancia de la investigación sobre los riesgos de la inteligencia artificial y el uso seguro de las herramientas digitales y de la telemedicina. 
• Participación de pacientes, familiares y ciudadanos. Se amplían los contenidos y la población diana de la línea estratégica 4. Se alude a la Carta de Derechos de Seguridad del Paciente de la OMS y al Plan de Acción Mundial de la OMS para la Seguridad del Paciente 2021-2030, donde se destaca la necesidad, cada vez mayor, de implicar y empoderar a pacientes, familiares y personas cuidadoras para lograr una atención sanitaria más segura.
• Medición y transparencia. Se señala la necesidad de disponer de un sistema de evaluación con indicadores específicos, consensuados con los responsables autonómicos, para evaluar el desarrollo e implementación de las líneas de acción. Este enfoque refuerza la transparencia y permite la comparación entre comunidades autónomas y centros. 

En definitiva, la nueva Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS refleja una evolución y maduración de los esfuerzos iniciados en 2005, mantiene la estructura de líneas estratégicas de actuación e incorpora elementos esenciales para los próximos años, como la seguridad de la atención en todos los ámbitos asistenciales, la eliminación de las prácticas de escaso valor y la necesidad de estudiar y tener en cuenta el impacto de las nuevas tecnologías en la seguridad asistencial.

Su éxito dependerá del compromiso de las organizaciones sanitarias, del liderazgo de los profesionales y de la implicación activa de los pacientes y de la ciudadanía con la estrategia consensuada, así como de la capacidad y la voluntad de las autoridades autonómicas de alinear sus planes estratégicos con la misión, visión, valores y contenidos de la estrategia nacional aprobada en el Consejo Interterritorial del SNS. Los resultados en los pacientes dependerán finalmente de los recursos que se destinen y los esfuerzos que se realicen para llevar las estrategias a la práctica.

+ info: 

El Consejo Interterritorial aprueba la nueva Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS 2025-2035. Nota de prensa del Ministerio de Sanidad de 4 de julio de 2025.

Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS 2025-2035

Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS 2015-2020

Desarrollo de la Estrategia Nacional en Seguridad del Paciente 2005-2011

Publicado por Rosa Añel y Jesús Palacio

Cómo citar este artículo: 

Añel Rodríguez RM, Palacio Lapuente J. Actualización de la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud 2025-2035. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [23 de agosto de 2025; consultado 23 de agosto de 2025]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2025/08/actualizacion-de-la-estrategia-de.html

La identificación, medición y reducción de la atención sanitaria de bajo valor: una prioridad para los sistemas de salud europeos

El grupo de expertos sobre la Evaluación del Desempeño de los Sistemas de Salud (HSPA por sus siglas en inglés) de la Comisión Europea ha publicado un informe clave que aborda uno de los retos más urgentes para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios: la atención sanitaria de bajo valor, internacionalmente conocida como "low-value care".  

Este concepto abarca intervenciones que no aportan beneficios clínicos relevantes, pueden causar daño, implican un uso ineficiente de recursos y generan costes innecesarios. El informe compete tanto al ámbito hospitalario como a la atención primaria. 

Con el título Identificar, medir y reducir la atención de bajo valor en el contexto de la evaluación del rendimiento del sistema sanitario, el documento del Grupo de Expertos de la HSPA propone una definición integral de atención de bajo valor que no se limita al uso excesivo o inapropiado, sino que incorpora también el infradiagnóstico y la infrautilización de servicios necesarios. Además de las consecuencias para los pacientes, reconoce el impacto negativo sobre los profesionales sanitarios, el sistema de salud en su conjunto y el medio ambiente: “desde una perspectiva de sistema, la atención de bajo valor incluye el uso excesivo, inapropiado e insuficiente de servicios sanitarios, que puede tener consecuencias físicas, psicológicas y financieras para pacientes, cuidadores, profesionales y para el entorno.” 

El informe, publicado en febrero de 2025, se basa en una revisión bibliográfica del estado de la cuestión y en los resultados de una encuesta realizada por el grupo de expertos en HSPA. La encuesta se realizó entre diciembre de 2023 y febrero de 2024, y en ella participaron 20 representantes de 17 estados miembros de la Unión Europea y Noruega.

El grupo de expertos de la Comisión Europea establece un nuevo marco conceptual con nueve definiciones o tipos de prácticas de bajo valor (PBV), clasificadas en tres grandes categorías (figura 1):

• Uso excesivo o inapropiado (5 tipos de PBV): incluye intervenciones sin beneficio demostrado y aquellas con alternativas más costo-efectivas o que se realizan en niveles asistenciales innecesariamente costosos.
• Uso insuficiente (2 tipos de PBV): se refiere a servicios necesarios que no se ofrecen o no se utilizan, lo que compromete los resultados en salud.
• Variaciones injustificadas (2 tipos de PBV): son las diferencias geográficas o entre grupos poblacionales que no se explican por necesidades clínicas y que pueden reflejar tanto sobreutilización como infrautilización.

Figura 1. Relación entre la variabilidad clínica y el uso excesivo/inapropiado e insuficiente de las intervenciones sanitarias. Fuente: elaboración propia a partir de Achstetter K, Steinbeck V, Busse R, Panteli D. Identifying, measuring and reducing low-value care in the context of helath System Performance Assesment 

Además, se detallan los nueve tipos de PBV con sus definiciones y ejemplos específicos del ámbito de la atención primaria (figura 2): 

Figura 2. Categorías y tipos de prácticas sanitarias de bajo valor (PBV). Fuente: elaboración propia a partir de Achstetter K, Steinbeck V, Busse R, Panteli D. Identifying, measuring and reducing low-value care in the context of helath System Performance Assesment 

Esta clasificación proporciona una herramienta útil para analizar y abordar la atención de bajo valor de forma estructurada y desde una perspectiva sistémica.

El informe analiza también los desafíos metodológicos en la medición de estas prácticas: la escasez de datos comparables, la falta de indicadores para áreas como salud mental, cuidados paliativos o atención primaria, y las resistencias políticas o institucionales al cambio.

Aunque varios países europeos ya utilizan indicadores para medir la atención de bajo valor en áreas como cribados, pruebas diagnósticas, tratamientos quirúrgicos y prescripción farmacológica, su adopción aún es limitada y desigual. Las áreas donde se ha identificado una mayor carencia de indicadores son la atención primaria, salud mental y cuidados paliativos. 

Llama la atención que, a pesar de ser un nivel asistencial en el que se realizan con frecuencia prácticas innecesarias o ineficientes, la atención primaria esté menos representada en los esfuerzos de medición, y se señale como uno de los ámbitos que presenta lagunas en la disponibilidad y uso de indicadores adecuados. 

Entre los indicadores de PVB que están siendo utilizados por algunos países destacan los siguientes:

• Uso de antibióticos por habitante (total de DDD/1000 habitantes/día).
• Medición de niveles de vitamina D en personas sanas.
• Radiografía de columna lumbar en lumbalgia inespecífica antes de las 6 semanas.
• Prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados en mayores de 75 años.
• Hospitalizaciones evitables por condiciones sensibles a la atención ambulatoria. 

Para afrontar la atención sanitaria de bajo valor, el grupo de expertos recomienda estrategias multicomponentes que combinen diversas intervenciones adaptadas a cada contexto, tales como

• Desarrollo de guías clínicas basadas en evidencia y herramientas de ayuda a la toma de decisiones.
• Reorganización de servicios.
• Revisión y adecuación de incentivos.
• Auditorías, evaluación de resultados y retroalimentación.
• Campañas de sensibilización y educación dirigidas a profesionales y ciudadanía.

El documento aporta una serie de recomendaciones o líneas de acción para que los sistemas sanitarios identifiquen, midan y reduzcan la atención sanitaria de bajo valor:

1. Adoptar la definición y el marco propuesto para orientar la identificación y reducción de prácticas de bajo valor con una visión sistémica.
2. Desarrollar y adaptar indicadores relevantes basados en prioridades nacionales y disponibilidad de datos. Se sugiere comenzar por áreas de alto volumen y alto coste.
3. Promover estrategias multicomponente combinando herramientas como guías clínicas, incentivos, auditorías, campañas de concienciación y participación de profesionales y pacientes.
4. Fomentar el aprendizaje entre países: intercambiar experiencias y buenas prácticas para acelerar el avance hacia una atención más eficiente y centrada en el valor.
5. Ampliar la perspectiva del concepto "valor": tener en cuenta no solo los resultados clínicos y los costes, sino también la sostenibilidad ambiental, la equidad y la experiencia del paciente.

El informe cita experiencias y ejemplos exitosos como la iniciativa “No Hacer” en España y las campañas de concienciación desarrolladas en Finlandia y Suecia, e incluye diversos anexos con la lista de indicadores para medir las PBV y con enlaces a los programas nacionales para reducir PBB de algunos de los países participantes.

Reducir la atención de bajo valor no solo mejora la eficiencia del sistema y protege a los pacientes del daño evitable. Es una oportunidad para redirigir recursos hacia intervenciones de alto valor, mejorar la equidad, reducir la huella ambiental del sistema sanitario y contribuir a su sostenibilidad a largo plazo.

Integrar su medición en los procesos de evaluación del desempeño nos permitirá avanzar hacia una atención realmente centrada en el valor.

+ info: 

Achstetter K, Steinbeck V, Busse R, Panteli D. Identifying, measuring and reducing low-value care in the context of Health System Performance Assessment. European Commission, 2025.

Ver en este blog otras entradas sobre prácticas de bajo valor y recomendaciones no hacer

Publicado por Txema Coll y Rosa Añel

Cómo citar esta entrada:

Coll Benejam T, Añel Rodríguez RM. La identificación, medición y reducción de la atención sanitaria de bajo valor: una prioridad para los sistemas de salud europeos  [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [4 de agosto de 2025; consultado 4 de agosto de 2025]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2025/08/la-identificacion-medicion-y-reduccion.html

“Un compromiso global arraigado en la comunidad”: semFYC presenta a la Dra. Pilar Astier a la presidencia de WONCA con este lema

La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SemFYC) presenta la candidatura de Pilar Astier Peña, coordinadora del Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente que publica este blog, a presidenta de Organización Mundial de Médicos de Familia WONCA.

Pilar Astier es vocal del comité ejecutivo de WONCA desde 2021 y es también su enlace con la Organización Mundial de la Salud (OMS). Anteriormente ha sido la presidenta de su comité de membresía y miembro del de acreditación.

La Dra. Astier trabaja como médica de familia en el Servicio Aragonés de Salud, donde presta sus servicios desde 2005, inicialmente en centros de salud rurales como Caspe y Tauste y actualmente en el Centro de Salud Univérsitas de Zaragoza.

Es Licenciada y Doctora en Medicina y Cirugía por la Universidad de Zaragoza, Máster en Salud Pública por la Universidad de Valencia, Máster en Gestión Sanitaria por la Universidad Central de Barcelona y Pompeu Fabra, Máster en Metodología de Investigación por la Universidad de Barcelona y Especialista vía MIR en Medicina Preventiva y Salud Pública y en Medicina Familiar y Comunitaria. 

Es Profesora Docente e Investigadora de la Cátedra de profesionalismo y ética médica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza desde 2010, donde enseña seguridad del paciente, razonamiento clínico y ética clínica.

Durante toda su carrera profesional ha combinado su labor asistencial con la docencia, la investigación y el liderazgo en calidad y seguridad del paciente, tanto a nivel local como nacional e internacional.

También es tutora de estudiantes de medicina y futuros especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria en formación MIR.

Es asesora de calidad y seguridad del Ministerio de Sanidad de España y de la OMS.

Ha sido presidenta del Grupo de Trabajo de Calidad y Seguridad de la WONCA Mundial y es miembro de su comité ejecutivo. Es miembro del WONCA Europe Working Party on Quality and Patient Safety (EQUIP) y vice-presidenta del WONCA Europe Working Party on Policy Advocacy.

Ha sido vocal, tesorera y secretaria de la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) y fundadora, en 2004, de la Sociedad Aragonesa de Calidad Asistencial (SACA).

Su lema, “Compromiso global arraigado en la comunidad”, refleja un estilo de liderazgo basado en el trabajo clínico diario, el vínculo con la comunidad y una vocación internacional al servicio de la Medicina de Familia.

Plantea cinco prioridades:

• Promover una cultura global de calidad asistencial y seguridad del paciente en los equipos de atención primaria.
• Fomentar el intercambio de buenas prácticas.
• Reconocer un currículum global común de MFyC incluyendo la calidad y la seguridad del paciente en todo el mundo y ampliar el acceso a la formación.
• Fortalecer la acreditación de los programas formativos de MFyC y los centros de salud por parte de WONCA.
• Impulsar la colaboración entre atención primaria y salud pública y la comunidad para garantizar sistemas de salud centrados en las personas, universales, equitativos y sostenibles.

Es una persona que reúne las tres características que muy pocas poseen: saber, poder y querer. Además es por todos conocida su generosidad, templanza, resiliencia, integridad y buen hacer, atributos más que necesarios para liderar una organización como WONCA, en la que ya ha demostrado su valía durante su mandato de member-at-large (vocal).

Muy querida por sus pacientes y sus compañeros, como por todos los que hemos tenido la suerte de trabajar a su lado, siempre ha luchado por mejorar la seguridad de los pacientes y de los profesionales, así como por mejorar la calidad, la eficiencia y la accesibilidad de la atención sanitaria.

El próximo mes de septiembre tendrá lugar la asamblea mundial de WONCA en Lisboa, en la que se reúnen las organizaciones miembros. En ella elegirán a la persona que presidirá la WONCA. 

En pro de los pacientes, los profesionales, la atención primaria y la salud global, deseamos que la máxima organización mundial de los médicos de familia cuente en su presidencia con una profesional brillante y comprometida con una atención accesible, segura y de calidad.

Por eso apoyamos y os invitamos a apoyar a Pilar Astier en su candidatura a la presidencia de WONCA.

+  info:

Una médica de familia española opta a la presidencia de la WONCA, la Organización Mundial de la Medicina de Familia. Actualidad semFYC.

Publicado por José Miguel Bueno y Jesús Palacio, médicos de familia y miembros de los grupos de calidad/seguridad del paciente de WONCA y semFYC.

Cómo citar esta entrada:

Bueno Ortiz JM, Palacio Lapuente J. “Un compromiso global arraigado en la comunidad”: semFYC presenta a la Dra. Pilar Astier a la presidencia de WONCA con este lema.  [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [28 de julio de 2025; consultado 28 de julio de 2025]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2025/07/un-compromiso-global-arraigado-en-la.html

Recomendaciones para prevenir la administración de medicamentos por una vía equivocada. Boletín elaborado por el Instituto para el Uso Seguro de Medicamentos (ISMP-España) en colaboración con el Ministerio de Sanidad

El Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP por sus siglas en inglés), en colaboración con la subdirección de Calidad Asistencial del Ministerio de Sanidad, vuelve a poner de relieve un alarmante problema de seguridad clínica: la administración de medicamentos por una vía incorrecta o equivocada. 

En su Boletín de Recomendaciones para la Prevención de Errores de Medicación número 56, de mayo del 2025, recoge y analiza los incidentes notificados por los profesionales sanitarios en los que medicamentos destinados a la vía oral, epidural o inhalatoria han sido administrados por vía intravenosa. 

Aunque son prevenibles, los eventos adversos debidos a confusión de la vía de administración de medicamentos continúan ocurriendo. De todos ellos, los que se comunican con mayor frecuencia son los siguientes:

1. Administración por vía intravenosa de medicamentos destinados a la vía oral (por ejemplo, jarabes orales como metoclopramida o codeína).
2. Infusión intravenosa de medicamentos destinados a la vía epidural (por ejemplo, anestésicos locales como ropivacaína o levobupivacaína) y, en sentido inverso, administración de medicamentos intravenosos por vía epidural o intratecal (antibióticos, citostáticos...).
3. Administración por vía intravenosa de soluciones para nebulización (salbutamol y combinación de salbutamol con bromuro de ipratropio).

En su análisis, el ISMP-España identifica los factores contribuyentes que aparecen de forma recurrente en este tipo de incidentes de seguridad del paciente:

• Falta de verificación del medicamento y de la vía de aplicación antes de su administración.
• Ausencia de etiquetado distintivo de los diferentes tipos de jeringas utilizadas para la administración de medicamentos en estado líquido.
• Falta de disponibilidad de jeringas específicas (para medicamentos de administración por vía oral, enteral, inhalatoria, intravenosa, epidural o intratecal) en las unidades asistenciales.
• Problemas de isoapariencia de los diferentes tipos de medicamentos líquidos.
• Desconocimiento por parte del personal sanitario de las prácticas seguras en la administración de la medicación (falta de experiencia, formación insuficiente, etc.).

Una de las principales causas identificadas es el uso generalizado del conector universal Luer en múltiples dispositivos de administración de medicamentos líquidos, que hace posible que sistemas que no son compatibles puedan conectarse entre sí. Aunque las medidas para prevenir este tipo de incidentes existen desde hace tiempo —utilizar jeringas orales y enterales (ENFit®) y sistemas de conexión específicos (NRFit®), que impiden físicamente los emparejamientos erróneos—, su implantación en la práctica asistencial es insuficiente. Se siguen comunicando, de forma recurrente, errores causados por la utilización de jeringas intravenosas con conectores Luer para dosificar y administrar medicamentos que no son de aplicación intravenosa.

Hay que tener en cuenta que la conexión indistinta entre sistemas incompatibles no es la única causa de confusión en la vía de administración. También son frecuentes las confusiones debidas a la similitud en la apariencia de los medicamentos, así como una combinación de ambas situaciones, como ocurrió en el mediático caso del niño Ryan. 

A menudo, este tipo de eventos adversos, que suelen tener consecuencias fatales, se producen en escenarios de alta carga asistencial, con múltiples dispositivos y profesionales implicados, y en ausencia de sistemas de seguridad suficientemente robustos. De hecho, los eventos adversos analizados tienen en común una combinación de fallos organizativos, técnicos y humanos. Esto significa que, para evitar su repetición, no bastará con mejorar la identificación de los medicamentos y de los dispositivos de administración. 

Entre las recomendaciones prácticas y estructurales para prevenir la administración de medicamentos por una vía equivocada, que se emiten en este boletín, se incluyen las siguientes: promover la notificación y análisis de los incidentes, impulsar la formación continua de los profesionales, garantizar la disponibilidad de jeringas y dispositivos de infusión específicos y no intercambiables para las diferentes vías de administración, asegurar el etiquetado claro y diferenciado de los medicamentos según su vía de administración, y hacer obligatorio el uso de jeringas orales y enterales ENFit® y de conectores NRFit® para su administración. Esta última medida es una barrera física tan simple como efectiva para evitar suministrar por vía intravenosa medicamentos destinados a otras vías. 

Como se muestra en la siguiente figura, en seguridad del paciente, existen diferentes tipos de barreras, cuya eficacia varia según su naturaleza:

.Clasificación de las barreras de seguridad del paciente según su naturaleza y nivel de eficacia

Desafortunadamente, aunque las barreras más fiables son las físicas y las naturales, las más utilizadas siguen siendo las barreras humanas y las administrativas, mucho menos fiables por depender de la memoria y del adecuado seguimiento de protocolos y procedimientos. En general, se achaca el excesivo uso de las barreras administrativas y humanas a que la implementación de barreras físicas y naturales requiere una mayor inversión económica. Pero esto no siempre es así, sobre todo si se tiene en cuenta que la atención y reparación de los daños derivados de los eventos adversos conlleva un elevado coste para el sistema. Un coste, sin duda, mucho mayor que el que puede derivarse del uso de las barreras de seguridad más adecuadas en cada caso, máxime si son de eficacia conocida y contrastada.

En el campo de la seguridad del paciente el objetivo ha de ser implantar las medidas necesarias para que un determinado tipo de fallo o error no pueda producirse. Porque, si algo puede ocurrir, terminará ocurriendo. Fiar la seguridad de la atención sanitaria solo, o fundamentalmente, a la adherencia de los profesionales a las buenas prácticas, al seguimiento de los protocolos asistenciales o a que los profesionales se manejen con cautela o presten más atención, no es la mejor decisión. 

La notificación y el análisis de incidentes, junto a la información y la formación continuada de los profesionales son aspectos esenciales, pero insuficientes para evitar los eventos adversos relacionados con la medicación o cualquier otro tipo de evento adverso. 

La prevención de los errores relacionados con la administración de medicamentos por una vía equivocada requiere mucho más que cultura de seguridad e implicación de los profesionales: se necesitan tecnologías seguras y compromiso institucional. Se necesita inversión en barreras de seguridad sólidas y confiables.

+ info: 

Prevención de errores de administración de medicamentos por una vía equivocada. ISMP-España. Boletín nº 56 (Mayo 2025).

La seguridad del paciente en siete pasos. Resumen del documento original "Seven Steps to Patient Safety" de la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente del Reino Unido.

Ver en este blog: 

Si son iguales que parezcan iguales. Si son diferentes, que parezcan diferentes. Prevención de errores causados por la apariencia de los medicamentos

ISMP: importancia de la apariencia de los medicamentos en la prevención de errores de medicación 

Publicado por Rosa Añel

Como citar esta entrada:

Añel Rodríguez, RM. Recomendaciones para prevenir la administración de medicamentos por una vía equivocada. Boletín elaborado por el Instituto para el Uso Seguro de Medicamentos (ISMP-España) en colaboración con el Ministerio de Sanidad. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [13 de julio de 2025; consultado 13 de julio de 2025]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2025/07/recomendaciones-para-prevenir-la.html

Así fue la Jornada de Sistemas de Notificación de incidentes de seguridad para el aprendizaje, celebrada el 29 de mayo de 2025 en el Ministerio de Sanidad. Resumen y acceso a los contenidos

Programa de la Jornada

El pasado 29 de mayo de 2025 ha tenido lugar en Madrid la Jornada Científica de Sistemas de Notificación de incidentes de seguridad para el aprendizaje, una cita que ha vuelto a reunir a profesionales comprometidos con la mejora de la seguridad del paciente a través de la notificación y análisis de incidentes. 

La anterior jornada, titulada Experiencias de éxito en la gestión de los Sistemas de Notificación, se celebró en 2023, también en el Ministerio de Sanidad. 

El objetivo de este tipo de jornadas es fomentar el intercambio de experiencias y buenas prácticas en notificación de incidentes para potenciar la seguridad del paciente en las organizaciones sanitarias, así como implementar ciclos de mejora e incentivos para promover la notificación.

Organizada por la subdirección general de calidad asistencial del Ministerio de Sanidad, la jornada de este año se ha enfocado en los problemas de seguridad del paciente notificados y gestionados en Atención Primaria, un ámbito asistencial que resulta clave para consolidar la cultura de seguridad y fortalecer el aprendizaje colectivo.

En la inauguración, la subdirectora general de calidad asistencial del Ministerio, María Fernández, señaló a los sistemas de notificación de incidentes como una herramienta esencial para recopilar información sobre sucesos adversos, analizar su secuencia y detectar oportunidades para mejorar la seguridad y la calidad de la asistencia sanitaria. Subrayó el compromiso del Ministerio con la Estrategia de Seguridad del Paciente, especialmente en su Línea Estratégica 3 de “Gestión del riesgo y sistemas de notificación y aprendizaje de incidentes”, un enfoque que se mantendrá en la nueva Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud 2025–2035. 

María Fernández puso el acento en que más allá del análisis individual, los incidentes sirven como base para implementar acciones de mejora tanto a nivel local como a nivel estatal, destacando que el aprendizaje derivado del análisis y gestión de los incidentes puede y debe compartirse entre centros y comunidades para tratar de evitar la repetición de fallos y errores similares. En este sentido, hizo hincapié en la necesidad de realizar jornadas como esta para dar visibilidad a iniciativas exitosas y fomentar su replicabilidad en otras instituciones. También señaló la importancia de implicar y escuchar a los profesionales sanitarios, cuya experiencia en primera línea es clave para diseñar respuestas eficaces y contextualizadas.

A continuación, dio paso a la conferencia inaugural, a cargo de Rosa Añel, médica de familia e integrante de los grupos de trabajo de seguridad del paciente de semFYC y SECA, experta en seguridad del paciente y con amplia experiencia en implementación de sistemas de notificación, análisis y gestión de incidentes, y formación en todos estos aspectos dirigida a profesionales y gestores sanitarios.

Con el título “Notificar para mejorar: impacto y retos en Atención Primaria”, su intervención aportó una visión crítica y constructiva sobre las oportunidades que ofrece la notificación de incidentes de seguridad del paciente, las barreras y dificultades existentes, la necesidad de liderazgo por parte de los profesionales y la implicación genuina de los gestores. Elementos que han de estar presentes en aquellas organizaciones sanitarias que aspiren a consolidar la notificación como práctica habitual en el entorno asistencial. 

Vídeo completo de la Jornada Científica de Sistemas de Notificación de incidentes de seguridad para el aprendizaje 

La primera mesa redonda, titulada "Experiencias de incentivación de las notificaciones en Atención Primaria" y moderada por M.ª Belén Suárez, del Servicio de Transformación, Calidad y Gestión del Conocimiento, Dirección General de Planificación Sanitaria, del Principado de Asturias, abordó diversas estrategias que se han demostrado exitosas para fomentar la notificación de incidentes en el primer nivel asistencial. En esta mesa se presentaron tres intervenciones que reflejaron el valor de las estrategias de motivación, el acompañamiento formativo y la integración de la notificación en la práctica diaria:

• M.ª Jesús Megido Badia, responsable de calidad y seguridad del paciente de los ámbitos Metropolitana Sud y Penedés del Institut Català de la Salut, expuso los resultados de un plan estratégico para incrementar las notificaciones en atención primaria.
• Begoña Seguí Llinares, coordinadora de la unidad funcional de calidad y seguridad del paciente, Departamento de salud de Alcoi, Comunidad Valenciana, compartió los resultados exitosos de una campaña de formación y divulgación para mejorar el uso del sistema de notificación.
• Monserrat Alcalde Martín, técnico del servicio de calidad y seguridad del paciente de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León, mostró el impacto de la formación colaborativa y facilitadora como estrategia de implantación del sistema de notificacion.

La segunda mesa, titulada "Implementación de ciclos de mejora y experiencias de difusión del aprendizaje", estuvo moderada por Manuel García Toro, responsable de Seguridad del Paciente de la Dirección General de Salud Pública, Consejería de Salud y Asuntos Sociales de Extremadura. En ella se presentaron cinco iniciativas que han logrado transformar incidentes en oportunidades de aprendizaje y mejora: 

• Mª Ángeles Castro Vida, jefa del servicio de Farmacia del Hospital Universitario Poniente de El Ejido, Almería, expuso el proceso de desarrollo y divulgación de un boletín de seguridad del paciente para garantizar la retroalimentación de la información a los profesionales, y usando el aprendizaje derivado del análisis de incidentes como motor de cambio en las organizaciones. 
• Julián Alcaraz Martínez, coordinador de calidad del Hospital Morales Meseguer de Murcia, presentó la revisión del uso inadecuado de alarmas en el servicio de urgencias, a partir del análisis causa raíz de un evento centinela derivado de una alarma no atendida.
• Sonia Hidalgo Ramos, coordinadora de calidad asistencial y responsable de la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos del Hospital Asociado Universitario Guadarrama de Madrid, expuso el proceso de consolidación de la notificación de incidentes como herramienta de mejora en un hospital de media estancia.
• Juan Carlos Martín González, coordinador de seguridad del paciente del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Canarias, presentó el análisis y revisión de procedimientos tras un evento centinela relacionado con un parto extrahospitalario no planificado.
• Fernando Martínez Cuervo, de la Dirección asistencial de Cuidados, Calidad y Seguridad, Coordinación sociosanitaria y Gestión del Conocimiento del Principado de Asturias, presentó la implementación de un ciclo de mejora en todos los centros del Organismo Autónomo de Establecimientos Residenciales para Ancianos, tras el análisis causa raíz de un evento centinela.

Nuria Prieto Santos, subdirectora adjunta de calidad asistencial del Ministerio, cerró la jornada destacando los logros y aprendizajes generados gracias a la implicación de los profesionales, a los que animó a seguir trabajando en red para extender las buenas prácticas en seguridad del paciente y a divulgar el conocimiento derivado de los análisis realizados y de las medidas de mejora implantadas.

Reforzó la importancia de la colaboración entre comunidades autónomas y niveles asistenciales (atención primaria, hospitales y centros sociosanitarios) como forma de enriquecer mutuamente las soluciones y compartir estrategias eficaces. En este sentido, el reto es avanzar desde experiencias aisladas hacia sistemas implantados y sostenibles que integren la notificación como práctica rutinaria en el SNS. Subrayó el papel del Ministerio de Sanidad para impulsar marcos regulatorios, planes de mejora y liderar iniciativas dirigidas a garantizar que la seguridad del paciente sea una prioridad institucional.

Notificar es mucho más que informar y ha de servir sobre todo para aprender: cada incidente detectado debe transformarse en un impulso para mejorar procesos y prevenir los eventos adversos. 

Una interesantísima jornada, de formato mixto, presencial y con retransmisión en streaming para facilitar el acceso a profesionales de todo el territorio, que ha dejado claro que la notificación no es un fin en sí mismo, sino un medio para aprender, mejorar y, en última instancia, para cuidar mejor a nuestros pacientes.

+ info: 

Jornada de Sistemas de Notificación de Incidentes de seguridad para el aprendizaje 2025

.

Publicado por Sano y salvo 

.

Como citar esta entrada:

Así fue la Jornada de Sistemas de Notificación de incidentes de seguridad para el aprendizaje, celebrada el 29 de mayo de 2025 en el Ministerio de Sanidad. Resumen y acceso a los contenidos. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [16 de junio de 2025; consultado 16 de junio de 2025]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2025/06/asi-fue-la-jornada-de-sistemas-de.html

Así fue la XVII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, celebrada el 3 de junio de 2025 en Madrid

El pasado 3 de junio se ha celebrado en Madrid, en el pabellón docente del Hospital Clínico San Carlos, la XVII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria. El lema elegido en esta ocasión, “La longitudinalidad, un factor clave para la seguridad del paciente", ha pretendido poner de relieve las amenazas que actualmente acechan a la longitudinalidad y qué hacer para contrarrestarlas. 

La jornada, coorganizada por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA), la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y de Atención Primaria (FAECAP), la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) y el Ministerio de Sanidad, ha contado con una notable asistencia de profesionales y con el mayor número de comunicaciones presentadas desde su primera edición en el año 2008.

La mesa de inauguración, moderada por Esther Nieto, presidenta de la FAECAP, contó con la presencia de María Fernández, subdirectora general de calidad de la Dirección General de Salud Pública y Equidad en Salud, del Ministerio de Sanidad; César Gómez, Director Gerente Hospital Clínico San Carlos; Inmaculada Mediavilla, presidenta de la SECA; M.ª Carmen Sánchez, secretaria general de la SEPEAP, y Edurne Ciriza, pediatra de atención primaria y coordinadora del grupo de trabajo de investigación de la AEPap. Tras agradecer la presencia a todos los asistentes, Esther Nieto explicó brevemente los contenidos de la jornada y fue dando turno de palabra a los integrantes de la mesa, que destacaron la importancia de la longitudinalidad y del trabajo en equipo en el primer nivel asistencial. 

A continuación, Teresa Martín Melgarejo, periodista y presidenta de la Asociación de Usuarios de Sanidad de la Región de Murcia, moderó la mesa de debate en la que hubo consenso sobre el valor que tiene la longitudinalidad para la seguridad y la calidad de la asistencia, pero quedaron patentes las diferentes opiniones y perspectivas sobre cómo potenciar los beneficios de la atención longitudinal. Los integrantes de esta mesa fueron Javier Padilla, médico de familia y secretario de Estado de Sanidad; María Isabel Baena, farmacéutica de salud pública del Servicio Andaluz de Salud y ex viceconsejera de la Consejería de Salud de Andalucía; y Laura Iglesias, doctora y enfermera especialista en atención familiar y comunitaria.

Vídeo de la mesa "La longitudinalidad a debate", XVII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, 3 junio 2025

El debate se centró en torno a las barreras estructurales que amenazan la longitudinalidad, especialmente las que tienen que ver con la política de recursos humanos y las decisiones de los gestores sanitarios, la insuficiente financiación del primer nivel asistencial, el desconocimiento de los beneficios de la longitudinalidad en atención primaria por parte de la ciudadanía y la deriva hacia una atención excesivamente centrada en episodios puntuales. Se trataron aspectos tales como el cambio cultural y de prioridades de los profesionales jóvenes y la falta de una definición precisa y reconocida del término "longitudinalidad", que hasta la fecha no está incluido en el diccionario de la lengua española ni en ningún diccionario de términos médicos.

El trabajo en equipo, la estabilidad de los profesionales que componen el equipo básico de atención primaria, la información y educación sanitaria de la población, la incentivación de una atención no fragmentada, son factores que también estuvieron muy presentes en este debate. 

Como en años anteriores, los objetivos principales de esta jornada son proporcionar un espacio en el que los profesionales puedan debatir y compartir experiencias relacionadas con la seguridad del paciente, así como promover e incentivar la participación y el compromiso de los profesionales de atención primaria con la calidad y la seguridad. 

Por eso, año tras año, la parte nuclear de la jornada está dedicada a la presentación de comunicaciones orales por los profesionales. En esta ocasión se han recibido un total de 152 comunicaciones, y se han aceptado 120: 73 casos que enseñan, 25 experiencias para la mejora, 11 estudios originales y 11 proyectos de investigación. El volumen de comunicaciones presentadas y de profesionales asistentes de diferentes comunidades autónomas son reflejo del interés y el compromiso de los equipos de atención primaria con la mejora continua de la calidad asistencial y, muy especialmente, con la seguridad del paciente. 

Miguel Melguizo, médico de familia jubilado tras una larga e intensa trayectoria de más de 35 años de trabajo en el mismo centro de salud, en Granada, realizó la conferencia de clausura. A través de algunas de sus vivencias profesionales dejó constancia de los efectos protectores de la longitudinalidad para la salud de los pacientes, y también para la de los propios profesionales, señalando que "el tiempo mantenido con el paciente no sirve de nada si no se crea un vínculo con él, con una visión integral y polivalente de la atención prestada". 

Vídeo de la conferencia de clausura "La atención longitudinal: un factor clave para la seguridad del paciente y para la satisfacción del profesional", por Miguel Melguizo, XVII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria

José Ángel Maderuelo, copresidente del comité científico junto a Elvira Eva Moreno, presentó el resumen científico de la jornada. María José Calvo, subdirectora General de Farmacia de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, y Alberto Pardo, subdirector General de Calidad Asistencial de la misma Consejería, se encargaron de cerrar el evento, no sin antes realizar la entrega de los “Premios Fernando Palacio” a las tres mejores comunicaciones:

• Mejor comunicación larga: "Revisión clínica de la medicación en personas que viven en residencias sociosanitarias en nuestra zona básica de Salud", defendida por Inés Sebastián Sánchez, Centro de Salud Universitas, Sector Zaragoza III, Servicio Aragonés de Salud.
• Mejor comunicación corta: "Sexo e hipertensión", presentada por Inés Moreno Unzurunzaga, Centro de Salud Monóvar, Servicio Madrileño de Salud.
• Mejor caso que enseña (presentado por profesionales en formación): "Artritis secundaria a tirzepatida", defendido por Esperanza Martín Correa, CAP Passeig Maragall, EAP Congres, Institut Català de la Salut.

Finalizada la mesa de clausura, y ya en horario de tarde, se desarrollaron los cuatro talleres: 

• Taller 1. El FAP como parte del equipo para el uso seguro de la medicación y longitudinalidad en la atención sanitaria.
• Taller 2. Herramientas de inteligencia artificial en atención primaria: precisión, eficiencia y seguridad.
• Taller 3. Seguridad del adolescente en la transición de la atención pediátrica a la medicina y enfermería de familia. 
• Taller 4. Longitudinalidad, ¿dónde te encuentras?

Desde Sano y salvo felicitamos a todas las personas implicadas en la organización y desarrollo de esta jornada, que año tras año sigue consolidándose como un espacio esencial para el intercambio de conocimiento y la mejora de la seguridad en atención primaria.

+ info:

Página web de la XVII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria: https://www.seguridadpaciente.com/2025/

Entrada publicada por Sano y salvo el 10 de junio de 2025, y actualizada el 18 de junio de 2025 para incluir las grabaciones de la jornada.

Cómo citar esta entrada: 

Así fue la XVII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, celebrada el 3 de junio de 2025 en Madrid. Resumen científico y vídeos de las ponencias. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [10 de junio de 2025; actualizada 18 de junio de 2025; consultada 18 de junio de 2025]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2025/06/asi-fue-la-xvii-jornada-de-seguridad.html

5 de mayo, Día Mundial de la Higiene de Manos: "Salva vidas, límpiate las manos"

El próximo 5 de mayo la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebra 17 años de la campaña global del Día Mundial de la Higiene de Manos 2025, que busca concienciar sobre la importancia de esta práctica en la prevención de infecciones. El lema elegido, "Salva vidas: límpiate las manos", destaca el impacto directo de esta práctica en la seguridad de pacientes, profesionales sanitarios y de la comunidad en general.

En el ámbito sanitario, las manos son instrumentos de diagnóstico, atención y acompañamiento. Pero también pueden ser vehículos de transmisión de microorganismos si no se realiza una higiene adecuada. Las infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS) afectan a millones de personas cada año y muchas de ellas se pueden prevenir con medidas básicas, siendo la higiene de manos la más simple y efectiva.

En Europa se producen alrededor de 9 millones de IAAS anualmente. Según la OMS, hasta un 50 % de estas infecciones podrían evitarse reforzando las prácticas de prevención y control, siendo la higiene de manos la más sencilla y eficaz.

La higiene de manos es particularmente relevante en el entorno sanitario, donde se atiende a personas vulnerables, pero no debe limitarse a este ámbito. En la vida cotidiana, limpiarse las manos nos protege frente a enfermedades infecciosas comunes como resfriados, gripe o diarreas. Lavarse las manos antes de comer, después de usar el baño o al llegar a casa tras estar en espacios públicos, son hábitos que reducen significativamente el riesgo de transmisión. La OMS recomienda el lavado de manos con agua y jabón cuando estén visiblemente sucias o tras contacto con fluidos corporales. En otras situaciones, el uso de soluciones hidroalcohólicas es también una opción práctica y eficaz.

En algunos entornos sanitarios, se tiende a usar guantes como alternativa al lavado de manos. Pero usar guantes sin lavarse las manos es una práctica incorrecta que genera una falsa sensación de seguridad. Los estudios muestran que el uso de guantes se asocia con una menor adherencia a la higiene de manos por parte del personal sanitario. La OMS lo deja claro: llevar guantes no exime de realizar higiene de manos antes y después de su uso. Además, la sobreutilización de guantes no solo implica riesgos para la seguridad, sino también un impacto ambiental significativo por el aumento de residuos sanitarios.

Aunque el uso de guantes es importante en ciertos procedimientos, la higiene de manos es fundamental y debe realizarse antes y después de usar guantes, siguiendo la técnica correcta. Por eso, bajo el lema "Guantes, a veces. Higiene de manos, siempre", la campaña de este año enfatiza que la higiene de manos es crucial incluso cuando se usan guantes.

"It might be gloves… But it’s always Hand Hygiene!"
Vídeo elaborado por la OMS para promover el Dia Mundial de la Higiene de Manos 2025

Cada año la OMS desarrolla y pone a nuestra disposición nuevos materiales y recursos formativos e informativos, que podemos utilizar en nuestro ámbito de trabajo para contribuir a la acción local en favor de la higiene de manos. El conjunto de herramientas disponibles, en diferentes idiomas, está dirigido a todos los profesionales de la salud que se plantean realizar actividades de higiene de manos en los días cercanos al 5 de mayo. También se puede acceder a un conjunto de carteles y otros archivos editables, previa aceptación de los términos de uso.

Como en ediciones anteriores de esta campaña, la agencia de salud de las Naciones Unidas invita a los centros de sanitarios de todo el mundo a registrarse y compartir las actividades desarrolladas en cada centro, que suman en una iniciativa global, y contribuir así entre todos a llevar la higiene de manos a cada punto de atención para reducir las infecciones asociadas a la atención médica. Podéis registrar a vuestro centro en el enlace https://www.who.int/campaigns/world-hand-hygiene-day/sign-up o bien enviar un correo electrónico a la siguiente dirección: savelives@who.int

El día 5 de mayo a las 13:30 CET se celebrará un seminario online para resaltar los objetivos y mensajes clave del Día Mundial de la Higiene de Manos 2025. La inscripción es gratuita. 

Aquí en España, la Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS continúa durante este año 2025 el trabajo con todas las Comunidades Autónomas para mejorar la seguridad de los pacientes, con el impulso decidido al Programa de Higiene de Manos. Además está disponible un curso de higiene de manos orientado al aprendizaje práctico, para capacitar a los nuevos profesionales y animar a los equipos de trabajo en el propósito común de evitar las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.

Para facilitar la labor de difusión el Ministerio de Sanidad ha elaborado diversos materiales, cartas, carteles y vídeos, y pone a disposición de todas las instituciones y centros sanitarios el informe de los indicadores de evaluación del programa de Higiene de Manos del SNS.

La higiene de manos salva vidas. Es una medida sencilla y eficaz, y debe asumirse como una responsabilidad compartida entre profesionales sanitarios y ciudadanía. Promover este gesto en centros de salud, hospitales, residencias y hogares es una manera concreta y poderosa de cuidar a las personas y de cuidarnos como profesionales.

El 5 de mayo es una oportunidad para recordarlo. Porque cada acción cuenta. Y porque, a veces, los gestos más pequeños son los que tienen el mayor impacto.

+ info:
World Health Organization. World Hand Hygiene Day 2025
Ministerio de Sanidad de España. Campaña de higiene de manos 5 de mayo 2025 

Publicado por: Pilar Astier, Inés Sebastián y M.ª José Blasco

Cómo citar esta entrada:
Astier Peña MP, Sebastíán Sánchez I, Blasco Angulo MJ. 5 de mayo, Día Mundial de la Higiene de Manos: "Salva vidas, límpiate las manos". [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [4 de mayo de 2025; consultado 4 de mayo de 2025]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2025/05/5-de-mayo-dia-mundial-de-la-higiene-de.html

Segundas víctimas: cuando el sistema falla al profesional

En un entorno como el sanitario, donde los errores todavía se viven como fracasos personales más que como fallos del sistema, nuestro compañero Carlos Aibar nos invita a mirar más allá del enfoque individual, y a comprender y atender las heridas que deja la cultura del error en los profesionales.

En su artículo, titulado “Segundas víctimas: ¿asunto individual o problema del sistema?”, Aibar articula con claridad una tesis fundamental: el sufrimiento de las segundas víctimas no es una debilidad personal, sino una consecuencia lógica de sistemas inmaduros que fallan en ofrecer un soporte estructurado, humano y preventivo a los profesionales de la salud que se ven afectados por un evento adverso.

Desde la publicación del emblemático informe "To err is human" se han producido importantes avances en la conciencia institucional sobre la seguridad del paciente. Sin embargo, la atención a las segundas víctimas sigue siendo deficitaria y, en muchos contextos, queda relegada a la buena voluntad de los compañeros de profesión y a la adecuada interpretación de unos protocolos que resultan casi siempre demasiado básicos o incipientes. 

Una de las fortalezas del artículo es la capacidad de conectar el sufrimiento individual con la responsabilidad colectiva. Lejos de reducirse a un asunto emocional, el autor subraya cómo la respuesta institucional —o su ausencia— refleja una ética organizacional: ¿se protege al profesional cuando más vulnerable está, o se le deja solo frente al error y a sus consecuencias legales, emocionales y reputacionales?

El autor pone el foco en la necesidad de precisar el concepto de segunda víctima y de conocer los factores que determinan la frecuencia e intensidad de esta afección. Como se muestra en la siguiente infografía, elaborada por el profesor Aibar, diversos factores organizacionales y culturales determinan el riesgo y la intensidad del padecimiento de los profesionales como segundas víctimas.

Entre muchos otros aspectos, el artículo destaca la importancia de disponer de los elementos esenciales para la atención a las segundas víctimas: protocolos con normas y guías de actuación claras, apoyo entre pares, formación adecuada y, sobre todo, una cultura de seguridad sistémica que no penalice el error, sino que promueva el aprendizaje compartido a partir de él. Porque el aprendizaje real en seguridad del paciente no podrá germinar en un terreno abonado de culpa y aislamiento.

El enfoque de Carlos Aibar es genuino, pero nada ingenuo: reconoce las tensiones entre la responsabilidad individual y la institucional. Defiende que, para avanzar en la seguridad del paciente y en el cuidado de los profesionales, es necesario integrar el fenómeno de las segundas víctimas como parte del abordaje sistémico de los eventos adversos, más que como una nota al pie de página o como un simple anexo de la estrategia de gestión de eventos adversos.

Este artículo es una lectura indispensable para quienes piensan que la seguridad del paciente no puede construirse desde la exigencia individual sino desde estructuras justas, entornos seguros y culturas organizacionales que reconozcan la vulnerabilidad como parte del ejercicio profesional.

El mismo principio hipocrático que nos urge a no dañar a los pacientes en el ejercicio de nuestra profesión, también debería dirigirnos a no permitir que los sistemas sanitarios perpetúen en silencio el daño que causan a los profesionales que nos cuidan. 

+ info:

Aibar Remón, C. Segundas víctimas: ¿asunto individual o problema del sistema? Rev Der Gen H. 2025;1(60),55-71. Disponible en: https://ojs.ehu.eus/index.php/rdgh/article/view/27360/25274

Ver en este blog las entradas sobre este asunto con la etiqueta Segundas víctimas

Publicado por Rosa Añel

Cómo citar este artículo: 

Añel Rodríguez RM. Segundas víctimas: cuando el sistema falla al profesional. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [24 de abril de 2025; consultado 24 de abril de 2025]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2025/04/segundas-victimas-cuando-el-sistema.html

Seminario web para la preparación del Día Mundial de la Higiene de Manos 2025

El próximo 5 de mayo se celebrará el Día Mundial de la Higiene de Manos 2025. La Organización Mundial de la Salud (OMS) promueve esta campaña desde hace 17 años. 

La campaña de este año se enfoca en el uso de guantes, más concretamente en su uso adecuado en el contexto de la higiene de manos. Independientemente de que se utilicen guantes o no, la higiene de las manos —realizada en el momento oportuno y de la forma adecuada— sigue siendo una de las medidas más importantes para proteger a pacientes y profesionales frente a las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. De ahí la importancia de promover su inclusión en las estrategias nacionales de prevención y control de infecciones.

La OMS ha organizado un seminario web de preparación del Día Mundial de la Higiene de Manos 2025, con un programa de una hora de duración y de inscripción gratuita. 

El seminario, que tendrá lugar el 8 de abril a las 13:30 CET, tiene como objetivos los siguientes:

1. Educar sobre las prácticas óptimas de higiene de manos, utilizando la técnica apropiada y de acuerdo con los 5 momentos de la OMS, junto con los momentos para el uso apropiado de guantes durante la asistencia sanitaria.
2. Demostrar cómo maximizar el uso de los recursos preparados para la celebración del Día Mundial de la Higiene de Manos 2025.
3. Describir el impacto ambiental y climático de los guantes en la generación y gestión de residuos, especialmente cuando se utilizan de forma inadecuada.
4. Estimular las actividades del Día Mundial de la Salud 2025 en el período previo al 5 de mayo de 2025.

Os animamos a inscribiros y participar en esta actividad de sensibilización y preparación dirigida a preparar la celebración del Día Mundial de la Higiene de Manos 2025.

Publicado por Sano y salvo

XVII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria. Madrid, 3 de junio de 2025

“La atención longitudinal, un factor clave para la seguridad del paciente”, es el lema de la XVII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria que tendrá lugar el próximo martes 3 de junio en Madrid, en el pabellón docente del Hospital Clínico San Carlos.

La jornada está coorganizada por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA), la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y de Atención Primaria (FAECAP), la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) y el Ministerio de Sanidad. 

Una vez más, y son ya diecisiete ediciones desde su inicio en el año 2008, los profesionales de atención primaria nos reuniremos para compartir, analizar y debatir buenas prácticas y proyectos dirigidos a mejorar la seguridad del paciente. En la página web de la jornada podéis consultar toda la información y acceder al formulario de inscripción.

En esta ocasión ponemos el foco en la importancia de la longitudinalidad, un atributo esencial de la atención primaria que ha demostrado mejorar la calidad y seguridad de la asistencia. La evidencia disponible hasta el momento muestra que la atención longitudinal prestada por el médico de familia evita el sobrediagnóstico, la medicalización y los eventos adversos derivados de la sobreexposición a pruebas y tratamientos innecesarios, y que reduce las derivaciones a los especialistas del segundo nivel, las visitas a los servicios de urgencias, los ingresos hospitalarios y la mortalidad.  

Hablaremos de los beneficios de la longitudinalidad y debatiremos sobre las amenazas que la acechan, como los modelos de atención basados en agendas fragmentadas o en equipos que no garantizan un profesional de referencia, la externalización de determinados servicios —atención continuada, atención urgente e incluso atención domiciliaria—, la gestión deficiente de recursos humanos, la implementación o aplicación inadecuada de las nuevas tecnologías y herramientas digitales, etc.

Os animamos a compartir vuestros trabajos y experiencias en torno al lema de la jornada. El plazo para el envío de comunicaciones está abierto y finaliza el 15 de abril. Son cuatro las modalidades de comunicaciones que se pueden enviar: 

1. Originales/ Estudios sobre la seguridad del paciente
2. Experiencias para la mejora de la seguridad del paciente
3. Casos que enseñan 
4. Proyectos de mejora sobre seguridad del paciente

Además de presentar vuestras propias comunicaciones, podéis inscribiros y participar en uno de los talleres que se desarrollarán al final de la jornada: 

• Taller 1. El farmacéutico de atención primaria como parte del equipo para el uso seguro de la medicación y la longitudinalidad de la atención sanitaria. 
• Taller 2. Herramientas de inteligencia artificial en atención primaria: precisión, eficiencia y seguridad. 
• Taller 3. Seguridad del adolescente en la transición de la atención pediátrica a la medicina y enfermería de familia.
• Taller 4. Longitudinalidad, ¿dónde te encuentras?

¡Os animamos a participar!

.

+ info: https://www.seguridadpaciente.com/2025/

Ver en este blog:

Palacio Lapuente J. Es mi médica: el poder de la longitudinalidad y el vínculo entre paciente y profesional en atención primaria. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [28 de octubre de 2024; consultado 5 de abril de 2025]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2024/11/es-mi-medica-el-poder-de-la.html

Palacio Lapuente J. Las ventajas de una relación estable entre el paciente y su médico: longitudinalidad, calidad, eficiencia y seguridad. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [27 de septiembre de 2019; consultado 5 de abril de 2025]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2019/09/las-ventajas-de-una-relacion-estable.html

Publicado por Sano y salvo