Hace unos años los autores del
estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), un ensayo clínico a gran escala para comparar la efectividad de diferentes medicamentos para la hipertensión arterial, vieron que la difusión de su estudio no fue la que esperaban. Los resultados eran importantes para la toma de decisiones y el diseño del estudio impecable, pero la información no llegaba a los clínicos y éstos no cambiaban sus patrones de prescripción. Fue entonces cuando los investigadores decidieron
utilizar técnicas de marketing para "comercializar" sus hallazgos, unas técnicas similares a las que las compañías farmacéuticas utilizaban para comercializar nuevos medicamentos.
Cuando hablamos de la conflictiva relación entre la medicina basada la evidencia (MBE) y la práctica clínica real, solemos recordar que hay realidades de la practica médica que justificaron y justifican el nacimiento de la MBE. Aunque se puede nombrar alguna más, básicamente son dos: la constatación de que algunas, o bastantes, intervenciones habituales no están fundamentadas en la evidencia disponible, y su contraria, que muchas medidas de reconocida eficacia no se aplican de forma generalizada.
Sobre la primera realidad encontramos bastantes ejemplos, utilizados al principio como ejemplos paradigmáticos de las diferencias entre una medicina basada en los datos proporcionados por la investigación científica frente a otra tradicional basada en la autoridad. Mas tarde, y cuando muchos pensaban que este problema iría desapareciendo con los años, se vio que una proporción variable (pero importante) de intervenciones se adoptan de forma generalizada, aunque no haya pruebas convincentes de su seguridad y eficacia. Se trata de prácticas no contrastadas que persisten hasta que nuevos estudios demuestran su ineficacia o que sus daños superan a sus beneficios, fenómeno denominado medical reversal.
“En el conjunto de la práctica clínica hay modas, inercias o situaciones que se mantienen o propagan con éxito, sin entenderse muy bien porqué. Por el contrario, es notorio el escaso eco que muchas propuestas, guías o protocolos, obtienen a pesar de diseminarse a través de medios profesionales”.
De esta premisa sobre que las intervenciones habituales no están fundamentadas en la evidencia, beben muchos de los movimientos actuales tipo “elegir sabiamente” o “no hacer” e incluso da sentido a muchas de las acciones sobre seguridad del paciente, objetivo principal de este blog.
Sin embargo, sobre la realidad de que muchas medidas de reconocida eficacia no se aplican de forma generalizada, comprobada en varios estudios descriptivos, se ha pensado menos, no se ha analizado en profundidad y, sobre todo, aparecen pocas iniciativas para resolverlo. Es más, a veces estas soluciones provienen de partes interesadas con intereses espurios que tergiversan ideas y nociones, como es el caso del controvertido concepto de “inercia terapéutica”. Una de las propuestas en este campo es la que se conoce como implementation science o ciencia de la implementación o, mejor dicho, ciencia de la aplicación o traslado del conocimiento científico a la práctica real *
La revista JAMA publica en su sección de Noticias & Análisis del pasado mes de abril un reportaje sobre esta disciplina, que es la que trata de cerrar la brecha entre lo que sabemos y lo que hacemos. Con un tono periodístico y entrevistando a diferentes expertos en la materia, nos explica las bases de esta nueva ciencia y las razones por las que estos profesionales reclaman más atención y presupuestos.
El artículo se basa en una máxima de esta disciplina (la que da título al texto) que considera que se necesita un promedio de 17 años para que la evidencia cambie la práctica. Es el tiempo necesario para que los nuevos hallazgos basados en la evidencia comiencen a utilizarse en la práctica clínica cotidiana. También se estima que sólo una de cada cinco intervenciones llega a la atención clínica habitual.
Se mencionan ejemplos como el cribado del cáncer de colon, la prevención del suicidio en adolescentes o el tratamiento de la infección por COVID-19, estudios como el ASPIRE (Adolescent and Child Suicide Prevention in Routine Clinical Encounters) e intervenciones prácticas, tales como la dispensación del tratamiento con anticuerpos monoclonales en el COVID o la estrategia de detección y tratamiento de la depresión en pacientes con patología cardiaca. Así mismo, se invoca la creación de centros, una revista sobre esta disciplina y que las instituciones sanitarias, cada vez más, financian, proponen y cuentan con departamentos dedicados a la ciencia de la implementación. Por último, en una especie de extensión de esta ciencia. también recomiendan utilizar los métodos de esta para "desimplantar" prácticas que se utilizan en exceso, lo que terminaría de redondear el círculo de las premisas con las que iniciamos este comentario.
Todas las propuestas e iniciativas que se recogen en el artículo tienen como objetivo recabar interés y financiación. Tiene por tanto un tufillo de publirreportaje no exento de crítica. Como se recuerda en un comentario de la propia revista en que se publica, es difícil encontrar algo de ciencia en estas propuestas. De manera jocosa se dice que un tema que se llama "... ciencia" es probablemente menos científico de lo que sugiere el nombre, broma que también se puede aplicar en nuestro país cuando hablamos, por ejemplo, de ciencias de la información, o incluso, en determinadas ocasiones, de ciencias de la salud.
Cuanto menos parece necesario revisar los conceptos de evidencia en la ciencia de implementación y sería más que conveniente aclarar la controvertida relación de estas materias (outcome research, implentation science, traslational research, comunicación y difusión de resultados 2.0, marketing, spin off, etc.) con la evidencia. Sus proponentes han de comprobar si la “evidencia” que tienen que conocer, trasladar, poner en marcha, implementar, difundir, e incluso vender, es una evidencia autentica, real y necesaria.
En el propio artículo objeto de esta reseña se incluyen algunos ejemplos que podríamos considerar controvertidos y que antes de ponerlos en marcha se debe saber si realmente merecen la pena. Por otro lado, aunque sean porciones menores del gran paso entre la investigación y la práctica, también, como no, deben demostrar que sus acciones proporcionan más beneficio que daño, a un coste asumible y que están avalados por la mejor evidencia disponible.
* El diccionario de dudas y dificultades de traducción del inglés médico en cosnautas recomienda evitar en lo posible el anglicismo “implementation”, que puede sustituirse ventajosamente por otros términos como realización, aplicación, puesta en práctica o puesta en marcha, según el contexto. Hemos adoptado una actitud pragmática y utilizaremos indistintamente varios términos.
+ info:
Rubin R. It Takes an Average of 17 Years for Evidence to Change Practice-the Burgeoning Field of Implementation Science Seeks to Speed Things Up. JAMA. 2023 Apr 25;329(16):1333-36.
Brownson RC, Shelton RC, Geng EH et al. Revisiting concepts of evidence in implementation science. Implementation Sci 2022;17:26.
Prasad V, Cifu A. Medical reversal: why we must raise the bar before adopting new technologies. Yale J Biol Med. 2011 Dec;84(4):471-8.
Ver en este blog:
Palacio Lapuente J. ¿Cuántas prácticas médicas contemporáneas son peores que no hacer nada o hacer menos? [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [30 jul 2013; consultado 26 may 2023]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2013/07/cuantas-practicas-medicas.html
Añel Rodríguez RM, Astier Peña MP. Prácticas de bajo valor: dificultades para su desimplementación. [Internet]. Sano y Salvo. Blog de seguridad del paciente en atención primaria. [4 oct 2022; consultado 26 may 2023]. Disponible en: https://sano-y-salvo.blogspot.com/2022/10/practicas-de-bajo-valor-dificultades.html
Publicado por: Rafael Bravo Toledo
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