El 16 y 17 de junio pasado se celebró la XIII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria en formato virtual. Aina Perelló y Lourdes Luzón, miembros del grupo de trabajo de Seguridad del Paciente de Semfyc, moderaron la segunda mesa de comunicaciones seleccionadas para optar a ser premiadas, cuyo resumen pasamos a mostrar en esta entrada. En la mesa fueron abordados temas muy diversos en relación a la seguridad del paciente en tiempos de pandemia. Hemos podido observar el impacto de la pandemia en proyectos en curso o en el desarrollo de nuevos para adaptarse a la nueva realidad.
Maria Sanchez Ruiz de Gordoa, del servicio de farmacia del Centro San Francisco Javier (Servicio Navarro de Salud), nos contó con su comunicación "Circuito para la dispensación de medicamentos a recursos residenciales durante la primera ola de la pandemia de COVID" cómo durante la primera ola de la pandemia, impulsado por la subdirección de farmacia de la gerencia, se aprovecharon circuitos preexistentes para el abastecimiento de botiquines de centros y consultorios de atención primaria para atender las necesidades de farmacia de los centros residenciales en cuanto al tratamiento de pacientes COVID leve y moderados, reagudizaciones de enfermedades crónicas y cuidados paliativos. De esta forma se centralizaron, sistematizaron y controlaron los pedidos de farmacia en estas circunstancias cubriendo y adecuando así las necesidades de unos 3400 usuarios.
Maria Dolores Conejos Miquel, de la gerencia asistencial de la Comunidad de Madrid, con la comunicación, "¿Qué riesgos esconde la atención sanitaria domiciliaria? Una inmersión en sus orígenes, efectos y posibles soluciones", expuso el desarrollo del análisis de los riesgos del proceso de la atención domiciliaria en pacientes covid y no covid, aplicando la metodología AMFE al proceso de atención domiciliaria. Las etapas con un mayor número de fallos identificadas fueron el registro en la historia clínica de la atención de la visita así como del tratamiento pautado. En las etapas del proceso de atención a pacientes COVID, la que presentó mayor número de fallos fue la valoración de riesgo. En cuanto a las causas de los fallos destacan como principales las prisas y los olvidos y la ausencia de protocolos y procedimientos. Por último se plantearon propuestas de mejora y la valoración del coste de su implementación.
Maria Antonia Fiol-De Roque, de la Fundació Institut d’Investigació Sanitària Illes Balears, con la comunicación titulada "SinergiAPS: Una intervención basada en Feedback de pacientes para mejorar la seguridad del paciente en Atención Primaria", nos presentó el resultado de una intervención dirigida a mejorar la cultura de seguridad de los pacientes en los profesionales a través de la percepción de la misma por parte de los pacientes mediante la herramienta SinergiAPS. A través de esta herramienta se mide la seguridad del paciente por parte de los pacientes mediante el cuestionario PREOS PC de forma online, se realiza un feedback a los profesionales mediante informes de resultados generados por la misma plataforma y se lleva a cabo un plan de acción en los centros de salud que permite plantear acciones de mejora y monitorizar los planes llevados a cabo. También se ofrece un plan formativo en aspectos relacionados con la seguridad del paciente en los centros. A partir de esta herramienta se está llevando a cabo un ensayo clínico aleatorizado por conglomerados que sigue en curso y en el que participan 59 centros de salud de tres localidades diferentes y unos 1000 profesionales. Hasta el momento no se han observado diferencias significativas pre y post estudio en cuanto a la cultura de seguridad del paciente, seguridad autopercibida por los pacientes y la tasa de hospitalizaciones en los últimos 12 meses. No obstante se debe tener en cuenta que la intervención se ha realizado en 2020 durante la crisis pandémica y pocos centros han conseguido llevar a cabo acciones de mejora. No obstante, los resultados del proyecto piloto en los que se basó esta intervención fueron más favorables, por lo que se pretende optimizar y poner la herramienta a disposición de las organizaciones.
Pedro Prieto Zambrano, residente de primer año de enfermería familiar y comunitaria en el CS Tórtola (Valladolid) con la comunicación titulada "¿Panadizo herpético o paroniquia?: a propósito de un caso", expuso el análisis de un error diagnóstico de un caso clínico mediante la espina de pescado de Ishikawa. Se trata de un lactante en el que se orienta una lesión cutánea como un panadizo, siendo el diagnóstico final una lesión herpética. Se aportan propuestas de mejora como la formación en patologías pediátricas para ampliar el abanico de diagnósticos diferenciales y la solicitud de pruebas complementarias en caso de dudas. Como otro aprendizaje de este caso se añadiría la oportunidad de trabajar con la incertidumbre en atención primaria, ya que en muchas ocasiones no son las pruebas las que nos ayudan a tomar decisiones sino la evolución de los pacientes en las primeras horas y la posibilidad de la continuidad y la longitudinalidad en el cuidado.
Desde la perspectiva del impacto que ha supuesto la consulta telefónica para los servicios sanitarios y para los pacientes, Gerardo Garzón Gónzañez, de la gerencia asistencial de Madrid, nos presentó dos comunicaciones en relación a la consulta telefónica y los riesgos que implica para la seguridad de los pacientes. En la primera, titulada "Recomendaciones para una consulta telefónica efectiva y segura", expuso las herramientas diseñadas para mejorar su efectividad y minimizar los riesgos que conlleva. En base a un análisis del problema y a una búsqueda bibliográfica, se elaboraron tres documentos para difusión entre los profesionales: uno con recomendaciones generales, otro de seguimiento de pacientes crónicos y un guión de banderas rojas para motivos de consulta por síntomas agudos. De cada uno de estos documentos se elaboraron tres infografías. En cada uno de los documentos se establece una hoja de ruta para el profesional que realiza la consulta en los tres escenarios, de forma que existan orientaciones concretas en cuanto a señales de alerta o a indicaciones de consulta presencial.
En la segunda comunicación titulada "Análisis de fallos potenciales mediante AMFE de la consulta telefónica en época de pandemia COVID-19", se expone el análisis de fallos potenciales en el proceso de la consulta telefónica y sus causas. A través de un grupo multidisciplinar, identificaron 9 etapas en la consulta telefónica con fallos, causas y efectos mediante AMFE y realizaron una priorización de fallos. Se detectaron 13 riesgos prioritarios en cada una de las etapas identificadas, siendo uno de ellos global en todas las etapas: la infrautilización de las consultas presenciales necesarias. Entre las causas de los fallos más repetidas se encontraban la sobrecarga asistencial, los despistes y olvidos, las interrupciones, y las dificultades en la comunicación. Están trabajando en la elaboración de acciones concretas para abordar las causas más repetidas.
Núria Hernández Ruiz, enfermera del CS Crevillente (Alicante), con la comunicación titulada "ACR en un centro de Atención Primaria", nos muestra el análisis realizado a partir de un error reportado por la entrega de la pauta de medicación anticoagulante, mediante la información facilitada por las herramientas de notificación de efectos adversos. Se detectaron errores en la administración de las pautas a pacientes erróneos que terminaban tomando dosis incorrectas durante días o semanas. A través de un análisis de planificación, recogida de datos y comprensión del evento, identificaron las causas subyacentes a través de la espina de Ishikawa. Las principales causas detectadas fueron la identificación errónea de la hoja de resultados, seguida de la no disponibilidad de un espacio físico, horarios inadecuados y por último, la presión asistencial. Con el resultado de este análisis se elaboró un plan de acción para minimizar el riesgo con las siguientes propuestas: entrega de la hoja de resultados a través de la plataforma salud, disponibilidad de los resultados con antelación por parte de hematología, cartelería informativa para evitar interrupciones en las consultas, establecer un horario para entrega de la pauta, pedir la colaboración de la asociación de pacientes anticoagulados de la zona básica de salud, e imprimir la pauta y verificar los datos .
Por último Mariana Tobaruela Soto, farmacéutica en el Servicio Murciano de Salud, con la comunicación titulada "Vitamina D y seguridad del paciente", tras ponernos en contexto de los riesgos de la sobredosificación por vitamina D y del incremento del 40% en su consumo durante 2020, nos muestra el análisis realizado en febrero de 2021 en relación a los errores de prescripción de vitamina D a propósito de un caso. Su objetivo fue analizar las prescripciones de vitamina D en receta electrónica y su posología de toda la región de Murcia, así como los niveles de vitamina D de la población seleccionada. Se informó a los prescriptores de los errores de medicación detectados y en caso de sobredosificación se contactó telefónicamente con el médico prescriptor. Se analizaron 31.248 prescripciones, encontrando un 4% de errores en la prescripción. Se elaboró un informe que se remitió a las gerencias para transmitir la información tanto a médicos de primaria como hospitalarios. También se informó a las comisiones de calidad y de seguridad del paciente y se realizaron intervenciones activas mediante llamadas telefónicas a los prescriptores de pacientes con niveles de vitamina D superiores a 100ng/ml. En abril se evaluó la intervención, y el 53% de las prescripciones fueron modificadas.
De esta enriquecedora mesa podemos extraer varias conclusiones. En primer lugar, hay que destacar la importancia de potenciar y de continuar trabajando con las gafas que nos aporta la visión de la seguridad del paciente. Por otro lado, remarcar la importancia de incorporar la percepción de la seguridad del paciente de los propios pacientes para llevar a cabo los planes de acción. Ha quedado patente la necesidad de revisar procesos diarios cuyos fallos la pandemia ha expuesto de forma más contundente, como las visitas domiciliarias, o los circuitos de dosificación de anticoagulantes, o la revisión de posibles errores de prescripción tan frecuentes y evitables. Por otro lado, la necesidad de evaluación de la implantación de una herramienta, no desconocida, pero hasta ahora infrautilizada, como la consulta telefónica, así como de la generación de documentos que hagan minimizar los riesgos que representa. Por último, la comunicación de un caso clínico por un residente de enfermería nos recuerda la incertidumbre con la que se trabaja en atención primaria cada día.
El video correspondiente a esta mesa con las ocho exposiciones y el debate posterior está disponible en abierto en los canales de YouTube de “Sano y salvo” y de la “SECA”. El libro con las 146 comunicaciones presentadas también está disponible para su consulta y descarga libre.
Publicado por Lourdes Luzón Oliver y Aina Perelló Bratescu
Cómo citar esta entrada:
Luzón Oliver L, Perelló Bratescu A. Resumen de la Mesa de Comunicaciones 2 de la XIII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [3 sept 2021; consultado 3 sept 2021]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2021/09/resumen-de-la-mesa-de-comunicaciones-2.html
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