El boletín Impacto del MSC reseña un artículo muy interesante que, aunque se refiera a hospitales, vale la pena traer. Es un artículo del Centro Nacional para la Seguridad del Paciente de la Administración de Veteranos, que revisa los ACR de los efectos adversos relacionados con la medicación, e investiga la efectividad de las medidas que se tomaron después de los análisis. Además de lo que pueda enseñar el análisis, vale la pena señalar que solo cuando se tomaron medidas concretas en la organización de la asistencia se mejoró, pero no así cuando simplemente de tomaron medidas educativas. De la misma manera, la implementación de las medidas mejoró cuando se implicó al personal asistencial en el liderazgo de su implantación.
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/boletinAgencia/suplementoImpacto/8/mejorando1.html
El National Center for Patient Safety de la Veterans Administration estadounidense ha dado a conocer recientemente en un estudio su plan para promover la seguridad del paciente. Este plan está basado en el análisis de las causas raíz (root cause análisis) de los efectos adversos medicamentosos identificados en sus instituciones. Este sistema de análisis permite identificar las causas que derivan en efectos adversos y establecer estrategias para reducirlos.
El estudio se basa en dos fases. En la primera se identificaron todos los efectos adversos medicamentosos, tanto graves como potenciales, de los hospitales pertenecientes a la Veterans Administration. Para ello se recopilaron todos los análisis de la causa raíz (ACR) del año 2004 (143), además de una serie de 111 ACR agregados correspondientes a 4834 efectos adversos. Para conocer las medidas establecidas para afrontar la aparición de los efectos adversos, y evaluar su efectividad, se entrevistaron de forma estandarizada a 119 gestores de seguridad del paciente en las instituciones en una segunda fase del estudio.
Las medicaciones a las que se asociaron más efectos adversos fueron los narcóticos, los anticoagulantes, los agentes quimioterapéuticos y las medicaciones para problemas cardiovasculares o relacionados con la diabetes. La mayoría de los efectos adversos se producían en pacientes no hospitalizados (38%), mientras que los pacientes críticos eran los que registraban la mayor cantidad de efectos adversos en el hospital (10%). La mayoría de los efectos adversos se debían a una dosis incorrecta (31%), una medicación incorrecta (13%), la omisión en la dispensación de la medicación (11%) o la dispensación a un paciente equivocado (10%). Aunque el efecto adverso no causó mayores problemas al 25% de los pacientes, se observaron lesiones mayores en el 38% y la muerte en el 8% de los casos.
Cuando se analizaron las ACR se determinó que los efectos adversos se debieron a problemas derivados de la comunicación (19%), de procedimientos (18%), de los equipos instrumentales (12%), de la dispensación de la medicación (12%) o con el entrenamiento de los profesionales (9%).
A la luz de estos efectos adversos se llevaron a cabo 993 acciones que en su gran mayoría (75%) se desarrollaron en su totalidad. Cuando se implantaron mejoras en el equipo y se fomentaron mejoras en el cuidado al pie de cama, se mejoraron los resultados de forma significativa (p=0.0018). Estas mejoras también se reflejaron con la implantación de herramientas de prescripción electrónica, el uso de alertas o forzar algunas funciones durante esta prescripción (p=0.02). Las actividades educativas que no se acompañaron de acciones concretas se relacionaron con resultados negativos (p=0.005). La implementación de las medidas mejoró cuando se implicó al personal sanitario en el proceso de liderazgo en el cambio (p=0.010).
En definitiva, el estudio muestra como la gestión de la seguridad a partir del análisis de sistemas, además de describir las causas primeras de los efectos adversos medicamentosos y establecer acciones de mejora, puede ser un enfoque útil para evaluar el resultado de estas acciones de mejora y los factores que facilitan el cambio.
Artículo originalMills PD, Neily J, Kinney LM, Bagian J, Weeks WB. Effective interventions and implementation strategies to reduce adverse drug events in the Veterans Affaires (VA) system. Qual Saf Health Care 2008;17;37-46
El estudio se basa en dos fases. En la primera se identificaron todos los efectos adversos medicamentosos, tanto graves como potenciales, de los hospitales pertenecientes a la Veterans Administration. Para ello se recopilaron todos los análisis de la causa raíz (ACR) del año 2004 (143), además de una serie de 111 ACR agregados correspondientes a 4834 efectos adversos. Para conocer las medidas establecidas para afrontar la aparición de los efectos adversos, y evaluar su efectividad, se entrevistaron de forma estandarizada a 119 gestores de seguridad del paciente en las instituciones en una segunda fase del estudio.
Las medicaciones a las que se asociaron más efectos adversos fueron los narcóticos, los anticoagulantes, los agentes quimioterapéuticos y las medicaciones para problemas cardiovasculares o relacionados con la diabetes. La mayoría de los efectos adversos se producían en pacientes no hospitalizados (38%), mientras que los pacientes críticos eran los que registraban la mayor cantidad de efectos adversos en el hospital (10%). La mayoría de los efectos adversos se debían a una dosis incorrecta (31%), una medicación incorrecta (13%), la omisión en la dispensación de la medicación (11%) o la dispensación a un paciente equivocado (10%). Aunque el efecto adverso no causó mayores problemas al 25% de los pacientes, se observaron lesiones mayores en el 38% y la muerte en el 8% de los casos.
Cuando se analizaron las ACR se determinó que los efectos adversos se debieron a problemas derivados de la comunicación (19%), de procedimientos (18%), de los equipos instrumentales (12%), de la dispensación de la medicación (12%) o con el entrenamiento de los profesionales (9%).
A la luz de estos efectos adversos se llevaron a cabo 993 acciones que en su gran mayoría (75%) se desarrollaron en su totalidad. Cuando se implantaron mejoras en el equipo y se fomentaron mejoras en el cuidado al pie de cama, se mejoraron los resultados de forma significativa (p=0.0018). Estas mejoras también se reflejaron con la implantación de herramientas de prescripción electrónica, el uso de alertas o forzar algunas funciones durante esta prescripción (p=0.02). Las actividades educativas que no se acompañaron de acciones concretas se relacionaron con resultados negativos (p=0.005). La implementación de las medidas mejoró cuando se implicó al personal sanitario en el proceso de liderazgo en el cambio (p=0.010).
En definitiva, el estudio muestra como la gestión de la seguridad a partir del análisis de sistemas, además de describir las causas primeras de los efectos adversos medicamentosos y establecer acciones de mejora, puede ser un enfoque útil para evaluar el resultado de estas acciones de mejora y los factores que facilitan el cambio.
Artículo originalMills PD, Neily J, Kinney LM, Bagian J, Weeks WB. Effective interventions and implementation strategies to reduce adverse drug events in the Veterans Affaires (VA) system. Qual Saf Health Care 2008;17;37-46
Fernando Palacio
