El monográfico surge de un encargo hecho por el comité editorial de AMF. Todos los años, además de los números ordinarios, AMF publica dos monográficos. El laboratorio clínico, visto desde la atención primaria, era un tema pendiente de tratar, a pesar de ser la prueba complementaria por excelencia en nuestra práctica clínica. Se estima que entre el 30 y el 40% de las consultas se acompañan de solicitud de análisis. Un dato que contrasta con el reducido impacto que suelen tener en la gestión clínica del paciente, como se demostró en un estudio realizado recientemente en el Reino Unido, en el que se vio que hasta un 50% de las solicitudes de análisis clínicos no condujeron a cambio alguno en el manejo del paciente.
La primera tarea fue definir el planteamiento y los contenidos del monográfico. Descartamos realizar una aproximación “al uso”, asumiendo el riesgo de evitar el formato de glosario de pruebas de laboratorio, indicaciones, interpretación, recomendaciones, etc. Ese enfoque ya estaba disponible, por lo decidimos centrarnos más en el “continente" que en el "contenido”. Es decir, poner el foco más en toda la compleja tramoya que sostiene el proceso analítico, que culmina con la decisión de solicitar o no un análisis, en el modo de hacerlo y en su adecuada interpretación posterior. Se ha hecho necesario reflexionar sobre los determinantes que condicionan el rendimiento de las pruebas de laboratorio, dentro de un contexto más amplio: el razonamiento clínico. Se trata, por tanto, de un monográfico más competencial que de habilidades, cuyo objetivo final es ayudar a convertir una prueba válida (condición básica e inexcusable) en una prueba útil, en términos de resultados para el paciente y para el profesional.
Al primer capítulo, que describe la situación del laboratorio en España, le sigue un análisis de las distintas fases del proceso analítico: preanalítica, analítica y postanalítica. Se ha añadido una fase previa, la pre-preanalítica, a la que se dedica un apartado específico. El monográfico se completa con otros capítulos que abordan la importancia de un mayor acercamiento y colaboración entre el laboratorio clínico y el primer nivel asistencial, y los problemas relacionados con el clásico "chequeo de salud" mediante análisis de sangre. Los capítulos sobre valores críticos y valores clínicamente irrelevantes incorporan los aspectos relativos a habilidades. Para finalizar, se incluye un capítulo dedicado a la seguridad del paciente durante todo el circuito.
La elevada variabilidad observada en estas peticiones afecta tanto al volumen como al contenido, y no se limita solo a ámbitos diferentes, sino que también se describe entre médicos de familia que desempeñan en escenarios casi idénticos. Una parte de esa variabilidad es inevitable por la naturaleza de nuestro trabajo, y otra se justifica por la necesidad de adecuarse a las necesidades de pacientes individuales. Pero hay una variabilidad indeseable y no justificada que favorece el error por inadecuación, por exceso o por defecto, y las interpretaciones erróneas o, en ocasiones, excesivamente estandarizadas (“sujetas a protocolo”).
Tras esta introducción, el monográfico se detiene en la fase previa del proceso analítico (fase pre-preanalítica) recordando los fundamentos de una correcta selección de la prueba y reflexionando sobre los riesgos del exceso de biometría, promovidos por la excesiva confianza en lo aparentemente “objetivo” de lo cuantitativo. Se revisa el significado de los límites de referencia, su modo de cálculo y sus limitaciones y su relación contextual con la salud/enfermedad. También se revisan los términos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos y cocientes de probabilidad, que hablan de validez y de la seguridad de la prueba y que, en última instancia, nos ayudan a interpretar mejor y a reflexionar sobre el mismo razonamiento clínico, identificando posibles debilidades.
Durante el monográfico se hace referencia a diferentes fuentes de variabilidad, en las tres fases del proceso. Actualmente, la variabilidad analítica, la que se ciñe al ámbito del laboratorio clínico, es muy pequeña, resultando la preanalítica, la fuente de mayor variabilidad: preparación del paciente, obtención de la muestra y procesamiento de la misma. Gran parte de estas fuentes de variabilidad son susceptibles de control mediante estandarización y controles de calidad. Sin embargo, la variabilidad biológica, tanto individual como interindividual, es inherente al hecho biológico y debe tenerse en cuenta a la hora de interpretar adecuadamente resultados diferentes. Esta cuestión es abordada, específicamente, en el capítulo dedicado a la fase postanalítica.
Con excesiva frecuencia, se observa un cierto automatismo o inercia, a la hora de solicitar una determinada analítica. Sin embargo, la práctica experta, que pretende hacer uso del laboratorio de modo eficiente, seguro y útil, implica un ejercicio complejo, especialmente si consideramos el compromiso con el paciente que obliga a una atención segura y de calidad. La tarea se hace especialmente difícil en el primer nivel asistencial, donde la incertidumbre, los contextos clínicos complejos, con frecuencia poco definidos (fases iniciales, presentaciones atípicas), la escasez de tiempo, etc. no facilitan la tarea. El objetivo final es conseguir la adecuación de las solicitudes, es decir, conseguir que el resultado responda a la pregunta (necesidad) que el clínico se había hecho enfrentado a un dilema clínico, con un beneficio que exceda al daño y a un coste y con un riesgo razonables.
La adecuación de las pruebas convoca a los clínicos, al propio laboratorio y a la comunicación entre ellos. Deben establecerse estrategias de gestión de la demanda conjuntas, compartidas, consensuadas, flexibles, monitorizadas y adaptadas a contexto clínico. Es decir, estrategias centradas en rentabilizar los recursos para conseguir el máximo impacto en la calidad asistencial garantizando que las solicitudes que lleguen al laboratorio sean adecuadas y conduzcan a resultados con utilidad clínica. Uno de los capítulos del monográfico está dedicado precisamente a este tema.
Sigue resultando inevitable hablar de los chequeos que suelen incorporar, de modo prácticamente inevitable, un análisis. Hace tiempo que se dispone de documentación suficiente acerca de la ineficacia y riesgos de este tipo de intervenciones. Sin embargo, quizá llevados por ciertas inercias promovidas de modo no casual, es una cuestión vigente que genera consultas con contenidos peculiares. Los chequeos se llevan a cabo en población sana, o para resultar más preciso, en población asintomática, sin evaluación previa de riesgos individuales y, suelen ser, estandarizados, sistemáticos y periódicos. Es decir, al tratarse de población con baja prevalencia (probabilidad preprueba) de enfermedad, la probabilidad de obtener falsos positivos se dispara, especialmente si consideramos que los análisis son repetidos con periodicidad, habitualmente anual. El riesgo, por tanto, es propiciar cascadas diagnósticas innecesarias, sobrediagnóstico y sobretratamiento, con daños de diferente naturaleza, sin ofrecer beneficio alguno.
Se hace referencia a un concepto opinable en su formulación, pero que cualquier profesional reconocerá: “el valor terapéutico de los análisis”. Precisamente en ese contexto de baja prevalencia, es especialmente necesario aplicar el consentimiento informado (informal o verbal) en las pruebas de laboratorio y atender a las cuestiones éticas que plantea el chequeo.
En un mismo capítulo se abordan la recepción, comunicación y manejo de valores críticos, y lo que puede parecer su opuesto: los valores clínicamente irrelevantes. Ambos son elementos que añaden complejidad a la fase postanalítica. Los valores críticos, es decir, los valores que ponen en riesgo la integridad o pronóstico del paciente, obligan a una comunicación lo más rápida posible que permita una valoración urgente. La bibliografía no facilita un listado único de valores críticos, por lo que nos hemos decantado por una selección basada en la frecuencia y relevancia, proponiendo criterios de manejo. Todo laboratorio debe disponer de un listado de valores críticos y protocolos de comunicación que, idealmente, deben negociarse con los clínicos.
El concepto “valores clínicamente irrelevantes” es tan familiar para el profesional como insólito en la bibliografía. Viene definido por la decisión del profesional de no conceder importancia a valores fuera de los límites de referencia, en un determinado contexto clínico y tras una cuidadosa evaluación. Una tarea difícil, en ausencia de bibliografía, y comprometida que, con frecuencia, obliga a una explicación al paciente como consecuencia de la “cultura de los asteriscos”. La elección de los analitos que se explican en este capítulo es resultado de la experiencia y reflexión de los autores. Contamos con la complicidad y generosidad del lector, que entenderá la “intención” de utilizar el término irrelevante, cuando nos referimos, en determinados contextos, a ciertos valores de creatinina, bilirrubina, ácido úrico, hormona estimulante del tiroides, velocidad de sedimentación globular o marcadores tumorales, o de vitamina D.
El capítulo del postanálisis se centra en la interpretación de los resultados obtenidos, que dependerá, en gran medida, del motivo de la solicitud, del contexto y la expectativa clínica. Es cierto que esto lo hacemos de forma muy intuitiva, pero cada pregunta clínica requiere del uso de distintos tipos de referencias para interpretar y dar valor a los resultados. Por ejemplo, cuando la solicitud responde a un control de salud, la interpretación utiliza es el intervalo de referencia. Un valor dentro del intervalo genera tranquilidad, pero exige ser conscientes de las limitaciones del intervalo, condicionadas por el mismo modo en el que se lleva a cabo su cálculo (95% de población “sana” y representativa). Cuando la solicitud se lleva a cabo ante el riesgo de presentar una determinada enfermedad o confirmación de un diagnóstico, deben utilizarse los límites de decisión, que actúan como límites divisorios entre “lo normal” y “lo patológico”. Este límite no se establece con poblaciones “sanas”, sino que el criterio es el resultado de estudios clínicos, directrices o valores de consenso que se modifican según la evidencia disponible. En el tercer escenario, la petición de análisis en el contexto del seguimiento de un paciente (una patología determinada o un tratamiento a monitorizar), la referencia será el perfil analítico del propio paciente, y para evaluar la significación de los cambios apreciados es aconsejable conocer, o al menos no desconsiderar, el impacto de la variabilidad biológica de los analitos, tanto intraindividual, como interindividual. En el capítulo se explican el significado, cálculo y utilidad del delta check, el índice de individualidad y el valor de referencia del cambio.
El último capítulo habla de la seguridad del paciente, contemplada no solo desde el laboratorio, sino también desde el mismo momento en que pensamos en solicitar un análisis. Se trata de un aspecto muy relevante, ya que la solicitud de pruebas de laboratorio, junto a la prescripción de medicamentos, son las dos intervenciones que más frecuentemente se utilizan de forma inadecuada. Para enfrentar este problema, un paradigma de seguridad del paciente, la atención primaria es cardinal. Los modelos sanitarios basados en atención primaria contribuyen a la reducción del uso excesivo o inadecuado de las pruebas de laboratorio.
El término adecuación no tiene un contenido economicista y no se refiere solo a aspectos cuantitativos. Implica solicitar a quien lo necesita, en el momento oportuno y con el contenido más útil, siempre bajo el compromiso entre beneficio riesgo y considerando las preferencias del paciente. Abordar esta cuestión excede el ámbito del profesional del médico de familia. Requiere considerar, además de factores propios (perfil de práctica clínica individual), factores estructurales, profesionales, sociales, etc., otros aspectos como la complejidad creciente de los pacientes, el grado de tolerancia a la incertidumbre, la cultura sanitaria mayoritaria, las expectativas del paciente (propensos a hacer, frente a la prudente vigilancia expectante) y del profesional (propensos a sobreestimar los beneficios y minimizar los riesgos), la autoexigencia de disponer de un diagnóstico (modelo formativo y criterio de reconocimiento profesional), los excesos de la biometría, las guías de práctica clínica que no contemplan la complejidad de los pacientes con multimorbilidad, los modelos de organización de la consulta, incluida la presión asistencial, son algunos de ellos.
Frente a todas estas dificultades reales, el médico de familia dispone de una potente y distintiva herramienta, en la medida en que las limitaciones estructurales y las decisiones de los gestores se lo permiten: el conocimiento del paciente, forjado en la continuidad de las consultas y el conocimiento mutuo, es decir, la longitudinalidad.
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Publicado por María Escorihuela y Carlos Coscollar
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