El 11 de octubre de 2004 se reunieron en Ginebra (Suiza) la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP por sus siglas en inglés) y la Federación Europea del Dolor (EFIC en inglés), con la Organización Mundial de la Salud (OMS) como patrocinador, y establecieron el 17 de octubre como el Día Mundial contra el Dolor, con el objetivo de elevar el nivel de conocimiento y formación en el campo del dolor para mejorar la calidad de vida de las personas afectadas, especialmente en los casos de dolor crónico.
El objetivo de la campaña de este año es concienciar sobre la importancia del enfoque integral en la atención del dolor, enfatizando las medidas no farmacológicas. El conocimiento sobre la etiopatogenia del dolor y la forma de abordarlo han cambiado sustancialmente en los últimos años. La ciencia avanza hacia el menor uso de medicamentos en el tratamiento del dolor, particularmente en el dolor crónico no oncológico.
Los avances en la neurociencia indican que el dolor crónico tiene más que ver con cambios a nivel cerebral que con daños a nivel tisular. Tanto es así que, en 2020, la IASP tuvo que cambiar la definición de dolor establecida en 1979 como "experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño", por "experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial". Un pequeño matiz con relevantes repercusiones en la forma de entender y de tratar el dolor. Reconociendo la diversidad y complejidad del dolor, el grupo de expertos que revisó y actualizó el concepto aportó una serie de notas adicionales a la definición de dolor, muy a tener en cuenta:
- El dolor es siempre una experiencia personal que está influenciada en diversos grados por factores biológicos, psicológicos y sociales.
- El dolor y la nocicepción son fenómenos diferentes. El dolor no se puede inferir únicamente de la actividad de las neuronas sensoriales.
- Las personas aprenden el concepto de dolor a través de sus experiencias vitales.
- Si una persona manifiesta una experiencia como dolor, debe respetarse siempre.
- Aunque el dolor suele cumplir una función adaptativa, puede tener efectos adversos sobre la función y el bienestar social y psicológico.
- La manifestación verbal es solo una de varias conductas para expresar dolor: la incapacidad de comunicarse no niega la posibilidad de que una persona experimente dolor.
La visión tradicional consideraba el dolor exclusivamente como un síntoma de una enfermedad, casi siempre resultante de un daño tisular. Este enfoque, que ha funcionado razonablemente bien para diagnosticar y tratar el dolor agudo, no es adecuado para el abordaje del dolor crónico, que se acompaña de multitud de emociones (ansiedad, depresión, ira, frustración,...) y debe conceptualizarse como una afección mucho más compleja. Existen tratamientos no farmacológicos efectivos para el dolor crónico, con los máximos niveles de recomendación y sin los efectos secundarios del tratamiento farmacológico, como son el tratamiento psicológico y el rehabilitador.
Teniendo en cuenta la más que demostrada eficacia de las terapias psicológicas para el tratamiento del dolor crónico, resulta paradójica su escasa implantación. Lo cierto es que, a día de hoy, tanto la terapia cognitivo-conductual convencional, como las formas contextuales de terapia cognitivo-conductual siguen siendo infrautilizadas en la práctica clínica.
Respecto al segundo pilar del tratamiento no farmacológico, el funcional o rehabilitador, en los últimos años se han producido importantes avances en el conocimiento de su efectividad para tratar el dolor crónico no oncológico. Las investigaciones llevadas a cabo por un equipo de fisioterapeutas de la Gerencia de Atención Primaria Valladolid-Este, del Sistema Público de Salud de Castilla y León (Sacyl), han demostrado que existen opciones de tratamiento más allá del uso de medicamentos analgésicos, más efectivas y con menos efectos secundarios. El "Programa de afrontamiento activo del dolor crónico" ha conseguido mejorar la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes en el ámbito de atención primaria, con estrategias basadas en la educación y el ejercicio. En palabras de sus promotores, Miguel Ángel Galán Martín y Federico Montero Cuadrado, "que los profesionales y los pacientes entiendan de qué forma funciona el dolor es la mejor manera de desarrollar estrategias activas para afrontarlo,... ese es el primer paso". Los resultados obtenidos con este programa de intervención, basado en la educación en neurociencia del dolor y en la activación de los pacientes para retomar el ejercicio físico y mejorar su capacidad funcional, suponen un cambio de paradigma en el tratamiento del dolor crónico.
Tanto el abordaje fisioterapéutico y de rehabilitación como la terapia cognitivo-conductual son tratamientos efectivos en el dolor crónico, sin los efectos secundarios del tratamiento farmacológico. Según la evidencia disponible, resultante de estudios reiterados y coincidentes desde los años 70 hasta la actualidad, son tratamientos complementarios que, aplicados de forma combinada, se potencian. Además contribuyen a reducir la solicitud de pruebas complementarias innecesarias o de bajo valor, el intervencionismo y el consumo de medicamentos analgésicos, en general, y de opioides en particular.
A pesar de todas sus ventajas, la inversión en tratamientos no farmacológicos es desproporcionadamente menor en comparación con el aumento exponencial de gasto en medicamentos observado en los últimos años. Junto a las presiones y la influencia "medicalizadora" de la industria farmacéutica, otros factores tienen mucho que ver con la desigual implementación de las medidas farmacológicas y no farmacológicas, entre los que cabe destacar:
- Las necesidades no cubiertas de formación y de disponibilidad de tiempo para que los profesionales de atención primaria puedan abordar, liderar y coordinar mejor las necesidades de atención de los pacientes con dolor crónico.
- El mayor atractivo para los pacientes de las soluciones basadas en fármacos y dispositivos de alta tecnología (soluciones a priori más atrayentes que los enfoques que requieren tiempo, aprendizaje y enfrentar la incomodidad y la incertidumbre de las técnicas basadas en cambios conductuales).
Dada la creciente preocupación por el aumento del consumo de opioides, como es el caso del fentanilo que ya utilizan casi 700.000 personas en España, cobra aún más importancia integrar los tratamientos no farmacológicos en la práctica clínica, máxime cuando son aplicables en el primer nivel asistencial. Se abre así una nueva vía de atención completa a las necesidades de los pacientes con dolor crónico no oncológico en atención primaria que, de implementarse, reducirá la derivación de pacientes a las Unidades de Tratamiento del Dolor. Estas unidades, más conocidas como "unidades del dolor" y que se crearon hace más de 20 años a nivel hospitalario, contemplan el tratamiento del dolor como una subespecialidad de la Anestesiología y se basan en tratamientos farmacológicos y técnicas intervencionistas.
Aunque el problema del sobreuso, mal uso o abuso de los opioides para tratar el dolor moderado o severo no oncológico está afectando actualmente a muchos países, es más visible en EE. UU., donde los alarmantes datos del aumento de muertes por sobredosis han hecho que se hable de la crisis de los opioides. La "epidemia de opioides" se ha convertido en un verdadero problema de salud pública, comparable a la causada por la adicción a la heroína en los años 80 y 90 del siglo XX. El doctor David Juurlink, farmacólogo e internista canadiense, en una reciente presentación titulada "Relieving pain in the era of fentanyl", explica detalladamente por qué hay tantas personas adictas a los opioides en EE. UU. y cómo se ha llegado a esta situación.
Volviendo a la conmemoración del 17 de octubre, Día Mundial contra el dolor, la campaña de este año tiene como objetivo crear conciencia sobre la importancia de la atención integral del dolor y compartir el mejor conocimiento actual a través de diferentes iniciativas. En torno a este día se realizarán diversas actividades informativas, actos institucionales, conferencias, reuniones, difusión de estudios científicos y campañas en redes sociales. Os animamos a seguir y a compartir todas estas actividades, usando el hashtag #DíaMundialcontraelDolor
+ info:
Raja SN et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020 Sep 1;161(9):1976-1982.
Jonas WB et al. Are Invasive Procedures Effective for Chronic Pain? A Systematic Review. Pain Med. 2019 Jul 1;20(7):1281-1293.
Babatunde OO et al. Effective treatment options for musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence. PLoS One. 2017 Jun 22;12(6):e0178621.
Publicado por: Rosa María Añel Rodríguez
1 comentarios:
Excelente post. Ordenado y fácil de leer. Un gran trabajo de síntesis. Quien haya sido testigo del momento en que un enfermo deja de sufrir puede describir la mirada de agradecimiento del paciente.
Subrayo una idea clave de su texto: atención integral al dolor. Físico, emocional, miedo, angustia. Los médicos, a veces, olvidamos que el dolor, una vez valorado como síntoma, no sirve para nada.
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