Isoapariencia de medicamentos con la misma composición: si son iguales que parezcan iguales. Ponencia de Jesús Palacio Lapuente en la X Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria. Madrid, 2 de junio de 2017.

En la tercera ponencia de la mesa de debate sobre “actividades y estrategias para un uso seguro de los medicamentos”, Jesús Palacio debate acerca de la importancia de la apariencia de los medicamentos, su forma, tamaño, color o sabor, así como el diseño de los envases, características que ayudan al paciente a reconocer la medicación que habitualmente toma. El paciente emplea el conocimiento del aspecto de la medicación que toma para protegerse de errores propios o ajenos. Es frecuente que los pacientes, especialmente los más mayores, no sepan cómo se llama el medicamento y menos aún su composición, pero sí conocen su forma, tamaño, color...

La diferente morfología en el envasado de medicamentos con el mismo principio activo hace pensar que son diferentes, favoreciendo los errores por confusión. Cuando al paciente le dispensan un medicamento de aspecto y nombre diferente, además, se puede producir un efecto nocebo, potenciado por la interesada campaña que afirma erróneamente que son menos efectivos o generan efectos adversos que no tenía la marca original. La falta de confianza y la duda de si el medicamento que le han dispensado es el correcto, también puede provocar problemas de adherencia y favorecer la discontinuidad del tratamiento.

Con la publicación del Real Decreto-ley 9/2011, que posibilita que cada vez que el paciente acude por su medicación a la farmacia le puedan dar un medicamento con aspecto diferente, los riesgos de seguridad aumentaron.

Ante esta normativa, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC), la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) y la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP), redactaron el manifiesto “Si son iguales, que parezcan iguales”. La propuesta es que una de las dos caras principales del envase externo indique el nombre del principio activo, el nº de dosis, la forma farmacéutica y la dosis de principio activo. El resto de las caras del envase mantendría el diseño de la marca. Esta iniciativa evitaría errores por confusión, permitiría detectar duplicidades y verificar si lo que toma el paciente coincide con la lista de medicación. La propuesta no requiere cambios legislativos y se podría llevar a cabo coincidiendo con el cambio de envases que requiere la aplicación de la normativa antifalsificaciones de la UE, lo que minimizaría los posibles costes.

Otra medida para paliar el riesgo de errores por confusión relacionados con la apariencia consiste en incluir en la lista de medicación la foto de las cajas, el nombre de la marca y el principio activo, con una letra fácilmente legible. Se pueden elaborar listas de medicación, mediante los sistemas de prescripción electrónica y programas online como el del CedimCat (Centro de información de medicamentos de Cataluña). 

Los profesionales de la salud, pacientes y sus cuidadores tenemos que ser conscientes de la existencia de errores por confusión por el aspecto de los medicamentos, que se incrementan en los pacientes polimedicados. Es preciso estar vigilantes para detectarlos y paliarlos y hacerlo de forma personalizada, revisando la medicación, detectando oportunidades de desprescripción y preguntando al paciente si tiene algún problema con la medicación.

Finalmente, el hecho de que algunos laboratorios decidan dar el mismo diseño a todos los envases de las moléculas que venden como genéricas ha motivado el ajuste del lema: “Si son iguales que parezcan iguales;  Si son diferentes que parezcan diferentes”.

Jesús Palacio Lapuente. Médico de Familia. Centro de Salud Ruiseñores, Zaragoza. Miembro del GdT de Seguridad del Paciente de semFYC .


+ info:

Palacio Lapuente J, Villafaina Barroso A, Gavilán Moral E. Isoapariencia: si son iguales, que parezcan iguales. AMF 2016;12(8):445-451

En los medicamentos, las apariencias importan. Publicación en AMF del artículo "Isoapariencia: si son iguales que parezcan iguales" y el caso de la confusión de sueros en un hospital de Parla.

“Si son iguales, que parezcan iguales”


Real Decreto-ley 9/2011, de 19 de agosto, de medidas para la mejora de la calidad y cohesión del sistema nacional de salud, de contribución a la consolidación fiscal, y de elevación del importe máximo de los avales del Estado para 2011.


Entrevista al ponente en el blog Sano y salvo.

Más información sobre la jornada.



Publicado por José Ángel Maderuelo