Un estudio reciente, publicado en la revista Safety Science, muestra como la política nacional para la gestión de incidentes graves del National Health Service (NHS) ha condicionado la forma en que las organizaciones sanitarias investigan y aprenden a partir de los incidentes de seguridad del paciente.
El objetivo del estudio ha sido analizar los resultados de la aplicación del Marco de Respuesta a Incidentes de Seguridad del Paciente o PSIRF (por sus siglas en inglés Patient Safety Incident Response Framework) en las prácticas locales de respuesta, investigación y aprendizaje de los incidentes de seguridad del paciente.
En 2023 el PSIRF reemplazó al Marco de Incidentes Graves (SIF, Serious Incident Framework) que se venía aplicando desde 2015, porque no hacía distinción entre ‘incidentes de seguridad del paciente’ e ‘incidentes graves’. El PSIRF elimina la clasificación de incidentes graves y promueve un enfoque proporcionado de respuesta a los incidentes de seguridad del paciente, en el que los recursos asignados al aprendizaje se equilibren con los necesarios para lograr mejoras. El objetivo final es aprender y mejorar a partir del análisis de situaciones que podrían haber dañado o dañaron a uno o más pacientes durante la asistencia sanitaria.
A través del estudio cualitativo del contenido de las entrevistas a 49 profesionales sanitarios de seis organizaciones del NHS, se evidenció una desalineación entre los principios y objetivos del PSIRF y su aplicación práctica. El énfasis en métricas de cierre y niveles de daño favoreció un desempeño burocrático y de cumplimiento de "lo esperado", generando lo que los autores denominan una “industria de investigaciones” más preocupada por “marcar casillas” que por extraer aprendizajes útiles. Se generó un volumen muy alto de investigaciones, dedicando muchos recursos a abrir, tramitar y cerrar expedientes de incidentes graves, pero con una escasa repercusión en cambios sistémicos.
El estudio muestra un exceso de requisitos formales y procedimentales —con énfasis en definición y cumplimiento de plazos, clasificación del nivel de gravedad, cumplimentación de formularios y producción de informes— y un déficit de guías claras y útiles sobre el contenido de la investigación, es decir sobre:
- Cómo investigar bien un incidente.
- Qué metodologías usar (por ejemplo, enfoques sistémicos o centrados en individuos).
- Cómo involucrar a pacientes, familias y profesionales.
- Qué cambios implantar después y cómo asegurar que se traduzcan en mejoras reales.
Se vio que la excesiva especificación de requisitos de rendimiento, combinada con la escasa orientación sustantiva —directrices sobre calidad, enfoque y utilidad del proceso de investigación y aprendizaje— provoca una gran variabilidad en los procesos de investigación, en la capacidad y recursos organizativos, y en la formación y experiencia de los investigadores.
Además, la participación de pacientes y familiares resultó inconsistente y limitada, y se evidenciaron tensiones entre directivos y personal asistencial a la hora de aplicar las políticas.
Los hallazgos resaltan, como ya se ha mencionado, la falta de alineación entre los objetivos y principios clave de la política y su implementación práctica, revelando un déficit de guías claras sobre cómo estudiar y aprender de los incidentes, y un exceso de esfuerzo invertido en investigar (de ahí la idea de una “industria”) con poco retorno en términos de mejoras reales en la seguridad del paciente.
Una reflexión de interés también para nuestro entorno, donde la presión de los gestores de las organizaciones sanitarias por cumplir con los indicadores exigidos puede desviar la atención del objetivo fundamental: aprender de los errores e implementar las mejoras necesarias para evitar que se repitan.
