La actualidad en Seguridad del Paciente en un clic: últimos tuits de @sanoysalvoblog

Artículos, noticias y otros contenidos relacionados con la Seguridad del Paciente en general y especialmente en Atención Primaria, publicados en nuestra cuenta de Twitter @sanoysalvoblog*
 






















































 


*El equipo que mantiene @sanoysalvoblog está compuesto por Cecilia Calvo Pita @cecilicp y Jesús Palacio Lapuente @je_pala.

Realiza la publicación de estas selecciones Txema Coll Benejam @txemacoll.


15 septiembre, 2014 0 comentarios  

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Comunicaciones en la página web de la VII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, Sevilla 2014

En la página web de las jornadas están disponibles para su descarga libre las comunicaciones a la VII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, que con el lema "Menos es más, también en atención primaria" se celebró en Sevilla el 23 de mayo de 2014.

 

COMUNICACIONES

¿Cuándo podré tomar mi pastilla? Visualizar ID010 »
¿Es la repetición de la emisión de recetas un acto burocrático? Visualizar ID126 »
¿Es posible mejorar la seguridad del paciente con una intervención educativa? Visualizar ID085 »
¿Nuestros pacientes entienden nuestras explicaciones Visualizar ID084 »
¿Qué notificamos en AP?¿Estamos concienciados? Visualizar ID070 »
¿Qué sucede con los incidentes que se originan en el hospital pero afectan a nuestros pacientes?: Experiencia de coordinación entre unidades funcionales de gestión de riesgos sanitarios de distinto nivel asistencial Visualizar ID018 »
Adrenalina:Siempre a punto para su uso en caso de urgencia Visualizar ID044 »
Agente difusor de la cultura de Seguridad del Paciente en los Centros de Salud: La unidad de apoyo técnico Visualizar ID093 »
Alergias y/o contraindicaciones registradas en la HC digital. Codificación desde AP Visualizar ID031 »
Análisis de causas del uso inadecuado de los antibióticos en un área de salud Visualizar ID128 »
Análisis de la incidencia de los efectos adversos en AP. Codificación CIE 9 MC Visualizar ID037 »
Análisis de reclamaciones en AP: Una oportunidad para mejorar la  seguridad del paciente Visualizar ID020 »
Análisis proactivo, mediante método AMFE, de las tareas del plan terapéutico en el paciente anciano polimedicado Visualizar ID034 »
Atención al paciente Antiagregado y Anticoagulado Visualizar ID027 »
Avances, logros y nuevos retos para la Seguridad del Paciente en AP Visualizar ID123 »
Balance en la Implantación de receta en Andalucía como competencia del técnico en documentación sanitaria Visualizar ID016 »
Caso clínico: Importancia de la comunicación Visualizar ID021 »
Cinco años de notificaciones en el ámbito de AP Visualizar ID135 »
Cómo reducir las incidencias del laboratorio en un centro de AP Visualizar ID024 »
Comprobando la seguridad y bienestar de nuestros pacientes entre receta y receta Visualizar ID060 »
Comunicación interprofesional Visualizar ID068 »
Consulta única Visualizar ID022 »
Continuidad asistencial: Mejora para la petición del transporte sanitario no urgente desde los centros de salud Visualizar ID125 »
Cuando la T se hace picuda… Visualizar ID061 »
Cultura de los residentes de familia sobre la seguridad de los pacientes en centros de urgencias de AP Visualizar ID083 »
Demora diagnóstica de fractura de tobillos en paciente parapléjico Visualizar ID089 »
Detección de Incidentes de Seguridad de Pacientes en Urgencias de AP Visualizar ID077 »
Diseño de un ampulario de seguridad para AP Visualizar ID086 »
Encuestas de  satisfacción en AP. Seguridad para el paciente Visualizar ID102 »
Error de identificación: Cosas de recetas Visualizar ID062 »
Errores de medicación en relación a una inadecuada selección del fármaco en la Historia Clínica Informatizada Visualizar ID095 »
Estimación de eventos adversos por medicación en AP a través del CMBD de urgencias Visualizar ID072 »
Estudio epidemiológico-documental de las prescripciones de antibióticos en AP Visualizar ID073 »
Estudio sobre la Historia Digital. Diraya y Dae Visualizar ID079 »
Extractos hiposensibilizantes:¿Hay factores que favorezcan errores en la administración? Visualizar ID048 »
Gestión de las consultas urgentes en Atención Primaria. A propósito de un caso Visualizar ID105 »
Gestión de riesgos derivados de los traspasos asistenciales Visualizar ID069 »
Gestión inadecuada e incompetencias con resultado de sufrimiento innecesario Visualizar ID028 »
Herramientas para disminuir los errores de identificación de pacientes en AP Visualizar ID052 »
Higiene de manos en la Atención Sanitaria: Prevención de enfermedades nosocomiales Visualizar ID129 »
Ictus, ¿consecuencia o casualidad? Visualizar ID082 »
Impacto de una intervención basada en notificaciones de seguridad para minimizar pacientes en riesgo Visualizar ID133 »
Implantación de las metas internacionales de seguridad de los pacientes en AP de una Comunidad Autónoma Visualizar ID019 »
Implicar al paciente, un proyecto hecho realidad: "Por tu seguridad jugamos todos" Visualizar ID097 »
Incidencia de las reacciones adversas a medicamentos(RAM) en AP; Auditoría de la HC Visualizar ID075 »
Incidentes de Seguridad relacionados con sistemas de información en una Unidad Funcional de Riesgos Sanitarios Visualizar ID094 »
Inconvenientes de Diraya, Inconvenientes para la Seguridad del paciente Visualizar ID103 »
Intervenciones para mejorar la seguridad en los centros sociosanitarios Visualizar ID054 »
La bioética como herramienta para Seguridad del Paciente Visualizar ID096 »
La seguridad del paciente en la historia clínica digital Visualizar ID015 »
La seguridad del paciente: Responsabilidad de todos Visualizar ID136 »
Medición de indicadores en salud bucodental.¿Es útil la metodología AMFE? Visualizar ID012 »
Mejora del indicador de cobertura de promoción de estilos de vida saludables en el adulto Visualizar ID078 »
Mejora en la seguridad del paciente diabético: Intervenciones de profesionales sanitarios en un equipo de AP Visualizar ID064 »
Mejorando el cumplimiento terapéutico Visualizar ID023 »
Mi madre no se toma todos esos medicamentos. Conciliación, revisión y adherencia: Procesos interdisciplinares. Visualizar ID045 »
Ni más ni menos: La radiación justa y necesaria Visualizar ID132 »
Notificación de incidentes Visualizar ID124 »
Optimización tiempo-respuesta en circuito sin cita/urgencias en AP V3.0 Visualizar ID013 »
Para deprescribir estatinas en prevención primaria, en ancianos y en mujeres. Acuerdos y desacuerdos Visualizar ID137 »
Percepción por, los profesionales de AP, del riesgo para el paciente de diferentes aspectos y situaciones de consulta Visualizar ID112 »
Percepción y valoración de los pacientes andaluces respecto al derecho de la confidencialidad de datos clínicos en AP.¿Aportan seguridad al paciente? Visualizar ID104 »
Prescripciones inadecuadas en los ancianos polimedicados de un área sanitaria Visualizar ID071 »
Psicosis esteroidea Visualizar ID057 »
Recogida en historia clínica digital de alergias y listado de problemas como elementos de seguridad asistencial Visualizar ID059 »
Registro de antecedentes personales en la HC como Seguridad del paciente Visualizar ID032 »
Relación entre el miedo a caídas y caídas sufridas en el último año, con el consumo de fármacos Visualizar ID053 »
Salbutamol y ajuste de dosis en pediatría. Un punto crítico en la administración de medicamentos Visualizar ID043 »
Seguridad del paciente. Intervención en Higiene de manos Visualizar ID066 »
Suplantación de identidad. A propósito de un caso Visualizar ID130 »
Taquicardia por "resto de medicación habitual" y automedicación Visualizar ID088 »
Tendinitis aquílea. ¿Revisamos todo? Visualizar ID058 »
Urticaria por Traumeel. Efectos indesebles en las terapias naturales Visualizar ID056 »

PREMIOS "FERNANDO PALACIO LAPUENTE"

Reconocimiento “Fernando Palacio Lapuente” a la Mejor Comunicación Oral:

IMPACTO DE UNA INTERVENCIÓN BASADA EN NOTIFICACIONES DE SEGURIDAD PARA MINIMIZAR PACIENTES EN RIESGO

Autores: DOMINGUEZ CAMACHO, JUAN CARLOS; FERRER LÓPEZ, INGRID; CARABALLO CAMACHO, MARIA DE LA O; GARCIA ROBREDO, BEATRIZ; GUTIERREZ GIL, FRANCISCO; PALMA MORGADO, DANIEL.

Centro de Trabajo: UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla

Reconocimiento “Fernando Palacio Lapuente” a la Mejor Comunicación Oral Breve:

MEDICIÓN DE INDICADORES EN SALUD BUCODENTAL, ¿ES ÚTIL LA METODOLOGÍA AMFE?

Autores: VELA CERERO, CARLOS JESÚS; GALANTE JIMENEZ, MARÍA; VISUERTE SÁNCHEZ, JOSÉ MANUEL; BALLESTA GARCÍA, MIGUEL; LUBIÁN LÓPEZ, MANUEL

Centro de Trabajo: UGC Salud Bucodental D.S. Bahía de Cádiz-La Janda

Reconocimiento “Fernando Palacio Lapuente” al Mejor Caso que Enseña:

EXTRACTOS HIPOSENSIBILIZANTES: ¿HAY FACTORES QUE FAVOREZCAN ERRORES EN LA ADMINISTRACIÓN?

Autores: MARTÍNEZ PIÉDROLA, MERCEDES; MARTÍNEZ SANZ, HENAR; AREVALO PÉREZ, CARMEN; JIMÉNEZ TELO, FERNANDO; MARTIN MALDONADO, JOSÉ LUIS; CALVO MAYORDOMO, Mª JESÚS

Centro de Trabajo: Gerencia de Atención Primaria de Madrid. UFGRS Sureste


Publicado por Sano y salvo


08 septiembre, 2014 0 comentarios  

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La actualidad en Seguridad del Paciente en un clic: últimos tuits de @sanoysalvoblog

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01 septiembre, 2014 0 comentarios  

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Desviación positiva: aprender de los mejores y compartir las buenas prácticas. Un enfoque diferente para lograr una atención más segura para los pacientes

BMJ Quality & Safety ha publicado un artículo de Lawton R et al. en el que se cuestiona el abordaje actual que, en general, las organizaciones sanitarias están realizando en relación a la seguridad del paciente. Las autoras destacan los escasos avances y la ineficiencia de los enfoques actuales orientados a lo que denominan “find and fix” (encontrar y corregir), es decir a buscar lo que va mal y a prevenir el daño potencial (p.e. sistemas de notificación de incidentes, auditorías, análisis de causas, etc). En contraposición proponen un enfoque basado en la identificación de casos en los que las cosas, a pesar de las difíciles circunstancias y las limitaciones de tiempo y otros recursos, van bien.

Esta orientación que resalta los logros obtenido es la llamada “positive deviance” (desviación positiva). Se puede aplicar tanto a casos individuales, como a equipos y organizaciones, y se fundamenta en que las soluciones a los problemas corrientes están en los profesionales y equipos asistenciales, que tienen los conocimientos y pueden servir de ejemplo a otros, y no tanto en los gestores. La ventaja de esta estrategia es que al ser creada y propuesta por los profesionales puede ser más factible de realizar con los recursos existentes y aceptada por la comunidad asistencial, facilitando su implantación en otros lugares. Los pasos que propone la “desviación positiva” son:

Paso 1. Identificar los "desviados positivos", individuos, equipos u organizaciones que muestran sistemáticamente un rendimiento excepcionalmente alto en un área de interés.
Paso 2. Estudiar a los "desviados positivos" en profundidad, utilizando métodos cualitativos para generar hipótesis sobre las prácticas que permiten a las organizaciones lograr el máximo rendimiento.
Paso 3. Ensayar las hipótesis en amplias muestras representativas de las organizaciones.
Paso 4. Trabajar en colaboración con los principales grupos de interés para difundir la evidencia de las mejores prácticas, incluidos aquellos que las puedan adoptar.

El trabajo también muestra experiencias en diversas áreas, como la mejora de la atención al paciente diabético, la higiene de manos o el tiempo para el tratamiento del infarto agudo de miocardio, en las que el enfoque de desviación positiva ha logrado mejorar los resultados de las organizaciones, incrementar la cohesión de los equipos así como el orgullo y el prestigio de las personas que los integran.

No obstante, a pesar de las evidencias acumuladas sobre el potencial de la orientación de la desviación positiva, el aprendizaje de los equipos que presentan buenos resultados no se ha extendido suficientemente. Entre los motivos señalados por las autoras destacan la propia dificultad de identificar a los profesionales, equipos y organizaciones que han desarrollado programas o estrategias exitosas, y la falta de indicadores fiables para medir una atención segura y que posibiliten la comparación entre profesionales y organizaciones. Además las agencias para la mejora de la seguridad del paciente, en general, se centran fundamentalmente en los aspectos de notificación, análisis y reducción del daño y la mayoría de los recursos para la mejora de la seguridad se asignan a intervenciones basadas en enfoques de desviación negativa. Otros elementos que también puede limitar la difusión de los comportamientos ejemplares son las diferencias de poder entre grupos profesionales y organizaciones, la búsqueda del propio beneficio, si los profesionales consideran que están en competencia con otros grupos, o la inseguridad de contrastar su trabajo con unidades eficientes.

La apuesta por el enfoque de desviación positiva requiere un cambio en la mentalidad prevaleciente, definir un sistema para identificar a las personas, equipos, centros y organizaciones desviados positivamente y fomentar un entorno de transparencia que facilite la difusión y aprendizaje de las mejores prácticas, todo ello con el objetivo de prestar una atención más segura.

Las autoras concluyen señalando la necesidad de cambiar la estrategia que enfatiza la propensión de los profesionales sanitarios a cometer errores e incide en la reducción del daño y reconocer que las cosas van bien a pesar de la complejidad y dificultad de las situaciones en las que se presta la atención sanitaria. Los profesionales sanitarios necesitan un elogio sincero y constructivo y un mensaje positivo para equilibrar las críticas que reciben.

Aprender de los mejores y compartir las buenas prácticas no son estrategias nuevas, sin embargo es preciso concederles mayor protagonismo. Concentrar nuestro esfuerzo en el diseño de indicadores que facilite la comparación efectiva e identificar y reforzar a los equipos y organizaciones ejemplares puede conseguir una mayor implicación de los profesionales en la mejora de la seguridad del paciente.

Lawton R, Taylor N, Clay-Williams R, Braithwaite J. Positive deviance: a different approach to achieving patient safety. BMJ Qual Saf. 2014 Jul 21. pii: bmjqs-2014-003115. doi: 10.1136/bmjqs-2014-003115. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 25049424. 


Publicado por José Ángel Maderuelo



20 agosto, 2014 0 comentarios  

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