III JORNADA DE SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID

El pasado 16 de junio se celebró en el Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) la III Jornada de Seguridad de medicamentos.

Buenas prácticas en el uso seguro de la medicación han sido expuestas por profesionales que trabajan en distintos ámbitos (farmacéuticos comunitarios, profesionales de atención primaria y profesionales que trabajan en el hospital). Se ha hablado de conciliación de la medicación en el traspaso de pacientes, medidas para incrementar la notificación de errores de la medicación, identificación de fármacos de alto riesgo para el paciente, prescripción informatizada, implantación de hojas de tratamiento crónico para el paciente etc.. La mayoría de ellas, prácticas sencillas, con gran impacto y que pueden extenderse al resto de la organización.

A continuación proponemos dos buenas prácticas llevadas a cabo en el ámbito de atención primaria*.

NITROGLICERINA SUBLINGUAL
Autores: Herrero, Silvia; Alcaraz, Marta. Servicio de Farmacia Atención Primaria. Área 6.

Descripción de la Buena Práctica:

A propósito de un incidente recibido en la Unidad Funcional de Riesgos: se trata de un paciente con crisis anginosa que recibe hasta tres comprimidos de Solinitrina® por vía sublingual. Al cabo de 40 minutos el médico observa que el paciente todavía tiene los tres comprimidos debajo de la lengua sin absorción.

Es poco frecuente que un profesional recomiende al paciente masticar los comprimidos antes de ponerlos debajo de la lengua. Los profesionales deben conocer que si esto no se hace, los comprimidos sublinguales de nitroglicerina tardan más en absorberse, lo cual puede traer importantes consecuencias.

Con la finalidad de que los facultativos sean conscientes de ello se decide lo siguiente:

1.- Poner una pegatina llamativa a los envases de Solinitrina® que son enviados a los centros de salud y consultorios para los botiquines de urgencias. En dicha pegatina consta la siguiente leyenda: “Masticar para romper el comprimido antes de ponerlo debajo de la lengua”

2.- Esta misma pegatina se coloca en los cajetines donde se almacenan los blister de Solinitrina®

3.- Así mismo, se hace un informe que se envía a través de la intranet a todos los profesionales con la finalidad de que éstos conozcan dicha recomendación y puedan tener en cuenta la indicación y recomendarla a sus pacientes.

PREVENCIÓN DE RIESGOS RELACIONADOS CON INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS: UNA PROPUESTA DE INTERVENCIÓN.

Autores: Medina Bustillo, B; Mataix Sanjuán, A; Pardo López-Fando, S; Martín Carrillo, P; Del Cura González, I; Aréjula Torres, JL; Sanz Cuesta, T.
Gerencia de Atención Primaria, Área 9.

Descripción de la Buena Práctica:

Se trata de una estrategia proactiva de prevención de errores de medicación relacionados con las interacciones.

Se prioriza la interacción entre amiodarona y simvastatina (dosis > 20 mg) por ser una interacción que claramente incrementa el riesgo en el paciente de alteraciones musculares debidas a la estatinas.

La intervención se lleva a cabo en 3 fases:

Fase 1: se examinan a través del sistema de análisis y facturación de recetas (farm@drid) el número potencial de pacientes afectados por esta interacción durante tres meses. A partir de las recetas generadas se identifica al profesional y al usuario.

Fase 2: El servicio de farmacia elabora una hoja informativa para los profesionales que contiene una breve explicación de la interacción, sugerencias para el manejo de la misma y la identificación de sus pacientes. A esta hoja se adjunta un cuestionario para conocer las actuaciones terapéuticas emprendidas por el médico prescriptor.

Fase 3: Se analiza el impacto de la intervención evaluando la actuación del profesional (valoración riesgo/beneficio) y el funcionamiento del circuito (confirmación de interacción en la historia, vía de devolución de los resultados, contactos telefónicos y consultas relacionadas).

* Resumen realizado de ambas comunicaciones con permiso de los autores.

Publicado: Guadalupe Olivera

La muerte de Ryan evidencia ante la sociedad los problemas con la seguridad de los pacientes

El fallecimiento de Ryan –tristemente famoso por ser su madre la primera víctima por gripe A en España- ha puesto en evidencia ante la sociedad y los medios de comunicación los problemas que existen con la seguridad de los pacientes.

Vaya por delante nuestro sentimiento de respeto y solidaridad con su padre y sus familiares. Desde este blog dedicado a la seguridad del paciente, donde conocemos suficientemente la epidemiología de incidentes y efectos adversos, expresamos nuestra condolencia por lo ocurrido, porque parece que se pudo evitar. Vaya también por delante la confianza en que la justicia atribuya a los implicados las responsabilidades que les correspondan. Es evidente que se ha cometido un error y cada uno tendrá que asumir las consecuencias del papel que haya desarrollado.

El dramatismo de la muerte de Ryan, por el particular contexto en el que ha ocurrido, lo ha llevado a las portadas de todos los medios, pero queremos recordar a la sociedad y a estos mismos medios que en 2005 según el estudio ENEAS (Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la Hospitalización) se dieron 1.8 efectos adversos graves -aquellos que ocasionan muerte o incapacidad residual permanente o requieren intervención quirúrgica- por cada 100 ingresos. En España ese mismo año hubo más de tres millones y medio de ingresos, por lo que es razonable suponer que hubo más de 63.000 efectos adversos graves, de los que más de 25.000 podían haberse evitado y de los que más de 15.000 tuvieron un desenlace fatal.

Los problemas de seguridad de la asistencia sanitaria son pues de una importancia extraordinaria, y no sólo en el contexto del hospital sino también en la atención primaria. En primaria los efectos adversos aparecen en 11 de cada 1000 visitas y son menos graves habitualmente, pero el gran número de visitas que se realizan hacen que, en números finales, su importancia sea similar a la de los que se dan en hospitales.

En Seguridad del Paciente sabemos que rara vez un efecto adverso tiene una única causa, en este caso el error de una enfermera. Con toda la cautela que se debe tener en casos tan delicados, y sin disponer del informe definitivo, sabemos que no era su puesto de trabajo habitual, aunque parece que estaba tutelada por parte de las compañeras; podemos suponer que las plantillas no estén bien dimensionadas y que otro niño que requirió atención inmediata mantuvo ocupadas a sus compañeras; pero parece que sobre todo destaca la utilización de una máquina que nunca debió hacer posible este error. Con los dispositivos que hacen imposible la infusión de la alimentación enteral al torrente sanguíneo, que los hay desde hace tiempo, ninguna enfermera, ni experta ni inexperta, supervisada o sin supervisar, hubiera podido cometer el error. Si es cierto lo que aparece en los medios, y parece que lo es, es lícito suponer que accidentes como éste ya han ocurrido otras veces, y es lícito pensar que con una adecuada cultura de seguridad se habrían declarado, y finalmente podemos pensar que si se hubieran declarado se hubieran puesto las barreras para que no volvieran a ocurrir.

Por eso hemos compuesto la imagen que ilustra esta entrada (hacer clic aquí o sobre la imagen para ampliarla). Para que el sistema llegue a producir daño hace falta no sólo que una barrera falle. La última barrera siempre es el profesional, pero antes de llegar a ella han debido fallar otras, como la política de personal, el equipamiento y la estrategia de seguridad de la empresa.

Por ello, para que hechos como éste sea más difícil que ocurran, seguiremos trabajando para llegar a alcanzar una cultura de seguridad asumida por políticos y gestores, por los profesionales sanitarios, por los pacientes y la sociedad y por los poderes públicos. Una cultura en la que se asuma que el riesgo existe y en parte debe ser asumido, en la que la notificación confidencial sea la norma y en la que el error sea una oportunidad de mejorar.

Finalmente, porque que el fallo no fue sólo su responsabilidad y porque actuó con su mejor voluntad (la de ayudar a las compañeras en una tarea supuestamente menor), queremos mostrar nuestro apoyo a la compañera implicada en el suceso adverso. Todos los que sabemos que algo así nos puede ocurrir a nosotros en cualquier momento podemos suponer la angustia que está padeciendo.

Publicado por Fernando Palacio, como coordinador del grupo de Seguridad del Paciente de SEMFyC

Investigación sobre seguridad del paciente: prioridades

El British Medical Journal (BMJ) ha publicado un artículo basado en el informe sobre prioridades globales de investigación sobre seguridad del paciente de la OMS.

En la introducción, se menciona un hecho conocido: la mayoría de la investigación sobre seguridad del paciente se ha hecho en países desarrollados y en hospitales. Los datos disponibles hacen esperar que las tasas de efectos adversos no sea menor en los países en desarrollo y en otros niveles de atención, como los centros de atención primaria, de larga estancia y de salud mental.

Los autores desglosan las prioridades en razón del grado de desarrollo de los países (desarrollados, en vías de desarrollo y en transición) para pasar después a hacer un análisis comparativo.

Los estudios de coste-efectividad de las estrategias de reducción de riesgo tienen una alta prioridad para todas las naciones, especialmente para las que están en vías de desarrollo, mientras que para lo países desarrollados puntúan más temas como la comunicación y la continuidad de cuidados o la cultura de seguridad.

Global priorities for patient safety research. Bates et al. BMJ 2009;338:b1775

Para los que quieran contribuir a mejorar el déficit de investigación sobre seguridad del paciente en atención primaria, uno de los documentos que podría serles de ayuda es éste, también de la OMS: Methods and measures used in primary care patient safety research

Publicado por Jesús Palacio

Entrevista a Asunción Cañada a propósito de las Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos Sanitarios

Como ya comentamos en una entrada anterior hemos entrevistado a Asunción Cañada, responsable de Calidad y Atención al Usuario del Área 4 de Atención Primaria de Madrid, a propósito del artículo publicado en al Revista Española de Calidad Asistencial Estrategia de implantación y evaluación de una unidad funcional de gestión de riesgos sanitarios en un área de atención primaria . La Unidad de Calidad del Área 4 ha sido y es una referencia en la Primaria y sin duda sus opiniones han de resultarnos muy oportunas.

- Asunción, empecemos por ejemplo por el sistema de notificación, un tema difícil pero que nos resulta imprescindible, ¿Cómo va, en la práctica vuestro sistema de notificación?

Tenemos implantados los mismos registros de notificación que el Servicio Madrileño de la Salud (SERMAS) diseñó para todos los hospitales y centros de Atención Primaria: uno para notificación de incidentes y otro para errores de medicación; la realidad es que se utilizan poco, por falta de cultura de seguridad básicamente; en la actualidad de los 210 casos identificados (incluye incidentes y efectos adversos) desde mediados de 2006, sólamente 90 (42%) han sido notificados por los registros oficiales y eso después de intervenir con distintas acciones.

- ¿Cómo llegan a los centros vuestras conclusiones, consejos, propuestas, etc? ¿hay alguna estructura de Seguridad del paciente en cada centro?.

En todos los centros hay responsables de calidad y comisiones de calidad y en algún centro esa comisión de calidad es también de seguridad, estando éstos profesionales muy sensibilizados con el tema: han realizado el curso de gestión de riesgos y seguridad que damos en el Área, tienen un alto índice de notificación, analizan casos…es decir funcionan casi como una Unidad Funcional, pero éstos casos son una minoría. En cuanto a la difusión de las recomendaciones siempre las remitimos a los coordinadores y responsables de enfermería y además al responsable de calidad y del tema en concreto, si existe: por ejemplo el del polimedicado, vacunas… para lograr la máxima difusión e implicación.

- ¿Cuáles han sido vuestras mejores actuaciones?

Estamos trabajando bastante el tema de las vacunas, pues se han identificado un alto número de errores e incidentes: hemos elaborado un proceso integral incluyendo a los profesionales de Salud Pública y con propietarios en todos los centros; con la vacuna triple vírica, después de hacer varias notificaciones, hemos conseguido que un laboratorio cambie la presentación y en lugar de presentar los viales en cajas de 10 lo hacen ya en envase individual (disolvente y soluto juntos) por lo que la posibilidad de error disminuye. Se ha conseguido igualmente que otro laboratorio cambie el formato de la ampolla de bicarbonato sódico 1 M para diferenciarla de la de cloruro potásico 1 M, que están en el carro de paradas y además de ser de la misma casa comercial eran prácticamente iguales. La elaboración de la guía de limpieza, desinfección y esterilización en AP, ha sido una actuación interesante, pues es un proceso de riesgo que realizan las auxiliares de enfermería, que la mayoría proceden del hospital y desconocen el proceso. Otra actuación importante ha sido la elaboración y monitorización de los indicadores de seguridad del proceso del TAO (Tratamiento anticoagulante oral), con resultados de grado de control de tres años de evolución; también incluiría las actuaciones destinadas a mejorar el programa de atención a pacientes mayores polimedicados.

- ¿Y las peores?

Pues las actuaciones que de momento no se han podido implantar de manera efectiva por distintos motivos a pesar de estar elaboradas, como por ejemplo: la mejora del proceso de administración de metotrexate en AP; mejora del proceso de Detección Precoz del Ca de Mama de la Comunidad de Madrid (DEPRECAM) o la automatización del proceso de atención continuada en domicilio los fines de semana.

- ¿Qué ventajas le encuentras a la UFGR?

Aunque realmente se trate de “una Unidad virtual”, supone que las personas implicadas están muy sensibilizadas con el tema de la seguridad y va a servir para difundir la cultura, identificar riesgos, analizarlos y poner en marcha recomendaciones…de una manera más estructurada y sistematizada.

- ¿Y qué inconvenientes?

Pues que el nº de incidentes y efectos adversos identificados y notificados cada vez está aumentando más y a veces es complicado poder analizarlos y poner en marcha medidas en un corto periodo de tiempo.

- ¿Quieres añadir algo más?

Quería señalar que, con la implantación de los nuevos Contratos Programa de Centro, que el SERMAS ha desarrollado éste año y que son iguales para todo Madrid, está contemplado que cada centro tiene que empezar a funcionar como una UFGRS : con objetivos de notificación, análisis, implantación de medidas, formación en seguridad… lo cual es un paso más en la autogestión de los centros , en la descentralización de las UFGRS y en la expansión de la cultura de seguridad

Muchas gracias por tu colaboración y os deseamos un provechoso trabajo en la mejora de la Seguridad del Paciente, que es nuestro objetivo final.

Editado por Fernando Palacio

Acerca de las Unidades de Gestión de Riesgos

En el nº de Mayo-Junio de la Revista Española de Calidad Asistencial aparecen dos artículos, una editorial y un original, que tratan de la Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos (UFGR).

A propósito del artículo original, “Estrategia de implantación y evaluación de una unidad funcional de gestión de riesgos sanitarios en un área de atención primaria”, estamos pendientes de publicar una entrevista con uno de sus autores para que nos presente en el blog lo más relevante del artículo. Lo colgaremos en pocos días.

En cuanto a la editorial, en la que Aranaz revisa la importancia de las UFGR, habla del papel de éstas como impulsoras de la cultura de seguridad y revisa, a partir de un artículo de Westrum, las distintas posiciones que puede presentar esta cultura. Así una cultura Patológica sería aquella en el que los incidentes se ocultan o se minimizan, lo que impide cualquier mejora. En el siguiente grado, la Reactiva, se actúa frente a los incidentes ocurridos, dandoles una respuesta. En el grado siguiente, la Calculadora, los incidentes ocurridos son ya objeto de análisis, lo que permite iniciar el aprendizaje. Un grado más, la Proactiva, se adelanta a los riesgos y plantea e implanta barreras defensivas. Finalmente en una cultura Creadora la organización se centra en el paciente para ganar su confianza.

Aranaz entiende, y nosotros estamos con él, que hemos de llegar a esa cultura Creadora, en la que el paciente sea un aliado para mejorar la seguridad de la atención.

Fernando Palacio

Los programas de ejercicio son efectivos para la prevención de las caídas en ancianos

Una revisión Cochrane ha concluido que la realización de ejercicio por parte de los ancianos contribuye a disminuir el número de caídas.

La revisión ha incluido 111 estudios, todos ellos ensayos clínicos aleatorizados con un total de 55.303 participantes. Se incluyeron todos los estudios que tuvieron en cuenta a los ancianos que vivían de forma autónoma en el medio comunitario y se ha admitido cualquier tipo de intervención para prevenir caídas. Como grupo control se consideró la práctica habitual, cualquier otra intervención o intervenciones utilizadas como placebo. Como variables de resultado principales se han considerado el número de caídas y el riesgo de sufrir al menos una caída.

La revisión mostró que el ejercicio físico previene las caídas. Los ancianos que participaron en programas grupales de ejercicio supervisado se cayeron con menos frecuencia y fueron menos propensos a caer. También lo hicieron los que practicaron Tai Chi o programas de ejercicios realizados individualmente en casa.

El número de caídas también se redujo gracias al empleo de zapatos antideslizantes, a la cirugía de cataratas y a la implantación de marcapasos en ancianos con hipersensibilidad del seno carotídeo.

Otras actividades como la valoración personalizada del riesgo de caída o la retirada gradual de los fármacos psicotrópicos redujeron el número de caídas pero no el riesgo de caer. Por otra parte, un programa de mejora de la prescripción redujo el riesgo de caer.

Globalmente, la vitamina D no redujo el número de caídas ni el riesgo de caer, además de que se asociaron efectos adversos como hipercalcemia o trastornos gastrointestinales y renales. No obstante, el empleo de vitamina D en pacientes con déficit podría reducir el riesgo de caída y el número de éstas en este grupo de pacientes.

La mejora de la seguridad del domicilio no redujo el número de caídas ni el riesgo de caer, excepto en personas mayores especialmente predispuestas a la caída.

Conclusiones

Los programas de ejercicio son efectivos para la prevención de caídas en ancianos que viven de forma autónoma en el medio comunitario. Existen otras intervenciones potencialmente efectivas como, por ejemplo, la valoración personalizada del riesgo de caída para cada anciano, la administración de vitamina D o la mejora de la seguridad del domicilio. No obstante, se requieren nuevas investigaciones para aclarar los contextos en los que son efectivas.

Artículo original

Resumen de la revisión sistemática Cochrane: Gillespie LD, Roberston MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in older people living in the community. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2009, I ssue 2. Art.No.: CD 007146. DOI: 10.1002/14651858. CD007146.pub2.

Juan José Jurado

Sobre las órdenes verbales y ... ¿su tendencia a la desaparición?

El último número de Quality and Safety in Healthcare dedica parte de su contenido a las órdenes verbales. Su uso ha sido identificado como un potencial colaborador de escasa calidad y cuidado menos seguro. Por ello, muchas organizaciones enfatizan el hecho de cambiar el proceso y/o reducir o incluso eliminar las órdenes verbales (Joint Commision (2005), Institute of Medicine (2001), Institute of Safe Medication Practices).

Wakefield describe la limitada investigación existente sobre órdenes verbales para adoptar una determinación al respecto en un sentido o en otro y presenta un modelo identificando los puntos susceptibles de error en ellas. Finalmente sugiere una agenda en investigación planteando ejemplos de preguntas para entender mejor la naturaleza y extensión de esta amenaza para la seguridad del paciente.

El mismo autor presenta en otro original, un estudio descriptivo hospitalario analizando por un lado datos en papel y por otro datos electrónicos como aproximación inicial al entendimiento sobre cuándo y cómo las órdenes verbales son utilizadas. Obtienen variables de contenido de las órdenes (número, tipo, complejidad, abreviaturas o términos no estandarizados empleados, medicaciones implicadas que suenan parecido) y también variables sobre el contexto en que se dan (el lugar, el tiempo, las características del personal o del ambiente). Descubren un elevado número de órdenes verbales, siendo la mayoría relacionadas con medicación, con indicios de existir más conveniencia por parte de los profesionales que necesidad estricta en el uso de las mismas.

La realidad es que algunas veces no hay más remedio que recurrir a lo verbal, por la distancia, el tiempo, incluso por seguridad. A veces las órdenes verbales son seguras y otras veces no. ¿Cuándo, cómo, en qué circunstancias, para qué, para quién? Esto es lo que debe aclararse, plantea Karyn D Baum en su comentario.

Al final y como casi siempre, nada es blanco o negro, hay que tener en cuenta la escala de los grises y explorarla, y es necesario insistir en el papel de la investigación para poder obtener conclusiones válidas y aplicables.

Editado por Marisa Torijano