El pasado 31 de mayo de 2023 se ha publicado, en la revista European Geriatric Medicine, la versión actualizada de los criterios STOPP/START, ampliada y validada por un panel de expertos en farmacoterapia geriátrica, que sustituye a las dos versiones previas, de 2008 y 2014 respectivamente.
Desde la publicación de su primera versión, el interés por la aplicación de los criterios STOPP/START en la práctica médica habitual ha crecido paulatinamente en todo el mundo, a la par que la preocupación por la utilización inapropiada de medicamentos en los pacientes de edad avanzada, ya sea por exceso o por defecto.
Con 190 criterios (frente a los 114 de la versión 2), esta actualización incorpora en mayor medida la complejidad de las interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad, y refleja la magnitud del problema que supone la polifarmacia en personas mayores. Específicamente la versión 3 proporciona un listado de 133 clases de medicamentos que deben suspenderse en pacientes de 65 años o más (53 nuevos criterios STOPP respecto a la versión 2) e incluye 57 clases de medicamentos (23 nuevos criterios START respecto a la versión previa) que deben iniciarse por haber demostrado mejorar el curso evolutivo de determinadas enfermedades en personas mayores.
Aunque los criterios STOPP/START son útiles y aplicables a pacientes polimedicados de cualquier edad, los más mayores son los que más se benefician de su aplicación periódica y sistemática, por su mayor vulnerabilidad: son más sensibles a los efectos de los fármacos y presentan mayores tasas de fragilidad, comorbilidad y polimedicación. Sus necesidades de atención son más complejas y, a menudo, reciben atención simultánea por profesionales de diferentes especialidades. Todos estos factores aumentan el riesgo de interacciones farmacológicas, reacciones adversas medicamentosas y errores de conciliación de la medicación.
A continuación presentamos el listado de los criterios STOPP/START, versión 3, traducido al español (en color azul los nuevos criterios para facilitar su identificación):
Version 3 de los criterios STOPP/START traducidos al español
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Los criterios STOPP/START están organizados por sistemas fisiológicos y diseñados para alinearse con la revisión de la medicación, proceso ineludible en la evaluación integral de los pacientes mayores polimedicados. Parte de su éxito radica en que se trata de recomendaciones elaboradas y consensuadas por médicos especialistas en geriatría, directamente aplicables en la práctica clínica. Otra de sus fortalezas es que se han actualizado para incluir los nuevos conocimientos y la evidencia emergente.
Al igual que en las versiones previas, la información sobre los medicamentos a suspender o iniciar se presenta por clases de medicamentos y no por el nombre de cada medicamento individual, que puede variar según el país. Además, tal y como señalan sus autores, esta nueva versión busca mejorar la aplicabilidad internacional de las recomendaciones, ampliando el panel de expertos que han participado en su elaboración: 11 expertos de 8 países europeos, frente a los cinco de la versión 1 desarrollada en Irlanda y los seis de la versión 2 liderada por Irlanda y Reino Unido.
Sin embargo, el incremento del número de criterios STOPP/START (de 87 criterios en la primera versión a 190 en esta tercera) supone un desafío para su aplicación en condiciones reales. Dado el tiempo limitado de consulta por paciente, aplicar los 190 criterios STOPP/START a cada uno de los pacientes vulnerables resulta un objetivo inalcanzable para los profesionales de atención primaria sin las ayudas y aplicaciones apropiadas.
Como los propios autores apuntan, el uso efectivo de este listado de medicamentos a "detener" y a "iniciar" necesitará de un software que, adecuadamente integrado en la historia clínica electrónica, realice un primer cribado de las prescripciones. En cualquier caso el médico de referencia del paciente deberá interpretar las recomendaciones y alertas que aporte el sistema informatizado y adaptarlas a la realidad del paciente. Independientemente de si el proceso se realiza en atención primaria, en centros sociosanitarios o a nivel hospitalario, siempre que sea posible conviene —y resulta de gran ayuda— consultar las dudas con otros profesionales expertos en la materia, como farmacéuticos y geriatras.
Además, y dado que la situación clínica y las necesidades de los pacientes fluctúan en el tiempo, la revisión y adaptación de la medicación es un proceso que debería realizarse con cierta periodicidad para detectar —y solucionar lo antes posible— las prescripciones inapropiadas y prevenir los eventos adversos relacionados con la medicación.
Por último, no debemos pasar por alto que la revisión y adecuación del tratamiento debe llevarse a cabo de forma informada y consensuada con el paciente y, en su caso, con las personas cuidadoras. Hay que evaluar al paciente de forma integral y conocer su situación clínica particular y sus preferencias en cada momento. Es fundamental, para no tomar decisiones equivocadas, averiguar qué está tomando realmente el paciente y cómo lo está tomando (no siempre coincide con la información que consta en el sistema de prescripción electrónica, ya sea en cuanto al número y tipo de medicamentos o en lo relativo a la pauta, posología y duración del tratamiento). A veces incluso resulta difícil conocer el grado de adherencia del paciente al tratamiento pautado.
La inercia terapéutica concierne tanto a la prescripción de medicamentos inapropiados (porque no son efectivos o porque están causando más problemas que beneficios) como a la omisión o prescripción insuficiente de medicamentos potencialmente útiles. Ambas situaciones se dan con mayor frecuencia en personas de edad avanzada. Los criterios STOPP/START son una buena herramienta para vencer la inercia terapéutica y mejorar el nivel de adecuación y seguridad de las prescripciones en los pacientes polimedicados, especialmente en los más mayores.
A la espera de disponer de las aplicaciones y ayudas necesarias para facilitar su integración en la práctica clínica, merece la pena hacer todo lo que esté en nuestra mano para utilizarlos con el fin de mejorar la calidad farmacoterapéutica de los pacientes más frágiles, los que más lo necesitan.
1 comentarios:
Excelente post. Claro, conciso. En mi opinión aporta verdadero valor a la asistencia y propone mejoras reales y posibles en la atención a todos, especialmente a los más frágiles. Ahora solo hace falta que hagan caso a su realista propuesta de implementación. En resumen: le felicito, un gran trabajo.
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