La actualidad en Seguridad del Paciente en un clic: últimos tuits de @sanoysalvoblog

Artículos, noticias y otros contenidos relacionados con la Seguridad del Paciente en general y especialmente en Atención Primaria, publicados en nuestra cuenta de Twitter @sanoysalvoblog*.
































*El equipo que mantiene @sanoysalvoblog está compuesto por Cecilia Calvo Pita @cecilicp y Jesús Palacio Lapuente @je_pala

Realiza la publicación de estas selecciones Txema Coll Benejam @txemacoll.



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Sufrir en silencio: estudio cualitativo de las segundas víctimas de los eventos adversos, los profesionales implicados

BMJ Quality & Safety ha publicado un artículo titulado "Sufrir en silencio: un estudio cualitativo de segundas víctimas de eventos adversos". El término segundas víctimas hace referencia a los profesionales sanitarios que experimentan distrés emocional tras un evento adverso. Distrés que se ha revelado como similar al del paciente, la primera víctima. En el artículo se aborda la brecha entre el apoyo que necesita recibir la segunda víctima por parte de su organización y el que realmente recibe de ella.

El objetivo del estudio era investigar cómo los profesionales se ven afectados por su implicación en eventos adversos, dedicando una especial atención al apoyo de la organización que necesitan y a cómo ésta satisface dicha necesidad. Para ello los autores realizaron un estudio cualitativo, basado en entrevistas semiestructuradas a 21 profesionales sanitarios de un hospital universitario sueco que habían pasado por la experiencia de un evento adverso. 

Los resultados confirmaron los de anteriores estudios respecto a que la implicación en un evento adverso produce distrés emocional, a menudo de larga duración. Tanto los pacientes como los profesionales pueden verse afectados de dos maneras después de un evento adverso: primero, por el incidente en sí mismo y, en segundo lugar, por la manera en que el incidente se maneja.

Pero lo peculiar de los resultados de este estudio, por su diseño, es que también se halló que el impacto en los profesionales está relacionado con la respuesta de la organización al evento adverso. La mayoría de los entrevistados no recibieron apoyo de la organización o, si lo recibieron, no fue ni estructurado ni sistemático. Además, la investigación formal rara vez proporcionó información adecuada y oportuna a las personas involucradas. El apoyo insuficiente, la falta de una investigación clara y la ausencia de retroalimentación hicieron más difícil de procesar y superar emocionalmente el evento.

El estudio muestra también las necesidades específicas que los informantes tuvieron después del evento adverso. La necesidad más crítica fue la de hablar con otras personas acerca de lo sucedido. En esas conversaciones los informantes pudieron compartir la carga emocional y recibir consuelo personal y profesional. También hubo una fuerte necesidad de entender el evento y aprender de él, a menudo a través de discusiones con los demás. Algunos refirieron la necesidad de hablar de las condiciones de trabajo que pensaban causaron, directa o indirectamente, el evento. Estos informantes se vieron particularmente frustrados por el hecho de que la investigación no considerara realmente las causas raíz del evento adverso. Cuando no se cubren estas necesidades, los individuos pueden quedar aislados con sus sentimientos y sufren en silencio, lo que puede dificultar la oportunidad de aprender de estos eventos tanto individualmente como a nivel organizativo.

Otro hallazgo, coincidente con investigaciones previas, fue que la información sobre los eventos adversos no se divulgó sistemáticamente dentro de las organizaciones ni se compartió entre los miembros del personal. Es conocido que, debido al perfeccionismo que se espera de los profesionales, éstos pueden ser reacios a hablar abiertamente y buscar ayuda después de un evento adverso, por miedo a ser estigmatizados. Dado el daño que puede sufrir la segunda víctima cuando se cierra en sí misma y no busca ni recibe apoyo, son necesarios protocolos a aplicar preceptivamente cuando sucedan eventos adversos.

En el cuestionario para medir la cultura de seguridad del paciente en los hospitales de Suecia (basado en el de la AHRQ) se han incluido dos nuevas dimensiones: "Información y apoyo a pacientes y familiares que han sufrido un evento adverso" e "Información y apoyo al personal que han participado en un evento adverso". Ambas hacen referencia a la relación entre la cultura de seguridad del paciente y la forma en que la primera y la segunda víctima de los eventos adversos son atendidos. Esta información puede ser utilizada para desarrollar estructuras de apoyo que ayuden a evitar un distrés innecesario a muchos de los profesionales implicados en eventos adversos.

El uso de procedimientos estables y transparentes para la investigación y el análisis de los eventos adversos parece ser una característica central que debe tener cualquier sistema de apoyo. Al prestar simultáneamente atención tanto al manejo de las necesidades individuales como a la investigación formal, este tipo de sistemas pueden contribuir a la evolución positiva de la cultura de seguridad del paciente de la organización. En base a los resultados obtenidos, los autores consideran que este tipo de procedimientos, junto con el apoyo emocional oportuno y continuo de gestores y compañeros, proporcionan un soporte adecuado para la mayoría de los profesionales involucrados en estos eventos. En algunos casos, sin embargo, puede ser necesaria una ayuda psicológica más amplia.

Futuras investigaciones deben abordar cómo conformar estructuras de soporte avanzado que puedan satisfacer las necesidades de apoyo de los profesionales implicados en un evento adverso. La organización también puede en el proceso detectar oportunidades para aprender de lo sucedido. Estas cuestiones son fundamentales tanto para los gestores de los centros como para los responsables políticos que deseen prevenir y manejar adecuadamente los eventos adversos, así como promover una cultura de seguridad positiva.


Ullström S, Andreen Sachs M, Hansson J, Ovretveit J, Brommels M. Suffering in silence: a qualitative study of second victims of adverse events. BMJ Qual Saf. 2013 Nov 15. doi: 10.1136/bmjqs-2013-002035.


En este blog hemos atendido desde su inicio a este asunto (escribir segundas víctimas en buscador de la columna de la derecha). Algunas de las entradas que hacen referencia al tema son las siguientes: 

Las segundas víctimas y la mediación en el conflicto entre profesionales y pacientes tras un evento adverso 

Segundas víctimas: atención a los profesionales involucrados en un evento adverso. Ponencia de José Joaquín Mira en la V Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria 

Segundas víctimas. Una revisión sistemática imprescindible 

El impacto emocional en los médicos de los errores


Publicado por Jesús Palacio Lapuente


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Una pregunta importante: ¿Esta nueva medicina sustituye a uno de mis medicamentos actuales?

La página web SafeMedicationUse.ca es un proyecto del ISMP – Canadá. Esta integrada en el Sistema de Prevención y Notificación de Incidentes relacionados con la Medicación Canadiense (CMIRPS), pero con la particularidad de que está orientada a la población general. La participación del usuario en estos programas puede generar un volumen importante de notificaciones y proporcionar información útil para la detección de problemas en el proceso de la atención sanitaria. Los usuarios pueden detectar incidentes o eventos adversos que han podido pasar desapercibidos o no han sido notificados por los profesionales sanitarios y, además, pueden desempeñar un papel activo en la identificación de los factores contribuyentes de estos eventos.

En esta página los usuarios pueden notificar los incidentes de medicación que identifiquen y también pueden obtener información sobre el uso de medicamentos de forma segura a través de hojas informativas, alertas y otros recursos.

Con el título “Una pregunta importante - ¿Esta nueva medicina sustituye a uno de mis medicamentos actuales?" la hoja informativa del pasado 28 de noviembre aborda el tema de la duplicidad de terapéutica ilustrándolo con un caso en el que un paciente tomó simultáneamente warfarina y dabigatrán durante 5 días, hasta que la presencia de un hematoma en la pierna le hace consultar a un médico que le aconseja que deje de tomar uno de los antiacoagulantes.

El caso se acompaña de una serie consejos para usuarios sobre cómo prevenir errores como este:
- Si un médico le receta un medicamento nuevo, asegúrese de preguntar si este reemplaza a otra medicina o cambia la forma de tomar otro medicamento.
- Si un médico le indica que deje de tomar un medicamento, asegúrese de informar a su farmacéutico. Esto le ayudará a asegurarse de que sus registros en la farmacia se mantienen actualizados.
- Guarde una lista de sus medicamentos y llévela con usted en todo momento. Llévela siempre que acuda a un centro sanitario o a una consulta médica y actualícela cada vez que haya un cambio en sus medicamentos. También puede solicitar a su médico o enfermera que le ayude a hacer los cambios necesarios en su lista de medicamentos
- Cada vez que usted recoge medicamentos en la farmacia, revise sus prescripciones. Asegúrese de que ha recibido los medicamentos que usted está esperando. Puede ser útil comparar los envases recetados que recibe en la farmacia con la lista de los medicamentos. Si hay diferencias inesperadas entre los envases que recibe y su lista, hable con el personal de la farmacia.
- Conozca la razón por la que usted está tomando cada uno de sus medicamentos. Conocer la razón de cada medicamento puede ayudarle a entender si se supone que está tomando más de un medicamento por el mismo motivo, o si se ha producido un error.
- Si un profesional de la salud le indica que debe cambiar la forma en que usted está tomando un medicamento, incluida la interrupción de un medicamento por completo, asegúrese de obtener las nuevas instrucciones por escrito. Si recibe nuevas instrucciones por teléfono, escríbalas y repítalas antes de colgar el teléfono.
- Lea siempre cualquier material impreso que reciba con su medicamento. A menudo en los prospectos se incluye información sobre los medicamentos que pueden interaccionar con los demás, así como información acerca de los posibles efectos secundarios. Si hay algo que no entiende, hable con su farmacéutico.

Además propone a los profesionales de la salud una serie de pasos que pueden ayudar a evitar malentendidos cuando un medicamento sea reemplazado por otro nuevo:
- Revise todos los cambios con los pacientes y pídales que los repitan para asegurarse de que han entendido las nuevas instrucciones.
- Asegúrese de que los cambios realizados en los medicamentos de los pacientes se comuniquen a otros médicos y profesionales de la salud. Al escribir las recetas de medicamentos que vayan a sustituir a otros medicamentos incluya información escrita sobre las medicinas que deben ser retiradas.
- Actualice la historia clínica de los pacientes para asegurarse de que los medicamentos retirados se eliminan de la lista de los tratamientos activos.
- Ayude a los pacientes a actualizar su lista de medicamentos.

La duplicidad terapéutica es uno de errores de medicación más frecuentes. Su aparición se ve favorecida, entre otros factores, por la falta de actualización de los medicamentos activos en la historia clínica, la atención de la persona en diversos dispositivos asistenciales o por múltiples prescriptores, la dificultad de acceso al historial farmacoterapéutico del paciente, la falta de un proceso de conciliación, la autoprescripción, etc. Creemos que las recomendaciones reseñadas así como la generalización de una historia clínica electrónica compartida y la implantación de sistemas automatizados de alertas de duplicidades, contribuirán sin duda a la mejora de la seguridad en la prescripción.

Institute for Safe Medication Practices Canada (ISMP Canada). Toronto, Ontario; 2013. An Important Question - Does this new medicine replace one of my current medicines? SafeMedicationUse.ca Newsletter 2013 Nov [citado 1 dic 2013]; 8(4). 


Publicado por José Ángel Maderuelo