Las autoras del antes citado artículo de BMJ apuntan que "los servicios preventivos solo se suman, nunca se restan", en referencia a que las nuevas actividades se van añadiendo sin eliminar o revertir ninguna de las implantadas, por lo que se acumulan. Señalan que en los últimos 50 años se ha producido una expansión injustificada de las actividades preventivas en atención primaria, que ha mermado el tiempo y la capacidad para atender a los pacientes sintomáticos.
La ampliación de la medicina preventiva a poblaciones asintomáticas y de bajo riesgo también causa que muchas de estas intervenciones tengan un impacto marginal en la reducción de enfermedades graves y de la mortalidad.
Además, la sobrecarga de trabajo derivada de la hipertrofia de las actividades preventivas provoca desgaste o burnout entre los profesionales de atención primaria, disminuye la calidad de la asistencia y reduce la accesibilidad a la atención médica para quienes más lo necesitan, lo que desestabiliza el sistema de salud.
Para tratar de frenar todos estos problemas, las autoras señalan algunas propuestas de mejora, entre las que cabe destacar las siguientes:
- Realizar una evaluación crítica del impacto real de las medidas preventivas en la salud.
- Identificar y considerar el coste de oportunidad (lo que podría hacerse con los recursos utilizados) que tiene en atención primaria cada nueva actividad de prevención o la ampliación de la población objetivo.
- Rediseñar las guías clínicas considerando el tiempo necesario para cumplirlas.
- Enfocar la atención primaria en los pacientes sintomáticos y en los que tienen enfermedades crónicas.
Las autoras concluyen que, para evitar el colapso de la atención primaria, es necesario devolver muchas de las tareas preventivas al campo de acción de la salud pública y permitir que los médicos de familia se enfoquen en su principal función: atender a las personas enfermas. Estas conclusiones habría que matizarlas: a ello y a proponer algunos enfoques para manejar el problema en la práctica dedicaremos el resto de esta y otra posterior entrada.
Como hemos señalado reiteradamente en este blog, en el ámbito sanitario ninguna intervención está libre de riesgos, por lo que todas ellas —sean preventivas, diagnósticas, terapéuticas o de seguimiento— deberían someterse a un estudio de su balance daño/beneficio, a la luz de la mejor evidencia disponible. Además, quienes elaboran las guías de práctica clínica deberían estar libres de conflictos de intereses, y los profesionales sanitarios que las aplican habrían de disponer del tiempo necesario para poder hacerlo de forma segura y adecuada a la situación particular de cada paciente.
Hacer más no siempre es mejor, y prevenir no siempre es mejor que curar. Necesitamos nuevos aforismos para nuevos paradigmas. Como en la prescripción prudente, para la prevención prudente podemos decir que "actividades preventivas, las justas".
Si a los excesos en el tratamiento farmacológico les llamamos sobremedicación, a los excesos en las actividades preventivas podemos llamarles sobreprevención. Si cuando se detecta que a un paciente se le han prescrito más medicamentos de los convenientes está indicada la deprescripción, cuando se están realizando más actividades preventivas de las convenientes procede reajustarlas mediante la deprevención. Estos conceptos y su aplicación en la práctica los desarrollaremos en una posterior entrada en este blog.
La sobrecarga de trabajo, por este y otros problemas, puede llevar a los médicos de familia a pensar que la solución a su falta de tiempo pasa por centrarse exclusivamente en la atención a las enfermedades, abandonando totalmente las demás actividades —como las preventivas, comunitarias, docentes o de investigación— propias de su especialidad.
Que la sobreprevención impuesta por norma y la burocracia asociada están quemando a los médicos de familia es un hecho. Pero también hay que tener en cuenta el impacto negativo que tendría en ellos hacerles volver a la forma de trabajar de los antiguos ambulatorios, centrándose exclusivamente en la atención a enfermedades y sin poder hacer otras actividades que se han demostrado beneficiosas, sean preventivas o de otros tipos. Cuando los profesionales no pueden realizar su labor de forma correcta, porque se interponen factores que obstaculizan el adecuado desempeño, también sufren estrés. Sucedió, por ejemplo, al inicio de la pandemia por COVID-19: el estrés moral afectó duramente a los profesionales de atención primaria, que de la noche a la mañana tuvieron que dejar de hacer muchas de las actividades que les son propias, con resultados perjudiciales para los pacientes afectados y para el conjunto del sistema sanitario.
No se trata de dejar de realizar todas las intervenciones preventivas y trasladar el problema sin más al campo de la salud pública. Se trata más bien de adecuar su uso: evaluar la situación de cada paciente en cada situación y aplicar las actividades preventivas que este necesita en el momento oportuno, aquellas que le van a aportar más beneficios que daños y cuyo coste de oportunidad sea positivo. Es decir, que los resultados obtenidos de su aplicación sean mejores que si se hubieran dedicado los mismos recursos, incluido el tiempo de atención, a realizar otra intervención.
Renunciar a otras actividades, preventivas incluidas, y centrarse en la atención basada en los síntomas, y no en los riesgos, significaría un retroceso en las competencias y capacidades de la Medicina Familiar y Comunitaria. Significaría volver al ejercicio de una práctica clínica exclusivamente reactiva. Supondría una renuncia a la esencia de la práctica generalista y al valor del conocimiento acumulado, el que se deriva de la suma de las diferentes visitas del paciente a lo largo de su vida, por diferentes motivos y no solo cuando está enfermo. Un conocimiento que permite al médico de familia hacer "un traje a medida" para cada paciente, saber qué hacer y cuándo es el momento para hacerlo, tanto en lo que concierne al diagnóstico y el tratamiento de enfermedades como en lo relativo a las actividades de promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
El poder de la longitudinalidad radica precisamente en la capacidad de adecuar las intervenciones a las necesidades de cada paciente, pero no solo de forma reactiva sino también proactiva, lo que incluye realizar actividades preventivas cuando son oportunas. El conocimiento del paciente, de sus antecedentes, de sus determinantes socioeconómicos, de su contexto familiar, de su situación vital, es lo que permite a los médicos de familia tomar las mejores decisiones sobre qué es lo que verdaderamente aporta valor a cada paciente en cada momento, así como sobre lo contrario: qué intervenciones es mejor no hacer o dejar para otra ocasión.
La solución al problema de la sobreutilización de actividades preventivas no es derivar su realización a otro nivel, sino garantizar que se hagan las que hay que hacer a quien hay que hacérselas. Se trata de, en base a la mejor evidencia disponible sobre la utilidad de las diferentes actuaciones preventivas, seleccionarlas y definir la población diana que realmente se beneficia de cada una de ellas.
Algunos estudios sugieren que el aumento de la incidencia de determinados tipos de cáncer se debe principalmente a su sobrediagnóstico por la implantación de programas inadecuados de cribado y de detección precoz. En estos casos, el aumento en las tasas de detección no se correlaciona con un aumento en las tasas de supervivencia, pero sí de los daños asociados al intervencionismo.
En el caso de las intervenciones preventivas que resulten infructuosas o contraproducentes, y cuando se demuestre que los programas de prevención están mal diseñados —ya sea porque atenten contra la equidad, porque no obtengan los beneficios esperados, porque produzcan más daños que beneficios o porque respondan más a otros intereses que a las necesidades reales de los pacientes—, lo que habrá que hacer no es traspasar la responsabilidad de su aplicación a otros, sino dejar de aplicarlos.
También urge estudiar el impacto conjunto de todas las actividades preventivas que se han ido sumando sin valorar sus efectos aditivos, tanto en la salud de las personas como en el sistema sanitario.
La situación actual de proliferación incontrolada de actividades preventivas es insostenible. En la práctica, es además inviable. Ha aumentado la sobrecarga de los médicos de familia y de otros profesionales, sobrecarga que tiene efectos perniciosos sobre la calidad asistencial y la seguridad, tanto de los clínicos como de los pacientes.
Autoridades, profesionales y pacientes deben participar en el replanteamiento de qué hacer en prevención y cómo hacerlo de manera coherente, justa y sostenible. En el caso de la atención primaria, habrá que reajustar el trabajo conjunto entre miembros de los equipos de los centros de salud y con los servicios sociales y de salud pública, para llevar de una manera proactiva las acciones más eficaces a las personas que más las necesitan.
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