El Servicio Nacional de Salud de Reino Unido (NHS) ha elaborado, junto con el Departamento de Salud y Asistencia Social y el Real Colegio de Médicos de Familia, una guía para promover que se reconsidere el diagnóstico cuando el paciente consulta por el mismo motivo en tres o más ocasiones.
La Regla de Jess nace a raíz de la historia real de Jessica Brady, una joven de 27 años que falleció en diciembre de 2020 por un cáncer diagnosticado de forma tardía. Según las noticias que recogen este suceso, durante cinco meses Jessica consultó en unas 20 ocasiones, recibió atención por al menos seis médicos diferentes, y solo en tres ocasiones fue valorada de forma presencial. Tras el fallecimiento de Jessica, su familia reclama una mejor atención a los pacientes que acuden varias veces por los mismos síntomas y una mayor concienciación y detección del cáncer en adultos jóvenes, con el fin de que lo ocurrido pueda ayudar a otras personas.
La Regla de Jess contiene tres recomendaciones enfocadas a que los médicos de familia adopten una estrategia de parar y reenfocar la evaluación diagnóstica cuando el paciente consulta tres veces por los mismos síntomas, especialmente si estos persisten de forma inesperada, se agravan, o continúan sin tener explicación. Cualquiera de estas situaciones debe ser considerada como una bandera roja —una alerta de que algo no va bien— que requiere reevaluar el caso de forma estructurada siguiendo estos tres pasos:
- Reflexionar. Volver sobre lo que dijo el paciente y valorar qué ha cambiado o que se ha podido pasar por alto. Ofrecer un seguimiento clínico más estrecho y una continuidad de la atención para futuras consultas por el mismo motivo. Si las consultas previas han sido no presenciales, visitar al paciente presencialmente y realizar una exploración física.
- Revisar. Pedir una segunda mirada (peer review) y revisar el caso con otros profesionales. Evaluar cualquier señal de alarma o bandera roja que pueda sugerir otras posibilidades diagnósticas. No excluir ningún diagnóstico por la edad o las características sociodemográficas del paciente.
- Reconsiderar. Plantear si se debe ampliar el estudio con pruebas complementarias o valoración por otros especialistas.
Entre las condiciones de trabajo que limitan la capacidad diagnóstica de los médicos de familia se encuentran las siguientes:
- Elevada carga asistencial y tiempo limitado de atención por paciente.
- Dificultades para la realización y recepción ágil de los resultados de determinadas pruebas diagnósticas.
- Incremento de las diversas modalidades de atención no presencial.
- Problemas de coordinación con los especialistas hospitalarios, agravados también por la emergencia de las interconsultas no presenciales.
A los elementos estructurales y organizativos se suman otros factores, como los sesgos cognitivos o heurísticos. Se trata de atajos mentales que se emplean habitualmente durante el proceso diagnóstico en atención primaria. Aunque resultan muy útiles para decidir con rapidez en la práctica cotidiana, aumentan el riesgo de errores diagnósticos por un enfoque inicial inadecuado, sobre todo cuando los profesionales están sometidos a una alta presión asistencial.
El ejercicio de una medicina prudente y proporcionada se ha convertido en una labor de funambulista. En nuestro día a día, en la consulta de atención primaria, hemos de sortear el difícil equilibrio entre adecuación e inercia. Saber “esperar y ver” cuando el proceso no impresiona de gravedad, adoptando y acordando con el paciente y la familia una serie de medidas de seguridad, pero también ser capaces de identificar las situaciones que requieren avanzar en el proceso diagnóstico de forma inmediata. Como se señalaba en una entrada previa de este blog, "cuando un médico de primaria observa síntomas comunes de enfermedades normalmente benignas, no puede ni debe inicialmente ensañarse con pruebas complementarias para descartar enfermedades poco comunes y malignas. Pruebas que, prescritas sin prudencia, pueden causar más iatrogenia que beneficio a la mayoría de los pacientes, además de disparar hasta niveles inadmisibles el gasto de recursos escasos y susceptibles de usos más eficientes".
La aplicación adecuada de la Regla de Jess nos vuelve a plantear dos cuestiones que son esenciales para la seguridad del proceso diagnóstico en atención primaria:
- Establecer una red de seguridad explicando al paciente cuáles son, en cada caso, los síntomas y signos de alarma, en qué circunstancias es necesario volver a consultar y cómo hacerlo, priorizando la atención presencial y aportando un canal efectivo de contacto.
- Potenciar la organización del trabajo en equipo que prime la longitudinalidad y la accesibilidad de los pacientes a sus profesionales de referencia.
Reconocemos el valor de la iniciativa del NHS que trasciende de la singularidad de un caso real, con un desenlace fatal, a una propuesta de mejora para una mejor asistencia futura a muchos otros pacientes. No se trata de intervencionismo, sino de detectar situaciones de riesgo de retraso diagnóstico, reevaluar con método y proteger al paciente con una red de seguridad efectiva.
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