Errores y fantasías de errores en la práctica diaria. Ponencia de Salvador Casado en el SIAP 2015

Foto: Enrique Moratalla
Seguimos con la publicación de las ponencias presentadas en el Seminario de Innovación de Atención Primaria, celebrado el pasado mes de febrero en la Escuela Andaluza de Salud Pública de Granada, en su parte presencial.

Ofrecemos los textos tal y como fueron entregados por los ponentes, en el orden el que fueron presentados en el seminario.

La tercera ponencia presentada fue la de Salvador Casado Buendía, médico de familia, que reproducimos a continuación.


Errores y fantasías de errores en la práctica diaria


Salvador Casado, médico de familia, Madrid.
www.doctorcasado.es           @doctorcasado


“No soy experto en nada, salvo en mis propios errores.”


CONTEXTO


Todas las culturas incorporan un modo de relacionarse con el error. La ética y la

moral son los instrumentos más usados. Hay sociedades como las africanas en las

que el error solo tiene consecuencias si es público, otras como la judeocristiana en

las que hay errores penalizados por la culpa aunque sean privados. En nuestra

cultura al error se le ha llamado mucho tiempo pecado y ha sido fuente de

sentimientos incómodos como malestar, vergüenza, miedo, culpa… Esta

circunstancia debe servirnos de punto de partida. La reflexión principal frente al

error clínico comienza dilucidando cómo cada cual se relaciona con sus

errores y trata de enmendarlos. Cómo manejamos los pensamientos y

sentimientos que producen y, lo más importante, cómo tratamos de

aprender de ellos para no repetirlos.



En la fase de pregrado un estudiante de medicina se enfrenta a cientos de

exámenes en los que cometerá miles de errores. No hay otra manera de aprender,

necesitamos el error para dirigir nuestra nave hacia el acierto. De este modo

pronto aprendemos a odiar el error al equipararlo al fracaso (suspenso).

Asimilamos que los mejores estudiantes (y médicos) serán aquellos que se

equivoquen menos, obteniendo mejores calificaciones. No nos paramos a pensar

que quizá los mejores estudiantes sean los más capaces de superarse a sí mismos y

aprender de sus errores.


¿QUÉ HACER ANTE LA INEVITABILIDAD DEL ERROR CLÍNICO?


Tal vez lo primero sea repasar nuestra definición de salud y enfermedad. El

modelo que hemos aprendido también es dicotómico a la hora de establecer un

diagnóstico como de proponer un tratamiento. Esto choca de frente con la realidad

del paciente que siempre es compleja. Los sistemas complejos generan mucha

incertidumbre, los modos de aproximación simples no siempre consiguen despejar

adecuadamente las variables y obtener respuestas claras. Eso significa que todo

acto clínico tampoco puede ser dicotómico correcto/incorrecto sino establecer un

gradiente determinado por los siguientes actos. Nos acercamos a lo correcto o a lo

incorrecto. No nos será posible en muchos casos acertar o equivocarnos

plenamente mal que nos pese. Lo más habitual es que los fallos y omisiones sean

parciales como son los aciertos.


Una de las formas que se nos ha enseñado para tratar de evitar los errores es la

excelencia profesional que definiré sencillamente como tratar de hacer las cosas

lo mejor posible con los medios que se tengan. Esto implica:


1. Estudio, formación continuada, práctica constante.

2. Buena anamnesis. Potenciar el arte de una buena comunicación, la mejor

tecnología médica conocida.

3. Exploración física digna, usando los medios y el tiempo que tengamos.

Incluso los motivos de consulta más elementales merecen una exploración

física correcta.

4. Red de seguridad. El médico de familia trabaja en altura, en circunstancias

de gran incertidumbre, su red de seguridad es la longitudinalidad pero es

necesario verbalizarlo constantemente para que la red también cubra al

paciente: “si no mejora o si empeora no dude en volver a consultar…”.

5. Trabajo en equipo. La complejidad que enfrenta un generalista es tal que

es imposible dar una respuesta digna en solitario. Necesitamos conectarnos

a fuentes de información y a colegas presenciales en nuestro lugar de

trabajo ó a distancia usando redes profesionales.


¿QUÉ HACER CUANDO NOS ENFRENTAMOS A UN ERROR CLÍNICO?


Los errores clínicos son continuos, habitualmente leves y confesables pero en

ocasiones graves, incluso inconfesables. Estos últimos son los que más nos

torturan como todo aquello que uno trata de mantener en sus armarios. Los

psicólogos y el sentido común nos avisan de la importancia de ventilar dichos

lugares para mantener una aceptable salud mental.


1. Reconocer el error.

Es quizá lo más difícil, tomar conciencia nos suele costar debido a los

mecanismos de defensa que hemos usado durante años que tratan de

omitirnos el malestar de concienciar un error.  La prisa y la presión

tampoco ayudan.

2. Asumirlo.

El orgullo se lo pondrá difícil a más de uno. Hay personas a las que les

cuesta asumir los errores por más que en lo privado los reconozcan.

3. Aceptar los sentimientos que produce.

Es la parte más dolorosa, los sentimientos desagradables son patatas

calientes que nadie desea y que muchas veces no procesamos bien. Solemos

negarlos, proyectarlos, esconderlos o escaparnos… no nos resulta sencillo

contemplarlos serenamente y aceptarlos. Como médicos y científicos hemos

hipertrofiado nuestra parte racional en detrimento de la emocional y es

aquí donde más sufrimiento encuentra el clínico en su práctica.

4. Compartirlo, verbalizarlo con otros compañeros.

Como ocurre con todo error o todo sentimiento que queme, conseguir

verbalizarlo oralmente o por escrito, ante nosotros mismos o ante otros es

un curso de acción que producirá alivio.

5. Poner remedio, realizar acciones correctoras, pedir disculpas.

Aceptar el error es parte del camino pero será preciso intentar poner

remedio o si no es posible tratar de realizar alguna acción correctora entre

las que se incluye la petición de disculpas al paciente.

6. Aprender del error para mejorar y no repetirlo.

La cara desagradable del error clínico estriba en el daño que hacemos al

paciente y el malestar que esto genera en nosotros. La cara positiva implica

que todo error tiene un sentido: nos permite tomar conciencia para

aprender y tratar de evitarlo. La formación continuada en medicina debería

incluir y priorizar esta línea de aprendizaje y no únicamente la de

adquisición pasiva de contenidos.


El ERROR COMO OPORTUNIDAD DE MEJORA


No es sencillo para un médico con años de formación y práctica a sus espaldas

realizar cambios en una parte del andamio tan profunda. La propuesta que lanzo se

basa en el ensayo y error, valga la redundancia. En probar un abordaje del error

clínico que aporte conciencia para detectarlo, reflexión para reconocerlo y

asumirlo, valor para aceptar los sentimientos que produce, compartirlo y

poner remedio y finalmente humildad para aprender de ellos.



1. Conciencia.

Al trabajar con elevadas cargas asistenciales y en condiciones de presión

es normal desarrollar automatismos de proceso clínico para ir más

rápido y gastar menos energía mental. Al ir en “automático” cometemos

y detectamos menos errores. Entrenar y potenciar la máxima atención

frente al paciente es el primer movimiento para mejorar nuestra

actuación.

2. Reflexión.

Desarrollar estilos de consulta reflexivos nos permite abordar mejor la

incertidumbre del paciente y mantener redes de seguridad así como el

reconocimiento y asunción de los errores que se produzcan.

3. Es necesario tener valor para mirar de frente los sentimientos incómodos

que se produzcan resistiendo la tentación de pasarlos por alto o mirar a otro lado;

de alguna forma sabemos que eso no funciona y volverán de una u otra forma a

nuestra conciencia. También hace falta valor para compartir nuestros errores,

ponerles remedio y pedir disculpas.

3. La humildad nos será imprescindible para aprender de los errores.

Afortunadamente mientras más ejerce uno la medicina más conciencia toma de lo

poco que sabe.


¿Y LOS PACIENTES?


Por una parte los pacientes también son responsables en la carga de error de sus

médicos. Nuestra cultura cada vez tiene menor tolerancia a la frustración y el

sufrimiento lo que genera incontables consultas y presión asistencial creciente. La

gestión del sistema también produce carga de error al permitir sobrecargas y

saturaciones, no compensar adecuadamente los picos de demanda y establecer

herramientas informáticas o procesos cuyo diseño induce o favorece dichos

errores.


Los pacientes merecen que como profesionales y como sistema de salud

generemos prácticas y cultura basada en la calidad y en la seguridad del paciente.

Esto solo será posible si el manejo del error clínico se asume como prioridad por

todos los agentes implicados. Dado que todo error clínico tiene un coste para

pacientes, profesionales y sistema aprender de ellos y manejarlos mejor implica

ventajas para todos. Dar pasos en los niveles de micro, meso y macro gestión

parece imprescindible así como implicar a los profesionales ayudados de leyes que

permitan que reconocer los errores no sea punible y procesos que resulten más

inteligentes.


PREGUNTAS:


1. ¿Te aportan algo estas propuestas de prevención y manejo del error clínico?

¿Añadirías alguna más?


2. Cuándo un error clínico te genera sentimientos complejos ¿cómo los

manejas?


3. Es cierto que pacientes, sociedad y sistema sanitario influyen en la carga de

error del médico pero después de leer este texto ¿qué propuestas de mejora ves

verosímiles en tu ejercicio profesional para manejar mejor tus errores?
 


Ponencia de Salvador Casado Buendía en el SIAP 2015 (doc)

Vídeos emitidos en directo del SIAP 2015: ponencias, presentación y debate  (La ponencia de Salvador Casado comienza al inicio del vídeo de la 2ª parte)


+ info:

Errores clínicos y fantasías de los errores clínicos. Seminario de Innovación en Atención Primaria nº 29. Granada, 6 y 7 de febrero de 2015

¿Cómo pudo pasar? ¿Cómo sigue pasando? Errores sistemáticos en salud pública, gestión y clínica 


Ver en este blog:

Hablemos sobre errores clínicos. Seminario de Innovación en Atención Primario (SIAP), Granada, 2015


Publicado por Sano y salvo