Otra mirada a la consulta del médico de familia: Razonamiento clínico y moral en las etapas de la vida. Ponencia de Pilar Astier en el Seminario de Innovación en Atención Primaria, Zaragoza, 2018

Definimos una atención a la salud con calidad en los sistemas sanitarios actuales a través de cuatro principios consolidados: 1) debe estar basada en la mejor evidencia científica disponible; 2) centrada en el paciente incluyendo a los cuidadores y a la comunidad; 3) garantizar la continuidad e integridad de los cuidados; y 4) brindar una atención apropiada desde un punto de vista ético y legal. Para que esta propuesta sea un hecho cada día y en cada consulta los principios deben encarnarse en comportamientos y tomas de decisiones concretas en las consultas médicas. Una de las tareas pendientes es el hecho de plantear de forma abierta en la consulta del médico de familia los valores individuales del paciente de cara a afrontar su propio proceso de enfermar, es decir, acompañar al razonamiento clínico, el razonamiento moral (del paciente y del profesional sanitario).

La mejora del proceso de razonamiento en consulta nos permitirá reducir el error diagnóstico que es uno de los retos que se nos pone sobre la mesa a los profesionales para mejorar la seguridad del paciente en los sistemas de salud.

La inclusión de los valores en la consulta se fundamenta en que los valores guían la vida de las personas, y por supuesto la nuestra. En nuestra evolución como ciudadanos se acompaña de nuestro proceso de maduración del razonamiento moral en la vida: los valores, los principios, las creencias… Son inherentes a cada persona, los construimos al vivir y han estado desde siempre en cada encuentro clínico. Se reflejan en la manera de estar y decidir del médico y en el estar y decidir del paciente. Normalmente, su presencia en la consulta ha estado como en un proceso en paralelo, como dos versiones de la misma película sin compartirse ni confluir.
Dado que la toma de decisiones en la consulta médica está condicionada por los valores de los pacientes y también los de los propios médicos, analizar y mejorar la toma de decisiones clínicas desde esa perspectiva resulta crucial por el impacto que esas decisiones tienen en la vida de los pacientes y profesionales, y por extensión en el sistema sanitario y en la sociedad civil.
Es esencial promover una práctica clínica que aúne el razonamiento clínico basado en la evidencia científica junto con un razonamiento moral basado en la inclusión de los valores de los pacientes. Sin dejar de lado en ese proceso, la evaluación de la influencia de nuestros propios valores en la toma de decisiones diagnóstica y terapéutica. Esta integración de razonamientos deseable por todos es difícil de poner en práctica en el contexto de la atención a la salud actual, donde valores complejos y conflictivos están a menudo en juego.
Las dificultades surgen cuando los valores de un paciente parecen estar en contraposición con las propuestas de la práctica basada en la evidencia o con los principios éticos establecidos. O bien, cuando los valores personales de un profesional de la salud pueden comprometer el cuidado proporcionado a un paciente por diferentes circunstancias tanto individuales como de la organización (preocupaciones, presión asistencial, restricciones económicas, listas de espera, contextos de los pacientes…)
De aquí surge un nuevo marco en el que avanzar y ser competentes: la práctica basada en valores. Este estilo de práctica se ha desarrollado con más profundidad en el campo de la salud mental. No obstante, por su visión integral de la persona y por ir a los valores que mueven a la persona a actuar, apunta de lleno a la consulta de medicina de familia.
Este estilo de práctica clínica sostiene que los valores son parámetros omnipresentes y poderosos que influyen en las decisiones sobre salud, práctica clínica e investigación, y que su impacto es a menudo subestimado.
El enfoque científico del razonamiento clínico en la consulta nos lleva a ignorar algunos aspectos importantes que condicionan el éxito de los encuentros clínicos. Sin embargo, aunque este enfoque parece obvio en las consultas de medicina de familia, una de las razones para pasar por alto los valores es que se presume que son compartidos y es este punto en el que se producen situaciones contradictorias y en ocasiones llevan a decisiones erróneas.
La práctica basada en valores es un enfoque para apoyar la toma de decisiones clínicas, que proporciona habilidades prácticas y herramientas para identificar valores individuales del paciente y del profesional. Iniciar un proceso de negociación con respeto y con las mejores evidencias disponibles para tomar decisiones compartidas y acompañadas que mejoren el bienestar del paciente.
María entra a la consulta,  llama al primer paciente rápidamente, se nota que está nerviosa. La agenda promete una mañana entretenida, consulta llena y las demandas espontáneas que puedan surgir. ¡Buenos días Juan! ¿En qué puedo ayudarle? Dos personas en un mismo despacho. Dos mentes procesando información clínica, información del entorno, gestionando sus propias emociones y tratando de expresarlas de manera que la una comprenda a la otra y le pueda ayudar a saber qué le ocurre, a buscar más información, a valorar un remedio, a ver la evolución y acompañar en el proceso salud-enfermedad con fraternidad y profundo respeto  en un primer encuentro breve, para una de ellas más rutinario (la médica) y para otra muy esperado (el paciente).
Las preguntas clínicas, los signos y síntomas, los datos de la exploración activan el proceso de razonamiento clínico en María: liga datos a conocimientos, recuerda casos (modelo no analítico), suma probabilidades (modelo analítico), avanza de un síntoma a otro, de un signo a una emoción y construye un abanico de diagnósticos posibles en función de su script diagnóstico del síntoma guía (script: guion o pauta de actuación personal ante un determinado motivo de consulta). La médica le informa a Juan que la revisión de empresa pone sobre la mesa que sus cifras de colesterol y de tensión han aumentado en los últimos años y por otro lado, está comenzando a tener algún problema de próstata por su edad. No se entretiene más con él. Juan tiene miedos y quiere medicación. María le prescribe una estatina, un hipotensor y un alfa adrenérgico  y le indica que tome la medicación y  vuelva en 3 meses.
Cada uno ha hecho bien su tarea: la médica el de razonar de forma objetiva y diligente y la paciente contar su problema con precisión y temporalidad. Si bien, el razonamiento clínico se queda sin el contexto de valores de la paciente y los valores de la paciente se quedan sin entender el razonamiento clínico de la médica.
El reto está en incorporar ambos a la toma decisiones clínicas. Un reto ante una consulta muy breve en el tiempo y que se ha cerrado rápido porque la médica tenía muchos pacientes esperando. ¿Pero qué valores estaban en juego? ¿Era el lenguaje puramente clínico de lo que había que hablar? Es probable que la médica tuviera intención de abordar los valores pero suponía en ese momento una misión imposible. ¿Cómo resolverlo de una mejor manera?
Juan vuelve a la consulta. Esta vez aquejado de mialgias probablemente por la estatina, problemas de impotencia desde que ha comenzado el hipotensor y solicita ayuda. Empiezan una conversación para ponderar lo que es importante para el paciente. Finalmente deciden suspender ambas medicaciones e iniciar pequeños cambios en el estilo de vida (ejercicio, dieta sin sal…) y volverse a ver en tres meses.
María le informa que para cualquier duda o refuerzo puede pedir cita con ella o con la enfermera. Ambas le motivarán para seguir adelante con su decisión.
Cada día de consulta es un aprendizaje. Conforme vamos madurando en la práctica somos capaces de mejorar nuestra habilidad de razonamiento clínico y moral. Pero estos aprendizajes se pueden entrenar y conseguir que ya en la formación como profesionales de la salud se incorporen estas estrategias.
Algunas referencias:

1.   Petrova M, Dale J, Fulford KWM. Values-based practice in primary care: easing the tensions between individual values, ethical principles and best evidence British Journal of General Practice 2006; 56: 703–709.

2.   Sackett DL, Straus SE, Richardson WS,et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM, 2nd edition. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.

3.   The NIMHE (National Institute for Mental Health in England) Values Framework. Available at: http://kc.nimhe.org.uk/upload/ NIMHE%20Values%20Framework.pdf (accessed 27 Jul 2006).

4.   Royal College of General Practitioners. GP Curriculum Consultation Documents 2005. Curriculum Statement on Ethics and Values Based Medicine. http://www.rcgp.org.uk/training-exams/training/gp-curriculum-overview/online-curriculum/knowing-yourself-and-relating-to-others/2-01-the-gp-consultation-in-practice.aspx (accessed 7 October 2018).

5.   Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Physicians’ and patients’ choices in evidence based practice. BMJ (Clinical research ed.) 2002; 324(7350): 1350.

6.   Kassirer JP. Teaching clinical reasoning: case-based and coached. Acad Med. 2010; 85: 1118–1124. pmid:20603909

7.   Croskerry P. A Universal Model of Diagnostic Reasoning. Acad Med. 2009; 84.

8.   Eva KW. What every teacher needs to know about clinical reasoning. Med Educ. 2005; 39: 98–106. pmid:15612906

9.   Schmidt HG, Mamede S. How to improve the teaching of clinical reasoning: a narrative review and a proposal. Med Educ. 2015; 49(10):961–73.

10. Girard C, Ecalle J, Magnan A. Serious games as new educational tools: how effective are they? A meta-analysis of recent studies. J Comput Assist Learn. 2013;29: 207–219

11. Singh H, Schiff GD, Graber ML, et al. The global burden of diagnostic errors in primary careBMJ Qual Saf 2017;26:484-494.

Presentación

Vídeo


Publicado por Pilar Astier


"Es mi médico": una relación estable, una relación segura. Longitudinalidad y seguridad del paciente. Ponencia de Jesús Palacio en el Seminario de Innovación en Atención Primaria, Zaragoza, 2018

La longitudinalidad es la relación personal que se establece a lo largo del tiempo entre el médico y los pacientes de una consulta, en palabras de Barbara Starfield que la considera uno de los atributos esenciales de la Atención Primaria.

Esta relación continuada entre el mismo paciente y el mismo médico es, de hecho, definitoria de la AP: mientras que en una planta de hospital los pacientes van cambiando y las enfermedades que se atienden son siempre las mismas, en primaria son los pacientes los que permanecen y las enfermedades que sufren las que cambian. Es decir, la primaria es una atención basada en la persona, no en la enfermedad.

Tener siempre el mismo médico crea una relación de compromiso, confianza y conocimiento mutuo, base para una atención mejor, más humana y más segura.

Sobre este asunto versó la ponencia que presenté en el Seminario de Innovación en Atención Primaria (SIAP), celebrado en Zaragoza los pasados días 18 y 19 de noviembre en su fase presencial y precedido de un largo y fructífero debate online. Su título: "Es mi médico": una relación estable, una relación segura. Longitudinalidad y seguridad del paciente.

Comparto a continuación el resumen que aporté para el debate online, la presentación utilizada en la ponencia inaugural de las jornadas presenciales y el vídeo con la grabación de la ponencia: media hora de exposición y otra media de debate con participación de los asistentes.

Todo el que desee utilizar estos materiales, en todo o en parte, para sesiones clínicas, docencia o divulgación puede hacerlo libremente con mi permiso expreso.

Tras la ponencia fui entrevistado por reporteros del programa Comando Actualidad de RTVE, que mostraron interés tanto en el tema tratado como en el hecho de que el evento fuera organizado sin financiación de la industria farmacéutica.

Quiero expresar mi agradecimiento tanto a los organizadores por invitarme y por su trabajo altruista para realizar con éxito el SIAP como a los asistentes, profesionales sanitarios y no sanitarios de diversos países. La aportaciones tanto online como presenciales de ponentes y asistentes fueron extraordinarias tanto en calidad como en variedad y utilidad.

Resumen de la ponencia

"Es mi médico": una relación estable, una relación segura
Longitudinalidad y seguridad del paciente

Jesús Palacio Lapuente, médico de familia, Zaragoza
Seminario de Innovación en Atención Primaria, Zaragoza, 16/11/2018. Ponencia inaugural

Cuando alguien dice “mi médico” todo el mundo entiende “mi médico de familia”.

La atención a lo largo de la vida por el mismo médico o longitudinalidad es uno de los cuatro atributos esenciales de la atención primaria definidos por Barbara Starfield , junto al carácter de primer contacto con o puerta de entrada del sistema sanitario, la integralidad de los cuidados que ofrece y la función coordinadora de la atención que se presta al paciente en diferentes lugares. La enfermera de primaria comparte estas funciones básicas.

La longitudinalidad genera tres de los puntos fuertes de la relación médico paciente: el compromiso, la confianza y el conocimiento mutuo.

Sobre estas bases es lógico que suceda lo que evidenció un estudio reciente que ha trascendido a los medios de difusión generalistas: la longitudinalidad permite una atención extraordinariamente efectiva, tanto que afecta a la supervivencia del paciente. En una revisión sistemática de los estudios disponibles sobre el tema, 22 estudios en 9 países, 18 de ellos indican que el contacto con el mismo médico más de dos años seguidos mejora la mortalidad . Como dice el título del artículo, mantener el mismo médico es una cuestión de vida o muerte. Esto sucede tanto en el primer nivel de atención como en otros, pero la longitudinalidad donde es inherente es en primaria.

La atención primaria es más eficiente y segura por todas sus características, pero probablemente la longitudinalidad juega un papel muy importante. Las entrevistas que mantienen el médico y el paciente o sus próximos se van añadiendo a las anteriores y forman un corpus de conocimiento mutuo que favorece la fluidez y la calidad de la comunicación. Los tratamientos o cuidados acordados modifican planes ya concertados, actualizándolos y mejorándolos.

La precariedad en el empleo, obviamente, atenta contra la longitudinalidad.

Pero los beneficios de la longitudinalidad se pueden ver comprometidos también al desautorizar al médico de familia para tomar decisiones claves que se trasladan a instancias que carecen del conocimiento completo de la situación de cada paciente concreto que aporta el contacto continuado con él.

Sufrimos de manera creciente la implantación de medidas que desactivan los efectos beneficiosos de la longitudinalidad: la posibilidad de dar altas laborales por los servicios médicos de las mutuas; la opcionalidad de otros especialistas para rechazar el visitar presencialmente a un paciente (al que no han visto ni conocen en la mayoría de los casos) derivado por su médico de familia con petición expresa de visita presencial; la inclusión en la historia clínica electrónica de algoritmos, protocolos y desvíos de obligado tránsito para el médico de familia, basados en la idea de que el que los ha introducido sabe mejor qué hay que hacer con ese paciente que su médico que lo conoce y lo tiene delante...

La continuidad asistencial es un concepto diferente, ya que se presta por diferentes profesionales, en diferentes niveles, facilitada por herramientas como la historia clínica o los informes. Es algo a asegurar, ya que sabemos que su deterioro es una de las fuentes principales de daños evitables para los pacientes, pero no sustituye a la longitudinalidad propia de la atención primaria. Más bien la longitudinalidad, combinada con los otros aspectos de la primaria ya mencionados, es una de las principales garantías de la continuidad asistencial. El paciente que es dado de alta de un hospital, por ejemplo, acude a su médico de familia para informarle, comentar su situación, consultar dudas, conciliar la medicación y rehacer el plan de cuidados, incluyendo las derivaciones a otros especialistas o servicios si se precisa; también la enfermera de primaria actúa coordinadamente con el médico de familia y el paciente para asegurar la continuidad asistencial. Ambos, médico y enfermera de primaria, pueden hacer eso mejor que nadie precisamente por el conocimiento y la relación con el paciente, su familia y su entorno que les proporciona una relación duradera.

Los políticos y gestores que toman decisiones que rompen la longitudinalidad suelen confundirla interesadamente con la continuidad, siendo dos aspectos de la atención necesarios y complementarios, pero diferentes y no intercambiables.

La historia clínica facilita la continuidad asistencial, pero en ella no cabe el flujo de información, verbal y no verbal, que provee una relación duradera entre profesional y paciente, por no hablar de la confianza, el empoderamiento mutuo o la colaboración que genera.

Pondré un ejemplo real, anonimizado, para ilustrarlo.  Mujer de 40 años de edad, inmigrada de un país del este desde hace 15 años, trabajadora, responsable, decidida; al entrar veo que se esfuerza por sonreír, pero tiene el ceño fruncido y unas arrugas en la frente, en vez de la sonrisa franca que habitualmente presenta. Se sienta en el borde de la silla, en vez de apoyarse en el respaldo en la actitud relajada que suele adoptar desde que consolidamos una relación de confianza hace años.

Solicita una analítica “para ver cómo estoy que hace mucho que no me hago una”. Hemos hablado otras veces de la recomendación en contra de hacer revisiones en personas sanas, llegando a un acuerdo, se lo recuerdo con suavidad. Me dice entonces que es que no se encuentra bien; en la entrevista van saliendo síntomas: inestabilidad ocasional (“a ver si tengo una anemia o me falta hierro o algo”), cefaleas tensionales más frecuentes y una sensación que no sabe definir mejor que “me siento mal”.

Exploración neurológica negativa. La realizo con fines diagnósticos y para tranquilizarla, para que vea que le hago caso, que me tomo en serio lo que dice y le proporciono atención con técnicas médicas. Le digo que la exploración es negativa, se tranquiliza, volvemos a sentarnos y reiniciamos la entrevista.

Explico que en la aparición de la inestabilidad pueden intervenir diferentes factores, físicos y psicológicos. Suspira y dice que está afectada porque a su madre, que vive en su país de origen, le han diagnosticado un mieloma. Me pregunta por la enfermedad, su evolución previsible, por cómo puede traerse a su madre, que en su país tiene la atención precisa pero ha de pasar sola por este trance. Siente la impotencia de no poder hacer algo por su madre, al menos estar a su lado, llora.

Le doy un pañuelo para enjuagar las lágrimas, manifiesto empatía y mi disposición a ayudar en lo que pueda a ella y a su madre. Le oriento sobre cómo tomar la decisión conjuntamente con su madre, ponderamos los riesgos y beneficios de que se quede allí y de que venga a una tierra extraña. Como sé, porque a veces me ha dicho que cuando trabaja canta para disipar las penas, que ha cantado en un coro, le pongo el ejemplo del motete de Tomas Luis de Victoria Super flumina Babylonis , salmo también cantado en inglés como Rivers of Babylon , uno de los más bellos cantos a la añoranza del país de procedencia. Sonríe, le hacen gracia de siempre mis salidas ocasionales del guión esperable en una consulta convencional, le devuelven al mundo real, con sus penas pero también sus glorias.

Le informo de cómo dar de alta a su madre en el centro de salud si finalmente viene. Le aconsejo se cite con la trabajadora social que es la más experta en estas cosas e informo de cómo hacerlo. Le reitero mi disposición a estar a su lado ayudándole en lo que pueda, decidan ambas lo que decidan y pase lo que pase. Le propongo técnicas de mejora psicológica, entre ellas le menciono como ejemplo, con una sonrisa, cantar bellas canciones como la de Junto a los ríos de Babilonia, sonríe, agradece, nos despedimos con una sonrisa.

Pues bien, me ha costado mucho más escribir todo esto de lo que duró la entrevista, unos 12 minutos, porque la paciente y yo tenemos la facilidad de comunicación que da el conocimiento mutuo. Y no he escrito todo, entre otras cosas porque buena parte de nuestras impresiones se basan en datos que percibimos y procesamos de manera inconsciente.

En la historia clínica escribí menos de cien palabras, además de hacer el volante para una analítica por sus antecedentes de anemia por polimenorrea, que en su momento controló con dieta.

Nuestros pacientes entienden que es inevitable que nos jubilemos; nos desean lo mejor, pero a la vez lo sienten: sin conocer las palabras, saben que continuidad no es lo mismo que longitudinalidad.

No me cabe duda de que quien me sustituya cuando me jubile dará continuidad a la atención de mis pacientes con solvencia y renovados ánimos. Espero que también le dejen hacerlo con longitudinalidad. 


Bibliografía

1. Starfield, B. Primary care. Concept, evaluation and policy. Oxford University Press, (1992)
2. Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, et al. Continuity of care with doctors—a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open 2018;8:e021161. doi: 10.1136/bmjopen-2017-021161
3. Super Flumina Babylons - The Sixteen https://youtu.be/0ueBuANB4tU
4. Rivers of Babylon- The Melodians  https://youtu.be/o-5E6_qtXAw


Presentación


Esta presentación está disponible también en imágenes de las diapositivas, cada una con un pequeño comentario, en este hilo de Twitter.

Vídeo (exposición y debate con participación de los asistentes)



Ver entrada relacionada, en este blog:

Precariedad laboral, salud laboral, calidad asistencial y seguridad del paciente


Publicado por Jesús Palacio


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