Cuando la prevención se convierte en un problema: una mirada crítica desde la atención primaria

En medicina la prevención es fundamental pero ¿y si la estuviéramos llevando demasiado lejos? 
Con el título Sacrificar la atención al paciente en aras de la prevención: distorsión del papel de la medicina general, un reciente artículo publicado en BMJ señala las causas y consecuencias de la expansión incontrolada de la medicina preventiva en atención primaria. El artículo muestra, a través de diversos ejemplos, el impacto limitado de las actividades preventivas realizadas en atención primaria en comparación con la implementación de políticas públicas para abordar los determinantes socioeconómicos de la salud.
Un estudio previo que cuantificaba el tiempo necesario para prestar atención primaria, tanto preventiva como a enfermedades crónicas y agudas, encontró que los médicos de familia necesitarían unas 27 horas al día para seguir las recomendaciones de las guías de práctica clínica. Como se muestra en la infografía, más del 50% de este tiempo estaría dedicado a realizar actividades preventivas.

Las autoras del antes citado artículo de BMJ apuntan que "los servicios preventivos solo se suman, nunca se restan", en referencia a que las nuevas actividades se van añadiendo sin eliminar o revertir ninguna de las implantadas, por lo que se acumulan. Señalan que en los últimos 50 años se ha producido una expansión injustificada de las actividades preventivas en atención primaria, que ha mermado el tiempo y la capacidad para atender a los pacientes sintomáticos.
La ampliación de la medicina preventiva a poblaciones asintomáticas y de bajo riesgo también causa que muchas de estas intervenciones tengan un impacto marginal en la reducción de enfermedades graves y de la mortalidad. 
Además, la sobrecarga de trabajo derivada de la hipertrofia de las actividades preventivas provoca desgaste o burnout entre los profesionales de atención primaria, disminuye la calidad de la asistencia y reduce la accesibilidad a la atención médica para quienes más lo necesitan, lo que desestabiliza el sistema de salud.
Para tratar de frenar todos estos problemas, las autoras señalan algunas propuestas de mejora, entre las que cabe destacar las siguientes:
  • Realizar una evaluación crítica del impacto real de las medidas preventivas en la salud.
  • Identificar y considerar el coste de oportunidad (lo que podría hacerse con los recursos utilizados) que tiene en atención primaria cada nueva actividad de prevención o la ampliación de la población objetivo.
  • Rediseñar las guías clínicas considerando el tiempo necesario para cumplirlas.
  • Enfocar la atención primaria en los pacientes sintomáticos y en los que tienen enfermedades crónicas.

Las autoras concluyen que, para evitar el colapso de la atención primaria, es necesario devolver muchas de las tareas preventivas al campo de acción de la salud pública y permitir que los médicos de familia se enfoquen en su principal función: atender a las personas enfermas. Estas conclusiones habría que matizarlas: a ello y a proponer algunos enfoques para manejar el problema en la práctica dedicaremos el resto de esta y otra posterior entrada.

Como hemos señalado reiteradamente en este blog, en el ámbito sanitario ninguna intervención está libre de riesgos, por lo que todas ellas —sean preventivas, diagnósticas, terapéuticas o de seguimiento— deberían someterse a un estudio de su balance daño/beneficio, a la luz de la mejor evidencia disponible. Además, quienes elaboran las guías de práctica clínica deberían estar libres de conflictos de intereses, y los profesionales sanitarios que las aplican habrían de disponer del tiempo necesario para poder hacerlo de forma segura y adecuada a la situación particular de cada paciente.

Hacer más no siempre es mejor, y prevenir no siempre es mejor que curar. Necesitamos nuevos aforismos para nuevos paradigmas. Como en la prescripción prudente, para la prevención prudente podemos decir que "actividades preventivas, las justas".

Si a los excesos en el tratamiento farmacológico les llamamos sobremedicación, a los excesos en las actividades preventivas podemos llamarles sobreprevención. Si cuando se detecta que a un paciente se le han prescrito más medicamentos de los convenientes está indicada la deprescripción, cuando se están realizando más actividades preventivas de las convenientes procede reajustarlas mediante la deprevención. Estos conceptos y su aplicación en la práctica los desarrollaremos en una posterior entrada en este blog.

La sobrecarga de trabajo, por este y otros problemas, puede llevar a los médicos de familia a pensar que la solución a su falta de tiempo pasa por centrarse exclusivamente en la atención a las enfermedades, abandonando totalmente las demás actividades como las preventivas, comunitarias, docentes o de investigación propias de su especialidad.

Que la sobreprevención impuesta por norma y la burocracia asociada están quemando a los médicos de familia es un hecho. Pero también hay que tener en cuenta el impacto negativo que tendría en ellos hacerles volver a la forma de trabajar de los antiguos ambulatorios, centrándose exclusivamente en la atención a enfermedades y sin poder hacer otras actividades que se han demostrado beneficiosas, sean preventivas o de otros tipos. Cuando los profesionales no pueden realizar su labor de forma correcta, porque se interponen factores que obstaculizan el adecuado desempeño, también sufren estrés. Sucedió, por ejemplo, al inicio de la pandemia por COVID-19: el estrés moral afectó duramente a los profesionales de atención primaria, que de la noche a la mañana tuvieron que dejar de hacer muchas de las actividades que les son propias, con resultados perjudiciales para los pacientes afectados y para el conjunto del sistema sanitario.

No se trata de dejar de realizar todas las intervenciones preventivas y trasladar el problema sin más al campo de la salud pública. Se trata más bien de adecuar su uso: evaluar la situación de cada paciente en cada situación y aplicar las actividades preventivas que este necesita en el momento oportuno, aquellas que le van a aportar más beneficios que daños y cuyo coste de oportunidad sea positivo. Es decir, que los resultados obtenidos de su aplicación sean mejores que si se hubieran dedicado los mismos recursos, incluido el tiempo de atención, a realizar otra intervención. 

Renunciar a otras actividades, preventivas incluidas, y centrarse en la atención basada en los síntomas, y no en los riesgos, significaría un retroceso en las competencias y capacidades de la Medicina Familiar y Comunitaria. Significaría volver al ejercicio de una práctica clínica exclusivamente reactiva. Supondría una renuncia a la esencia de la práctica generalista y al valor del conocimiento acumulado, el que se deriva de la suma de las diferentes visitas del paciente a lo largo de su vida, por diferentes motivos y no solo cuando está enfermo. Un conocimiento que permite al médico de familia hacer "un traje a medida" para cada paciente, saber qué hacer y cuándo es el momento para hacerlo, tanto en lo que concierne al diagnóstico y el tratamiento de enfermedades como en lo relativo a las actividades de promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

El poder de la longitudinalidad radica precisamente en la capacidad de adecuar las intervenciones a las necesidades de cada paciente, pero no solo de forma reactiva sino también proactiva, lo que incluye realizar actividades preventivas cuando son oportunas. El conocimiento del paciente, de sus antecedentes, de sus determinantes socioeconómicos, de su contexto familiar, de su situación vital, es lo que permite a los médicos de familia tomar las mejores decisiones sobre qué es lo que verdaderamente aporta valor a cada paciente en cada momento, así como sobre lo contrario: qué intervenciones es mejor no hacer o dejar para otra ocasión.

La solución al problema de la sobreutilización de actividades preventivas no es derivar su realización a otro nivel, sino garantizar que se hagan las que hay que hacer a quien hay que hacérselas. Se trata de, en base a la mejor evidencia disponible sobre la utilidad de las diferentes actuaciones preventivas, seleccionarlas y definir la población diana que realmente se beneficia de cada una de ellas.

Algunos estudios sugieren que el aumento de la incidencia de determinados tipos de cáncer se debe principalmente a su sobrediagnóstico por la implantación de programas inadecuados de cribado y de detección precoz. En estos casos, el aumento en las tasas de detección no se correlaciona con un aumento en las tasas de supervivencia, pero sí de los daños asociados al intervencionismo. 

En el caso de las intervenciones preventivas que resulten infructuosas o contraproducentes, y cuando se demuestre que los programas de prevención están mal diseñados —ya sea porque atenten contra la equidad, porque no obtengan los beneficios esperados, porque produzcan más daños que beneficios o porque respondan más a otros intereses que a las necesidades reales de los pacientes—, lo que habrá que hacer no es traspasar la responsabilidad de su aplicación a otros, sino dejar de aplicarlos.

También urge estudiar el impacto conjunto de todas las actividades preventivas que se han ido sumando sin valorar sus efectos aditivos, tanto en la salud de las personas como en el sistema sanitario.

La situación actual de proliferación incontrolada de actividades preventivas es insostenible. En la práctica, es además inviable. Ha aumentado la sobrecarga de los médicos de familia y de otros profesionales, sobrecarga que tiene efectos perniciosos sobre la calidad asistencial y la seguridad, tanto de los clínicos como de los pacientes.

Autoridades, profesionales y pacientes deben participar en el replanteamiento de qué hacer en prevención y cómo hacerlo de manera coherente, justa y sostenible. En el caso de la atención primaria, habrá que reajustar el trabajo conjunto entre miembros de los equipos de los centros de salud y con los servicios sociales y de salud pública, para llevar de una manera proactiva las acciones más eficaces a las personas que más las necesitan. 


+ info:
Bartolomé Moreno C. et al. Recomendaciones de prevención del cáncer. Actualización 2024. Aten Primaria. 2024;56 Supl 1:103128

Ver en este blog: 
Añel Rodríguez RM, Palacio Lapuente J. Dediagnosticar: otro aspecto esencial para la seguridad del paciente. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [1 de noviembre de 2023; consultado 3 de marzo de 2025]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2023/11/dediagnosticar-otro-aspecto-esencial.html
Añel Rodríguez RM, Astier Peña MP. Prácticas de bajo valor: dificultades para su desimplementación. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [4 de octubre de 2022; consultado 3 de marzo de 2025]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2022/10/practicas-de-bajo-valor-dificultades.html
Ver en el blog "Salud, dinero y atención primaria":  
Simo Miñana, J. Sacrificar la atención al paciente en aras de la prevención: distorsión del papel de la medicina general.  [Internet]. Salud, dinero y atención primaria. Blog de Juan Simó. [26 de enero de 2025; consultado 4 de marzo de 2025]. Disponible en: https://saludineroap.blogspot.com/2025/01/sacrificar-la-atencion-al-paciente-en.html


Cómo citar este artículo: 
Añel Rodríguez RM, Palacio Lapuente J. Cuando la prevención se convierte en un problema: una mirada crítica desde la atención primaria. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [4 de marzo de 2025; consultado 4 de marzo de 2025]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2025/02/cuando-la-prevencion-se-convierte-en-un.html


Calidad asistencial y seguridad del paciente en Europa: puntos críticos y oportunidades de mejora. Informe de la OMS

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado su primer análisis sobre la calidad de la atención sanitaria y la seguridad del paciente en Europa. Con el título "Tomando el pulso a la calidad de la atención y la seguridad del paciente en la Región Europea de la OMS: análisis multidimensional y perspectivas futuras", el informe destaca brechas críticas que comprometen los resultados de salud y propone acciones prioritarias para abordarlas, con el objetivo de conseguir una atención segura, efectiva y centrada en las personas. 
Este informe es el resultado de un estudio transversal y multidimensional, que combina el análisis de datos macro de fuentes internacionales con una encuesta específica dirigida a los 53 Estados Miembros de la Región Europea de la OMS.

El estudio ha considerado tanto los aspectos estructurales del sistema sanitario como los resultados en salud de la población. Se han utilizado 46 indicadores específicos, agrupados en cuatro categorías:

  1. Planes nacionales y políticas de calidad y seguridad del paciente.
  2. Indicadores funcionales del sistema de salud: gobernanza, financiación, recursos humanos, dispositivos médicos y salud digital.
  3. Dimensiones de calidad asistencial: efectividad, eficiencia, seguridad, equidad, accesibilidad y enfoque centrado en las personas.
  4. Indicadores de resultados de salud poblacional: esperanza de vida saludable y mortalidad prevenible, entre otros.

Entre las limitaciones del estudio destaca que no incluye datos longitudinales —lo que impide, por ahora, evaluar tendencias o progresiones en los indicadores— y que los perfiles de los diferentes países no representan juicios definitivos, sino que constituyen la base para futuros análisis y comparaciones.

El estudio establece un vínculo directo entre la calidad de la asistencia sanitaria, la esperanza de vida y el riesgo de morir por enfermedades no transmisibles. Según los datos analizados por la agencia de las Naciones Unidas, cada plan de calidad nacional adicional puede aumentar la esperanza de vida al nacer en 0,57 años, y reducir en un 1,34% la probabilidad de morir por enfermedades no transmisibles, tales  como la diabetes, la hipertensión o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, entre otras. A este hallazgo hay que sumar los siguientes resultados:

  • Solo el 32% de los países tienen un plan nacional de calidad para la atención sanitaria, y el 30% un plan de seguridad del paciente.
  • Apenas el 13% cuenta con mecanismos para la representación de los pacientes en los modelos de gobernanza sanitaria a nivel nacional.
  • Entre un 3% y un 12,6% de la población informa haber experimentado un incidente de seguridad clínica, aunque el informe estima que uno de cada diez pacientes sufre daños durante la atención hospitalaria y cuatro de cada diez en atención primaria. Al menos el 50% de estos eventos adversos son evitables. 
  • Un dato positivo en relación a las buenas prácticas para mejorar la atención sanitaria es que el 80% de los países han implementado estrategias para abordar la resistencia a los antimicrobianos.
  • La probabilidad de morir por enfermedades no transmisibles, como enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes o enfermedades respiratorias crónicas, varía entre el 7,9% y el 28,3% en personas de 30 a 70 años.
  • Existe una variabilidad considerable en el resultado de indicadores clave como la esperanza de vida saludable, que puede diferir en hasta 11 años entre los países con mejores y peores resultados. 

El análisis identifica los aspectos críticos que afectan la calidad de la atención y la seguridad del paciente, entre los que destacan los siguientes: 

  • Solo 13% de los países tienen mecanismos para incluir la representación de los pacientes en los modelos de gobernanza sanitaria. Además, los planes para combatir la desinformación sanitaria son prácticamente inexistentes en los países de la región europea de OMS.
  • La inversión en salud varía entre el 4,6% y el 22,4% del gasto público total de cada país, con diferencias significativas entre países. Los sistemas que asignan recursos basados en criterios de calidad, en lugar de criterios de volumen de servicios, logran mejores resultados.
  • La densidad de profesionales médicos y enfermeros varía ampliamente, desde 2,4 hasta 29,9 médicos de familia por cada 10.000 habitantes. Estas desigualdades en la dotación de recursos humanos afectan a la capacidad de los sistemas sanitarios para ofrecer una asistencia oportuna y de calidad en el primer nivel de atención.
  • Solo el 69,8% de los países tienen registros electrónicos de salud, y menos del 15% cuenta con directrices de calidad y seguridad para la atención por medio de la telemedicina.

Sobre la base de los resultados de la encuesta y con el objetivo de abordar algunos de los desafíos y de las deficiencias reveladas en los países de la Unión Europea, la OMS plantea una serie de acciones prospectivas para mejorar la calidad de la atención y la seguridad del paciente, entre las que destaca, como prioritarias, las siguientes:

La OMS insta a los países a invertir en planes nacionales concretos para mejorar la calidad de la atención sanitaria y la seguridad del paciente, rediseñar los modelos de atención centrados en las necesidades y preferencias de los pacientes, y garantizar su participación en la toma de decisiones en las organizaciones sanitarias. Además, hace un llamamiento a aumentar la inversión pública en salud, que actualmente varía significativamente, representando entre el 4,6% y el 22,4% del gasto público total de los países de la región europea.

Una vez más, se pone de manifiesto que la atención primaria es el eje central para una sanidad más eficiente y, por tanto, un pilar fundamental para el cambio. La atención primaria es el ámbito principal donde se presta la atención sanitaria y ofrece una oportunidad única para prevenir daños evitables, gestionar enfermedades crónicas y promover la equidad en el acceso a los servicios. Sin embargo, la falta de recursos y de formación adecuada, así como la carencia de estrategias integradas de calidad asistencial limita el impacto del primer nivel asistencial en la salud de la población. 

Como conclusión, la OMS subraya que invertir en modelos de atención primaria robustos y centrados en las personas es esencial para lograr sistemas sanitarios más seguros, eficientes y resilientes en toda Europa.


Publicado por Pilar Astier y Rosa Añel
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Cómo citar esta entrada:
Astier Peña MP, Añel Rodríguez RM. Calidad asistencial y seguridad del paciente en Europa: puntos críticos y oportunidades de mejora. Informe de la OMS [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [21 de enero de 2025; consultado 21 de enero de 2025]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2025/01/calidad-asistencial-y-seguridad-del.html


Pruebas de laboratorio y seguridad del paciente en atención primaria


La revista Actualización en Medicina de Familia (AMF), de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), ha publicado el número especial "Una mirada al laboratorio clínico". El artículo que cierra este monográfico, titulado "Pruebas del laboratorio y seguridad del paciente en atención primaria", aborda las causas del uso inadecuado de este tipo de pruebas y las medidas para optimizar su utilización. Su autora, Rosa Añel, integrante del Grupo de Trabajo en Seguridad del Paciente de semFYC, invita a reflexionar sobre la necesidad de adecuar el uso de estas pruebas para evitar que generen más problemas que beneficios al paciente.

Las pruebas de laboratorio constituyen una herramienta esencial para el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes en atención primaria. Sin embargo, existen múltiples factores que afectan a su adecuada utilización y comprometen la seguridad del paciente, tanto por exceso como por defecto. 

La solicitud de pruebas de laboratorio, cuando no son necesarias, puede causar eventos adversos evitables. Es el caso de los hallazgos incidentales irrelevantes o de los falsos positivos y negativos, que inducen a los profesionales a errar en la interpretación de los resultados, el enfoque diagnóstico inicial, el manejo y el tratamiento, así como a la generación de cascadas diagnósticas y terapéuticas, que conllevan nuevas pruebas y tratamientos innecesarios. 

En el otro extremo, la no realización de pruebas de laboratorio cuando son necesarias es también un problema significativo para la seguridad del paciente. Generalmente, conlleva retrasos en el proceso diagnóstico y en el inicio del tratamiento necesario. Esto, a su vez, repercute negativamente en la evolución del proceso clínico del paciente y en su pronóstico.

En general, en los sistemas sanitarios de los países desarrollados, el sobreúso de las pruebas de laboratorio es mucho más frecuente que su infrautilización. Aunque, como señala en su artículo Añel, "la preocupación por la adecuación en la solicitud de pruebas de laboratorio excede el aspecto cuantitativo: el asunto no es si se hacen muchas o pocas, sino más bien si se hacen las que hay que hacer, a quien las necesita y en el momento oportuno". Su recomendación para resolver este dilema es acostumbrarnos a hacernos algunas preguntas antes de solicitar los análisis, que también son aplicables a otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Se trata de las 9 cuestiones recogidas en la siguiente figura, que reproducimos a un tamaño mayor al que aparece en el artículo de la revista para facilitar su lectura y su uso en la clínica, la docencia y la divulgación:
Cabe señalar que la última pregunta, "¿Qué puede pasar si no se realiza la prueba?", vale tanto para evitar los excesos como los defectos al actuar.

Para finalizar, detallamos los 10 puntos clave con los que la autora introduce el artículo, que constituyen un excelente resumen de los contenidos del mismo y animan a su lectura:

  1. Los análisis de sangre son las pruebas complementarias que generan mayores expectativas, las más demandadas y las más sobrevaloradas en cuanto a su utilidad.
  2. Cuando se utilizan de forma inadecuada, se convierten en prácticas de poco valor y aumentan el riesgo de efectos perjudiciales para el paciente.
  3. El uso excesivo de pruebas diagnósticas incrementa la probabilidad de resultados falsos, de interpretaciones erróneas y de cascadas diagnósticas y terapéuticas.
  4. Los profesionales de Atención Primaria (AP) desempeñan un papel esencial en la reducción de las intervenciones innecesarias, incluyendo el uso inapropiado de pruebas de laboratorio.
  5. El contexto y las condiciones de trabajo deben ser favorables. En AP, la principal herramienta diagnóstica es el tiempo de atención al paciente.
  6. Las pruebas de laboratorio no deben, ni pueden, suplir a la anamnesis y la exploración física, elementos indispensables para un adecuado enfoque diagnóstico.
  7. Optimizar el manejo de la incertidumbre, identificar las situaciones en las que lo mejor es «ver y esperar» y aprovechar las ventajas de la longitudinalidad son aspectos clave para el uso seguro de las pruebas de laboratorio.
  8. El soporte de las guías que faciliten la adecuación de la práctica clínica, en base a la mejor evidencia disponible en cada momento, es otro aspecto esencial.
  9. Las decisiones de gestión que comprometen las cualidades de la AP dificultan su adecuado desempeño y aumentan las intervenciones de poco valor.
  10. Las decisiones organizativas y de gestión, al igual que las decisiones clínicas, deberían basarse en evidencias, no en ocurrencias.

Publicado por Sano y salvo
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Cómo citar esta entrada:
Pruebas de laboratorio y seguridad del paciente en atención primaria. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [14 de enero de 2025; consultado 14 de enero de 2025]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2025/01/pruebas-de-laboratorio-y-seguridad-del.html